Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών (OHSS) Συριστατίδης Χαράλαμπος Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος Λέκτορας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Υπεύθυνος Μονάδας Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής Γ’ Μαιευτικής & Γυναικολογικής Κλινικής Π.Γ.Ν. «Αττικόν»

ΟΡΙΣΜΟΣ1-3 Συστηματική διαταραχή λόγω της επίδρασης στην ακεραιότητα των αγγείων ουσιών που εκκρίνονται από τις υπερδιεγερμένες ωοθήκες 1-3 Διόγκωση ωοθηκών Οιδήματα και συλλογές υγρού σε τρίτους χώρους Υποογκαιμία και αιμοσυμπύκνωση Έκπτωση της λειτουργίας πολλαπλών οργάνων

ΑΙΤΙΑ Ιατρογενής επιπλοκή των θεραπειών διέγερσης των ωοθηκών (γοναδοτροπίνες, κλομιφαίνη, GnRH)4,5 Σπάνια και ως αποτέλεσμα ενδογενούς υπερδιέγερσης των ωοθηκών (μύλη κύηση, γοναδοτρόπο αδένωμα, κ.α.)4,5

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ1-3, 5-8 Η ακριβής παθοφυσιολογία άγνωστη Έναρξη μετά από την χορήγηση β-hCG Εμπλοκή πλήθος παραγόντων: VEGF, IGF, TGF, EGF, ιντερλευκίνες (1β και 6), αγγειοτενσίνη Ι και ΙΙ, ρενίνη, κ.α. 3,5-8 Αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών που επιτρέπει την εξαγγείωση υγρού πλούσιου σε πρωτεΐνες από τον ενδαγγειακό χώρο σε τρίτους χώρους 1-3

http://www.advancedfertility.com/images/paracentesis.jpg

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ5, 8,9 Ηλικία <30 ετών Λεπτόσωμες γυναίκες ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ5, 8,9 Ηλικία <30 ετών Λεπτόσωμες γυναίκες PCO / PCOS Ιστορικό OHSS Πολλαπλά ωοθυλάκια Υψηλή οιστραδιόλη Υποστήριξη ωχρινικής φάσης με β-HCG Κύηση

ΠΡΟΛΗΨΗ 5,8-10 Ιστορικό και αναγνώριση παραγόντων κινδύνου Προσεκτικό follow up ασθενών (Ε2, ωοθυλάκια) Προσεκτικός σχεδιασμός του πρωτοκόλλου διέγερσης Προσεκτική επιλογή φαρμάκων διέγερσης -υποστήριξης Ακύρωση κύκλου – κρυοσυντήρηση εμβρύων Ανταγωνιστές ντοπαμίνης

ΔΙΑΓΝΩΣΗ11-12 Ιστορικό Κλινική εικόνα Δ.Δ. : ρήξη ωοθήκης Δ.Δ. : ρήξη ωοθήκης συστροφή ωοθήκης πυελική φλεγμονή εξωμήτριος κύηση παθολογικά ή χειρουργικά αίτια

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ11,12 Κοιλιακό άλγος Δύσπνοια Ναυτία – έμετοι Οιδήματα Ολιγουρία Ασκίτης Αιμοσυμπήκνωση Λευκοκυττάρωση Υποογκαιμία Τρανσαμινασαιμία Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Πλευριτική ή περικαρδιακή συλλογή

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ OHSS12,13 Διάφορες προτεινόμενες σταδιοποιήσεις Διάφορες προτεινόμενες σταδιοποιήσεις Μέγεθος ωοθηκών Επίπεδα ορμονών Κλινική σταδιοποίηση (Mathur et al 2005) Χρόνος εκδήλωσης συνδρόμου Πρώιμο Όψιμο Κλινική σταδιοποίηση Ήπιας βαρύτητας Μέτριας βαρύτητας Σοβαρής βαρύτητας Κρίσιμης βαρύτητας

ΗΠΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ12 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Διάταση κοιλιάς Ήπιο κοιλιακό άλγος ΗΠΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ12 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Διάταση κοιλιάς Ήπιο κοιλιακό άλγος Συνοδά συμπτώματα (ναυτία, έμετοι, διάρροιες, ζάλη, υπόταση) ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Διάταση ωοθηκών (συνήθως <8εκ) ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ 12 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Διάταση κοιλιάς ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ 12 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Διάταση κοιλιάς Μέτριας έντασης κοιλιακό άλγος Συνοδά συμπτώματα (ναυτία, έμετοι, διάρροιες, ζάλη, υπόταση) ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Διόγκωση ωοθηκών (συνήθως 8-12εκ) Υπερηχογραφικά ευρήματα ασκίτη ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

ΣΟΒΑΡΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ 12 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Κλινικά σημεία ασκίτη ή υδροθώρακα ΣΟΒΑΡΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ 12 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Κλινικά σημεία ασκίτη ή υδροθώρακα Ολιγουρία (<600ml/24h) ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Διόγκωση ωοθηκών (συνήθως >12εκ) Ασκίτης ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αυξημένος Ht (>45%) Χαμηλά λευκώματα

ΚΡΙΤΙΚΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ 12 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Ασκίτης υπό τάση ΚΡΙΤΙΚΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ 12 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Ασκίτης υπό τάση Μαζικός υδροθώρακας Ολιγουρία (<600ml/24h) ή ανουρία Σημεία θρομβοεμβολής ARDS ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Διόγκωση ωοθηκών (συνήθως >12εκ) Ασκίτης ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αυξημένος Ht (>55%) Αυξημένα λευκά (>25000/ml) Χαμηλά λευκώματα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ OHSS 5,7,8,12 Εξατομικευμένη απόφαση Κατ’οίκον νοσηλεία Ανάλογα με την βαρύτητα Εξατομικευμένη απόφαση Κατ’οίκον νοσηλεία Κλινική ΜΑΦ ΜΕΘ

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 5,7,8,12 Προσεκτική ενυδάτωση Περιορισμό λήψης αλατιού στην διατροφή Καθημερινός έλεγχος και καταγραφή ΣΒ Αποφυγή σεξουαλικών επαφών και έντονης σωματικής δραστηριότητας Εγρήγορση για μείωση της διούρησης Εγρήγορση για επιδείνωση των συμπτωμάτων Αναλγησία με παρακεταμόλη/κωδείνη

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ OHSS 5,7,8,12 ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Φυσική δραστηριότητα Ενυδάτωση ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Φυσική δραστηριότητα Ενυδάτωση Αναλγησία Αντιπηκτική αγωγή ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ -ΔΙΟΥΡΗΣΗ Φυσική δραστηριότητα Ενυδάτωση Αναλγησία ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Ρύθμιση ηλεκτρολυτών Αντιμετώπιση ασκίτη Ειδικά μέτρα ΜΕΘ MONITORING Γενική κατάσταση ασθενούς Ζωτικά Εργαστηριακές παράμετροι Διάγνωση επιπλοκών

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ OHSS 5,7,8,12 ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Αναλγητικά – Αντιεμετικά ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Αναλγητικά – Αντιεμετικά Κατανάλωση νερού έως ικανοποίηση της δίψας Μειωμένη δραστηριότητα αλλά όχι απόλυτος κλινοστατισμός Χρήση πιεστικών καλτσών Χρήση προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγής

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ OHSS 5,7,8,12 MONITORING - ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Α. Γενική κατάσταση της ασθενούς Κοιλιακό άλγος - Διάταση κοιλιάς Λειτουργία εντέρου Ενυδάτωση – Διούρηση (ΙΣΟΖΥΓΙΟ) Καθημερινό έλεγχο: ΣΒ περίμετρο κοιλιάς Διερεύνηση τυχόν επιπλοκών

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ OHSS 5,7,8,12 MONITORING - ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Β. ΖΩΤΙΚΑ Τακτικός έλεγχος : σφύξεις - ΑΠ αναπνοές - SO2 ισοζύγιο υγρών MONITORING - ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Γ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Τουλάχιστον καθημερινός έλεγχος : Ht - WBC πηκτικότητα ηλεκτρολύτες νεφρική και ηπατική λειτουργία

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ OHSS 5,7,8,12 ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ - ΔΙΟΥΡΗΣΗ Στόχος το αρνητικό ισοζύγιο υγρών Ιδανική η από το στόμα ενυδάτωση ανάλογα με τη δίψα Αδυναμία per-os ενυδάτωσης: Normal saline για διατήρηση 30-50ml/h διούρησης Σε σοβαρή αιμοσυμπήκνωση (Ηt>45): 1lt n/s σε 1h Follow up ανά 4h: ενυδάτωση - διούρηση και ακρόαση πνευμόνων για την ανταπόκριση στην ενυδάτωση

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ OHSS 5,7,8,12 ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ - ΔΙΟΥΡΗΣΗ Σε μη ανταπόκριση: κολλοειδή διαλύματα (αιμοσυμπύκνωση ή <0.5ml/Kg/h διούρηση) π.χ IV albumin 25% 200ml, HES (αργή έγχυση) Furosemide ??? Επεμβατικό Monitoring από αναισθησιολόγους Παρακέντηση ασκίτη Ρύθμιση ηλεκτρολυτικών διαταραχών (Κ-Να) 26 26

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ OHSS 5,7,8,12 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Παρακέντηση ασκίτη: ασκίτης υπό τάση αναπνευστική δυσχέρεια νεφρική επιβάρυνση που δεν ανταποκρίνεται στα προηγούμενα σχήματα Μέτρα ανάλογα με την βαρύτητα και τα συστήματα που εμπλέκονται ΜΕΘ: σοβαρής ή κριτικής βαρύτητας σύνδρομο θρομβωτικές καταστάσεις σοβαρή νεφρική επιβάρυνση

ΕΠΑΓΡΥΠΝΗΣΗ Πιθανή κύηση Ενδεχόμενο επιβάρυνσης παρά την προσωρινή βελτίωση σε περίπτωση κύησης ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ: Συστροφή ωοθήκης Ρήξη ωοθήκης Θρόμβωση Σήψη

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ιατρογενής πολυσυστηματική επιπλοκή που δύναται να προληφθεί σε σημαντικό βαθμό Έγκαιρη διάγνωση και υποστήριξη Βασική υποστήριξη 1ης γραμμής και στην συνέχεια αντιμετώπιση από έμπειρη ομάδα πολλών ειδικοτήτων 1. Tollan A, Holst N, Forsdahl F, et al.Transcapillary fluid dynamics during ovarian stimulation for in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:554–8. 2. Goldsman MP, Pedram A, Dominguez CE, Ciuffardi I, Levin E, Asch RH. Increased capillary permeability induced by human follicular fluid: a hypothesis for an ovarian origin of the hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 1995 3. Elchalal U, Schenker JG. The pathophysiology of ovarian hyperstimulation syndrome--views and ideas. Hum Reprod. Jun 1997;12(6):1129-37.  4. Rizk B. Epidemiology of ovarian hyperstimulation syndrome: iatrogenic and spontaneous. In Rizk B., (Ed), Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Cambridge, New York: Cambridge University Press (2006), Chapter 2, pp.10-42. 5. Busso E.C., Garcia-Velasco A.J., Gomez R., et al. Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Chapter 27:pp.243-257. In Rizk B, Garcia-Velasco J, Sallam H, Makrigiannakis A.. (Ed),Infertility and assisted reproduction.Cambridge University press 2008. 6. Geva E, Jaffe RB. Role of vascular endothelial growth factor in ovarian physiology and pathology. Fertil Steril 2000;74:429 –38 7. Whelan JG 3rd, Vlahos NF. The ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2000;73:883–96. 8. The practice Committee of the American Society for the Reproductive Medicine. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2008; 90: S188-193. 9. Humaidan P, Quartatolo J and Papanikolaou E. Preventing ovarian hyperstimulation syndrome: guidance for the clinician. Fertility Sterility 2010; 94:389-400. 10. Aboulghar M, Evers JH, Al-Inany H. Intra-venous albumin for preventing severe ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD001302. 11. Horwitz J, Pundi R, Blankstein J. Ovarian Huperstimulation Syndrome. E-medicine 2008. (http://emedicine.medscape.com/article/1343572-overview). 12. The management of ovarian hyperstimulation syndrome. Green-top Guideline No 5. September 2006 13. Mathur R, Evbuomwan I, Jenkins J. Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Current Obstet Gynaecol 2005;15:132–8.

Table 1. Hierarchy of evidence. Levels of Evidence 1a. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials 1b. At least one randomised controlled trial 2a. At least one well-designed controlled study without randomisation 2b. At least one other type of well-designed quasi-experimental study 3. Well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies or case studies 4. Expert committee reports or opinions and/or clinical experience of respected authorities. Siristatidis and Hamilton, Int J Reprod Med, 2007.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών Χ. Συριστατίδης