Επ. Καθηγτής: Λ. Αραβαντινός Απεικονιστικές – Διαγνωστικές Μέθοδοι στην Νεαρή Ηλικία Υπέρηχοι στην Παιδική – Εφηβική Γυναικολογία Επ. Καθηγτής: Λ. Αραβαντινός

Εισαγωγή Το υπερηχογράφημα έχει καθιερωθεί ως η εξέταση εκλογής για την διερεύνηση γυναικολογικών περιστατικών στην Παιδική και Εφηβική Γυναικολογία Σε συγκεκριμένες περιστάσεις τόσο η Μαγνητική Τομογραφία όσο και εξειδικευμένες τεχνικές όπως η πυελογραφία μπορούν να δώσουν επιπλέον πληροφορίες Η αξονική τομογραφία συνήθως δεν χρησιμοποιείται σε μικρές ηλικίες

Το υπερηχογράφημα στην παιδική ηλικία Ανάγκη για φιλικό περιβάλλον εξέτασης Εξοικείωση του ιατρού με την παθολογία που απαντάται στην συγκεκριμένη ηλικία Χρησιμοποιείται κυρίως η διακοιλιακή κεφαλή Χρήση διακολπικής κεφαλής μόνο σε συνεργάσιμες σεξουαλικώς δραστήριες έφηβες Απαραίτητη η ύπαρξη γεμάτης ουροδόχου κύστεως

Η φυσιολογική ανατομία Κατά τη νεογνική ηλικία κάτω από την επίδραση των μητρικών οιστρογόνων η μήτρα έχει αναλογικά αυξημένες διαστάσεις και παχύτερο ενδομήτριο Ευκολότερη η αναγνώριση της μήτρας σε αυτή την ηλικία σε περίπτωση αμφίβολων έξω γεννητικών οργάνων Αντίστοιχα και οι ωοθήκες παρουσιάζουν ελαφρά μεγαλύτερο μέγεθος τις πρώτες ημέρες ζωής συγκριτικά με την παιδική ηλικία

Η φυσιολογική ανατομία

Πριν την εμμηναρχή... Η μήτρα έχει σταγονοειδές σχήμα Ο τράχηλος αποτελεί τα δύο τρίτα του συνολικού μήκους Τα πρώτα έξι έτη οι διαστάσεις της μήτρας και των ωοθηκών αυξάνονται με πολύ μικρό ρυθμό Δύσκολη η απεικόνιση των ωοθηκών Από τα επτά έτη και έπειτα η μήτρα παραμένει σταθερή μέχρι την έναρξη της ενήβωσης

Εφηβεία Η μήτρα αυξάνει σε διαστάσεις και παίρνει σχήμα σαν αχλάδι Κυκλικές εναλλαγές στο πάχος του ενδομητρίου Οι ωοθήκες αυξάνουν σε μέγεθος σαν απάντηση στα ερεθίσματα των γοναδοτροπινών Τα μικρά ωοθυλάκια που είναι δυνατόν να απεικονιστούν από την νεογνική ηλικία ακόμα αυξάνουν κατά την εφηβεία τόσο σε μέγεθος όσο και σε αριθμό

Εφηβεία Τις πρώτες ημέρες του κύκλου οι ωοθήκες παρουσιάζουν καταβολές ωοθυλακίων Την 8η με 12η ημέρα παρουσιάζεται σε μία εκ των δύο ωοθηκών το κυρίαρχο ωοθυλάκιο Όταν το κυρίαρχο ωοθυλάκιο αποκτήσει διάμετρο από 1.7 έως 2.7 εκ. επισυμβαίνει η ωοθυλακιορρηξία Σχηματισμός ωχρού σωματίου το οποίο υποστρέφει μετά από μερικές ημέρες Κυστικός σχηματισμός με ηχογενείς ανακλάσεις

Παθολογία από τις Ωοθήκες Απλή κύστη διαμέτρου 9 εκατοστών σε βρέφος η οποία υπέστρεψε αυτόματα Κυστικός σχηματισμός περί τα 5 εκατοστά με ηχογενές περιεχόμενο

Παθολογία από τις Ωοθήκες Δύσκολη η διαφοροδιάγνωση από κύστεις μεσεντερίου ή κύστεις ουραχού Θεωρητικά όλες οι κύστεις μπορούν να υποστούν συστροφή και ρήξη, αν και αυτό είναι σπάνιο σε κύστεις μικρότερου μεγέθους

Ωοθηκικές κύστεις στα νεογνά Δεύτερη συχνότερη κύστη Ουροποιογεννητικού Πρώτοι οι Νεφροί Αγνώστου αιτιολογίας Μικρές κύστεις ανευρίσκονται στο 32% των νεογνών Πιθανολογείται ότι είναι το αποτέλεσμα της ορμονικής διέγερσης των ωοθηκών κατά την ενδομήτριο ζωή. ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΟΔΗΓΗΣΟΥΝ ΣΕ ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΤΟΥ ΕΞΑΡΤΗΜΑΤΟΣ νέκρωση ασβεστοποίηση

Ωοθηκικές κύστεις στις Έφηβες Λειτουργικές Απλή/ωοθυλακική κύστη Κύστη ωχρού σωματίου Νεοπλασματικές Όγκοι γεννητικών κυττάρων Επιθηλιακοί όγκοι Όγκοι του στρώματος της γεννητικής ταινίας Μεσεγχυματικοί

Λειτουργικές κύστεις Οι λειτουργικές κύστεις αποτελούν το 20% με 50% των ωοθηκικών όγκων Η ανάπτυξη απλών κύστεων είναι πολύ συχνή σε αυτήν την ηλικία Ίσως συχνότερη από αυτήν που καταγράφεται διότι παραμένουν ασυμπτωματικές και είναι συνήθως τυχαία ευρήματα Στις εφηβικές ωοθήκες συνυπάρχουν πολλαπλά ωοθυλάκια σε διάφορα στάδια Οι περισσότερες κύστεις δημιουργούνται λόγω ανωοθυλακιορρηξίας

Κλινική εικόνα - Διερεύνηση Εικόνα απλής κύστης στο U/S - παρουσία συγκριμμάτων στις κύστεις ωχρού σωματίου Μπορεί να συνυπάρχει άλγος, διαταραχές ΕΡ, ή και δυσκοιλιότητα σε μεγάλες κύστεις Μπορεί να επισυμβεί ρήξη με επακόλουθο οξύ πόνο ή αιμορραγία αν πρόκειται για ωχρό σωμάτιο

Αντιμετώπιση Απλή παρακολούθηση Μπορεί να χορηγηθεί ΑΔ προκειμένου να κατασταλούν οι ωοθήκες. Δέν υπάρχουν τεκμηριωμένες μελέτες που να επιβεβαιώνουν ότι τα ΑΔ επιταχύνουν την υποστροφή της κύστεως Υποστρέφουν αυτόματα σε 3-4 μήνες Ενδείξεις επέμβασης >6cm Παραμονή μορφώματος Συμπτωματολογία

Νεοπλασματικές κύστεις

Νεοπλασματικές Κύστεις Σε αντίθεση με τις λειτουργικές κύστεις εμφανίζουν πολύ συχνότερα συμπτώματα, αν και δεν αποκλείεται να είναι ασυμπτωματικές Κοιλιακό άλγος, ναυτία, εμέτους Απολύτως απαραίτητη η αμφίχειρη παιδογυναικολογική εξέταση διά του ορθού κάθε κοριτσιού με συμπτωματική κύστη Το μέγεθος του όγκου δεν συσχετίζεται με τον βαθμό κακοήθειας. Υπερβολική ευαισθησία και πόνος πρέπει να θέτει την υποψία συστροφής της ωοθήκης ή ρήξη του κυστικού μορφώματος Κλινική εμφάνιση

Νεοπλασματικές Κύστεις Απολύτως απαραίτητη στη διαφορική διάγνωση Χρήση για καθορισμό μεγέθους, ηχομορφολογίας, και συνύπαρξης ελευθέρου υγρού Υπερηχογραφική εικόνα Η ύπαρξη συμπαγούς κυστικού μορφώματος σε νεαρή ηλικία πρέπει να θεωρείται κακοήθης μέχρις αποδείξεως του εναντίου από την παθολογοανατομική εξέταση

Νεοπλασματικές Κύστεις Δυσγερμίνωμα Νευροβλάστωμα Όγκο του Wilms Ραβδομυοσάρκωμα Λέμφωμα Άλλο συμπαγή μη γεννητικό όγκο Η διαφορική διάγνωση συμπαγών κυστικών μορφωμάτων περιλαμβάνει Επιπλέον πληροφορίες μπορεί να δώσει η MRI πυέλου.

Καρκινικοί δείκτες A-Φετοπρωτεΐνη - AFP Εμβρυογενή καρκινώματα, άωρα τερατώματα, μεικτού τύπου καρκινώματα A-Φετοπρωτεΐνη - AFP Δυσγερμίνωμα Γαλακτική αφυδρογονάση – LDH Επιθηλιακά καρκινώματα (χαμηλή ειδικότητα – αυξάνει σε πυελική φλεγμονή Crohn και άλλες κακοήθεις) CA-125 κύηση, υδάτιδα μύλη, χοριοκαρκίνωμα εμβρυονικό καρκίνωμα ωοθήκης Χοριακή Γοναδοτροπίνη - HCG

Καρκινικοί δείκτες κύηση, υδάτιδα μύλη, χοριοκαρκίνωμα εμβρυονικό καρκίνωμα ωοθήκης Χοριακή Γοναδοτροπίνη - HCG Επιθηλιακοί και όγκοι από γεννητικά κύτταρα Καρκινοεμβρυικό αντιγόνο - CEA Κοκκιοκυτταρικός όγκος, όγκοι των κυττάρων της θήκης Ινχιμπίνη-β, ΑΜΗ Έχει συσχετισθεί με κακοήθειες της ωοθήκης Μπορεί να αξιολογηθεί με μια απλή γενική αίματος σε επείγοντα περιστατικά συστροφής πριν το χειρουργείο Θρομβοκυττάρωση

Σταδιοποίηση όγκων ωοθηκών Στάδιο Ι: Νόσος περιορισμένη στις ωοθήκες Ιa: Νόσος στη μία ωοθήκη Ιb: Νόσος και στις δύο ωοθήκες Ιc: Ρήξη κάψας ή επιφανειακός όγκος ή θετικές κυτταρολογικές Στάδιο ΙΙ:  Νόσος με επέκταση στην πύελο ΙΙa: Στη μήτρα και στις σάλπιγγες ΙΙb: Άλλοι πυελικοί ιστοί ΙΙc: Και θετικές κυτταρολογικές Στάδιο ΙΙΙ: Επέκταση στην κοιλιά και/ή μόνο στους περιοχικούς λεμφαδένες ΙΙΙa: Μικροσκοπική περιτοναϊκή μετάσταση ΙΙΙb: Μακροσκοπική περιτοναϊκή μετάσταση < 2 cm ΙΙΙc: Μακροσκοπική περιτοναϊκή μετάσταση > 2 cm και /ή περιοχικούς λεμφαδένες Στάδιο IV: Απομακρυσμένη μετάσταση έξω από την περιτοναϊκή κοιλότητα.

Χειρουργική αντιμετώπιση Ο σχεδιασμός του χειρουργείου βασίζεται στην ορθή μεθοδολογία διάγνωσης. Απεικονιστικός επανέλεγχος μετά το χειρουργείο για να διαπιστωθεί τυχόν άμεση υποτροπή Προφύλαξη αναπαραγωγικής δυνατότητας εάν αυτό είναι εφικτό. Προτιμότερη η αφαίρεση του μορφώματος παρά ωοθηκεκτομή εάν αυτό είναι εφικτό.

Χειρουργική αντιμετώπιση Προτιμότερη η επανεπέμβαση μετά την οριστική διάγνωση, από άσκοπους χειρισμούς στο χ/ο. Εάν η ταχεία βιοψία δείξει την ύπαρξη κακοήθειας πρέπει να ακολουθήσει πλήρες χειρουργικό staging Απαραίτητη η παθολογοανατομική έκθεση που θα καθορίσει τύπο καρκίνου ώστε να αποφασιστεί η πιθανή χορήγηση χημειοθεραπειας.

Κατάταξη νεοπλασιών ωοθήκης Όγκοι γεννητικών κυττάρων Ώριμο τεράτωμα Άωρο τεράτωμα Όγκος λεκιθικού ασκού Δυσγερμίνωμα Μικτοί τύποι Όγκοι στρώματος της γεννητικής ταινίας Κοκκιοκυτταρικός Όγκος κυττάρων θήκης Όγκος Sertoli – Leydig Όγκοι επιθηλιακών κυττάρων Ορώδες κυσταδένωμα (-καρκίνωμα) Βλεννώδες κυσταδένωμα (-καρκίνωμα) Διαυγοκυτταρικός

Συστροφή ωοθήκης Επείγουσα κατάσταση Αφορά στην περιστροφή της ωοθήκης γύρω από τον επιμήκη άξονά της εις τρόπον ώστε να παρεμποδίζεται η αιματική ροή προς αυτήν Κοιλιακό - πυελικό άλγος, ναυτία, έμετοι, χαμηλός πυρετός ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ Η ΑΜΦΙΧΕΙΡΗ ΠΑΙΔΟΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΟΡΘΟ Ευαισθησία σύστοιχου εξαρτήματος Αυξημένο μέγεθος εξαρτήματος

Συστροφή ωοθήκης Ύπαρξη κυστικού μορφώματος άνω των 4-5 cm U/S Προσπάθεια απεικόνισης της παρεμπόδισης αιματικής ροής προς την ωοθήκη Δεν υπάρχουν σαφή δημοσιευμένα αποτελέσματα Το αποτέλεσμα εξαρτάται από την ικανότητα του υπερηχογραφιστή Doppler

Επείγουσα χειρουργική επέμβαση Συστροφή ωοθήκης Επείγουσα χειρουργική επέμβαση Επαναφορά αιματικής ροής προκειμένου να διατηρηθεί η ωοθηκική λειτουργία Αντιμετώπιση

Συγγενείς Ανωμαλίες Αποφρακτικού Τύπου Ατρησία Παρθενικού Υμένα Εγκάρσια Κολπικά Διαφράγματα Αιματόμητρα Αιματόκολπος

Ανατομικές Ανωμαλίες Μήτρας Δίδελφυς μητρα

Ανατομικές Ανωμαλίες Μήτρας Δίκερως μητρα

Ανατομικές Ανωμαλίες Μήτρας Μονόκερως μήτρα

Ανατομικές Ανωμαλίες Μήτρας Διαφραγματοφόρος μήτρα

Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών Μόνο ένα εκ των τριών κριτηρίων!!! V>10cc Χαρακτηριστική εικόνα με θυλάκια στην περιφέρεια (>12) Πάχυνση Στρώματος

Μερικά Σύνδρομα Μήτρα φυσιολογικής μορφολογίας – προεφηβικό μέγεθος «Ωοθήκες» μικρού μεγέθους – Συνδετικός Ιστός στην περιοχή Ελάχιστη ωοθηκική λειτουργία Σύνδρομο Turner Απουσία μήτρας – υποπλαστικός κόλπος Όρχεις ενδοπεριτοναϊκά ή στην περιοχή των βουβωνικών πόρων Σύνδρομο Πλήρους Αντίστασης στα Ανδρογόνα

Ευχαριστώ