ΔΙΑΛΕΞΗ 13 Προβλήματα επείγουσας ιατρικής Εγκαύματα, εισπνοή τοξικών ουσιών και ηλεκτρικές βλάβες Εντατική θεραπεία μετά από καρδιο-χειρουργική επέμβαση

Εισαγωγή (εγκαύματα) Ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα από 5% Ωστόσο, η θνησιμότητα αυξάνει: με την αύξηση του ποσοστού της εγκαυματικής επιφάνειας την αύξηση της ηλικίας την βλάβη εξ εισπνοής Η αντιμετώπιση των βαρέως εγκαυματιών είναι πολύπλοκη και απαιτεί την εμπειρία μίας έμπειρης ομάδας πολλών ειδικοτήτων Η κύρια απειλή κατά τη διάρκεια της εντατικής θεραπείας είναι η σήψη της εγκαυματικής πληγής = συμβάλλει στην πολλαπλή οργανική δυσλειτουργία και στο θάνατο

Διάγνωση (1/2) Αρχική εκτίμηση και αναζωογόνηση Αρχικά, όλοι οι βαρέως εγκαυματικοί ασθενείς θα πρέπει να εκτιμώνται σαν πολυτραυματίες ασθενείς και κάθε οργανικό σύστημα θα πρέπει να εξετάζεται ξεχωριστά Η ασφάλεια του αεραγωγού είναι η πρώτη προτεραιότητα (διασωλήνωση αν χρειάζεται) Χορήγηση υγρών (αγγειακή πρόσβαση) Σε ασθενείς με απώλεια συνείδησης, θα πρέπει να λαμβάνεται πάντα υπόψη η πιθανότητα δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα Η προφύλαξη από τον τέτανο ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με εγκαύματα μεγαλύτερα από 10% της ολικής επιφάνειας σώματος

Διάγνωση (2/2) Εκτίμηση του μεγέθους και του βάθους του εγκαύματος Ο «κανόνας των 9» (κεφαλή-τράχηλος και κάθε άνω άκρο = 9%, πρόσθιος κορμός, οπίσθιος κορμός και κάθε κάτω άκρο = 18%) Το βάθος των εγκαυμάτων υποτιμάται κατά την αρχική φάση Το έγκαυμα πρώτου βαθμού περιλαμβάνει μόνο την επιδερμίδα Τα εγκαύματα δευτέρου βαθμού κατηγοριοποιούνται: επιφανειακά (όλη η επιδερμίδα και ένα τμήμα του χορίου καταστρέφονται και είναι επώδυνα ) σε εν τω βάθει εγκαύματα (το μεγαλύτερο μέρος του χορίου καταστρέφεται) Τα εγκαύματα τρίτου βαθμού περιλαμβάνουν όλο το πάχος του δέρματος και απαιτούν εκτομή και μεταμόσχευση δέρματος Η κάκωση τέταρτου βαθμού εκτείνεται σε εν τω βάθει δομές (τένοντες, μύες και οστά)

Αντιμετώπιση (1/2) Χορήγηση υγρών (σε ασθενείς με εγκαύματα μεγαλύτερα από 15-20% της επιφάνειας του σώματος, η αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών της συστηματικής κυκλοφορίας οδηγεί σε τριχοειδική διαρροή και σε υποογκαιμία) Πρώιμη εκτομή και σύγκλειση του τραύματος (η τοπική φροντίδα της βλάβης ελαττώνει την απώλεια ατμών και προλαμβάνει την αποξήρανση και την μικροβιακή ανάπτυξη - οι αργυρούχες κρέμες και γάζες είναι χρήσιμα στις εγκαυματικές βλάβες)

Αντιμετώπιση (2/2) Καταστολή και αντιμετώπιση του πόνου (κατασταλτικά και οπιοειδή) Θρεπτική υποστήριξη (πρωτεΐνες 2-3 gr/kg ημερησίως, χορήγηση γλουταμίνης) Λοιμώξεις (αντιβιοτικά, επιπλοκή = σήψη) Η επιβίωση μετά από εγκαυματική βλάβη έχει βελτιωθεί τις τελευταίες λίγες δεκαετίες

Βλάβες εξ εισπνοής Κλινικά χαρακτηριστικά: το πνευμονικό οίδημα, ο βρογχόσπασμος και η αναντιστοιχία αερισμού-αιμάτωσης = αυξημένη πίεση του αεραγωγού Η διάγνωση βασίζεται στα κλινικά και ενδοσκοπικά ευρήματα (εγκαύματα προσώπου, καμένες τρίχες της μύτης, κτλ) Η αναπνευστική υποστήριξη (διασωλήνωση), η περιποίηση του αναπνευστικού και η βρογχοσκοπική απομάκρυνση Σε ήπια βλάβη, η επούλωση απαιτεί 2-3 εβδομάδες

Ηλεκτρικές κακώσεις Είναι σχεδόν πάντα ατυχηματικές Η ηλεκτρική κάκωση μπορεί να προκαλέσει: - νέκρωση του μυοκαρδίου ή αρρυθμίες - καθυστερημένη θρόμβωση - απώλεια της συνείδησης - αναπνευστική ανακοπή - αισθητικά και κινητικά ελλείμματα Αντιμετώπιση: η άμεση προσοχή στρέφεται προς την αναζωογόνηση ασθενών με αναπνευστική ή καρδιακή ανακοπή (γενικά ακολουθεί τις ίδιες αρχές όπως και σε κάθε τραυματική κάκωση)

Εντατική θεραπεία μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση Είναι ένα από τα σημαντικότερα στοιχεία που καθορίζουν την έκβαση μίας καρδιοχειρουργικής επέμβασης Εξετάζεται εννοιολογικά σαν τέσσερις συμπληρωματικές χρονικές περίοδοι: προεγχειρητική προετοιμασία ενδοεπεμβατική αντιμετώπιση εντατική θεραπεία μετεγχειρητική φροντίδα στον θάλαμο

Κλινικά χαρακτηριστικά (1/4) Η έγκαιρη αντίδραση σε παρεκτροπές από το φυσιολογικό είναι σημαντική μετά από μία καρδιοχειρουργική επέμβαση …………… και μπορεί να είναι αναγκαία η ανάληψη δράσης πριν να είναι διαθέσιμες όλες οι πληροφορίες Κάθε ένα από τα ακόλουθα κλινικά κριτήρια θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη με βάση τη διαθεσιμότητα και την ισχύ της πληροφορίας

Κλινικά χαρακτηριστικά (2/4) Παρακολούθηση (ΗΚΓ, επεμβατική αρτηριακή πίεση και ΚΦΠ) Υπόταση (60-90 mmHg) Υποογκαιμία Υπέρταση (stress, αντίδραση στην αγωγή και υποτροπή της υπέρτασης) Βραδυκαρδία (σχετίζεται με μία ανάλογη αλλαγή της καρδιακής παροχής)

Κλινικά χαρακτηριστικά (3/4) Απώλεια του φλεβοκομβικού ρυθμού (οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή) Ταχυκαρδία (stress, καρδιακή νόσος και φαρμακευτικές επιδράσεις) Αρρυθμία (20-40% - κολπική μαρμαρυγή) ΗΚΓ αλλαγές (ανάλυση του διαστήματος ST) Αιμορραγία (όταν υπερβαίνει τις φυσιολογικές τιμές – 1η ώρα: 400 mL, 2η ώρα: 200, 3η ώρα: 100 mL) = ελέγχεται ο αιματοκρίτης

Κλινικά χαρακτηριστικά (4/4) Πνευμοθώρακας (αναπνευστική = δύσπνοια και υποξία, αιμοδυναμική = ελαττωμένη φλεβική επιστροφή) Ασθενείς οι οποίοι καταστέλλονται (πρόληψης του stress, ανακούφιση του άλγους) Σύγχυση/Εγκεφαλική δυσλειτουργία (φτωχή επικοινωνία) Ρίγος (διαταραχή της ρύθμισης της θερμοκρασίας) Πυρετός (38,5-39,5 - μεταξύ 4 και 8 ωρών μετά την επέμβαση) Εργαστηριακές εξετάσεις (καρδιακά ένζυμα, λευκά, αιμοσφαίνη-αιμοπετάλια)

Αντιμετώπιση Η γενική αρχή στην αντιμετώπιση των ασθενών μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση είναι: η βράχυνση της παραμονής στη ΜΕΘ με μία ταχεία αντιμετώπιση η αποφυγή των περιόδων του shock (με προσεκτικό έλεγχο για τις επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης) η κατάλληλη αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας

Αρχές της ταχείας αντιμετώπισης Επίτευξη φυσιολογικής θερμοκρασίας Επιθετική αντιμετώπιση του ρίγους Καλός έλεγχος του πόνου Ήπια καταστολή μέχρι επαναφορά της φυσιολογικής θερμοκρασίας Πρώιμη αποσωλήνωση (1-5 ώρες μετά από την επέμβαση) Στενός έλεγχος της γλυκόζης (90-110 mg/dL) Χορήγηση υγρών (μόνο όταν είναι αναγκαίο) Κατάποση σύντομα μετά από την αποσωλήνωση Φυσιολογική σίτιση (πρωινό μετά από τη χειρουργική επέμβαση)

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ