Επιλογή Ασθενών για EVAR Γιώργος Σφυρόερας MD, MSc, PhD, FEBVS Αγγειοχειρουργός- Επιμελητής A’ Πανεπιστημ. Αγγειοχειρουργική Κλινική Π.Γ.Ν. «Αττικόν»

Δύο μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης ΑΚΑ: Αντιμετώπιση ΑΚΑ Θεραπευτικές επιλογές για ασυμπτωματικό ΑΚΑ (βάσει μεγίστης διαμέτρου): παρακολούθηση ή χειρουργική αντιμετώπιση Δύο μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης ΑΚΑ: Ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση (OR) Ενδαγγειακή αντιμετώπιση (EVAR)

Η εξέλιξη της ενδαγγειακής μεθόδου τα τελευταία έτη… Ο αριθμός των ασθενών που αντιμετωπίζονται με EVAR έχει αυξηθεί Αυξηση εμπειρίας Διαθεσιμότητα νεώτερων μοσχευμάτων Βελτίωση απεικονιστικών μεθόδων Sachs T, et al. Resident and fellow experiences after the introduction of endovascular aneurysm repair for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2011

Ι.H Επίδραση της Γενικής Κατάστασης και των Συνυπαρχουσών Παθήσεων του Ασθενούς στην Επιλογή Ασθενών για EVAR

Αρχική αντίληψη για ΑΚΑ….. EVAR Ανοικτή Aποκατάσταση Ηλικιωμένους, υψηλού κινδύνου ασθενείς Ανατομικά κατάλληλους Νεώτεροι χαμηλού εγχειρητικού κινδύνου ασθενείς

Ανάπτυξη Αντικειμενικών Συστημάτων Αξιολόγησης των Παραγόντων Κινδύνου Ανάγκη να οριστεί το κλινικό εύρος μεταξύ ασθενούς «χαμηλού» και «υψηλού» περιεγχειρητικού κινδύνου Σκοπός: Επιλογή ασθενών που θα ωφεληθουν απο ανοικτή ή ενδαγγειακή αντιμετώπιση ΑΚΑ

Ανάπτυξη Αντικειμενικών Συστημάτων Αξιολόγησης των Παραγόντων Κινδύνου Glasgow Aneurysm Score (1994) Leiden Risk Model (1995) L’Italien Index (1996) Customized Probability Index (2005) ENDPOINT: All-cause perioperative mortality Cardiac death and nonfatal MI Myocardial disease Cerebrovascular Disease Renal Dysfunction Age Myocardial infarction Congestive heart failure ECG evidence of ischemia Chronic Pulmonary Disease Age (<60, 60-70, >70) Female Gender Angina pectoris Prior coronary revascularization Diabetes mellitus Age >70 Ischemic heart disease Cerebrovascular Events Hypertension Type of vascular surgery

EVAR vs ΟR: Ποιά είναι η πιο κατάλληλη μέθοδος? Εξέταση της επίδρασης των παραγόντων κινδύνου στην αντιμετώπιση των ασθενών με ΑΚΑ Περιορισμένα στοιχεία απο τις τυχαιοποιημένες μελέτες EVAR, DREAM VS. EVAR or OPEN REPAIR ?

EVAR vs. Open Repair Τυχαιοποιημένες μελέτες OVER 3.0% 0.5% 7.0% 9.8%

Θνητότητα στη μελέτη EVAR I Θνητότητα 30 ημ Customized Probability Index (CPΙ) σκορ υπολογίσθηκε για 1252 ασθενείς Το μεγαλύτερο όφελος για EVAR καταγράφηκε για τους ασθενείς χαμηλού εγχειρητικού ρίσκου όσον αφορά στη θνητότητα 30 ημ Στα 4 έτη δεν εμφανίσθηκε διαφορά στη συνολική και την σχετιζόμενη με το ανεύρυσμα θνητότητα για τους ασθενείς χαμηλού και υψηλού περιεγχειρητικού κινδύνου Brown LC,et al. Br J Surg 2007;94:709-16.

Θνητότητα στη μελέτη DREAM Το Glasgow Aneurysm Score (GAS) χρησιμοποιήθηκε για την πρόβλεψη της θνητότητας 30 ημ και 2 ετών Θνητότητα 30 ημ The high cutoff value for predicting perioperative death after EVAR treatment compared with OR is not very surprising and has been shown previously in a study of 5498 patients of the EUROSTAR Registry. The observation that the cutoff value drops for the 2-year mortality prediction in EVAR patients to a value equal for predicting 2-year mortality after OR suggests that patients with more comorbid conditions do not benefit from EVAR in the longer term. Πλεονέκτημα EVAR σε σχέση με ανοικτό χειρουργείο σε χαμηλού εγχειρητικού κινδύνου ασθενείς Baas AF, et al. J Vasc Surg. 2008

Θνητότητα στη μελέτη DREAM Θνητότητα 2 ετών The high cutoff value for predicting perioperative death after EVAR treatment compared with OR is not very surprising and has been shown previously in a study of 5498 patients of the EUROSTAR Registry. The observation that the cutoff value drops for the 2-year mortality prediction in EVAR patients to a value equal for predicting 2-year mortality after OR suggests that patients with more comorbid conditions do not benefit from EVAR in the longer term. Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ των ασθενών χαμηλού και υψηλού διεγχειρητικού κινδύνου στη θνητότητα 2 ετών Baas AF, et al. J Vasc Surg. 2008

Μακρόχρονη επιβίωση στη μελέτη EVAR Ολική και σχετιζόμενη με το ανεύρυσμα μακρόχρονη επιβίωση είναι ίδιες μεταξύ ασθενών EVAR και OR The United Kingdom EVAR Trial Investigators. N Engl J Med 2010

Επιβίωση χωρίς επιπλοκές και επανεπεμβάσεις στην μελέτη EVAR1 EVAR vs OR: 48% vs. 85% EVAR vs OR: 72% vs. 90% The United Kingdom EVAR Trial Investigators. N Engl J Med 2010

Αποτελέσματα μελέτης DREAM 6 έτη μετά την τυχαιοποίηση, EVAR και ανοικτή αποκατάσταση ΑΚΑ παρουσίασαν παρόμοια ποσοστά επιβίωσης Το ποσοστό δευτερογενών επεμβάσεων ήταν υψηλότερο στην ενδαγγειακή αντιμετώπιση N Engl J Med; May 2010

EVAR vs μη επέμβαση: ποιά είναι η καλύτερη αντιμετώπιση για ασθενείς ακατάλληλους για ανοικτή αποκατάσταση?

EVAR vs μη επέμβαση σε υψηλού κινδύνου ασθενείς 8-YEARS FOLLOW-UP (1999 – 2004) 404 ασθενείς με AΚA ακατάλληλοι για ανοικτή επέμβαση 197 EVAR και 207 μη επέμβαση EVAR ασθενείς παρουσίασαν σημαντικά υψηλότερη σχετιζόμενη με το ανεύρυσμα επιβίωση σε σχέση με μη επέμβαση > 2 έτη Αλλά η ενδαγγειακή επέμβαση δεν σχετίζεται με ελάττωση της συνολικής θνητότητας United Kingdom EVAR Trial Investigators, N Engl J Med. 2010

Prior endovascular abdominal aortic aneurysm repair provides no survival benefits when the aneurysm ruptures. Cho JS, Park T, Kim JY, Chaer RA, Rhee RY, Makaroun MS. J Vasc Surg 2010 ;52:1127-34.

Χαμηλού εγχειρητικού κινδύνου ασθενείς με κατάλληλη ανατομία για EVAR Συμπέρασμα Χαμηλού εγχειρητικού κινδύνου ασθενείς με κατάλληλη ανατομία για EVAR EVAR έχει πλεονέκτημα σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση όσον αφορά στη θνητότητα 30 ημ Και οι δύο τεχνικές έχουν παρόμοια μακροπρόθεσμη θνητότητα Εχουν καταγραφεί ρήξεις μετά απο EVAR Αυξημένο ποσοστό δευτερογενών επεμβάσεων μετα EVAR Αλλά… Νεώτεροι ασθενείς Ανοικτή αποκατάσταση Προτίμηση ασθενούς Ηλικιωμένοι ασθενείς EVAR

Συμπέρασμα Ασθενείς ακατάλληλοι για ανοικτή αποκατάσταση EVAR ελαττώνει την σχετιζόμενη με το ανεύρυσμα θνητότητα , αλλά η ολική θνητότητα παραμένει ίδια σε σχέση με μη επέμβαση Ικανοποιητικό προσδόκιμο επιβίωσης EVAR Μικρό προσδόκιμο BMT

Ρήξη Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτης EVAR vs. Open Surgery Meta Regression Analysis n= 59941 (EVAR=8201 OR=51740) EVAR: σημαντική ελάττωση Ενδονοσοκομειακή θνητότητας (OR, 0.56; 95% CI, 0.50-0.64; P < .01) Κινδύνου για αναπνευστικές, καρδιολογικές, νεφρολογικές επιπλοκές και μεσεντέριο ισχαιμία This conclusion is always balanced against the understanding that there is a significant patient selectivity and publication bias may skew the results. Antoniou GA, Sfyroeras GS et al. JVS 2013

ΙΙ. H Επίδραση Ανατομικών Παραγόντων στην Επιλογή Ασθενών για EVAR

Κατευθυντήριες οδηγίες ESVS-SVS

Κατευθυντήριες οδηγίες SVS

Ενδαγγειακή Αντιμετώπιση Μικρής Διαμέτρου ΑΚΑ PIVOTAL trial AKA: 4-5 εκ Ouriel K, et al Endovascular repair compared with surveillance for patients with small abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2010 May;51(5):1081-7

Ενδαγγειακή Αντιμετώπιση Μικρής Διαμέτρου ΑΚΑ PIVOTAL trial P=.98 P=.99 Επιβιωση στους 36 μήνες Θάνατος σχετιζόμενος με ΑΚΑ ή ρήξη 31% ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν σε παρακολούθηση τελικά χειρουργήθηκαν

Ενδαγγειακή Αντιμετώπιση Μικρής Διαμέτρου ΑΚΑ CAESAR trial AKA: 4-5.5 εκ Cao P, et al. Comparison of surveillance versus aortic endografting for small aneurysm repair (CAESAR): results from a randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Jan;41(1):13-25.

Ενδαγγειακή Αντιμετώπιση Μικρής Διαμέτρου ΑΚΑ CAESAR trial Πιθανότητα χειρουργικής αποκατάστασης για τα ΑΚΑ υπό παρακολούθηση 59.7% (36 μ) 84.5% (54 μ) Πιθανότητα ανοικτής επέμβασης λόγω απώλειας ανατομικής καταλληλότητας για EVAR 16.4% (36 μ) Επιβίωση στους 54 μήνες Cao P, et al. Comparison of surveillance versus aortic endografting for small aneurysm repair (CAESAR): results from a randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Jan;41(1):13-25.

Ενδαγγειακή Αντιμετώπιση Μικρής Διαμέτρου ΑΚΑ Απώλεια Ανατομικής Καταλληλότητας

Ανατομικοί Περιορισμοί για EVAR Ανατομικοί παράγοντες περιορίζουν την εφαρμογή της ενδαγγειακής μεθόδου στο 50-80% των ασθενών Ακατάλληλη ανατομία του κεντρικού αυχένα είναι η πρώτη αιτία Δυσκολία πρόσβασης απο μηριαίες – λαγόνιες αρτηρίες η δεύτερη πιο συχνή αιτία Sweet MP, et al. The influence of gender and aortic aneurysm size on eligibility for EVAR J Vasc Surg. 2011

Ποσοστό Αποτυχίας κατά τη Διάρκεια της Επέμβασης Trial N of patients Procedure aborted or converted Procedure detail ACE 150 1 (0.6%) 1 due to misdeployment OVER 444 8 (1.8%) DREAM 171 4 (2.3%) 3 access failure 1 failed deployment EVAR 1 626 5 (0.8%) Becquemin JP, Pillet JC, Lescalie F,et al ACE trialists. J Vasc Surg 2011 Lederle FA, et al Open Versus Endovascular Repair (OVER) Veterans Affairs Cooperative Study Group. JAMA. 2009 Blankensteijn JD, et al Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005 EVAR trial 1: randomised controlled trial Lancet 2005

Νεώτερες Απεικονιστικοί Μέθοδοι ‣ Κάθετη απεικόνιση σε σχέση με τον επιμήκη άξονα ( ακριβείς μετρήσεις διαστάσεων) ‣ Ευθειασμένη απεικόνιση (μέτρηση μήκους) ‣ Υπολογισμός του όγκου ‣ Υπολογισμός των γωνιώσεων ‣ Ωρολογιακή απεικόνιση των νεφρικών αρτηριών για προσδιορισμό της θέσης του C-arm This conclusion is always balanced against the understanding that there is a significant patient selectivity and publication bias may skew the results.

Βελτίωση της διεγχειρητικής απεικόνισης Ακριβέστερη τοποθέτηση 3D navigation, 3D images Ακριβέστερη τοποθέτηση Ιδιαίτερη σε μικρού μήκους και με γωνίωση κεντρικούς αυχένες This conclusion is always balanced against the understanding that there is a significant patient selectivity and publication bias may skew the results. Advanced conventional and 3D imaging technologies provide exceptional imaging

EVAR εκτός οδηγιών (IFU) Schanzer A, et al. Predictors of abdominal aortic aneurysm sac enlargement after endovascular repair. Circulation. 2011

Μορφολογία Ανευρύσματος 35% 30% 20% 10% 5%

Μορφολογία Ανευρύσματος Ανευρύσματα κοινών λαγονίων αρτηριών άμφω

Μορφολογία Ανευρύσματος - Σχεδιασμός Επέμβασης Μορφολογία Ανευρύσματος - Σχεδιασμός Επέμβασης Είδος μοσχεύματος (σωληνωτό, διχαλωτό, αορτομονολαγόνιο) Περιφερική επέκταση (κοινή, έξω λαγόνιος) Αγγείο εισόδου κορμού, σκέλους Ανάγκη για αγγειοπλαστική Υλικά (σύρματα, θηκάρια, καθετήρες, θάλαμοι, stents)

Προεγχειρητικές Μετρήσεις

Προεγχειρητικές Μετρήσεις Κεντρικός αυχένας Διάμετρος γωνίωση σχήμα Επασβέστωση Θρόμβος

Προεγχειρητικές Μετρήσεις GUIDELINES

Προεγχειρητικές Μετρήσεις Προσδιορισμός των νεφρικών αρτηριών

Προεγχειρητικές Μετρήσεις Προσδιορισμός του μήκους του κεντρικού αυχένα

Προεγχειρητικές Μετρήσεις Προσδιορισμός του μήκους του κεντρικού αυχένα

Προεγχειρητικές Μετρήσεις Μορφολογία κεντρικού αυχένα: Γωνίωση Παρουσία θρόμβου Επασβέστωση (360°)

Προεγχειρητικές Μετρήσεις Μήκος κεντρικού αυχένα <10 mm

Προεγχειρητικές Μετρήσεις Διάμετρος κεντρικού αυχένα 36mm

Προεγχειρητικές Μετρήσεις Κεντρικός αυχένας με επασβέστωση Κεντρικός αυχένας με σημαντική γωνίωση Κεντρικός αυχένας με επασβέστωση

Προεγχειρητικές Μετρήσεις Σημαντική γωνίωση κεντρικού αυχένα

Ανατομία του Κεντρικού Αυχένα Αυξάνει την πιθανότητα λανθασμένης τοποθέτησης και επιπλοκών Μη σωστή τοποθέτηση Απόφραξη της αριστερής νεφρικής αρτηρίας Μη σωστή τοποθέτηση και τύπου Ia ενδοδιαφυγή

Ανατομία του Κεντρικού Αυχένα Ενδομόσχευμα καλύπτει μερικώς τη δεξιά νεφρική αρτηρία Τοποθέτηση stent

Μήκος Κεντρικού Αυχένα και Αποτελέσματα EVAR Μήκος Αυχένα ≤10 mm Αυξημένη συχνότητα: Τύπου I Ενδοδιαφυγ. Δευτ. Επεμβάσεων Μετατροπών σε ανοικτό Leurs L. et al. EUROSTAR Data Registry JEVT 2006

Προεγχειρητικές Μετρήσεις Μικρής διαμέτρου περιφερικός αυχένας

Προεγχειρητικές Μετρήσεις Επασβέστωση στις λαγόνιες αρτηρίες

Προεγχειρητικές Μετρήσεις Απόφραξη δεξιάς έξω λαγονίου αρτηρίας – αορτομονολαγόνιο μόσχευμα

Δυσκολίες πρόσβασης απο τους λαγόνιους άξονες Ελίκωση ► 30% των ασθενών με ΑΚΑ έχουν αποφρακτική νόσο των λαγονίων αρτηριών ► Γυναίκες και Ασιάτες έχουν μικρής διαμέτρου κοινές ή έξω λαγόνιες αρτηρίες [EIA <7.5 mm] ► 5-17%, τραυματισμός των αγγείων εισόδου κατά τη διάρκεια EVAR, μπορεί να προκαλέσει ρήξη, θρόμβωση, εμβολισμό ή διαχωρισμό Ρήξη Λαγονίου Ασθενείς με μικρής διαμέτρου, έλικωμένες και/ή επασβεστωμένες λαγόνιες αρτηρίες εμφανίζουν κίνδυνο ρήξης 1.Murray D, et al. Access for endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther. 2006 2.Masuda EM, et al. Effect of ethnicity on access and device complications during EVAR. J Vasc Surg. 2004 3.Fernandez JD, et al. Endovascular management of iliac rupture during endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg. 2009

EVAR Καλύτερη πρόσφυση Μικρότερο προφίλ Περισσότερο ευέλικτα 3rd/4th Generation Devices Καλύτερη πρόσφυση Μικρότερο προφίλ Περισσότερο ευέλικτα • Νεώτεροι μηχανισμοί έκπτυξης Donas KP; Torsello G; Bisdas T.New EVAR devices: pros and cons. J Cardiovasc Surg.2012

3rd and 4th Generation devices Νεώτεροι υδρόφιλοι μηχανισμοί έκπτυξης για εφαρμογή σε δύσκολες ανατομίες με πιο ακριβή έκπτυξη

Sheath diameters (OD) large diameter: Zenith, E-vita, Talent, Endofit Intermediate diameter: Anaconda, Powerlink Small diameter: Excluder, Endurant Zenith E-vita Talent Endofit Anaconda Powerlink Excluder Endurant 28 mm graft 23 Fr 22 Fr 22 Fr 22 Fr 22.5 Fr 21 Fr 20.4 Fr 20 Fr 36 mm graft 24 Fr (34) 24 Fr 24 Fr 22 Fr (31) 25 Fr 22.5 Fr (34) 22 Fr (34) 20 Fr

Νεώτερα Μοσχεύματα για Χρήση σε Μικρής Διαμέτρου Λαγονίες Αρτηρίες TriVascular εξέλιξη του μοσχεύματος απο το ενός – κομματιού Enovus (left) στο 3 κομματιών Ovation 14-F OD (right) Cordis Incraft ενδομόσχευμα με 14-F OD Τα χαμηλού προφίλ μπορεί να αυξήσουν την εφαρμοσιμότητα της μεθόδου σε ασθενείς με δύσκολη ανατομία!!

Βελτίωση της Πρόσφυσης των Ενδομοσχευμάτων Clearance from the U.S. Food and Drug Administration (FDA) for its thoracic-length HeliFXTM Aortic Securement System EndoStaple μελέτη σε πτωματικά μοσχεύματα Η πρόσφυση οκτώ ενδομοσχευμάτων αυξήθηκε κατά 30Ν με 4 Aptus Endostaples και κατά 57N με 6 EndoStaples Melas N,. Helical EndoStaples enhance endograft fixation in an experimental model. J Vasc Surg. 2012

Γενικές Αντενδείξεις για EVAR Ηλικία κάτω των 18 ετών Κύηση και γαλουχία Κακοήθης παχυσαρκία Σοβαρή μη διορθώσιμη θρομβοφιλία Νόσοι συνδετικού ιστού και αγγειίτιδες Ενεργός συστηματική λοίμωξη Απαραίτητη ΚΜΑ Σοβαρή ΧΝΑ Μυκωτικά ΑΚΑ (?) Αδυναμία συμμόρφωσης πρωτόκολλο παρακολούθησης

In the Endovascular era Ευχαριστώ για την προσοχή σας H καταλληλότητα των ασθενών για EVAR θα αυξηθεί και τα αποτελέσματα θα βελτιωθούν In the Endovascular era Ευχαριστώ για την προσοχή σας