Γ’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, ΓΝ Ιπποκράτειο, Θεσσαλονίκη Αρχική εμπειρία από την κατάλυση κοιλιακών αρρυθμιών με την χρήση καθετήρα μέτρησης της επαφής με το μυοκάρδιο Tacticath QuartzTM. Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια σε ασθενείς με και χωρίς δομική καρδιοπάθεια Ν. Φραγκάκης, Π. Κυριάκου, Γ. Σταυρόπουλος, Μ. Σωτηριάδου, Χ. Λαζαρίδης, Σ. Τζήκας, Β. Βασιλικός Γ’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, ΓΝ Ιπποκράτειο, Θεσσαλονίκη

Τεχνολογία οπτικών ινών Εισαγωγή: O TactiCath Quartz ™ είναι καθετήρας κατάλυσης που παρέχει σε πραγματικό χρόνο (άμεσα) πληροφορία για την εξασκούμενη δύναμη επαφής στο μυοκάρδιο από το άκρο του καθετήρα. Μέχρι τώρα: για την κατάλυση υπερκοιλιακών αρρυθμιών, κυρίως της κολπικής μαρμαρυγής. Τεχνολογία οπτικών ινών Ψυχόμενου άκρου Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:1174-1180

Ακριβέστερη ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση-ισθμός Ελάττωση χρόνου επέμβασης και ακτινοβολίας Αύξηση αποτελεσματικών βλαβών Ελάττωση αναποτελεσματικών F. Bourier et al, Fiberoptic Contact-Force Sensing Electrophysiological Catheters: How Precise Is the Technology? J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 28, pp. 109-114, January 2017 in vitro

Οι καθετήρες μέτρησης της επαφής με το μυοκάρδιο είναι νέοι καθετήρες κατάλυσης με στόχο: ενίσχυση αποτελεσματικών βλαβών ηλεκτροθερμικής κατάλυσης την βελτίωση της αποτελεσματικότητας της επέμβασης (κατ’επέκταση ↓ υποτροπής).

μικρότερο κίνδυνο διάτρησης ίσως ↑αυξάνει την ασφάλεια των ασθενών: αποφεύγεται η υπερβολική πίεση στο μυοκάρδιο με συνεπακόλουθες επιπλοκές: μικρότερο κίνδυνο διάτρησης δημιουργίας θρόμβου. Steam pop;;; Characterization of Catheter-Tissue Contact Force During Epicardial Radiofrequency Ablation in an Ovine Model. M. C.G. Wong et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:1222-1228 Epicadial ablation ovine model The first human experience of a contact force sensing catheter for epicardial ablation of ventricular tachycardia L. Dabiri Abkenari & F. Akca & N. M. Van Mieghem & T. Szili-Torok Neth Heart J (2014) 22:225–230

Αυξημένη δύναμη επαφής καθετήρος-μυοκαρδίου μεγαλύτερη έκταση βλάβης Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:1174-1180

Υλικό μέθοδος Μελετήθηκαν συνολικά 17 διαδοχικοί ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κατάλυση κοιλιακής αρρυθμίας (αναδρομικά). 9 ασθενείς (Ομάδα Α) χωρίς υποκείμενη δομική καρδιοπάθεια (6 άρρενες, 3 γυναίκες44 ± 12 έτη) και 8 ασθενείς (Ομάδα Β) με υποκείμενη ισχαιμική (6) ή διατατικού τύπου(2) μυοκαρδιοπάθεια, άρρενες (68 ± 12 έτη)

αποτε λέσματα αποτελέσματα

Κοιλιακές αρρυθμίες επί απουσίας δομικής καρδιοπάθειας (9 περιστατικά: αποτυχία 11,1%) Κατάλυση με τον καθετήρα TactiCath S.Jude ΚΕ: 65 ± 2% Gender AGE Clinical Arrhythmia Site Outcome Female 51 PVCs RVOT-ASP Success Male 19 RVOT-PSP 17 33 RVOT-FW 16 PVCs-VT 79 LAC? Failure 43 32 VT Fascicular 57 PVCs-NSVT LV-LW & CS 7 RVOT The recurrence rate of outflow tract arrhythmias after catheter ablation is high [1, 2]. This may be due to resolving of initial tissue oedema, which may have mimicked an initial transmural, effective lesion. It may also be caused by difficulties in obtaining and retaining a stable catheter position with adequate tissue contact during ablation. The TactiCath® catheter was developed to measure CF between the tip of the ablation catheter and cardiac tissue. It is an open-irrigation catheter, containing a triaxial force sensor located between the second and third electrode that measures amplitude and direction of the force applied between the tissue and electrode tip. The sensor has a resolution and sensitivity of 1 g in a bench test [4]. The electrophysiologist is continuously, real-time, informed if the CF is changing, which is a sign of too much or too little tissue contact, and adjustments in CF can be made instantaneously. Adequate and constant tissue contact may reduce the number of applications with inadequate tissue contact, which may potentially lead to insufficient lesion formation and hence arrhythmia recurrences. This technique may increase patient safety as excessive CF on the myocardium is avoided (less risk for perforation and thrombus formation). This may also lead to shorter procedure times, with less radiation exposure for both patient and the operator. Previously, this new technique was only employed in supraventricular tachycardia (atrial fibrillation) ablation, but this case shows that it may also be feasible in ablation of outflow tract arrhythmias. To the best of our knowledge, this is the first report on contact force technology used for ablation in the right ventricular outflow tract. The patient was treated successfully with one effective application after a previous application with inadequate CF. She did not experience any complications. This technique, therefore, seems very promising. In the future, indications for the use of CF-guided ablation may further expand and may include children in which less radiation exposure is even more important [5]. Ideally, CF technology could be integrated in magnetic ablation catheters to make magnetic navigation procedures even more safe and precise, with potentially an even lower complication rate compared with the already low complication rate associated with magnetic navigation procedures [6]. Further studies are needed to evaluate the use of CF in OTT ablation, and to develop a range of optimal CF in this area to create a transmural lesion without perforating the myocardium.

Κοιλιακές αρρυθμίες επί παρουσίας δομικής καρδιοπάθειας (8 περιστατικά: αποτυχία 37,5%) Κατάλυση με τον καθετήρα TactiCath S.Jude ΚΕ 33 ± 11% Gender AGE Clinical Arrhythmia Site Outcome Male 76 ES-ICM (ICD) LV-LW Success 57 LV-Apical Success(R) 63 Epicardial? Failure 66 LV-Infero-basal LV-Apical-basal 46 VT(IHD-preserved EF) 83 ES-DCM (ICD) LV-Basal-mid IVS ES electrical storm, ICM ischemic cardiomyopathy, ICD defibrillator, DCM dilated cardiomyopathy

συνολική αποτυχία Α+Β: 23, 5% Ομάδα Α μέση διάρκεια της επέμβασης: 226 ± 47 λεπτά Εφαρμογές: με 21 ± 10 υψίσυχνου ρεύματος(ΕΥΡ) Ομάδα Β μέση διάρκεια επέμβασης: 256 ± 69 λεπτά με 32 ± 11 εφαρμογές. συνολική αποτυχία Α+Β: 23, 5%

Μεγαλύτερη βλάβη;;; Αυξημένη πίεση μεγαλύτερη βλάβη: Αυξημένη πίεση μεγαλύτερη βλάβη: αύξηση επιπλοκών και δη διάτρησης σε ινωτικό ουλώδες μυοκάρδιο Ως σοβαρή επιπλοκή καταγράφηκε η πρόκληση επιπωματισμού σε έναν ασθενή στην ομάδα Β Υποβλήθηκε σε διακολπική προσπέλαση, ΑΚ (εκτεταμένη ΠΑ).

Περιστατικό με ισχαιμική καρδιοπάθεια και ηλεκτρική θύελλα Άνδρας 76 ετών Αορτοστεφανιαία παράκαμψη (1997), PCA X2, κατώτερο ΕΜΦ (2013), ICD VVIR (2013, μετά από επεισόδιο αποτραπέντος αιφνιδίου θάνατου, ΑΕΕ) ΚΑ (NYHA III) EF~ 25%, διατεταμένη LV, MR (moderate) Φαρμακευτική αγωγή: β-αναστολείς, αναστολείς αγγειοτενσίνης, επρενερόλη, αντιαιμοπεταλιακά, αμιοδαρόνη

Κλινική ΚΤ Βραδεία ΚΤ (κάτω από τη ζώνη ενεργοποίησης θεραπευτικής παρέμβασης ICD (120 bpm) Διαδοχικές απινιδώσεις Αποτυχία αντιταχυκαρδιακής βηματοδοτήσης για ανάταξη ΚΤ με υπερκέραση

Voltage map with TactiCath catheter Σε ΦΚ: ουλή πλαγίου τ. Κορυφή-βάση. Στη κορυφαία περιοχή πρωιμότητα: με μτβ του δυναμκού σε 0.25-0.5 (0,5-1,5) κατά την χαρτογράφηση καταγράφηκε στην μεσότητα της ουλής , περιοχή σχετικώς υψηλοτέρων δυναμικών 0,4mV μεταξύ κορυφής και βάσης που ενώνεται με ισθμό με το υγιές μυοκάρδιο προσθίου τ. Σε φλεβοκομβικό ρυθμό ,χαρτογράφηση(voltage map) που έδειξε dense scar σε όλο το μήκος του πλαγίου τοιχώματος από την κορυφή έως τη βάση. Η κορυφαία περιοχή που υπήρχε πρωιμότητα κατά το activation mapping αποτελεί το κορυφαίο όριο της dense scar. Με αλλαγή των ρυθμίσεων του voltage mapping από 1,5-0,5 σε 0,5-0,25mv (scar channeling) αποκαλύφθηκε περιοχή σχετικά υψηλότερων δυναμικών≈0,4 mv στη μεσότητα της ουλής μεταξύ κορυφής και βάσης που ενώνεται με ισθμό με το υγειές μυοκάρδιο προς την πλευρά του προσθίου τοιχώματος.

fractionated potentials within isthmus

Πρώτος τερματισμός ταχυκαρδίας στη κορυφή σε θέση πρώιμότερης διέγερσης του ερευνητικού καθετήρα χαρτογράφησης

Ολική διάρκεια εφαρμογής κατάλυσης μέχρι τον τερματισμό της ταχυκαρδίιας = 12,3 sec

Μη πρόκληση ΚΤ μετά την ηλεκτροθερμική κατάλυση post RF με 3 πρώιμα ερεθίσματα

Συμπεράσματα Παραθέτουμε την εμπειρία μας στην κατάλυση κοιλιακής αρρυθμίας με τη χρήση του νέου καθετήρα TactiCath Quartz™ (τεχνολογίας οπτικών ινών) τόσο σε ασθενείς με εκτεταμένη υποκείμενη δομική καρδιοπάθεια όσο και σε ασθενείς χωρίς εμφανή καρδιοπάθεια. Παρόλο που η περιορισμένη αρχική μας εμπειρία ήταν γενικά επιτυχής και ασφαλής, απαιτούνται περισσότερα κλινικά δεδομένα για να αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια αυτού του καθετήρα για την κατάλυση κοιλιακών αρρυθμιών σε διάφορες ομάδες ασθενών A.Hendriks et al Safety and Clinical Outcome of Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias Using Contact Force Sensing, Consecutive Case Series Circulation. 2015;132:A9860 υψηλότερη αποτελεσματικότητα με μαγνητικώς καθοδηγούμενη κατάλυση (86%)

Ευχαριστω Ευχαριστω Ευχαριστω Η εμπειρία του εργαστηρίου ηλεκτροφυσιολογίας της Γ´ Πανεπιστημιακής Κ/Δ Κλινικής Ιπποκρατείου Θεσ/κης με τον καθετήρα κατάλυσης TactiCath S.Jude επί κοιλιακών αρρυθμιών Ευχαριστω Ευχαριστω Ευχαριστω Contact Force Controlled Ablation