8o ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Λοιμώξεις Νευρικού Συστήματος

Λοιμώξεις Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) Μηνιγγίτιδα (οξεία και χρόνια) Εγκεφαλίτιδα Παραμηνιγγικές λοιμώξεις Εγκεφαλικό απόστημα, υποσκληρίδιο εμπύημα, επισκληρίδιο απόστημα, σηπτική θρόμβωση μεγάλων φλεβών μηνίγγων

Μηνιγγίτιδα: Πιθανά Παθογόνα

Μηνιγγίτιδα Σηπτική: οξεία (ή βακτηριακή) και χρόνια Άσηπτη ή ιογενής Παρασιτική

Οξεία βακτηριακή Μηνιγγίτιδα Κλινική σημασία Σοβαρή λοίμωξη, υψηλή θνητότητα Δυνατότητα αιτιολογικής θεραπευτικής αντιμετώπισης Θνητότητα και συχνότητα επιπλοκών → συνάρτηση ταχύτητας ακριβους διάγνωσης και χορήγησης θεραπείας

Το Εγκεφαλονωτιαίο Υγρό (ΕΝΥ) Παραγωγή: εξειδικευμένα κύτταρα του χοριοειδούς πλέγματος (600 ml/ημέρα) Κυκλοφορία στον υπαραχνοειδή χώρο Μεταφορά θρεπτικών συστατικών στον εγκεφαλικό ιστό, απομάκρυνση άχρηστων μεταβολιτών Κάθε 5-7 ώρες: ανανέωση όλης της ποσότητας Οι αραχνοειδείς λάχνες απορροφούν το ΕΝΥ και το μεταφέρουν στο αίμα Στείρο μικροβίων

Φυσικά και Χημικά Χαρακτηριστικά του Φυσιολογικού ΕΝΥ Ενήλικες Νεογνά Ογκος 90-150 ml 10-60 ml Πίεση 50-180 mm H2O Χροιά άχρωμο Όψη διαυγής Κύτταρα 0-5 μονοπύρηνα/mm3 0-30 Πρωτεἵνη 15-45 mg/dl 20-170 mg/dl Γλυκόζη 50-80 mg/dl 23-51 mg/dl Γλυκόζη ΕΝΥ/αίματος 0.6 0.8

Τυπικά Ευρήματα ΕΝΥ σε Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα Παράμετρος Ευρήματα Πίεση 200-500 mm H2O Λευκά 1.000-5.000/mm3 Πολυμορφοπύρηνα ≥ 80% Πρωτεἵνη 100-500 mg/dl Γλυκόζη ≤ 40 mg/dl Γλυκόζη ΕΝΥ/αίματος ≤ 0.4 Χρώση Gram Θετική σε 60%-90% Καλλιέργεια Θετική σε 70%-85% PCR Πιθανώς χρήσιμη

Τα (σημαντικότερα) Βακτηριακά Παθογόνα Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes

Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα: Κλινική Εικόνα Κλινική Συμπτωματολογία Συχνότητα (%) Κεφαλαλγία ≥ 90 Πυρετός Μηνιγγισμός ≥ 85 Διαταραχές επιπέδου συνείδησης > 80 Εμετοί ~ 35 Σπασμοί ~ 30 Εστιακή νευρολογική 10-20 Οίδημα θηλής < 5

Οξεία Ιογενής Μηνιγγίτιδα Αφορά το 40-50% των περιπτώσεων μηνιγγίτιδας «άσηπτη» μηνιγγίτιδα (δεν απομονώνονται βακτήρια στις καλλιέργειες του ΕΝΥ) Συχνά συνδυάζεται με εγκεφαλίτιδα (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα) Διασπορά με αιματογενή οδό Οι ιοί πολλαπλασιάζονται στις μήνιγγες και το χοριοειδές πλέγμα

Οξεία Ιογενής Μηνιγγίτιδα Συχνότερα αίτια: Εντερο-ιοί (Echo, Coxsackie A και B) Ιός απλού έρπητα Ιός παρωτίτιδας Αρμπο-ιοί (ιοί Toga, ιός εγκεφαλίτιδας St. Louis) Σπανιότερα αίτια: Ιός ιλαράς Κυτταρομεγαλοϊός Ιός λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας Ορθο- και παραμυξο-ιοί

Παρασιτική Μηνιγγίτιδα Επινέμηση κατά συνέχεια ιστών Naegleria fowleri Είδη Acanthamoeba Τρόπος μόλυνσης: οι αμοιβάδες ζουν ελεύθερα στα γλυκά νερά  εισέρχονται από το ρινοφάρυγγα  κινούμενες κατά μήκος των οσφρητικών νηματίων εισέρχονται στο ΚΝΣ Αιματογενής επινέμηση Toxoplasma gondii (συχνό σε ασθενείς με AIDS), Entamoeba histolytica, Taenia solium (κυστικέρκωση), Echinococcus granulosus (εχινοκοκκίαση), Trichinella spiralis (τριχίνωση) Κλινική Σημασία Συχνά η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα συνδυάζεται με σχηματισμό εγκεφαλικού αποστήματος

Εργαστηριακή Διάγνωση Μηνιγγίτιδας

Εργαστηριακή Διάγνωση Μηνιγγίτιδας Δειγματοληψία ΕΝΥ Μεταφορά Δείγματος ΕΝΥ Φυσικά χαρακτηριστικά παθολογικού ΕΝΥ (θολερότητα, ξανθοχρωματικότητα) Κυτταρολογική εξέταση (μέτρηση ερυθρών, μέτρηση λευκών, τύπος κυττάρων) Βιοχημική εξέταση (μέτρηση γλυκόζης, πρωτεΐνης) Μικροβιολογική εξέταση

Μικροβιολογική Εξέταση Άμεσο παρασκεύασμα χρώση Gram νωπό παρασκεύασμα χρώση σινικής μελάνης αντίδραση εξοίδησης ελύτρου Οξεάντοχη χρώση

Μικροβιολογική Εξέταση Ορολογικές αντιδράσεις VDRL (Treponema pallidum) Προσδιορισμός Αντιγόνων Συγκολλητινο-αντίδραση latex (Cryptococcus neoformans) Μοριακές Μέθοδοι PCR ???? Καλλιέργεια

Καλλιέργεια  οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα Καλλιέργεια  οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα Σταγόνες του ιζήματος καλλιεργούνται σε στερεά και υγρά θρεπτικά υλικά (μετά από φυγοκέντρηση) Αιματούχο άγαρ (αερόβια, 370C, 72 ώρες) Σοκολατόχρωμο άγαρ (5-10% CO2, 370C, 72 ώρες) Ζωμός (αερόβια, 370C, 5 ημέρες), σε θόλωση  χρώση Gram και ανακαλλιέργεια σε στερεά υλικά

Epidemiological year Culture only PCR only PCR and culture Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit Gray et al. J Med. Microbiol. 2006; 55:887-96 Method of confirmation in laboratory-confirmed cases Epidemiological year Culture only PCR only PCR and culture Total cases confirmed 1993/94 1186 (100%) 1186 1994/95 1228 (100%) 1228 1995/96 1494 (87%) 159 (9%) 55 (3%) 1708 1996/97 1181 (51%) 790 (34%) 366 (16%) 2337 1997/98 993 (43%) 800 (35%) 505 (22%) 2298 1998/99 994 (36%) 1049 (38%) 735 (26%) 2778 1999/00 988 (35%) 1122 (40%) 689 (25%) 2799 2000/01 797 (33%) 1120 (46%) 528 (22%) 2445 2001/02 622 (32%) 903 (46%) 436 (22%) 1961 2002/03 473 (32%) 699 (47%) 305 (21%) 1477 2003/04 442 (30%) 670 (45%) 381 (26%) 1493

Καλλιέργειες  χρόνια μηνιγγίτιδα Καλλιέργειες  χρόνια μηνιγγίτιδα Σε υποψία φυματιώδους μηνιγγίτιδας Σε υποψία μυκητιασικής μηνιγγίτιδας Σε υποψία αμοιβαδικής μηνιγγικο-εγκεφαλίτιδας  Καλλιέργειες στα ειδικά θρεπτικά υλικά

Καλλιέργεια  ιογενής μηνιγγίτιδα Καλλιέργεια  ιογενής μηνιγγίτιδα Κυτταροκαλλιέργειες Μοριακή ανίχνευση με PCR: νέα πρότυπη μέθοδος

Διάγνωση λοίμωξης από HSV-1 και HSV-2 Συμβατική Εργαστηριακή Μεθοδολογία Κυτταροκαλλιέργειες (βέλτιστη μέθοδος διάγνωσης βλαβών δέρματος/βλεννογόνων) Ανίχνευση αντιγόνου Ανίχνευση αντισωμάτων Ανεπαρκής διάγνωση λοίμωξης ΚΝΣ (μέχρι τό 1995) Ευαισθησία κυτταροκαλλιεργειών ΕΝΥ < 10% Πρότυπη μέθοδος διάγνωσης: Βιοψία εγκεφάλου  κυτταροκαλλιέργειες  απομόνωση ιού

Lakeman FD, Whitley RJ. J. Infect. Dis. 1995; 171:857-863 Diagnosis of herpes simplex encephalitis: application of polymerase chain reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsied patients and correlation with disease National Ιnstitute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group Lakeman FD, Whitley RJ. J. Infect. Dis. 1995; 171:857-863 54 ασθενείς με βέβαιη HSV-λοίμωξη (θετική καλλιέργεια βιοψίας εγκεφάλου) 47 αρνητικοί μάρτυρες «απλή» επεξεργασία ΕΝΥ (βράσιμο – φυγοκέντρηση) εφαρμογή 2 μεθόδων «απλής» PCR (για επιβεβαίωση αποτελεσμάτων) γονίδια-στόχοι: glycoprotein B και DNA polymerase (ίδια ευαισθησία) 53/54 (98%) ασθενείς με (+) βιοψία  (+) PCR στο ΕΝΥ 3/47 (6%) ασθενείς με (-) βιοψία  (+) PCR στο ΕΝΥ στην πραγματικότητα και οι 3 ασθενείς  πιθανότατα αληθώς (+) Νέα πρότυπη μέθοδος HSV διάγνωσης: - εξέταση ΕΝΥ με PCR

Μηνιγγίτιδα από Εντεροϊούς Mann K et al. Meningitis. Pediatr Rev 2008; 29:417-30 «Η εξέταση για εντεροϊούς με PCR αποτελεί πλέον εξέταση ρουτίνας στα περισσότερα παιδιατρικά νοσοκομεία» Ramers C et al. Impact of a diagnostic cerebrospinal fluid enterovirus polymerase chain reaction test on patient management. JAMA 2000; 283: 2680 Nigrovic L et al. Cost analysis of enteroviral polymerase chain reaction in infants with fever and cerebrospinal fluid pleocytosis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 817 Archimbaud C et al. Impact of rapid enterovirus molecular diagnosis on the management of infants, children, and adults with aseptic meningitis. J Med Virol 2009; 81: 42

Impact of a Diagnostic Cerebrospinal Fluid Enterovirus Polymerase Chain Reaction Test on Patient Management Ramers C et al. JAMA 2000;283:2680-2685

Θεραπεία Βακτηριακής Μηνιγγίτιδας

Τα σημαντικότερα Βακτηριακά Παθογόνα

(1) Haemophilus influenzae Gram-αρνητικό μικρό κοκκοβακτηρίδιο ελυτροφόρα στελέχη τύπου b 6 ορότυποι: a, b, c, d, e, f «Δύσκολα» αναπτυσσόμενο (σοκολατόχρωμο άγαρ ατμόσφαιρα 5-10% CO2), παρουσία παράγοντα V (NAD) και X (αιμίνης) φυσιολογική χλωρίδα ανώτερου αναπνευστικού (20%) Αίτιο μηνιγγίτιδας, επιγλωττίτιδας, μέσης πυώδους ωτίτιδας, παραρινοκολπίτιδας, βρογχοπνευμονίας

(2) Neisseria meningitidis Gram-αρνητικός διπλόκοκκος, χαρακτηριστική μορφολογία (δύο κόκκοι καφέ ή δύο νεφροί) παρουσία ελύτρου 13 ορότυποι (A, B, C, Y, W135) Συχνές μικροεπιδημίες σε νεαρά ιδρυματοποιημένα άτομα μόλυνση από ασυμπτωματικό φορέα ανάπτυξη σε σοκολατόχρωμο ή αιματούχο άγαρ (5-10% CO2) φυσιολογική χλωρίδα ανώτερου αναπνευστικού (8-20%) Αίτιο μηνιγγίτιδας, σηψαιμίας με ή χωρίς μηνιγγίτιδα (πετέχειες στο δέρμα και επιπεφυκότα), πνευμονίας

(3) Streptococcus pneumoniae Gram (+) λογχοειδής διπλόκοκκος με παχύ έλυτρο 84 ορότυποι (15 προκαλούν το 80% των μηνιγγίτιδων) α-αιμολυτικές αποικίες, βλεννώδεις ή αυτολυτικές, σε αιματούχο άγαρ (5-10% CO2) φυσιολογική χλωρίδα ανώτ. αναπνευστικού (5-10%) Αίτιο μέσης πυώδους ωτίτιδας, παραρινοκολπίτιδας, πνευμονίας, μηνιγγίτιδας Προδιαθεσικοί παράγοντες: σπληνεκτομή, δρεπανοκυτταρική αναιμία

(4) Streptococcus agalactiae (group B Streptococcus, GBS) Gram-θετικός κόκκος, μορφολογία αλυσίδων β-αιμολυτικές αποικίες σε αιματούχο άγαρ φυσιολογική χλωρίδα του γαστρεντερικού σωλήνα και του κόλπου (5-30%) αίτιο πρώιμης και όψιμης νόσου των νεογνών/βρεφών: σηψαιμία ή μηνιγγίτιδα (κάθετη μετάδοση) σπάνιο αίτιο σοβαρών λοιμώξεων σε ενήλικες (προδιαθεσικοί παράγοντες): σηψαιμία, πνευμονία, λοιμώξεις μαλακών μορίων, αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, ουρολοίμωξη «αναδυόμενες» λοιμώξεις

(5) Listeria monocytogenes Gram-θετικό βακτηρίδιο, δυνητικά ενδοκυττάριο β-αιμολυτικές αποικίες σε αιματούχο άγαρ Ευρεία διάδοση σε περιβάλλον (έδαφος, νερό, τρόφιμα) Πολλαπλασιασμός σε ευρύ φάσμα Τ Μετάδοση: τρόφιμα, ζώα, κάθετη (μητέρα σε νεογνό) Ελαφρά εμπύρετος νόσος σε εγκύους → μόλυνση εμβρύου Πρώιμη και όψιμη νόσος των νεογνών/βρεφών: σηψαιμία ή μηνιγγίτιδα (κάθετη μετάδοση) προδιαθεσικοί παράγοντες σε ενήλικες : ανοσοκαταστολή