Στήριξη του μοσχεύματος 07/10/2016 Στήριξη του μοσχεύματος στον αορτικό διχασμό Βασίλειος Γ. Παπαβασιλείου Αγγειοχειρουργός Επιμ. Α΄ Υπεύθυνος Αγγειοχειρουργικού Τμήματος ΓΝΑ Σισμανόγλειο-Αμαλία Φλέμιγκ

Το ενδαγγειακό θαύμα και η αδυναμία Ανοικτή χειρουργική: αυξημένη θνητότητα, νοσηρότητα άγχος και ταλαιπωρία για τον πρώτο μήνα αλλά αποτέλεσμα διαρκείας Ενδαγγειακή χειρουργική: ελάχιστα επεμβατική, αλλά το ανεύρυσμα παραμένει και αυξάνονται δια βίου η θνητότητα η νοσηρότητα το άγχος και η ταλαιπωρία Γιατί ?

Συρραφή εναντίον καθήλωσης: επιπλοκές επανεπέμβαση Συρραφή εναντίον καθήλωσης: επιπλοκές επανεπέμβαση Πλεονέκτημα της ενδαγγειακής μεθόδου στην ποιότητα ζωής εξαφανίζεται και ίσως και αντιστρέφεται στο 6μηνο Πλεονέκτημα στην θνητότητα εξαφανίζεται στην 2ετία Επιπλοκές της ενδαγγειακής μεθόδου διπλάσιες στην 4ετία Επανεπεμβάσεις 3πλάσιες στην 4ετία

Μετατόπιση του ενδομοσχεύματος Σχεδίαση του μοσχεύματος Μέθοδος καθήλωσης Απώλεια στήριξης λόγω ανευρυσματικής διάτασης του αυχένα Υπερβολικό oversizing (>20%)

Ακριβής έκπτυξη Διατήρηση καθήλωσης Δομική ακεραιότητα Στόχος: αποτελεσματικός μακράς διαρκείας αποκλεισμός του ανευρυσματικού σάκου Ακριβής έκπτυξη Διατήρηση καθήλωσης Δομική ακεραιότητα

Απαραίτητα στοιχεία για ένα ενδομόσχευμα για την επίτευξη του στόχου Ακρίβεια χειρισμών κατά την έκπτυξη Καθηλωτικοί μηχανισμοί Επιμήκης ισχύς Ακτινική δύναμη Ευελιξία - Προσαρμοστικότητα σε μεγάλες γωνιώσεις Αντοχή υλικών

Χαρακτηριστικά των κυρίων ενδομοσχευμάτων που κυκλοφορούν Desai M, et al, Ann Biomed Eng 2010

Κεντρικός αυχένας - Επούλωση Η πλειοψηφία των σοβαρών επιπλοκών των ενδομοσχευμάτων συνδέονται με ανεπαρκή καθήλωση του κεντρικού αυχένα Πειράματα σε ζώα έδειξαν επούλωση και ενσωμάτωση των ενδομοσχευμάτων τόσο στις γηγενείς αρτηρίες όσο και σε πειραματικά ανευρύσματα Δυστυχώς στην ανθρώπινη αρτηρία δεν επέρχεται ενσωμάτωση και αυτό κάνει τους μηχανισμούς καθήλωσης πολύ σημαντικούς

Ενσωμάτωση των ενδομοσχευμάτων Stentgraft 2 μήνες Απουσία ενσωμάτωσης στον κεντρικό αυχένα σους 6 μήνες McArthur C JVS 2001

Ενδομόσχευμα εμποτισμένο με ινοβλαστικό παράγοντα ανάπτυξης (bFGF)

Σαφής ανάπτυξη νεοενδοθηλίου (bFGF impregnated stent) Σαφής ανάπτυξη νεοενδοθηλίου (bFGF impregnated stent). Μόνο θρόμβος στο απλό stent J. M. Annemieke van der Bas, JVS 2004 11

Αγγειακή Βιομηχανική Η μελέτη της αιματικής ροής και των αποτελεσμάτων της τόσο στο αρτηριακό τοίχωμα όσο και στα μοσχεύματα Αιμοδυναμική και στερεά μηχανική Η φυσιολογική αορτή είναι μια ελαστική αρτηρία που αποθηκεύει ενέργεια και την επιστρέφει στο σύστημα προκειμένου να διευκολύνει την αιματική ροή Η ανάπτυξη ανευρύσματος αλλάζει άρδην τόσο την αορτική αιμοδυναμική όσο και την στατική μηχανική του αορτικού τοιχώματος Το ενδομόσχευμα μεταβάλλει εκ νέου τα δεδομένα και επεκτείνει τους ορίζοντες της αγγειακής βιομηχανικής

F(t) = 2 a0 + Σ an cos(nϖt)+ bn sin(nϖt) Units. N/cm2, kPa (1 kilo-Pascal 0.1 N/cm2), dynes/cm2 (1 dynes/cm2 104 N/cm2). Stiffness/elastic modulus: N/cm2, kPa. Depends on definition. Failure strength of arterial tissue: Pa, N/cm2, MPa.

Ρήξη ΑΚΑ σύνθετη κατάσταση εξαρτώμενη από : μέγιστη διάμετρο CFD Modelling of Abdominal Aortic Aneurysm on Hemodynamic Loads Using a Realistic Geometry with CT. E Soudah et al. Computational and Mathematical Methods in Medicine 2013 AAA rupture is a complex situation, depending on the maximum diameter, internal pressure, wall stress, asymmetry, saccular index, intraluminal thrombus, and tortuosity, among others. Ρήξη ΑΚΑ σύνθετη κατάσταση εξαρτώμενη από : μέγιστη διάμετρο εσωτερική πίεση δύναμη τοιχώματος ασυμμετρία δείκτη μορφολογίας σάκου ενδοτοιχωματικό θρόμβο κλίση

Η ρήξη δεν έχει απόλυτη σχέση με την διάμετρο αλλά και με την μορφολογία του ανευρύσματος

Στροβιλώδης και ανάστροφη ροή στον διχασμό κατά την ηρεμία Ηρεμία άσκηση Pedersen EM , et al. J Biomech 1992 16

Οι δυνάμεις που ασκούνται στο ενδομόσχευμα από την αρτηριακή πίεση και την αρτηριακή ροή

Άσκηση Αιμοδυναμική Αυξημένες ταχύτητες Μειωμένο shear stress Μέτρια στροβιλώδης ροή ↓ διάταση ΚΑ Αποφυγή σχηματισμού θρόμβου 18

Δυνάμεις που αναπτύσσονται πάνω στα ενδομοσχεύματα 19

Κεφαλουραίες και πλάγιες δυνάμεις Computational Fluid Dynamics (CFD) 5-6Ν η δύναμη που απαιτείται για την κεντρική μετατόπιση ένος ενδομοσχεύματος χωρίς άγκιστρα

Μεγάλη σημασία στην κεντρική καθήλωση Δύναμη μετατόπισης από 4Ν για ένα ομαλό ευθύ ενδομόσχευμα έως 25Ν για ένα αντίστοιχο με ισχυρά άγκιστρα και αγκάθια

Μετατόπιση του κεντρικού αυχένα FIGUEROA CA, JEVT 2009

Ηλικία, διάμετρος κεντρικού αυχένα και μέγιστη αξονική δύναμη Morris L, J Biomech 2004

Η καμπύλη αλλάζει κατά πολύ τις δυνάμεις που ασκούνται στο μόσχευμα

Η καμπυλότητα του ενδομοσχεύματος καθώς και η γωνίωση του κεντρικού αυχένα και των λαγονίων αυξάνουν την συνολική δύναμη που ασκείται στο μόσχευμα

Η περιφερική καθήλωση είναι πιο σημαντική για την σταθερότητα του μοσχεύματος !

Συνολική δύναμη που ασκείται σε όλο το μόσχευμα και ειδικά στον διχασμό Howell JEVT 2007

HOWELL BA, JEVT 2007

Τροποποιημένη τοποθέτηση Zenith Κεντρικό σώμα με υπερνεφρική στήριξη, περιφερικό σώμα διχαλωτό Κλασσική τοποθέτηση μέχρι την απελευθέρωση του αντίπλευρου σκέλους Πλήρωση αεροθαλάμου στο αντίπλευρο σκέλος με τα 2/3 του εντός του σκέλους Ταυτόχρονη έλξη του σώματος και του αεροθαλάμου και καθήλωση στον διχασμό Εισαγωγή και έκπτυξη των κεντρικών και περιφερικών επεκτάσεων

AFX Endovascular AAA System Διάμετρος κυρίως σώματος 22-34mm Διάμετρος κεντρικής προέκτασης 25-34mm Διάμετρος περιφερικής προέκτασης 16-20mm και 13-25mm

Ανατομικές προκλήσεις Ανάστροφα κωνικό αυχένα Γωνία αυχένα(≤ to 60o) Παρουσία θρόμβου στον αυχένα Παρουσία ανευρυσμάτων λαγόνιων αρτηριών Στενωμένο κατώτερο τμήμα αορτής Σακκοειδή ανευρύσματα Περιορισμοί ετερόπλευρης πλευράς

Ιδιαιτερότητα τρόπου εισαγωγής Καθετήρας διπλού αυλού Κανονικού μήκους σκέλος πάνω στο κυρίως σώμα που συνδέεται με σύρμα που βγαίνει από το ετερόπλευρο σκέλος Ετερόπλευρο σκέλος 9 F θηκάρι

AFX Endovascular AAA System : σοβαρές επιπλοκές στην 6ετία

AFX Endovascular AAA System : Ενδοδιαφυγές Wang, Carpenter. JVS 2008

AFX Endovascular AAA System : Ενδοδιαφυγές 2006-2014 701 ασθενείς 32(4.6%) ενδοδιαφυγή Τύπος Ιa 4 ασθ. Τύπος Ib 8 ασθ. Τύπος II 1 ασθ. Τύπος IIIa : 17 ασθ. Τύπος IIIb : 2 ασθ. J Vasc Surg. 2015 Oct;62(4):868-75

Endograft Accommodation on the Aortic Bifurcation: An Overview of Anatomical Fixation and Implications for Long-term Stent-Graft Stability Efthimios D. Avgerinos, MD, PhD, MSc; Ilias Dalainas, MD, PhD; John Kakisis, MD, PhD, FEBVS; Konstantinos Moulakakis, MD, PhD, MSc; Triantafillos Giannakopoulos, MD, PhD; and Christos D. Liapis, MD, FRCS Department of Vascular Surgery, Attikon University Hospital, Medical School of Athens, Greece. J Endovasc Ther. 2011;18(4):462–470 In the light of the results of randomized trials, it seems that despite the favorable short and midterm outcomes of standard endografts, concern over endograft migration has escalated, as this event will be responsible for almost all late complications in endovascular aneurysm repair (EVAR). Migration forces, both caudal and sideways, depend heavily on blood pressure, inlet diameter, and angulation of the stent-graft, while the bifurcation generates more force than any other segment of the stent-graft. It thus seems that the position of the endograft’s flow divider influences force distribution and migration risk. Additionally, due to concomitant ongoing aortic degeneration, postoperative dilatation of the infrarenal aortic neck poses a threat to EVAR patients as soon as the diameter of the infrarenal neck reaches the dimensions of the proximal graft. This review evaluates the significance of endograft accommodation on the aortic bifurcation and cumulative experience of the only endografts utilizing this feature: the Zenith Composite and the Powerlink.

Θηκάρι εισαγωγής 17 F (διαδερμική τοποθέτηση) Εύκαμπτο Γωνία αυχένα≤60° Διάμετρος αορτής 18-32 mm Μήκος αυχένα 10mm Διάμετρος λαγονίου 9-35mm Χωρίς θρόμβο αυλός ≤ 60 mm

17 μήνες 171 ασθενείς 32(4.6%) ενδοδιαφυγή Τύπος Ιa 5 ασθ. OBJECTIVE: Despite improvements in endograft devices, operator technique, and patient selection, endovascular repair has not achieved the long-term durability of open surgical aneurysm repair. 17 μήνες 171 ασθενείς 32(4.6%) ενδοδιαφυγή Τύπος Ιa 5 ασθ. Τύπος Ib 4 ασθ. Τύπος II 4 ασθ. Απόφραξη σκέλους 8 ασθ. J Vasc Surg. 2015 Aug;62(2):290-8

Nellix μετατόπιση England A, et al. JVS 2016

HORIZON CE Pivotal Study to Treat Abdominal Aortic Aneurysm (n=30) Sponsor: Endospan Ltd. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02087501 First received: March 10, 2014 Last updated: April 27, 2015 Last verified: April 2015 A Prospective Open-label Non-randomized Pivotal Study to Evaluate the Safety and Performance of the Horizon™ Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) Stent Graft System Ισραήλ, Ιταλία, Ολλανδία, Σερβία, Ελβετία

Horizon™ Θηκάρι εισαγωγής 14 F / διάμετρος μηριαίας αρτηρίας ≥6mm (διαδερμική τοποθέτηση) Πολύ εύκαμπτο Εισαγωγή μόνο από μια πλευρά Διάμετρος αορτής 18-28 mm Μήκος αορτής 115-150 mm Διάμετρος λαγονίου 10-19 mm Διάμετρος αορτής 20mm κεντρικότερα αορτικού διχασμού ≥ 20mm Γωνία αορτικού διχασμού ≥ 70°

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η μετατόπιση του ενδομοσχεύματος και ο διαχωρισμός των τμημάτων του αποτελούν πολύ σοβαρές, δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές Η στήριξη του ενδομοσχεύματος στον αορτικό διχασμό μειώνει τις δυνάμεις που δέχονται τόσο τα σημεία καθήλωσης όσο και το σώμα του μοσχεύματος Μειώνει τις ενδοδιαφυγές τύπου Ι και τη μετατόπιση και σχεδόν καταργεί τις ενδοδιαφυγές τύπου ΙΙΙ Διαφορετικοί τρόποι τοποθέτησης