Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων «ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ ΙΙΙ: ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ » «ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ: » Ρήγας Καλαϊτζίδης Νεφρολόγος Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων

Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

Ασθενής με παραμελημένη υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis gravidarum)

Παρούσα νόσος Γυναίκα 25 ετών 9η εβδομάδα κύησης Έμετοι από ημερών → αδυναμία σίτισης Καταβολή, κακουχία

Ατομικό/οικογενειακό ιστορικό Ημικρανίες Κατάθλιψη Φ/Α: ΜΣΑΦ περιστασιακά Κάπνισμα, αλκοόλ, άλλες ουσίες (-) Νωπά γαλακτοκομικά (-) Ζώα (-) Πρόσφατο ταξίδι (-) Πατέρας: αλκοολική κίρρωση Μητέρα: υποθυρεοειδισμός

Φυσική εξέταση ΑΠ=110/75 mmHg, 82 σφύξεις/λεπτό, αναπνοές: 14/λεπτό, απύρετη Δέρμα, βλεννογόνοι: ίκτερος, ελαττωμένη σπαργή δέρματος, ξηρότητα βλεννογόνων Ακρόαση καρδιάς και μεγάλων αγγείων: κφ Αναπνευστικό ψιθύρισμα: κφ Κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, χωρίς ευαισθησία Λεμφαδενοπάθεια, οργανομεγαλία (-) Σημεία μηνιγγικού ερεθισμού (-) Μυική ισχύς, Ν/Κ εξέταση κφ

Ht (%)/Hb (g/dl) 38,6/13,2 WBC (/mm3) 11570 PLT (/mm3) 215000 INR/aPTT κ.φ Cre/Urea (mg/dl) 1/60 Na+ (mEq/L) 126 K+ (mEq/L) 2,81 Mg+ (mEq/L) 1,77 Ca++ (mg/dL) 10,2 AST/ ALT (IU/L) 221/493 γGT/ALP (IU/L) 59/109 TBIL/DBIL (mg/dL) 3,6/1,85

Προβλήματα ασθενούς Αδυναμία επαρκούς σίτισης-έμετοι Συστολή εξωκυττάριου όγκου Υπονατριαιμία Υποκαλιαιμία Επηρεασμένη ηπατική βιολογία Ασφάλεια εμβρύου;

Παθολογική εκτίμηση ΗΚΓ → χωρίς αλλοιώσεις ενδεικτικές ↓Κ+ Γενική ούρων → χωρίς κοκκώδεις κυλίνδρους Έλεγχος για ιογενείς ηπατίτιδες, HIV και λοιπούς ηπατοτρόπους ιούς (λ.χ. CMV, EBV, HSV) ANA, AMA, ASMA, anti-LKM, anti-SLA/LP TSH εφο u/s κοιλιάς (+Doppler σπληνοπυλαίου άξονα) → λιπώδης διήθηση του ήπατος

Αντιμετώπιση Χορήγηση ΕΦ υγρών (N/S+KCl) αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου προοδευτική αποκατάσταση επιπέδων νατρίου αποκατάσταση επιπέδων καλίου Αντιεμετικά (μετοκλοπραμίδη, ονδανσετρόνη)

Πορεία νόσου Σταδιακή διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών Επίτευξη νορμοογκαιμίας Ελάττωση αριθμού εμέτων-βελτίωση ναυτίας ε/ε Cre=0.94 mg/dl Urea=12 mg/dl K+=4.25 mEq/L Na+=134 mEq/L

Πορεία νόσου HAV, HBV, HCV, HIV, HSV IgM/IgG, CMV IgM/IgG, EBV (VCA) IgM/IgG (-) ANA, AMA, ASMA, anti-LKM, anti-SLA/LP (-) Ηπατική βιολογία σταθερή

Κύηση και ήπαρ Ηπατοπάθειες/συστηματικά νοσήματα κατά την κύηση 1. Ενδοηπατική χολόσταση της κύησης 2ο-3ο τρίμηνο, κνησμός, AST/ALT>1000 IU/L, ↑ ΑLP, BIL<6 mg/dL, ↑ χολικών οξέων 2. Προεκλαμψία/εκλαμψία-HELLP 3ο τρίμηνο (2ο, μετά τον τοκετό), ↑ΑΠ/πρωτεϊνουρία, οιδήματα, BIL>1.2 mg/dL, ↑ AST/ALT, PLT<100000 3. Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης τέλος 3ου τριμήνου, AST/ALT<1000 IU/L, BIL<5 mg/dL, ↑ WBC, UA, ↓PLT±DIC, ↓Glc, ONA, ηπατική ανεπάρκεια 4. Υπερέμεση της κύησης ↑ AST/ALT (<2-3 ULN, σπάνια μέχρι ~1000 IU/L, ALT>AST), BIL<4 mg/dL, συσχέτιση με βαρύτητα εμέτων

Κύηση και ήπαρ Kύηση → προδιάθεση/επιδείνωση νοσημάτων ήπατος -χοληφόρων Χολολιθίαση, χοληδοχολιθίαση, παγκρεατίτιδα Budd-Chiari HEV, HSV (κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια) Ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται με την κύηση Ιογενείς/τοξικές ηπατίτιδες Αυτοάνοση ηπατίτιδα Πρωτοπαθής χολική κίρρωση/σκληρυντική χολαγγειίτιδα Νόσος Wilson Ηπατικό αδένωμα, εστιακή οζώδης υπερπλασία ήπατος κ.ά Κύηση γυναικών με χρόνια ηπατική νόσο

Πορεία νόσου ε/ε εξόδου Cre=0,94 mg/dL Urea=12 mg/dL K+=4,25 mEq/L Na+=134 mEq/L Η διαταραχή της ηπατικής βιολογίας αποδόθηκε στην υπερέμεση της κύησης

Μια εβδομάδα αργότερα Συνέχιση εμέτων Διαταραχές επιπέδου συνείδησης Φ/Ε χωρίς ιδιαίτερη μεταβολή Ασθενής πάσχουσα

Εργαστηριακός έλεγχος Ht (%)/Hb (g/dl) 38,9/15 WBC (/mm3) 17920 PLT (/mm3) 258000 Cre/Urea (mg/dl) 6,15/150 Na+ (mEq/L) 117 Cl- (mEq/L) 54 K+ (mEq/L) 2,20 Mg+ (mEq/L) 1,57 Ca++ (mg/dL) 9,2 UA (mg/dL) 20 AST/ ALT (IU/L) 1203/1695 γGT/ALP (IU/L) 83/145 TBIL/DBIL (mg/dl) 5,3/3,07 PO2 /PCO2 (mmHg) 19

Αέρια αίματος pH=7,667 PCO2=38 HCO3-=44,8 PO2=71 Lac=2,5

Παθοφυσιολογία της μεταβολικής αλκάλωσης Σύγκριση μεταβολικής αλκάλωσης και μεταβολικής οξέωσης Ερμηνεία της συμτωματολογίας μεταβολικής αλκάλωσης Θεραπεία μεταβολικής αλκάλωσης

Παθοφυσιολογία της μεταβολικής αλκάλωσης -Η μεταβολική αλκάλωση προκαλείται όταν κάποια διαταραχή οδηγεί είτε σε «καθαρή» συσσώρευση βάσης (HCO3- ή κάποιου άλλου πρόδρομου μορίου είτε όταν παρατηρείται «καθαρή» απώλεια οξέος -Η χλωριοευαίσθητη μεταβολική αλκάλωση χαρακτηρίζεται από υπογκαιμία και ένδεια Cl Η χλωριοανθεκτική μεταβολική αλκάλωση χαρακτηρίζεται από αυξημένο ή φυσιολογικό εξωκυττάριο όγκο υγρών και υποκαλιαιμία

Παθοφυσιολογία της μεταβολικής αλκάλωσης Πως προκλήθηκε η ΜΑ; & Τι είναι αυτό που παρεμποδίζει τους νεφρούς να απεκκρίνουν το πλεόνασμα των HCO3-;

Αίτια μεταβολικής αλκάλωσης ↓ ΕΞΚΥ (χλωριοευαίσθητη) ↑ ή ↔ ΕΞΚΥ (χλωριοανθεκτική) Εξωγενής χορήγηση Νεφρικές απώλειες Η+ Διουρητικά ↑ Αλατοκορτικοειδών (ΑΚ) 1παθής υπεραλδοστερονισμός ↓11β ή 17α- υδροξυλάσης Ρενινοπαραγωγός όγκος NaHCO3- Κιτρικά (μεταγγίσεις, FFP) Γαλακτικά (υπερθεραπεία γαλακτικής οξέωσης) Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Απώλειες Η+ από ΓΕΣ Έμετοι Ρινογαστρικός σωλ. Λαχνωτό αδένωμα Συγγενής διάρροια με απώλεια Cl- Φαινομενική ↑ ΑΚ Έλλειψη 11β-αφυδρογονάσης Γλυκύρριζα, Καρβενοξολόνη Υπεραλδοστερονισμός θεραπευόμενος με γλυκοκορτικοειδή Μετά από διόρθωση υπερκαπνίας ↑ Γλυκοκορτικοειδών Σύνδρομο Cushing Ιατρογενής Κυστική ίνωση Σύνδρομο Liddle Σύνδρομο Bartter Σύνδρομο Gitelman Σοβαρή υποκαλιαιμία

πρόκληση μεταβολικής αλκάλωσης Μεταβολική αλκάλωση πρόκληση μεταβολικής αλκάλωσης Απώλειες Η+ Γαστρεντερικές Νεφρικές Προσθήκη ΗCO3- Πρόκληση Μεταβολικής αλκάλωσης

Διατήρηση Μεταβολικής αλκάλωσης Υπογκαιμία Διατήρηση Μεταβολικής αλκάλωσης Υποκαλιαιμία Υποχλωριαιμία

Η Απώλεια της ικανότητας απέκκρισης των διττανθρακικών Η διατήρηση της ΜΑ Η Απώλεια της ικανότητας απέκκρισης των διττανθρακικών Υποογκαιμία Υποχλωραιμία Υποκαλιαιμία Νεφρική δυσλειτουργία Υπεραλδοστερονισμός Συνδυασμός αυτών των παραγόντων

↑HCO3- κατά 1→↑ PCO2 κατά 0,7

Ερμηνεία της συμπτωματολογίας μεταβολικής αλκάλωσης Οι ασθενείς με μεταβολική αλκάλωση μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί ή να αναφέρουν συμπτώματα τα οποία σχετίζονται με την υποκείμενη νόσο, Η βαριά μεταβολική αλκάλωση μπορεί να προκαλέσει αίσθημα ανησυχίας, αποπροσανατολισμό, σπασμούς και κώμα

Ερμηνεία της συμτωματολογίας μεταβολικής αλκάλωσης Υπογκαιμία Ατονία Εύκολή κόπωση Μυϊκές κράμπες Ορθοστατική υπόταση Υποκαλιαιμία Μυϊκή αδυναμία Καρδιακές αρρυθμίες & Σε επιμονή διαταραχή του Κ Πολυουρία/πολυδιψία Εξαιτίας της διαταραχής στην συμπυκνωτική ικανότητα Ερεθισμό στο κέντρο της δίψας

Ερμηνεία της συμτωματολογίας μεταβολικής αλκάλωσης Διάγνωση της Μεταβολικής αλκάλωσης

Σύγκριση μεταβολικής αλκάλωσης και μεταβολικής οξέωσης Η θνητότητα της ΜΑ ξεπερνά το 80% για pH>7,65 Η θνητότητα της ΜΟ σε βαριά πάσχοντες ασθενείς με pH<7,35 είναι 45% pH από 7,4 στο 7,65 απαιτείται ελάττωση των H+ κατά 15 nEq/L pH 7,4 σε 6,98 απαιτείται αύξηση των H+ κατά 160 nEq/L  

Σύγκριση μεταβολικής αλκάλωσης και μεταβολικής οξέωσης

Θεραπεία μεταβολικής αλκάλωσης Πρωταρχικός στόχος της θεραπείας είναι η διόρθωση των παραγόντων που συμβάλλουν στη διατήρηση της MA (υπογκαιμία, υποκαλιαιμία και υποχλωραιμία) και συγχρόνως της γενεσιουργού διαταραχής. pH των ούρων. Πριν την έναρξη το pH των ούρων είναι συχνά <5,5 (αυξημένης έκκρισης Η+) αποκατάσταση εξωκυττάριου όγκου και της ένδειας CI- το pH των ούρων μπορεί να υπερβεί το 7,0. συγκέντρωση του Cl- των ούρων μπορεί να παραμείνει <25 mEq/L μέχρι να διορθωθεί το έλλειμμα Cl-.

Εκτίμηση εξωκυτταρίου όγκου ↓[Na] ούρων Μετα-υπερκαπνία Διουρητικά(όψιμα) Έμετοι(όψιμα) Εκτίμηση αερίων αρτηριακού αίματος (προς αποκλεισμό χρόνιας αναπνευστικής οξέωσης) Εκτίμηση εξωκυτταρίου όγκου ↑ ή φυσιολογικός ΔΟΑ Καταστάσεις με περίσσεια αλατοκορτικοειδών ↓ ΔΟΑ* Μέτρηση ρενίνης αλδοστερόνης ↑[Cl] ούρων (>20mEq/L) Διουρητικά (άμεσα) Σύνδρομο Bartter Ένδεια Mg+2 ↓ [Cl] ούρων (<15mEq/L) ↑[Na] ούρων Έμετοι(άμεσα) Μη απορροφήσιμο ανιόν * Δραστικός όγκος αίματος

Θεραπεία μεταβολικής αλκάλωσης Η σοβαρή ΜΑ πρέπει να αντιμετωπίζεται με έγκαιρη και κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση, όταν το pH του αρτηριακού αίματος υπερβαίνει το 7,6 Η χλωριοευαίσθητη ΜΑ μπορεί να αναστραφεί με τη χορήγηση NaCl και Η2Ο (από το στόμα ή ενδοφλέβια), υπό τη μορφή ισότονου ή ημιισότονου διαλύματος Η χλωριοανθεκτική ΜΑ σε ασθενείς με οιδηματικές καταστάσεις μπορεί να αντιμετωπιστεί με χορήγηση ακεταζολαμίδης ή HCl ή εξωνεφρική κάθαρση

Αέρια αίματος αλκαλαιμία pH=7,667 PCO2=38 HCO3-=44,8 PO2=71 Lac=2,5 ↑HCO3- κατά 1→↑ PCO2 κατά 0,7

Διατήρηση μεταβολικής αλκάλωσης: υποογκαιμία ↓Κ+ ↓Cl- Μικτή μεταβολική αλκάλωση (έμετοι) & αναπνευστική αλκάλωση (stress, κύηση) Διατήρηση μεταβολικής αλκάλωσης: υποογκαιμία ↓Κ+ ↓Cl-

Εργαστηριακός έλεγχος Γενική ούρων ΗΚΓ ΕΒ=1020 κφ pH = 6.5 TPR = ίχνη κετόνες = ++ Δείγμα ούρων Hb = + uCRE:126 mg/dL WBC = 4-5 uNa:18 mg/dl→ FeNa = 0.7% RBC = 2-3 uK:48 mg/dl → FeK = 104% λίγοι κοκκώδεις K/cre = 38 mEq/g κύλινδροι υποογκαιμία καλιουρία

Προβλήματα ασθενούς Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Υπονατριαιμία (συμπτωματική) Υποκαλιαιμία Οξεία ηπατίτιδα Ασφάλεια εμβρύου?

Έμετοι

ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΤΟΥ ΕΞΚΥ Ελάττωση ΕΞΚΥ ΕΞΚΥ ΕΞΚΥ Απώλεια Na+ + Cl- HCO3- 24 mEq/L HCO3- 32 mEq/L

↑↑HCO3- (αλκάλωση) ↓ αδυναμία επαναρρόφησής τους στο ΕΕΣ ↑↑ NaHCO3 στον άπω νεφρώνα (↓↓Cl-) επαναρρόφηση Na+ χωρίς ταυτόχρονη επαναρρόφηση HCO3- (μη επαναρροφήσιμο ανιόν) ↑ ΔV (με τον αυλό φορτισμένο αρνητικά) καλιουρία υπογκαιμία

ΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ HCO3- ΘΕΜΕΛΙΟ ΚΥΤΤΑΡΟ – ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ H+ ΑΥΛΟΣ ΑΙΜΑ 2K+ 3Na+ Na+ ΑΥΛΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΛΑΓΙΟΒΑΣΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ Cl- Επιθηλιακός δίαυλος Na+ (Ευαίσθητος στην αμιλορίδη) H+ Κ+ Υποδοχέας αλδοστερόνης + ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ

διατήρηση ενδοαγγειακού όγκου Υπονατριαιμία συστολή εξωκυττάριου όγκου κατακράτηση Η2Ο-υπονατριαιμία διατήρηση ενδοαγγειακού όγκου ναυτία, έμετοι ↑ έκκρισης ADH

Αντιμετώπιση Αποκατάσταση ενδοαγγειακού όγκου Διόρθωση ΟΝΑ (προνεφρική) και υπονατριαιμίας (υπογκαιμική) Αναπλήρωση ελλείμματος Κ+ ,CI- ΣΤΑΔΙΑΚΗ διόρθωση υπονατριαιμίας Κίνδυνος υπερδιόρθωσης με την αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου συχνοί ε/ε και τροποποίηση χορηγούμενων υγρών

Αντιμετώπιση 1 l N/S+3 KCl σε 3 ώρες και 2 l N/S+2 KCl με ρυθμό έγχυσης 80 ml/h ε/ε στις 3 ώρες ε/ε (σε 6 ώρες) Cre/urea: 4.82/127 K+/Na+: 3.2/125 (+8 mEq/L)

Αντιμετώπιση Χορήγηση υπότονων διαλυμάτων και KCl 24ώρου cre/urea: 3,44/120 K+/Na+: 3,1/129 (+12 mEq/L/24ωρο) UA:12,6 mg/dl 7η ημέρα Φυσιολογική νεφρική λειτουργία και ηλεκτρολύτες

AAA/24ωρο pH 7,66 7,44 7,48 Cl- 47 53 61 Na+ 111 124 129 HCO3- 44,3 38,5 32,2 K+ 2,8 3 3,4

Ηπατίτιδα Ισχυρή υποψία ισχαιμικής ηπατίτιδας AST/ALT>1000 IU/L υποάρδευση ιστών Ήδη από την 3η ημέρα νοσηλείας τα επίπεδα των τρανσαμινασών ήταν στα επίπεδα της πρώτης νοσηλείας 7η ημέρα AST/ALT: 120/273 IU/L γGT/ALP: 65/115 IU/L TBIL/DBIL: 1,8/0,79 mg/dl

Πορεία νόσου Θεραπευτική απόξεση 2 εβδομάδες μετά τη 2η εισαγωγή 5 ημέρες μετά την απόξεση: φυσιολογική ηπατική βιολογία

Υπερέμεση της κύησης Ακραία μορφή ναυτίας και εμέτων της κύησης Απώλεια βάρους >5% ΣΒ προ κύησης και κετονουρία 0,3-2% κυήσεων Έναρξη συμπτωμάτων 5η-6η εβδομάδα κύησης, κορύφωση στις 9 εβδομάδες, υποχώρηση στις 16-20 εβδομάδες (μέχρι 3ο τρίμηνο κύησης ή τοκετό)

Υπερέμεση της κύησης Διαταραχές ΟΒ ισορροπίας και ηλεκτρολυτών (υποκαλιαιμία, υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση) Κέτωση Υποογκαιμία-αιμοσυμπύκνωση (ψευδώς ↑Ht) Ήπιος υπερθυρεοειδισμός (hCG → πρόσδεση στους TSH-R και διέγερση θυρεοειδούς αδένα) Διαταραχή ηπατικής βιολογίας (50%)

Συμπεράσματα Η υπερέμεση της κύησης μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές διαταραχές της ΟΒ ισορροπίας και των ηλεκτρολυτών Aπαιτείται προσεκτική, σταδιακή διόρθωσή των ηλεκτρολυτών Η υπερέμεση της κύησης στο 50% των ασθενών διαταράσσει την ηπατική βιολογία (δύσκολη δ.δ.)

Συμπεράσματα Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση Υποκαλιαιμία Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Υπονατριαιμία (συμπτωματική)

fin