Αιμορραγικές διαταραχές ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Αιμορραγικές διαταραχές Δημήτριος Μαργαρίτης Αιματολόγος Αν. Καθηγητής Δ.Π.Θ

Τι είναι Αιμόσταση Οι κυτταρικές και βιοχημικές διαδικασίες οι οποίες αποσκοπούν στην : 1) Διατήρηση της ροή του αίματος εντός των αγγείων (κυκλοφορικό σύστημα) 2) Στον περιορισμό και το σταμάτημα της αιμορραγίας 3) Στην αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου και κατ΄ επέκταση της κυκλοφορίας του αίματος.

Φάσεις της αιμόστασης Αγγειακή Αιμοπεταλιακή πρωτογενής αιμόσταση Αιμοπεταλιακή πρωτογενής αιμόσταση (αιμοπετάλια και κύτταρα του αίματος) Πήξη δευτερογενής αιμόσταση (παράγοντες της πήξης) Ινωδόλυση Κυτταρική φάση Φάση των διαλυτών παραγόντων 3

Πρωτογενής αιμόσταση Λευκός αιμοπεταλιακός θρόμβος (αιμοπετάλια και ινώδες)

Παράγοντες της πήξης του αίματος

Δευτερογενής αιμόσταση Δευτερογενής αιμόσταση Από Δ. Λουκόπουλος 2015

Ινωδόλυση Από Δ. Λουκόπουλος 2015

Αιμόσταση -ινωδόλυση

Αιμορραγική διάθεση Αιμορραγική διάθεση είναι η αποτυχία των φυσιολογικών μηχανισμών της αιμόστασης να ελέγξουν την αιμορραγία συνέπεια κάποιας αιματολογικής διαταραχής

Αιμορραγική διαταραχή Αιμορραγική διάθεση μπορεί να προέλθει από διαταραχές σε οποιοδήποτε από τα στάδια της αιμόστασης (πρωτογενής, δευτερογενής και ινωδόλυση) και μπορεί να αφορά σε διαταραχές (α) των αγγείων, (β) του αριθμού και της λειτουργικότητας των ΑΜΠ, (γ) του μηχανισμού της πήξης. (δ) της ινωδόλυσης

Κλινικές εκδηλώσεις στην αιμορραγική διάθεση Πορφύρα Πετέχιες Εκχυμώσεις Αιματώματα Αίμαρθρα Αιμορραγία μετά από τραύμα ή χειρουργική επέμβαση

Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας Βαθμού 0 Όχι αιμορραγία Βαθμού 1 Πετέχιες Βαθμού 2 Ήπια απώλεια ( κλινικά σημαντική) Βαθμού 3 Μεγάλη απώλεια –σοβαρή ,ανάγκη μετάγγισης Βαθμού 4 Αθρόα απώλεια, ( αμφιβληστροειδούς,εγκεφαλική) με άμεσο κίνδυνο κατάληξης

Αρχή αιμορραγίας τραυματική βλάβη, υποκείμενη παθολογική κατάσταση, ή συνδυασμό. - εκδορά, αιμάτωμα ,τεμαχισμός, τομή, διάτρηση, μώλωπες, σύνθλιψη, βαλλιστικό τραύμα - ενδοτειχωματική βλάβη,ενδοαγγειακή βλάβη, εξωαγγειακή βλάβη αιματέμεσης, αιμόπτυσης αιματοχεσία, αιματουρία ενδοκρανιακή αιμορραγία ενδοεγκεφαλική αιμορραγία εγκεφαλική αιμορραγία υπαραχνοειδής αιμορραγία πνευμονική αιμορραγία κολπική αιμορραγία μετά τον τοκετό γαστρορραγία εντερορραγία

Διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία την παραγωγή ή λειτουργία ενός ή περισσοτέρων την παραγωγή ή λειτουργία ενός ή περισσοτέρων    Βασικός σκοπός της Αιμόστασης είναι  Βασικός σκοπός της Αιμόστασης είναι αιμορραγία μπορεί να αφορούν αιμορραγία μπορεί να αφορούν Παρεμπόδιση της αιμο Παρεμπόδιση της αιμο       Οι υποκείμενες διαταραχές που προκαλούν Οι υποκείμενες διαταραχές που προκαλούν την δομή των αγγείων την δομή των αγγείων την σταθερότητα και ακεραιότητα του σχηματισθέντος την δομή των αγγείων την παραγωγή ή λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων την παραγωγή ή λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων την δομή των αγγείων την σταθερότητα και ακεραιότητα του σχηματισθέντος περισσοτέρων παραγόντων πήξεως θρόμβου περισσοτέρων παραγόντων πήξεως θρόμβου την παραγωγή ή λειτουργία ενός ή περισσοτέρων την σταθερότητα και ακεραιότητα του σχηματισθέντος την παραγωγή ή λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων την παραγωγή ή λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων την παραγωγή ή λειτουργία ενός ή περισσοτέρων την σταθερότητα και ακεραιότητα του σχηματισθέντος θρόμβου θρόμβου περισσοτέρων παραγόντων πήξεως περισσοτέρων παραγόντων πήξεως αιμορραγία μπορεί να αφορούν αιμορραγία μπορεί να αφορούν : : : : : : : : Διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία Αγγειακές διαταραχές Θρομβοκυτταραπενία (θρομβοπενία) Διαταραχή στη παραγωγή ή λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων Διαταραχή στη παραγωγή ή λειτουργία ενός ή περισσότερων παραγόντων της πήξης Ανάπτυξη ανασταλτών έναντι ενός ή περισσοτέρων παραγώγων της πήξης Η σταθερότητα και ακεραιότητα του σχηματισθέντος θρόμβου παραγόντων πήξεως παραγόντων πήξεως παραγόντων πήξεως παραγόντων πήξεως την ανάπτυξη αντισωμάτων (ανασταλτών) έναντι ενός ή την ανάπτυξη αντισωμάτων (ανασταλτών) έναντι ενός ή την ανάπτυξη αντισωμάτων (ανασταλτών) έναντι ενός ή την ανάπτυξη αντισωμάτων (ανασταλτών) έναντι ενός ή  

Διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία Κληρονομικές Επίκτητες

Αγγειακές αιμορραγικές διαταραχές Κληρονομικές Κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειακτασία (Randu- Osler) 2) (διαταραχές του κολλαγόνου 3) Γιγαντιαίο σηραγγώδες αιμαγγείωμα

Αγγειακές αιμορραγικές διαταραχές Επίκτητες 1) Εύκολος μωλωπισμός 2) Γεροντική πορφύρα 3) Πορφύρα που συνοδεύει λοιμώξεις 4) Πορφύρα Henoch-Schonlein 5) Πορφύρα από κορτικοειδή 6) Σκορβούτο

πορφύρα Είναι η αιμορραγική διάθεση του δέρματος και των βλεννογόνων η οποία εμφανίζεται αυτόματα ή μετά από ασήμαντη κάκωση Παρατηρείται όταν υπάρχει 1) βλάβη του τοιχώματος των αγγείων 2) ελαττωμένος αριθμός αιμοπεταλίων 3) Πρόβλημα στον μηχανισμό της πήξης του αίματος

Αγγειακές αιμορραγικές διαταραχές Επίκτητες –κλινική εικόνα Γεροντική πορφύρα Πορφύρα Henoch-Schonlein

Αιμοπετάλια στο περιφερικό αίμα

Κληρονομικές διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία Από διαταραχές των αιμοπεταλίων Προσκόλληση Γίνεται μέσω γλυκοπρωτεϊνών (GP) vWF, GPIb-XI-V,GPIa/IIa (Σύνδρομο Bernard-Soulier έλλειψη της διαταραχές προσκόλλησης των αιμοπεταλίων) Συγκόλληση GPIIb/IIIa Θρομβασθένεια (νόσος Glanzmann έλλειψη της διαταραχές της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων) Νόσοι των κενών αποθηκών Σύνδρομο φαιού αιμοπεταλίου (λειτουργική βλάβη των κοκκίων α ή δ )

Επίκτητες διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία Επίκτητες διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία Από αιμοπετάλια - Θρομβοπενία Ελάττωση παραγωγής Συγγενής μείωση /έλλειψη μεγακαρυοκυττάρων (αναιμία Fanconi) Επίδραση τοξικών παραγόντων στο μυελό των οστών (κυτταροστατικά ακτινοβολία, αλκοόλ ) Διήθηση του μυελού των οστών από ξένο ιστό (λευχαιμίες ,μεταστάσεις) Επιβράδυνση της ωρίμανσης του μυελού των οστών (μεγαλοβλαστική αναιμία. Αύξηση της καταστροφής Ανοσιακής αρχής (ανάπτυξη αυτό/άλλο αντισωμάτων) άνοση θρομβοπενική πορφυρα Αυξημένη κατανάλωση (μικροαγγειοπαθητικές αιμολυτκές αναιμίες (θρομβοτική θρομβοπενική πορφυρα (TTP), αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Βράχυνση του χρόνου επιβίωσης από αυξημένη καταστροφή των αιμοπεταλίων (προσθετικές βαλβίδες, μεγάλα αιμαγγειώματα) Αύξηση της λίμνασης των αιμοπεταλίων στο σπλήνα Θρομβοπενία από αραίωση (μαζική μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων)

Αιμοπετάλια

Επίκτητες διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία Άνοση θρομβοπενική πορφύρα Κυρίως παιδιά και ενήλικες γυναίκες Αυτοαντισώματα έναντι των αιμοπεταλίων Κλινική εικόνα πορφύρα επίσταξη, μηνορραγία Σπάνια σοβαρή αιμορραγία Σπληνομεγαλία πολύ σπάνια

Παθοφυσιολογικός μηχανισμός της Άνοσης Θρομβοπενικής Πορφύρας

Επίκτητες διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία Επίκτητες διαταραχές που προκαλούν αιμορραγία Από αιμοπετάλια -Αυξημένη καταστροφή των αιμοπεταλίων Κλινική εικόνα στην ITP Εκχύμωση Πορφύρα

Θρομβοτική θρομβοπενική πορφύρα, TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura, Σύνδρομο Moschowitz Συγγενής ή επίκτητη Οξεία ιδιοπαθής Δευτεροπαθής (φάρμακα, ΣΕΛ, κύηση, κακοήθεια) Κλινική εικόνα: θρομβοπενία, μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία, νευρολογικά ευρήματα, ευρήματα από τους νεφρούς, πυρετό

Θρομβοτική θρομβοπενική πορφύρα Ο παθολογοφυσιολογικός μηχανισμός οφείλεται στην κυκλοφορία μεγάλων πολυμερών του von Willebrand λόγω έλλειψης της μεταλλοπρωτεάσης Αdamτs 13 Η δράση της μεταλλοπρωτεάσης Adamts 13

Θρομβοπενία από ηπαρίνη ΗΙΤ (Heparin induced thrombocytopenia) Θρομβοπενία με θρομβώσεις οφείλεται σε αντισώματα έναντι του συμπλέγματος ηπαρίνης/παράγοντα 4 των αιμοπεταλίων(H/PF4), ακολουθεί ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και τα οποία καταστρέφονται από το σύστημα μονοκυττάρων/μακροφάγων, αλλά ταυτόχρονα αποβάλλουν προπηκτικά κυστίδια με ένζυμα τα οποία επάγουν την θρόμβωση.

Κληρονομικές διαταραχές της πήξης από έλλειψη, ελάττωση ή λειτουργική διαταραχή F VIII 1:5000 (αιμορροφιλία Α) F IX 1:50000 (αιμορροφιλία Β) vWF 1-2:100 (νόσος von Willebrand)

Αιμορροφιλία Α και Β Η αιμορροφιλία Α και Β είναι φυλοσύνδετα κληρονομικά νοσήματα που οφείλονται σε διαταραχή ή έλλειψη των παραγόντων VIII και IX Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται ήπιας ή μέτριας βαρύτητας ή βαριά ανάλογα με το παραγόμενο παράγοντα

Αιμορροφιλία Α και Β Κλινική εικόνα στα Νεογνά Κλινική εικόνα στα Νεογνά (ανάλογα με τα επίπεδα του παράγοντα) Αιματώματα κεφαλής Αιματώματα στο σημείο παρακεντήσεων Περιτομή, κολόβωμα ομφαλού Κακώσεις (εκχυμώσεις ,αιματώματα κατά τα πρώτα βήματα) Αιμορραγία γλώσσας ,ούλων

Αιμορροφιλία Α και Β Κλινική εικόνα στους Ενήλικες Κλινική εικόνα στους Ενήλικες Εκχυμώσεις, αιματουρία, μετεξακτική αιμορραγία Αιμορραγία κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις ή μετά από τραματισμούς Αίμαρθρα (συνήθως μετά την ηλικία των 2 ετών) Μεσομύια αιματώματα (λαγονοψοϊτες)

Αιμορροφιλία Α και Β Αίμαρθρα

Κληρονομικές διαταραχές της πήξης από έλλειψη, ελάττωση ή λειτουργική διαταραχή F I (ινωδογόνο) F II (προθρομβίνη) F V (παρααιμορροφιλία) F VII F X F XI (αιμορροφιλία C) F XII F XIII Πολύ σπάνιες περιπτώσεις

Νόσος von Willeband (vWF) Η πιο συχνή κληρονομική αιμορραγική διαταραχή στον πληθυσμό 1-2% O vWF συντίθεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα μεγακαρυοκύτταρα και κυκλοφορεί στο πλάσμα με τη μορφή πολυμερών Οι κύριες λειτουργίες του είναι Η προαγωγή της προσκόλλησης των αιμοπεταλίων στο υπενδοθηλιο των αγγείων η σταθεροποίηση του παράγοντα VIII στην κυκλοφορία και η προστασία του από την αποδόμηση (σύμπλεγμα FVIII/vWF) Κληρονομείται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο ή επικρατούντα χαρακτήρα Διακρίνεται σε 3 βασικούς τύπους (ο τύπος 2 διακρίνεται σε άλλους 4 υπότυπους)

Νόσος von Willeband (vWF) Διακρίνεται σε 3 βασικούς τύπους Ποσοτική διαταραχή οι τύποι 1 και 3 Ποιοτική διαταραχή ο τύπος 2 ο τύπος 2 διακρίνεται σε 4 υπότυπους) (2 Α,2Β, 2Μ, 2Ν )

Επίκτητες διαταραχές της πήξης Διάχυτη Ενδοαγγειακή Πήξη - ΔΕΠ Συχνό αίτιο θρομβοπενίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς Διάχυτη ενεργοποίηση του πηκτικού μηχανισμού με κατανάλωση των αιμοπεταλίων και των παραγόντων της πήξης Αίτια : σήψη από Gram – κόκκους και βακτηρίδια μηνιγγιτιδόκοκκος κακοήθεια όπως η οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία, τραύμα, έγκαυμα, κύηση (εμβολή αμνιακού υγρού) Κλινική εκδήλωση: αιμορραγίες σε διάφορες θέσεις Εργαστηριακά ευρήματα : θρομβοπενία, παράταση των χρόνων προθρομβίνης (PT)και μερικής θρομβοπλαστίνης(APTT), αυξημένα Δ-Διμερή(D-Dimers), μειωμένο ινωδογόνο, σχιστοκύτταρα, αιμόλυση

Επίκτητες διαταραχές της πήξης Αναστολείς παραγόντων της πήξης Οι αναστολείς είναι αντισώματα έναντι των παραγόντων της πήξης όπως ο παράγοντας VIII αναπτύσσονται σε ασθενείς που έχουν λάβει θεραπεία με παράγοντα VIII Επίσης αναφέρονται και σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα, με νεοπλάσματα του λεμφικού ιστού όπως τα λεμφώματα, μετά από λήψη φαρμάκων ,σε ηλικιωμένα άτομα

Επίκτητες διαταραχές της πήξης έλλειψη της Βιταμίνης Κ Η βιταμίνη Κ καρβοξυλιώνει μια ρίζα γλουταμινικού οξέος που βρίσκεται στους παράγοντες της πήξης II VII,IX,X και στις πρότεινες C και S Η βιταμίνη Κ προσλαμβάνεται από την τροφή ,είναι λιποδιαλυτή και απορροφάται από το λεπτό έντερο Ανεπάρκεια της βιταμίνης Κ μπορεί να παρατηρηθεί στα νεογνά σε σύνδρομα δυσαπορρόφησης σε αποφρακτικό ίκτερο σε φάρμακα όπως τα κουμαρινικα (αναστολείς της vit K) ήτα αντιβιοτικά (αναστέλλουν την χλωρίδα του εντέρου)

Δοκιμασίες της αιμόστασης- Πιθανή ερμηνεία Από Δ.Λουκόπουλος 2015

Κλινικά χαρακτηριστικά αιμορραγικών καταστάσεων Διαταραχές αιμοπεταλίων Διαταραχές πήξης Εντοπισμός αιμορραγίας Δέρμα βλεννογόνους Αρθρώσεις Πετέχιες ναι όχι Εκχυμώσεις Μικρές επιφανειακές Μεγάλες βαθιές Αίμαρθρα Εξαιρετικά σπάνια Συνηθισμένα Αιμορραγίες μετά τραύματα ή χειρουργικές επεμβάσεις άμεσα Καθυστερημένες 1-2 ήμερες

Εικόνες από κλινικές αιμορραγικές εκδηλώσεις πορφύρα εκχυμώσεις αιμορροφιλία Α πετέχιες εκχυμώσεις-μώλωπες αιμάτωμα

Γενική άποψη της αιμόστασης