Τεχνικές και Υλικά Εμβολισμού Σταύρος Σπηλιόπουλος Επίκουρος Καθηγητής ΕΚΠΑ Μονάδα Επεμβατικής Ακτινολογίας Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αττικόν

Μόνιμα εμβολικά υλικά μεγάλων αγγείων Εμβολικά υλικά Μόνιμα εμβολικά υλικά μεγάλων αγγείων Μεταλλικά σπειράματα (coils) Αγγειακά έμβολα (Amplatzer plugs) Απλό σύρμα (το περίβλημα από τεφλόν ) Αεροθάλαμοι (μπαλόνια) Ράμμα (μετάξι) Υποβλεννογόνιο στρώμα λεπτού εντέρου

Εμβολικά υλικά Μόνιμα εμβολικά υλικά μικρών αγγείων Ιστική κόλλα Μικροσφαιρίδια (particles) Ιστική κόλλα (tissue Adhesives) Σκληρυντικές ουσίες Αλκοόλη Sodium tetradecyl sulfate, Πολιδοκανόλη Onyx Λιπιοδόλη Θρομβογόνες ουσίες: Θρομβίνη

Εμβολικά υλικά Προσωρινά εμβολικά υλικά μικρών αγγείων Προσωρινά εμβολικά υλικά μεγάλων αγγείων Αυτόλογος Θρόμβος Σπόγγος ζελατίνης Προσωρινά εμβολικά υλικά μικρών αγγείων Απορροφήσιμη Σκόνη ζελατίνης (powder) Μικροσφαιρίδια αμύλου Ίνες κολλαγόνου

?

Περιστατικό αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό Ασθενής, 47 ετών με μεσογειακή αναιμία Πτώση αιματοκρίτη, αιματέμεση Στον ενδοσκοπικό έλεγχο αναγνωρίζεται αιμορραγία από έλκος της 2ης μοίρας του 12κτύλου, χωρίς να καταστεί δυνατός ο ενδοσκοπικός έλεγχος της αιμορραγίας Ζητήθηκε εκτίμηση από το τμήμα επεμβατικής ακτινολογίας με το ερώτημα του εμβολισμού

Καθετήρας αγγειογραφίας Cobra

X 5

Περιστατικό αυτόματης αιμορραγίας στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα Ασθενής, 77 ετών Πτώση αιματοκρίτη 15 μονάδες σε 48 ώρες Σε έλεγχο με υπολογιστική τομογραφία αναδεικνύεται αιμορραγία στο δεξιό πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, το πιθανότερο από την κάτω επιγάστριο αρτηρία

Vanshie 3 καθετήρας Pigtail αγγειογραφικός καθετήρας

Μικροκαθετήρας με 0.021 σύρμα Μεταλλικά μικροσπειράματα 0.018

Αμβλύ τραύμα σπληνός Ψευδανεύρυσμα Επιβίωση οργάνου μετά από εμβολισμό: 86%

Αμβλύ τραύμα σπληνός Ψευδανεύρυσμα Εμβολισμός με Coil

Τραυματισμός κλάδου της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας από παρακέντηση με σκοπό τη χρήση ναρκωτικών ουσιών Αποτυχία της διαδερμικής έγχυσης θρομβίνης 6 εκ

Σπειράματα - Μικροσπειράματα εμβολισμού (Coils - Microcoils) Υπερ Ακτινοσκιερά Ακριβής τοποθέτηση Δύσκολα μεταναστεύουν περιφερικότερα λόγω ροής Εκλεκτικά με χρήση μικροκαθετήρα Κατά Σχηματίζονται ακριβώς με την έξοδο από τον καθετήρα Δεν μεταφέρονται περιφερικότερα λόγω ροής Αποκλείουν την πρόσβαση περιφερικότερα στο αγγείο Μέγεθος Λίγο μεγαλύτερα του αγγείου λόγω αγγειόσπασμου 2 – 20mm Σε δύσκολες εντοπίσεις χρήση αφαιρούμενων μικροσπειραμάτων (detachable coils)

Περιστατικό εμβολισμού ανευρύσματος ηπατικής αρτηρίας Ασθενής, 59ετών Ιστορικό επιμήκους ανευρύσματος της κοιλιακής αρτηρίας και της κοινής ηπατικής αρτηρίας Προσέρχεται για διερεύνηση και εμβολισμό

Μικροκαθετήρας με 0.021 σύρμα Simmons 1 υδρόφιλος Χ 9 Μακρύ θηκάρι 45 εκ μήκους

Αγγειακό έμβολο (Vascular plug AVP 4)

Αγγειακά έμβολα (Amplatzer Vascular Plugs) Υπερ Ακτινοσκιερά Ακριβής τοποθέτηση Αποκλεισμός μεγάλων αγγείων με μία συσκευή Αποκλεισμός αγγείων με γρήγορη ροή Κατά Απαιτείται μεγάλης διαμέτρου μακρύ θηκάρι Δεν μπορούν να μεταφερθούν περιφερικότερα από την ροή Κλείνουν την πρόσβαση περιφερικότερα στο αγγείο

Περιστατικό εμβολισμού 2παθούς εντόπισης στο ήπαρ Ασθενής, 74 ετών Χειρουργηθέν GIST λεπτού εντέρου, μονήρης 2παθής εντόπιση στο τμήμα IV του ήπατος, 3 εκ διαμέτρου Παράκληση για εμβολισμό της αλλοίωσης πριν τον θερμοκαυτηριασμό της με μικροκύματα

Simmons 1 υδρόφιλος Μικροκαθετήρας με 0.021 σύρμα

Εμβολόσφαιρες 75 μm Αγγειογραφία από την δεξιά ηπατική αρτηρία που έκτοπα εκφύεται από την άνω μεσεντέριο αρτηρία

Περιστατικό αιμοπτύσεων Ασθενής, 82 ετών Γνωστές βρογχεκτασίες, ιστορικό 3 επεισοδίων αιμοπτύσεων στο παρελθόν που δεν ξεπερνούσαν τα 50 ml Προσήλθε στα επείγοντα του νοσοκομείου με αιμοπτύσεις, ποσότητα >300 ml ανά 24ωρο Πραγματοποιήθηκε Υπολογιστική Τομογραφία θώρακος με πρωτόκολλο CTA θωρακικής αορτής

Μικροκαθετήρας με 0.021 σύρμα PVA εμβολόσφαιρες

PVA εμβολόσφαιρες

Εμβολόσφαιρες – Μικροσφαιρίδια PVA (polyvinyl alcohol) σωματίδια – εμβολόσφαιρες (υδρογέλης) Υπέρ Μεταφέρονται από την αιματική ροή στην περιφέρεια Μεγαλύτερη περιοχή εμβολισμού Κατά Μικρότερος έλεγχος Αγγειογραφία ελέγχου κάθε 10-15min και πάλι εμβολισμός αν είναι απαραίτητος Τα PVA επιπλέουν στην επιφάνεια του διαλύματος στην σύριγγα, κάνουν συσσωματώματα που αποφράσουν τον καθετήρα Μέγεθος 40 – 1200 μm DC beads 70 – 700 (LC beads) (Βιοσυμβατή υδρογέλη) χρησιμοποιούνται αφού προφορτωθούν χημειοθεραπευτικά στην επιφάνειά τους Εμβολόσφαιρες

Περιστατικό αιμορραγίας μετεγχειρητικά Γυναίκα, 67 ετών χ/θεν Ca παγκρέατος - επέμβαση Whipple σε άλλο νοσοκομείο του λεκανοπεδίου Προσήλθε στο τμήμα μας για διερεύνηση αιμορραγίας και σημαντικής πτώσης του αιματοκρίτη Πραγματοποιήθηκε υπολογιστική τομογραφία στο νοσοκομείο μας

Εμβολισμός ανευρύσματος ηπατικής αρτηρίας Μικροκαθετήρας με 0.021 σύρμα Μεταλλικά μικροσπειράματα 0.018 Simmons 1 αγγειογραφικός καθετήρας

Τοποθέτηση διαδερμικού καθετήρα παροχέτευσης χοληφόρων 8Fr Νέα απότομη πτώση αιματοκρίτη 6 μονάδες μετά την παροχέτευση Καθετήρας παροχέτευσης biliary 8Fr

Αγγειογραφία κοιλιακής αρτηρίας και εμβολισμός Λιπιοδόλη + ιστική κόλλα 4:1

Ιστική κόλλα (κυανοακρυλική) Υγρή μορφή σε θερμοκρασία δωματίου Πολυμερίζεται γρήγορα σε ιοντικό περιβάλλον (σε επαφή με φυσιολογικό ορό ή αίμα) Είναι ακτινοδιαυγαστική ουσία, γι αυτό χρειάζεται μίξη με ακτινοσκιερό μέσο, με λιπιοδόλη 1:1 έως 6:1 Χρησιμοποιείται μη ιοντικός ορός δεξτρόζης 5% για καθαρισμό του καθετήρα και για έγχυση της κόλλας με τεχνική Sandwich (Ορός – κόλλα – ορός) Προσοχή!! συχνά κολλάει τον καθετήρα ή τον μικροκαθετήρα

Περιστατικό εμβολισμού αγγειομυολιπώματος δεξιού νεφρού Ασθενής, 46 ετών Ιστορικό αγγειομυολιπωμάτων σε αμφότερος τους νεφρούς, το μεγαλύτερο στον άνω πόλο του δεξιού νεφρού Προσέρχεται για διερεύνηση και εμβολισμό Οι παρακάτω τομές είναι σε υπολογιστική τομογραφία κοιλίας μετά τον εμβολισμό

Simmons 1 υδρόφιλος Μικροκαθετήρας με 0.021 σύρμα Λιπιοδόλη + ιστική κόλλα 3:1 Απόλυτη αλκοόλη

Απόλυτη αλκοόλη Υπέρ Κοινό εμβολικό υλικό Μεγάλη περιοχή εμβολισμού Άμεση πρόκληση βλάβης στο αγγείο - θρόμβωση Κατά Πολύ τοξική Προκαλεί όχι μόνο θρόμβωση αγγείων αλλά και κυτταρικό θάνατο Προκαλεί έντονο πόνο Γενική αναισθησία ή βαθιά καταστολή

Περιστατικό αυτόματης αιμορραγίας οπισθοπεριτοναϊκά Ασθενής, 75 ετών, νοσηλεύεται σε νευρολογική κλινική του νοσοκομείου με νευρολογική συμπτωματολογία Αναφέρεται από του θεράποντες ιατρούς ξαφνική, σημαντική πτώση του αιματοκρίτη Σε υπολογιστική τομογραφία κοιλίας αναδεικνύονται μεγάλα αιματώματα οπισθοπεριτοναϊκά και σημείο εξαγγείωσης δεξιά στο ύψος του Ο5 σπονδύλου

Simmons 1 υδρόφιλος Pigtail αγγειογραφικός καθετήρας

Αιμοστατικός σπόγγος ζελατίνης (gel foam) Vanshie 3 καθετήρας

Αιμοστατικός σπόγγος ζελατίνης (gel foam) Υπέρ Μεταφέρονται από την αιματική ροή στην περιφέρεια Μεγαλύτερη περιοχή εμβολισμού Προσωρινή απόφραξη από 2 εβδομάδες έως 3 μήνες Φθηνό εμβολικό υλικό Κατά Μικρότερος έλεγχος Αγγειογραφία ελέγχου κάθε 10-15min και πάλι εμβολισμός αν είναι απαραίτητος

Περιστατικό αγγειακής δυσπλασίας Ασθενής, 30 ετών Αγγειακή δυσπλασία στο υποδόριο στην αριστερή οπίσθια ωτιαία χώρα Αναφέρει πόνο κατά την ψηλάφηση και ήπια διόγκωση τον τελευταίο χρόνο Προσέρχεται για εμβολισμό

Μικροκαθετήρας με 0.021 σύρμα Vertebral καθετήρας

Περιστατικό ανευρυσματική κύστης στην περιοχή της δεξιάς κοτύλης Ασθενής, 15 ετών Γνωστή από MRI λεκάνης ανευρυσματική κύστη δεξιάς κοτύλης Προσέρχεται για εμβολισμό

Μικροκαθετήρας με 0.021 σύρμα Simmons 1 υδρόφιλος Λιπιοδόλη + ιστική κόλλα 4:1

Vanshie 3 καθετήρας Λιπιοδόλη + ιστική κόλλα 4:1

Περιστατικό εμβολισμού σε ενδοδιαφυγή μοσχεύματος κοιλιακής αορτής Ασθενής, 89 ετών Ιστορικό ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (EVAR) που σε πρόσφατο απεικονιστικό έλεγχο εμφανίζει ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ και μόλις υποσημαινόμενη αύξηση των διαστάσεων του ανευρυσματικού σάκου Προσέρχεται στο τμήμα επεμβατικής Ακτινολογίας για εμβολισμό της ενδοδιαφυγής

Simmons 1 υδρόφιλος

Μικροκαθετήρας με 0.021 σύρμα Μεταλλικά μικροσπειράματα 0.018 Λιπιοδόλη + ιστική κόλλα 2:1

Περιστατικό προεγχειριτικού εμβολισμού πυλαίας φλέβας Ασθενής, 68 ετών Ασθενής με 2παθείς εντοπίσεις στον δεξιό λοβό του ήπατος μετά από CT ογκομετρία δεν έχει ικανό όγκο εναπομείναντος ηπατικού παρεγχύματος (<25 %, φυσιολογική ηπατική λειτουργία) = κίνδυνος ηπατικής ανεπάρκειας μετά την ηπατεκτομή Προσήλθε στο τμήμα μας για εμβολισμό του δεξιού κλάδου της πυλαίας με σκοπό την αντιρροπιστική υπερτροφία του αριστερού κλάδου της πυλαίας Επαναληπτικός έλεγχος με CT στις 2-4 εβδομάδες με εκτίμηση βαθμού υπερτροφίας

Λιπιοδόλη + ιστική κόλλα 6:1 Μεταλλικά μικροσπειράματα 0.018 Simmons 1 υδρόφιλος

Συνδιασμός εμβολικών υλικών ΗΚΚ ενδοκοιλιακή αιμορραγία Σημαντική πτώση αιματοκρίτη Ασθενής σταθερή

Συνδιασμός εμβολικών υλικών ΗΚΚ ενδοκοιλιακή αιμορραγία Σημαντική πτώση αιματοκρίτη Ασθενής σταθερή Σφαιρίδια Ιστική κόλλα

Stent grafts

Τραύμα έσω καρωτίδας Sabharwal T, Fotiadis N, Adam A. Modern trends in interventional radiology. Br Med Bull. 2007

Τραυματισμός μασχαλιαίας αρτηρίας

Τραυματισμός μασχαλιαίας αρτηρίας Τροχαίο ατύχημα Τραυματισμός μασχαλιαίας αρτηρίας

Τραυματισμός από μαχαίρι Ψευδανεύρυσμα και AV επικοινωνία

Τοποθέτηση επικαλυμμένης ενδοπρόθεσης

Ψευδανεύρυσμα επιπολής μηριαίας αρτηρίας 103 ετών – Πτώση Ψευδανεύρυσμα επιπολής μηριαίας αρτηρίας

Αντιμετώπιση με τη χρήση επικαλυμμένης ενδοπρόθεσης

Αντιμετώπιση με τη χρήση επικαλυμμένης ενδοπρόθεσης Τραυματισμός από πτώση Αντιμετώπιση με τη χρήση επικαλυμμένης ενδοπρόθεσης

Ιατρογενής τραυματισμός Αντιμετώπιση με τη χρήση επικαλυμμένης ενδοπρόθεσης

Τραυματισμός ωλένιας αρτηρίας από μαχαίρι

Αποκλεισμός της βλάβης και διατήρηση της βατότητας του αγγείου

Άλλες τεχνικές εμβολισμού αγγείων Πρόκληση τοπικά αγγειόσπασμου Ενσφήνωση του καθετήρα κοντά στο σημείο αιμορραγίας για λίγα λεπτά Τραυματισμό του αγγείου με τον καθετήρα με απότομες κινήσεις

Προς Συζήτηση MDCTA Απεικόνιση – θεραπευτικό πλάνο Self-expanding covered stents κατά μήκος των αρθρώσεων Covered stents – αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ;