TUMORI MALIGNE OSOASE SECUNDARE Dr. Ciobanu Razvan Indrumator: Prof. Dr. Paul Botez

→complicatii frecvente ale cancerului; → focare canceroase secundare dezvoltate la distanta de tumora primitiva, avand crestere autonoma si independenta de aceasta. Momentul aparitiei unei metastaze →variabil: → pot releva o tumora primara pana atunci asimptomatica si necunoscuta → pot fi contemporane cu tumora primara si descoperite in timpul bilantului de extensie sau prin simptomele clinice dezvoltate → pot surveni in cursul evolutiei unui cancer tratat, cateodata foarte tardiv, in timp ce tumora primara este eradicata terapeutic → apar frecvent in urma rezistentei la tratament.

Procesul de metastazare are loc in mai multe etape: →separarea celulelor tumorale din tumora primitiva →patrunderea acestora in vasele sanguine sau limfatice →circulatia celulelor tumorale →oprirea celulelor circulante tumorale in vasele mici ale organului tinta in care se produce metastazarea. Metastazarea are loc pe trei cai: → cale limfatica (frecventa pentru cancerul de san) → cale hematogena (cea mai frecventa) → prin continguitate In 40% din cazuri metastazarea nu este predictibila si nu depinde de calea anatomica. CLASIFICARE → osteolitice, osteocondensante sau mixte; In cancerul de san predomina leziunile osteolitice; leziuni osoase pur litice se dezvolta doar in mielomul multiplu. In cancerul de prostata leziunile sunt predominant osteocondensante.

OSUL - AMPLASAMENT PREFERAT AL METASTAZEI Factori raspunzatori pentru frecventa metastazelor osoase: → circulatia sangelui este ridicata in zonele cu maduva rosie->zone predispuse la metastaze; → celulele tumorale produc molecule de adeziune care le leaga de celulele stromale ale maduvei si de matricea osoasa → creste productia de factori angiogenici si de factori care influenteaza resorbtia osoasa de catre celulele tumorale si intensifica cresterea tumorii in os; → osul este un mare depozit de factori de crestere. Acesti factori de crestere declansati si activati in timpul resorbtiei osoase furnizeaza un mediu fertil in care celulele tumorale pot sa creasca ( ipoteza ‘seed and soil’ ).

CONTROLUL REMODELARII NORMALE A OSULUI Scheletul matur este intr-o continua remodelare sub activitatea coordonatoare a osteoclastelor si osteoblastelor la nivelul suprafetelor trabeculare si in sistemul haversian. La osul normal exista o secventa echilibrata de remodelare: osteoclastele resorb osul apoi osteoblastele formeaza osul in acelasi loc. Atat citokinele produse local cat si hormonii sistemici regleaza formarea si activarea osteoclastelor. PTH, T3, T4 stimuleaza formarea osteoclastelor prin inducerea unui receptor activator al factorului nuclear RANKL in celulele stromale ale maduvei si osteoblaste. Osteoblastele produc IL-6, IL-1, PG, CSF care induc formarea osteoclastelor. Celulele T pot produce citokine care inhiba formarea de osteoclaste: IL-4, IL-18.

Atat factorii sistemici cat si cei locali pot intensifica proliferarea si diferentierea osteoblastelor. Matricea osoasa → sursa de factori de crestere care pot intensifica proliferarea si diferentierea osteoblastelor. Corticosteroizii pot induce apoptoza osteoblastelor si pot bloca formarea osului. RANKL, membru al familiei de factori de necroza tumorala, este un puternic inductor al formarii osteoclastelor. Este evident la suprafata osteoblastelor si celulelor stromale si este eliberat de celulele T activate. RANKL leaga receptorul RANK de precursorul osteoclastic si induce formarea osteoclastelor. Un pseudoreceptor anatagonist, osteoprogesterina, inhiba legarea RANKL la RANK. Raportul RANKL/osteoprogesterina determina nivelul genezei osteoclastelor, regleaza formarea si activitatea osteoclastelor.

METASTAZELE OSTEOLITICE Distrugerea osului este mediata mai degraba de osteoclaste decat de celulele tumorale, factorii responsabili de activarea osteoclastelor variind in functie de tumora. In mielomul multiplu osteoclastele se acumuleaza doar pe suprafetele resorbite adiacente celulelor mielomului;nivelele lor nu sunt crescute in zonele neatinse de tumora. Pe langa cresterea resorbtiei osului, formarea osului este reprimata → leziunile osoase la pacientii cu mielom sunt pur litice. Factori osteoclastogeni implicati in activitatea crescuta a osteoclastelor in mielom: IL-1, IL-6, proteina 1 alfa inflamatorie din macrofage si RANKL. Baza raspunsului osteoblastic scazut in mielom este necunoscuta. Ipoteze: → celulele de mielom pot produce TNF alfa care inhiba cresterea si diferentierea osteoblastelor. → celulele de mielom exprima DKK1(dickkopf 1) care inhiba diferentierea osteoblastelor.

METASTAZELE OSTEOLITICE IN CANCERUL DE SAN – CERCUL VICIOS Celulele tumorale in cancerul de san produc factori care duc la formarea directa sau indirecta de osteoclaste. Resorbtia osului de catre osteoclaste elibereaza factorii de crestere din matricea osoasa care stimuleaza cresterea tumorii si distrugerea osului. Celulele tumorale secreta PTH-related peptide –stimulator primar al genezei de osteoclaste. Distrugerea osului duce la cresterea nivelelor de calciu local care determina cresterea tumorii si producerea de PTHrP. PTHrP este un mediator important in distrugerea osteolitica a osului in cancerul de san.

METASTAZELE OSTEOBLASTICE Mecanismele metastazelor osteocondensante si factorii implicati sunt necunoscute. Factorul endotelin-1 a fost implicat in metastazele osteocondensante din cancerele de san. El stimuleaza proliferarea osteoblastelor. Pe langa endotelin-1, factorul de crestere derivat din plachete, urokinaza si PSA pot fi implicate. METASTAZELE OSTEOCONDENSANTE IN CANCERUL DE PROSTATA Supraproductia de urokinaza de catre celulele cencerului de prostata duce la cresterea metastazelor osoase. Celulele cancerului de prostata elibereaza si PSA care blocheaza resorbtia osoasa indusa de tumora si activeaza factorii de crestere ai osteoblastelor in micromediul osos in timpul dezvoltarii metastazelor osoase

EPIDEMIOLOGIA METASTAZELOR OSOASE →in tarile dezvoltate primele 3 cancere diagnosticate sunt cele de prostata, bronho-pulmonar si colorectal la barbati si cele mamare, colorectale si bronhopulmonare la femei. → in tarile in curs de dezvoltare cancerele bronhopulmonare, de stomac si hepatice sunt pe primele 3 locuri la barbati iar cancerele de san, de col uterin si stomac la femei. Jumatate din tumorile primare tind sa disemineze in oase; osul este a treia locatie de metastazare dupa plaman si ficat.

Carcinoame cu celule tranzitionale Cancerele de prostata si cel mamar disemineaza in mod particular la os → 70%-85% din pacientii decedati au metastaze osoase. Cancerele tiroidiene, renale si pulmonare → surse cu risc de metastaze osoase cu incidenta postmortem de 30-40%. Cancerele provenite din tractul gastrointestinal produc mai rar metastaze osoase. Incidenta anuala a metastazelor osoase fata de tumorile primare este de 600.000:2.700. 80% din MTS osoase 20% din MTS osoase Prostata Tiroida Plamani Colorectal San Gastric Renal Carcinoame cu celule tranzitionale Melanoame Tumori neurogenice

Localizare predominanta LOCALIZARE Scheletul axial este cel mai mult afectat datorita prezentei maduvei rosii. La nivelul osului metastazele osoase se dezvolta prin invadarea capilarelor sangvine ale maduvei hemato-peotice. La nivelul oaselor lungi femurul este cel mai frecvent loc de metastazare. Humerusul este a doua localizare a metastazelor osoase. Humerusul distal si articulatia cotului sunt mai rar afectate doarece regiunea meta-epifizara este mai putin vascularizata. Cancer primitiv Localizare predominanta San Rahis, bazin, craniu, coaste, stern Prostata Bazin, rahis Plaman Membrele superioare Renal Oasele lungi ale membrelor inferioare Tiroida Oasele lungi ale membrelor superioare Digestiv Bazin, rahis, oasele lungi

Tipul predominant al metastazei TIPUL LEZIUNILOR METASTATICE Cand o leziune metastatica creste in canalul medular osul inconjurat este remodelat printr-un proces osteoclastic sau osteoblastic→leziuni litice, blastice sau mixte. Leziunile osteolitice sunt caracteristice mielomului multiplu, cancerului pulmonar, tiroidian, renal, mamar. Pe radiografie leziunile apar cu o mica formare de os si zone largi de osteoliza. Sunt leziuni mai frecvent asociate cu fracturile patologice. Leziunile osteoblastice cresc formarea de os din jurul tumorii (cancer de prostata, unele cancere mamare). Cancer primitiv Tipul predominant al metastazei San Osteolitic/mixt Prostata Osteocondensant Plaman Osteolitic Renal Tiroida Digestiv

INCIDENTA FRACTURILOR PATOLOGICE → 1-2% dintre toti pacientii afectati de boli maligne; → varsta medie a pacientilor diagnosticati cu cancer si care prezinta fracturi patologice este de 61 de ani, raportul femei:barbati 4:1; → metastazele oaselor lungi avanseaza in forme de fracturi patologice in 25% din cazuri, cu risc mult mai mare pentru zonele osoase invecinate femurului (40-60%) unde sarcina mecanica este ridicata.

DIAGNOSTICUL METASTAZELOR OSOASE ARGUMENTE CLINICE 1 DIAGNOSTICUL METASTAZELOR OSOASE ARGUMENTE CLINICE 1.DUREREA Poate fi sporadica la inceput, devine rapid continua, insomnianta. 2.FRACTURA PATOLOGICA Poate sa apara spontan sau dupa un traumatism minor. Majoritatea fracturilor sunt fara deplasare→traumatism minor. 3.COMPRESIUNE MEDULARA SAU NEUROLOGICA → durere care poate fi localizata de-a lungul rahisului. Se traduce prin dureri cervico-dorsale simple sau cu iradiere in centura sau hemi-centura. 4.SEMNE DATORATE HIPERCALCEMIEI -astenie, fatigabilitate, vomismente, anorexie 5.TUMEFACTIA In localizarile superficiale metastazele osoase dau nastere unei tumefactii locale (coaste, stern). 6.EXAMENUL CLINIC GENERAL → se cauta o hepatomegalie, adenopatii superficiale, epansament pleural

ARGUMENTE RADIOLOGICE 1 ARGUMENTE RADIOLOGICE 1.RADIOGRAFIILE OSOASE STANDARD Aspect tipic de osteoliza, osteocondensare sau mixt. Imaginile de osteoliza pot fi unice sau multiple. Se evidentiaza sub forma unei lipse de substanta osoasa ovalara sau rotunda,cu disparitia completa a structurii osoase trabeculare care nu modifica dimensiunile osului si a carei limita se pierde treptat in tesutul osos sanatos invecinat. Metastazele osteolitice afecteaza atat corticala diafizara cat si structurile osoase spongioase, nu produc reactii periostale. La nivelul coloanei vertebrale resorbtia osoasa antreneaza aplatizarea vertebrei atinse intre cele doua discuri intacte.

Formele osteocondensante apar mai frecvent la nivelul scheletului trunchiului si se localizeaza mai frecvent in tesutul osos spongios. Apar ca zone de intensitate crescuta, omogena la nivelul carora structura trabeculara nu se evidentiaza. La nivelul coloanei → imagine de vertebra neagra.

2.SCINTIGRAFIE Anomaliile scintigrafice de obicei le preced pe cele radiologice. Un pacient la care se suspecteaza metastaze osoase si radiografiile standard sunt normale trebuie sa aiba o scintigrafie osoasa. Nu are sensibilitate si specificitate 100%. Hiperfixare izolata poate sa apara in fracturi vechi, infectii sau osteoporoza. Scintigrafia permite urmarirea evolutiei.

3.REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA -diagnostic pozitiv mai precoce decat pe rdg, CT, scintigrafie; -precisa in aprecierea recidivelor; Da imagini foarte nete ale medularei osului. Maduva osoasa normala este constituita mai mult din grasimi si da un semnal foarte intens(alb). Prezenta de metastaze celulare care contin apa da o imagine foarte intunecata in T1. 4.COMPUTER TOMOGRAFIA Permite precizarea caracterului malign al leziunii osteolitice sau condensate, precizeaza extensia ei, efractia corticalei, invadarea tesuturilor moi. Poate ghida si o punctie biopsie. 5. Tomografia cu emisie de pozitroni(PET) - prin marcarea unui produs radiofarmaceutic care mimeaza foarte bine o molecula endogena ca si glucoza permite evaluarea metabolismului celulelor tumorale. In viitor este posibil sa existe o fuziune intre PET si CT sau RMN pentru a permite combinarea imaginilor anatomice cu imaginile unor zone de metabolism crescut.

ARGUMENTE BIOLOGICE →sindrom inflamator cu cresterea VSH, CRP → in leziunile osteolitice se elibereaza calciu si fosfor in lichidul interstitial->hipercalcemie, hipercalciurie, cresterea fosfatazelor alcaline. → in metastazele condensante cresc fosfatazele acide Mielograma evidentiaza o plasmocitoza modetata. Cresterea unuia sau a mai multor markeri tumorali este un element de diagnostic important si permite orientarea diagnosticului etiologic. ACE creste in 75% din cancerele de colon, rect, pancreas, plaman. Cancer primar Antigenul Ovar Antigenul CA 125 Prostata PSA (antigen prostatic specific) Digestiv: Endocrin Ne endocrin Gastrina, Insulina, VIP, Serotonina. Antigenul CA 19-9 ACE (antigenul carcino-embrionar) San Antigenul CA 15-3, ACE Plaman ACE, TPA, NSE (neuron specific si Mac 245, Enolaza) Ficat α-feto proteina Cancer testicular β-HCG + α-feto proteina Tiroida Tiroglobulina MARKERI BIOCHIMICI AI TURN-OVERULUI OSOS -nivelele de fosfataza alcalina,osteocalcin, procolagen 1C-propeptid in ser sunt indicatori ai activitatii osteoblastice -nivelele serice de C-terminal telopeptid ale colagenului de tip I si fosfataza acida, nivelele urinare ale colagen I cross-linked-N-telopeptid sunt markeri ai activitatii osteoclastice

ARGUMENTE CITO SI HISTOLOGICE Punctia dirijata ecografic sau sub amplificator de raze permite elucidarea diagnosticului ciologic sau histologic cand tumora primara nu este cunoscuta. Uneori trebuie practicata biopsia chirurgicala. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Metastazele osteolitice multiple trebuie diferentiate cu: -mielomul multiplu -osteita fibrochistica RECKLINGHAUSSEN -forma centrala a osteomielitei acute -mielomatoza vertebrala -morbul Pott -xantomatoza Metastazele osteocondensante trebuie diferentiate cu: -maladia PAGET -sifilis osos -osteopetroza -fluoroza

TRATAMENT Carcinomul metastatic este cea mai frecventa leziune maligna a oaselor iar scheletul reprezinta al treilea cel mai comun loc de metastazare dupa plaman si ficat. Leziunile metastatice sunt cel mai des intalnite in axul scheletului (coloana vertebrala, pelvis, coaste si craniu), iar cand scheletul apendicular este implicat, leziunile apar mai des in oasele lungi proximale. CONSIDERATII BIOMECANICE La pacientii compromisi fizic cu metastaze osoase la oasele lungi poate aparea o fractura patologica dupa un traumatism minim sau spontan. Pe perioada activitatilor fizice la acest grup de pacienti, sarcina axiala si de flexiune a femurului este mai putin semnificativa decat sarcina torsionala. In ceea ce priveste defectul cortical la osul lung, influenta sarcinilor de torsiune este mai mare comparativ cu sarcinile axiale sau de flexiune in special cand se reduce viteza efortului de torsiune. In cazul in care defectul cortical longitudinal este mai mare decat diametrul osului apare imediat scaderea rezistentei fata de sarcina torsionala->’efectul sectiunii deschise’. Exista o valoare critica a defectului cortical circular intre 10-20% din diametrul extern al osului la care apare o scadere mare a fortei de rezistenta. Initializarea fracturii este favorizata de formarea graduala si/sau de aparitia si extinderea microfisurilor.

TRATAMENTUL PROFILACTIC Tratamentul profilactic al fracturilor patologice iminente este preferat in general tratamentului fracturilor actuale. Tratamentul aditional chirurgiei poate fi radioterapia, hormonoterapia sau chimioterapia. Indicatiile principale privind interventiile chirurgicale: →leziune litica de 25mm sau mai mult; → distrugere corticala circumferentiala de 50% sau mai mult; → durere persistenta resimtita in locurile de sustinere a greutatii sau progresia locala dupa iradiere, terapie umorala sau chimioterapie. Mirels a sugerat un sistem de cotare pentru a cuantifica riscul sustinerii unei fracturi patologice in oasele lungi. Sistemul atribuie puncte urmatoarelor variabile: -localizarea leziunii -gradul de durere cauzat de leziune - tipul leziunii -gradul de implicare corticala Un punctaj <=7 reprezinta o leziune cu risc redus. 8-risc de fracturare de 15%, 9-risc de fracturare de 33%. Un punctaj de 8 sau mai mult constituie un indiciu pentru fixarea profilactica. Variabile 1 2 3 Localizarea Durerea Leziunea Marimea fata de diametrul osului Memb. sup. Mica Blastica <1/3 Memb. Inf. Moderata Mixta 1/3-2/3 Reg. Intertrohanter Mare Litica >2/3

MANAGEMENT CHIRURGICAL →foarte importanta selectia pacientilor care se incadreaza in limitele acestui tratament. Speranta de viata estimata ar trebui sa fie mai lunga decat perioada necesara recuperarii dupa interventia chirurgicala. Interventia chirurgicala ar trebuie efectuata doar daca amelioreaza calitatea vietii. Succesul depinde de localizarea si extinderea leziunilor osoase dar si de dispozitivul de fixare folosit. Fixare ideala-stabila si durabila.Tehnicile operatorii folosite ar trebui sa permita incarcarea directa a membrului afectat → utilizare suplimentara a PMMA (metacrilat polimetilic). Stabilitatea biomecanica directa este mai importanta decat vindecarea osului. Radioterapia post-operatorie trebuie luata in calcul. Modificarea abordului chirurgical standard poate fi efectuata pentru evitarea campului radiat anterior si asigurarea unei acoperiri adecvate cu tesuturi moi.

Osteosinteza cu tije este frecvent efectuata Osteosinteza cu tije este frecvent efectuata. Avantaje → sangerare redusa, rata scazuta a complicatiilor locale. In comparatie cu endoprotezarea, fixarea intramedulara poate derermina stabilizarea intregului os. S-a redus utilizarea placilor (expunere larga, rata mare de complicatii, pierderi masive de sange). Utilizarea PMMA->mobilizare precoce dar si calmarea durerii. Utilizarea suplimentara a cimentului osos dupa chiuretajul leziunii osoase amelioreaza rezistanta osului. Pentru a preveni cresterea aditionala a tumorii → ciment osos incarcat cu metotrexat. Endoproteza cimentata → dispozitiv favorabil localizarilor epi-metafizare ale fracturilor patologice de femur. Beneficii ale hemiartroplastiei cimentate:calmarea rapida a durerii, mobilizare imediata,rata scazuta a complicatiilor.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR PATOLOGICE ALE OASELOR LUNGI Procedurile chirurgicale comune ale metastazelor osoase la nivelul extremitatilor sunt: → excizia tumorala-ablatia si extragerea tumorii urmata de stabilizarea osoasa → osteosinteza-frecvent la nivelul diafizei oaselor lungi → artroplastia-rezectie si reconstructie articulara cu ajutorul unei proteze si ciment → crioterapia-presupune folosirea de nitrogen lichid ca si adjuvant chirurgical la chiuretajul tumorii pentru inghetarea celulelor tumorale reziduale → amputatia-indicata doar in cazul durerilor incontrolabile si insuportabile, pierderea functionalitatii membrului, eroziunea unui vas major la nivelul tumorii si hemoragia.

INDRUMARI PENTRU TRATAMENTUL CHIRURGICAL Pacientii sunt incadrati in unul din cele 4 cazuri: Clasa 1. Pacientii cu o singura leziune metastatica a unei tumori initiale cu prognostic favorabil si interval liber mai mare de 3 ani de la prima leziune pana la instalarea metastazei in oase. Clasa 2. Pacientii cu fractura patologica intr-un os principal lung. Clasa 3. Pacientii cu semne clinice sau radiologice de fractura iminenta intr-un os principal lung sau in zona periacetabulara. Clasa 4. Pacientii cu: -leziuni osteoblastice in toate zonele; -leziuni osteolitice sau mixte in oase nesupuse greutatii; -leziuni osteolitice intr-un os principal lung fara semne de fractura iminenta; -leziuni in aripa iliaca, in pelvisul anterior sau in scapula (excluzand pacientii din clasa 1).

Clasele 1,2,3 → tratament chirurgical, postoperator tratament adjuvant daca este indicat. Clasa 4 → tratament conservator (chimioterapie/hormonoterapie/radioterapie). In cazul unei fracturi patologice sau in cazul unei dureri persistente mai mult de doua luni dupa incheierea tratamentului sau semne radiologice de progresie locala → tratament chirurgical Clasa 1 Clasa 2 Clasa 3 ORTOPEDIC CHIRURGIE RADIOTERAPIE CHIMIO / HORMONO ESEC DURERE PERSISTENTA FRACTURI MECANICE (PATOLOGICE) PROGRESIE LOCALA Clasa 4

INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL OASELOR LUNGI SOLD SI FEMUR PROXIMAL →leziuni metastatice limitate la cap si col femural-proteze cu tije lungi pentru a intari canalul medular si a preveni fractura in cazul avansarii bolii. Cand cavitatea cotiloida nu este implicata-proteze bipolare In leziunile care implica si zona metafizara si trohanteriana osteosinteza simpla cu placi si suruburi sau tije centromedulare → inadecvata ca si durabilitate pe termen lung. Rezultatele sunt mai bune cand fixarea este intarita cu ciment, insa fortele mecanice mari la acest nivel si riscul de necroza al capului femural din cauza iradierilor postoperatorii → esecul implantului. In cazul leziunilor metafizare metoda preferata de tratament → rezectia femurului proximal si reconstructia cu megaproteze modulare cimentate.

Caracteristicile implantului: → sistem modular care sa fie asamblat in campul operator in functie de cerintele intraoperatorii → tije lungi pentru a intari canalul medular → cimentare-cimentul actioneaza ca un adjuvant sterilizand focarele tumorale reziduale din canalul medular. Stabilitatea primara adecvata care permite pacientilor sa-si suporte imediat greutatea este unul din scopurile interventiei chirurgicale. Daca cavitatea cotiloida trebuie inlocuita (progresia metastazei, osteoartrita asociata, deteriorarea cartilajului articular in urma iradierii) se folosesc dispozitive de auto-prindere impreuna cu un cap femural protetic mare. Capsula articulara trebuie pastrata pentru inchiderea in jurul colului protetic. Se poate folosi mesa Marlex pentru a intari sau inlocui capsula articulara.

GENUNCHI SI GLEZNA Fortele de incarcare sunt mai ales de compresie GENUNCHI SI GLEZNA Fortele de incarcare sunt mai ales de compresie. Leziune metastatica ce implica <50% din zona epifizara sau metafizara → chiuretaj deschis si fixare cu placi umpland golurile cu ciment PMMA. Cand leziunea a atins >50% din zona epifizara sau metafizara este indicata o rezectie intraarticulara. Reconstructia femurului distal si/sau a tibiei proximale se poate face folosind megaproteze modulare cimentate. Dupa rezectia tibiei distale unica optiune pentru reconstructie → artrodeza gleznei. PICIORUL <1% din metastazele osoase (in cancer pulmonar, renal si de colon) Tratament: radioterapie+chirurgie limitata

UMARUL SI COTUL Humerusul proximal este o zona de risc pentru fracturile patologice din cauza fortelor importante de torsiune datorate insertiilor musculare. Tratamentul recomandat pentru metastazele humerusului proximal → artroplastia. Leziunile epifizare pot fi tratate cu proteze cimentate cu tija lunga. Daca leziunea este extinsa pana la metafiza trebuie folosita o proteza modulara. Humerusul distal si articulatia cotului sunt mai rar afectate doarece regiunea meta-epifizara este in principal corticala si mai putin vascularizata. Cand humerusul distal este mai putin de jumatate implicat → chiuretaj deschis, umplere cu ciment si fixare cu placi si suruburi. Extinderea tumorii pe mai mult de jumatate din meta-epifiza → rezectie larga si proteza modulara.

DIAFIZA OASELOR LUNGI Starea generala si prognoza pacientului sunt slabe sau raspuns pozitiv prevazut la radioterapie → osteosinteza simpla fara chiuretaj → se prefera fixare intramedulara interdependenta cu suruburi (expunere chirurgicala si hemoragie minima, abord distant fata de leziune, suruburi de fixare plasate in osul sanatos). Sunt recomandate tijele centromedulare zavorate proximal si distal-previn instabilitatea telescopica si rotationala. Stare generala buna, prognoze bune sau raspuns negativ prevazut pentru tratamentele adjuvante → abordare mai agresiva → chiuretaj, cimentare cu PMMA si fixare cu placi sau tije intramedulare. Leziuni diafizare solitare cu prognoze bune → rezectie intercalara larga si reconstructie cu proteza modulara. RADIUS SI/SAU CUBITUS -Metastazele sunt rare -fixare cu tije intramedulare (tije Rush) sau proteze, cu sau fara cimentare

CHIURETAJUL SI ADJUVANTELE LOCALE IN METASTAZELE OASELOR LUNGI In cazul unui chiuretaj deschis al leziunii peretii cavitatii pot fi curatati folosind chiurete, dalti specifice osteotomiei sau freze conice de mare viteza, iar adjuvantii locali pot fi folositi pentru a intari sterilizarea marginilor. Dozele concentrate de fenol (80%) sunt eficiente in sterilizarea suprafetelor cavitatii. Cimentul are efect adjuvant termic si toxic. Crioterapia este cel mai eficient adjuvant local. COMPLICATII La pacientii cu fracturi patologice actuale ale oaselor lungi rata totala a complicatiilor e de 52%. -probleme cardiace si pulmonare 3-18% -complicatii trombo-embolice 2% -infectii profunde 3% -deteriorarea functiei nervilor periferici poate fi asociata cu hipertermina cauzata de polimerizarea cimentului osos, in general are caracter tranzitoriu Recurenta metastazelor in tesutul moale adiacent osului tratat chirurgical este foarte scazuta.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL METASTAZELOR PELVINE In regiunea periacetabulara sincronizarea procedurilor chirurgicale este mult mai importanta decat in toate celelalte regiuni scheletale-reconstructia necesita o rezerva osoasa suficienta pentru a oferi un rezultat postoperator satisfacator. STADIALIZARE Sistemul Enneking-obtine descrierea implicarii pelvine: →P I- implicarea osului iliac → P II - implicarea acetabulului → P III - implicare pubis si os iliac → P IV - implicarea partii laterale a sacrumului Sistemul Harrington: → clasa I-leziunile, cortexul lateral cat si partile superioare mediane ale peretilor sunt intacte structural->leziuni cavitare si incluse → clasa II-partea mediana a peretelui este deficienta, marginea acetabulului este intacta → clasa III-leziunile din cortexul lateral din partea superioara a peretelui sunt deficiente → clasa IV-leziuni ce necesita rezectie in vederea vindecarii.

REZECTIE TIP I-ILIACA Presupune un abord ilio-inghinal REZECTIE TIP I-ILIACA Presupune un abord ilio-inghinal. In situatiile unei leziuni cavitare fara discontinuitate a inelului pelvin osul iliac este abordat direct, leziunea este chiuretata si plombata cu ciment acrilic. In cazurile de rezectie a osului liiac trebuie obtinuta o expunere mai mare. Reconstructia este in general facuta cu ajutorul unui spacer de ciment, intensificat cu suruburi inserate in prima si a doua vertebra sacrata cat si in osul iliac, ischion si posibil in pubis.

REZECTIE TIP II-PERIACETABULARA Leziunile clasei I sunt leziuni ce contin cavitati si au o margine periacetabulara intacta. La tumorile care nu raspund la radioterapie trebuie efectuata o reconstructie mult mai stabila prin intarirea inelului acetabular si fixare cu suruburi in osul iliac si ischion. In leziunile clasei II unde partea mediana a peretelui acetabular a fost distrusa, insa marginea acetabulara si cele laterale ale osului iliac ischion si pubis sunt intacte inelul acetabular trebuie fixat prin suruburi introduse in osul iliac si ischion. Leziunile clasei III sunt definite ca pierdere a continuitatii structurale fara o rezerva osoasa suficienta in partea inferioara a marginii acetabulare. Tehnica Harrington de reconstructie aspira la transmiterea sarcinii determinate de sustinerea greutatii catre partea osoasa intacta a osului iliac si sacrat. In acest scop suruburi filetate mari tip Steinmann sunt introduse in osul sanatos al partii superioare iliace si in majoritatea cazurilor transversal articulatiei sacroiliace in masa laterala a osului sacrat. Leziunile clasei IV includ metastaze solitare ce pot fi rezecate. Se aplica leziunilor metastatice mari dar singulare care nu raspund la radioterapie.

In leziunile combinate I+II/I+II+III se practica reconstructia cu proteza Saddle. Aceasta are 3 componente: o portiune ce se articuleaza pe osul iliac, un corp si o componenta femurala (coada protezei). Proteza poate executa abductie,adductie,flexie si extensie la nivelul ‘articulatiei’ ilioprotetice.

REZECTIA TIP III-PUBIANA Se practica osteotomia prin simfiza pubiana si a ramurii pubiene. Este importanta taierea si rotunjirea marginilor osoase mai ales cele care vin in contact cu vezica urinara.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL METASTAZELOR COLOANEI VERTEBRALE Deoarece diseminarea metastatica la oase survine in special prin circulatia venoasa, vertebrele sunt localizari tinta datorita prezentei plexului venos Batson. Se poate recomanda in majoritatea cazurilor chirurgia paleativa referitoare la metastazele vertebrale. Scopurile acestei chirurgii sunt: →calmarea durerii → reducerea riscului sau deficitului neurologic → reducerea riscului destabilizarii mecanice a fracturii

Parametru Scor 1. Starea generala Slaba Moderata Buna 1 2 2. Numarul metastazelor in afara coloanei ≥3 1 sau 2 3. Numarul metastazelor in coloana vertebrala 4. Metastaze ale organelor interne principale Care nu pot fi decelate Care pot fi decelate Fara metastaze 5. Localizarea primara a cancerului Plaman, stomac Rinichi, ficat, uter, altul Glanda tiroida, prostata, san, rect 6. Mielopatie Completa Incompleta Nu exista Tokuhashi a conceput un sistem de scor pentru metastazele vertebrale. Acesta cuprinde 6 parametri ce reflecta starea generala a pacientului dar si a bolii, fiind util in evaluarea indicatiilor terapeutice ale metastazei vertebrale. Scorul Tokuhashi poate fi folosit doar daca intergul istoric al pacientului este disponibil.

Un nou sistem de scor imparte leziunile in 4 clase: Clasa I→metastaze tiroidiene si renale unice care au aparut 3 ani dupa tumora primara -tratament agresiv, rezectie ‘in bloc’ (vertebrectomie) combinata cu reconstructia prin grefare si fixare Clasa II → metastaza neurologica -reprezinta o urgenta chirurgicala -atat localizarea in coloana cat si gradul de deficit determina strategia terapeutica a)Deficitul partial -urgenta chirurgicala indiferent de localizare Tratamentul consta in decomprimare medulara care se poate sau nu asocia cu stabilizarea vertebrala prin 2 posibilitati: -chirurgical prin fixarea diferitelor dispozitive (placi cu suruburi pediculare, tije si carlige, etc.) -prin vertebroplastie: injectarea cimentului in vertebra printr-o abordare percutanata,in cazul in care fixarea chirurgicala nu este posibila datorita invaziei tumorale majore.

b)Deficit complet -deficit spastic: reprezinta o urgenta chirurgicala ce necesita actionare in cursul unui interval de 6 ore de la aparitia deficitului. Interventia chirurgicala consta in decomprimare si/sau stabilizare, gradul recuperarii neurologice depinde de rapiditatea dezvoltarii deficitului. -deficit flasc: daca s-a manifestat timp de mai mult de 6 ore si daca a aparut intr-un interval mai mic de 24 de ore interventia chirurgicala are slabe sanse de reusita. Daca starea generala a pacientului este deteriorata ar trebui evitata interventia chirurgicala, riscul fiind prea mare pentru un rezultat incert. Clasa III → metastaza ce prezinta un risc neurologic sau de destabilizare Strategia terapeutica variaza conform celor 4 parametri: 1.prognoza cancerului 2.localizarea spinala 3.localizarea vertebrala 4.eficienta tratamentului auxiliar metastazei vertebrale.

Dupa definirea celor 4 parametri se obtine un scor global(minim 3 maxim 15) care ghideaza strategia terapeutica: → scor 3-6-interventia chirurgicala nu este indicata → scor 7-11-este indicata interventia chirurgicala paleativa ce cuprinde eliberarea neurologica sau stabilizarea vertebrala → scor 12-15-interventie chirurgicala agresiva daca prognosticul de supravietuire este bun, altfel interventie chirurgicala paleativa. Clasa IV → metastaze multiple fara riscuri neurologice sau mecanice -tratament auxiliar cu radioterapie, chimioterapie sau vertebroplastie percutanata.

STRATEGII CHIRRUGICALE PENTRU METASTAZELE COLOANEI VERTEBRALE Tomita a elaborat un sistem de catalogare alcatuit din 3 factori de prognostic: -grad de malignitate -metastaze viscerale -metastaze osoase Acesti factori sunt cumulati pentru a reda un prognostic in puncte(minim 2 maxim 10). Tratamentul se stabileste in functie de acest prognostic calculat in puncte: → scor 2-3-excizie larga sau marginala pentru un control local pe termen lung (>3 ani) → scor 4-5-excizie marginala sau intralezionala pentru un control local pe termen mediu (2 ani) → scor 6-7-interventie chirurgicala paleativa pentru ameliorarea pe termen scurt a afectiunii (<1an) → scor 8-9-10-tratament nonoperator

Pozitie anatomica a tumorii a fost clasificata astfel: 1 Pozitie anatomica a tumorii a fost clasificata astfel: 1.corp vertebral 2.pedicul 3.apofiza lamei arcului vertebral si proces spinos 4.canal spinal 5.zona paravertebrala

Exista o clasificare chirurgicala a tumorilor coloanei vertebrale Exista o clasificare chirurgicala a tumorilor coloanei vertebrale. Leziunile de tip 1,2,3 sunt intracompartimentale,tipurile 4,5,6 sunt extracompartimentale. Tipul 7 este o leziune multi-skip(leziuni saltatoare).

Bunger utilizand cele doua sisteme de stadializare Tomita si Tokuhashi a propus un algoritm pentru diferitele metode chirurgicale. Scorul Tokuhashi Speranta de viata Clasificarea lui Tomita Chirurgie propusa 0-4 < 3 luni Tip 1-7 Laminectomie 5-8 3-6 luni Decompresie posterioara, stabilizare si reconstructie 9-12 > 6 luni Tip 1-3 Rezectie in bloc cu vertebrectomie si reconstructie in 360⁰ Tip 4-6 Excizie intralezionala si reconstructie in 360⁰ Tip 7 Decompresie posterioara si stabilizare

TEHNICI CHIRURGICALE PENTRU TRATAREA METASTAZELOR OSOASE ALE COLOANEI VERTEBRALE Optiunile chirurgicale luate in considerare sunt: -decompresie si stabilizare Este procedura chirurgicala cea mai scurta si mai putin invaziva, avand ca scop stabilizarea coloanei vertebrale. Nu include neaparat o interventie direct pe tumora. Este indicata in fracturile patologice sau colapsul iminent al coloanei vertebrale in zona toracica si/sau lombara. Sistemul de stabilizare poate fi compus din placi, tije duble fixate cu suruburi, carlige. -excizie intralezionala si reconstructie Se aplica in cazul metastazelor coloanei vertebrale cervicale doarece interventia anterioara permite accesul direct la masa tumorala precum si o mai buna posibilitate de reconstructie biomecanica. Este o varianta in cazul: -compresiei maduvei de catre masa tumorala in cazul metastazelor rezistente la radioterapie -fractura patologica in cazul metastazelor rezistente la radioterapie -necesitatea de a reduce masa tumorala pentru scopuri chimio-terapeutice

-rezectie totala (in bloc) Metode pentru efectuarea unor rezectii in bloc in vertebrele toraco-lombare includ: VERTEBRECTOMIA Este adecvata din punct de vedere oncologic doar daca se realizeaza din partea posterioara si doar in cazul tumorilor din cadrul corpului vertebral. Scopul reconstructiei trebuie sa fie atat stabilitatea imediata cat si fuziunea nedureroasa pe termen lung. Sistemul Stackable Cage-sistem modular din fibra de carbon pare sa permita sustinerea imediata de greutati dupa corpectomie si vertebrectomie, cu rezultate functionale satisfacatoare pe termen lung. Dispozitive alternative de reconstructie includ:custi de titan, distantatori de otel inoxidabil, ciment acrilic. REZECTIA SAGITALA REZECTIA POSTERIOARA

-vertebroplastia Pacientii cu fractura patologica cauzatoare de compresie vertebrala cu deformare minima sunt candidati pentru vertebroplastie sau kifoplastie, in care cimentul osos este injectat transcutanat pentru a stabiliza corpul vertebral. Kifoplastia ofera o reducere superioara a vertebrei comprimate. Indicatiile kifoplastiei includ:hemangioame, chisturi anevrismale, metastaze, limfom, mielom multiplu, plasmocitom. Avantajele kifoplastiei fata de vertebroplastie includ posibilitatea refacerii inaltimii vertebrei, corectarea scoliozei sau a cifozei si cresterea rigiditatii vertebrei. Kifoplastia se asociaza cu o rata mica de extravazare a cimentului osos in afara corpului vertebral→complicatii mai putine.

Kifoplastia consta in introducerea percutanata a unui balon in corpul vertebral printr-o canula si care ulterior este umflat realizand reducerea fracturii si crearea unui spatiu intre peretii corpului vertebral. Acest spatiu este umplut cu mai mult ciment vascos decat in vertebroplastie.

TRATAMENTUL ADJUVANT RADIOTERAPIE Poate fi o iradiere externa localizata, iradiere hemicorporala sau o radioterapie sistemica metabolica. RADIOTERAPIA EXTERNA LOCALIZATA Are efect antalgic, mecanismul de actiune nu este perfect elucidat. Indicatii: →durere localizata aparuta in urma invadarii osului (leziuni osteolitice sau osteocondensante) → riscul aparitiei fracturilor patologice → durere neurogena Contraindicatii: → fractura patologica care necesita in prealabil o interventie chirurgicala compresiunea medulara acuta care trebuie initial rezolvata prin laminectomie de decompresie cu exceptia cazului in care tumora primara este radiosensibila (limfom, mielom, cancer pulmonar anaplazic cu celule mici).

Schemele iradierii Doza pe fractie, doza totala si distributia dozei sunt factori importanti in determinarea eficacitatii radioterapiei si a tolerantei tesuturilor sanatoase. Metastazele osoase sunt in general tratate prin doze totale relativ mici dar cu doze crescute pe fractie. Schema cea mai frecventa este de 30Gy(gray) in 10 fractii de 3 Gy intr-un interval de doua sapatamani. Volumele tinta Volumele tratate si marginile de securitate depind de simptomatologia pacientului si de localizarea osului atins. Oasele lungi → este recomandata o margine de 2cm fata de imaginea radiologica. Pelvis → atentie la posibilitatea de extensie extraosoasa care este relativ frecventa la acest nivel. Vertebre → in general fasciculele de iradiere inglobeaza vertebrele supra si subiacente nivelului atins.

Efectele secundare: Efectele acute apar la cateva zile dupa terminarea tratamentului si dispar intr-o saptamana. Sunt de obicei bine tolerate. Sunt dependente de tesuturile sanatoase iradiate. Cand se iradiaza o metastaza osoasa la nivelul unei extremitati, lipsesc. Efectele tardive si ireversibile sunt aproape inexistente datorita dozelor mici prescrise si a perioadei scurte de supravietuire a pacientilor. IRADIEREA HEMICORPORALA Indicata la pacientii cu boala metastatica diseminata cu dureri generalizate. Toleranta este mediocra si necesita spitalizarea pacientului: toxicitate hematologica (leucopenie si trombocitopenie la doua saptamani dupa IH), toxicitate pulmonara cronica, toxicitate gastro-intestinala. RADIOTERAPIA METABOLICA Utilizarea de iod 131 sau strontiu 89 duce la reducerea semnificativa a durerilor osoase, costul tratamentului fiind insa foarte ridicat.

TRATAMENTUL CU BIFOSFONATI Atenueaza distrugerea si formarea anormala a tesutului osos de catre metastazele osoase. Sunt utilizati si pentru reducerea riscului de fractura patologica, a durerii de origine osoasa si a hipercalcemiei. Bifosfonatii se administreaza pe cale intravenoasa deoarece digestiv nu se absorb bine si irita tractul gastrointestinal. Au efecte secundare moderate si de scurta durata. CHIMIOTERAPIA Are un rol indispensabil in tratamentul tumorilor maligne osoase primare sau metastatice. Este frecvent folosita in asociere cu hormonoterapia, poate fi asociata la radioterapie. Este eficace mai ales in cancerele metastatice ale sanului si plamanilor. Chimioterapicele se impart dupa cum actioneaza la nivel celular in antimetaboliti (metotrexatul), agenti alchilanti( ciclofosfamida, cisplatinium), agenti intercalanti(adriamicina) si produsi alcaloizi (vincristina).

Toxicitatea agentilor chimioterapici se masoara direct prin indexul tumoral. Acesta reprezinta raportul dintre efectul antitumoral si efectul toxic. Efectul antitumoral reprezinta numarul de celule tumorale hematopoetice distruse la o singura administrare. Efectele toxice se clasifica in: Efecte toxice acute: -greturi, varsaturi-apar imediat dupa administrare -diaree-cedeaza fara medicatie dar trebuie urmarite hidratarea si ionograma -reactii alergice, tulburari encefalice Efecte toxice secundare asociaza afectarea tubului digestiv, hepatocitoliza, afectare reno-vezicala, pancitopenie. HORMONOTERAPIA Reprezinta un mijloc terapeutic major in tratamentul paleativ al metastazelor osoase. Obiectivele sunt scaderea durerii si a riscului de fracturi. Este eficienta mai ales in cancerele hormonodependente cum sunt cel mamar si cel de prostata.

INJECTIA PERCUTANATA CU ETANOL Etanolul este un agent sclerozant eficient care poate duce la distrugerea tumorii si la o reducere marcata a vascularizarii in tumora. Diminuarea durerii indusa de procedura este atribuita necrozarii tumorii si distrugerii terminatiilor nervoase senzitive ale tesutului peritumoral. INDICATII: -pacientii cu osteoliza maligna care nu pot suferi o interventie chirurgicala. Aceasta procedura paleativa poate fi facuta inainte sau dupa radioterapie. Obiectivul acestei proceduri este diminuarea durerii. Efecte secundare -creste temporara a durerii ca efect a reactiei inflamatorii -necroze ale pielii, sangerari gastrointestinale

BIBLIOGRAFIE METASTAZELE OSOASE – DAN V BIBLIOGRAFIE METASTAZELE OSOASE – DAN V. POENARU PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR – DINU M. ANTONESCU ORTOPEDIE – CURS PENTRU MEDICII REZIDENTI – DAN LUCACIU Campbell's Operative Orthopaedics 11th Edition