ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗ ΜΕΘ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗ ΜΕΘ ΓΑΛΑΡΙΩΤΗ ΒΑΣΙΛΙΚΉ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ ΕΞΕΙΔ. ΜΕΘ

Καταστολή Διέγερση 71% των βαρέως πάσχοντες στις ΜΕΘ Διέγερση 71% των βαρέως πάσχοντες στις ΜΕΘ Πολυπαραγοντική αιτιολογία Κατασταλτικά φάρμακα : αντιμετώπιση άγχους -διέγερσης 50% βαρέως πάσχοντες ασθενείς παραμονή στη ΜΕΘ >24 h Αίτια Πόνος (επεμβατικές ιατρικές πράξεις, νοσηλευτική φροντίδα, μηχανικός αερισμός) Παραλήρημα Άγχος-Έλλειψη ύπνου

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΑΜΕΣΕΣ Ασυνέργια ασθενούς –αναπνευστήρα Αύξηση κατανάλωσης Ο2-κατάσταση stress Διέγερση ΑΝΣ-νευροενδοκρινικό Υπερπηκτικότητα Υπερκαταβολισμός Ανοσοκαταστολή Τραυματισμός ασθενούς Άγχος οικογένειας ΌΨΙΜΕΣ Χρόνιες αγχώδεις διαταραχές Μετατραυματική αγχώδη διαταραχή Post traumatic stress disorder (PTSD)

ΣΤΟΧΟΙ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ Ανακούφιση –άνεση ασθενούς Αντιμετώπιση πόνου Αγχόλυση – αμνησία Αντιμετώπιση εκδηλώσεων απάντησης stress Ύπνος Διευκόλυνση νοσηλευτικής φροντίδας Διευκόλυνση μηχανικού αερισμού Αποφυγή αποσωλήνωσης-τραυματισμού Μείωση κατανάλωσης οξυγόνου

ΣΤΟΧΟΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ

ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ ΣΤΗ ΜΕΘ Μέθοδοι αξιολόγησης βάθους καταστολής Κλιμακες αξιολόγησης πόνου-καταστολής Μεταβολές φαρμακοκινητικής –φαρμακοδυναμικής κατασταλτικών Αντοχή Καθυστερημένη αφύπνιση Στερητικό σύνδρομο Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων

ΑΙΤΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

AΝΕΠΑΡΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΑΙΤΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΜΑ ΑΙΤΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ Άγχος-διέγερση-πόνος –ασυνέργεια αναπνευστήρα Αρτηριακή υπέρταση-ταχυκαρδία-αρρυθμίες-ΟΣΣ-τραυματισμός-αποσωλήνωση Παραλήρημα-έλλειψη ύπνου-PTSD

Υπερβολική καταστολή ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΦΑΡΜΑΜΑ Παρατεταμένη καταστολή Καθυστερημένη αφύπνιση-αδυναμία νευρολογική εκτίμησης Καθυστερημένος απογαλακτισμός από μηχανικό αερισμό, παραμονή ΜΕΘ-↑↑↑ κόστος νοσηλείας Αιμοδυναμική αστάθεια Μυϊκή ατροφία -νευρομυοπάθεια ΜΕΘ-Κατάκλιση Φλεβική στάση-Θρομβοεμβολικά επεισόδια Αύξηση καταβολισμού πρωτεϊνών Ανοχή- ταχυφυλαξία Σύνδρομο στέρησης ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΜΑ

ΠΡΩΤΑΡΧΙΚΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΠΟΝΟΥ ΠΟΝΟΣ

ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΦΕΝΤΑΝΥΛΗ μ υποδοχείς οπιοειδών, 100 ισχυρότερο από μορφίνη, λιποδιαλυτή, συνθετικό οπιοειδές, ταχεία έναρξη-βραχεία Δτ δράσης δόση εφόδου1-5mcg/kg 25-200mcg/hr, αθροίζεται σε συνεχή έγχυση, αιμοδυναμικά σταθερό, κατάλληλο σε νεφρική ανεπάρκεια (όχι νεφρική απέκκριση) ΡΕΜΙΦΕΝΤΑΝΥΛΗ Υπερταχείας έναρξης-τερματισμός δράσης, ευνοϊκό φαρμακοκινητικό μοντέλο (μεταβολισμός από μη ειδικές εστεράσες πλάσματος /ιστών, context-sensitive t1/2 3-10min μετά από παρατεταμένη έγχυση, ιδανικό σε νεφρική-ηπατική ανεπάρκεια Υπεραλγησία μετά από διακοπή, αναγκαία προσθήκη αναλγητικού για αντιμετώπιση πόνου Έκλυση Hist, ηπατικός μεταβολισμός σε 3-γλυκουρονίδιο μορφίνης (80%),(20%) 6-γλυκουρουνίδιο μορφίνης (x40 ισχυρότερο της μορφίνης) – νεφρική απέκκριση –άθροιση σε νεφρική ανεπάρκεια Δόση εφόδου 5-10 mgr Συνεχή έγχυση 1-5 mgr/hr Μορφίνη

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑ ΤΑΧΥΦΥΛΑΞΙΑ ΑΝΤΟΧΗ ΝΑΥΤΙΑ-ΕΜΕΤΟ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ ΕΠΙΣΧΕΣΗ ΟΥΡΩΝ ΕΙΛΕΟΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ ΑΓΓΕΙΔΙΑΣΤΟΛΗ

ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ Α2-ΔΙΕΓΕΡΤΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠOIO ΤΟ ΙΔΑΝΙΚΟ? ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ Α2-ΔΙΕΓΕΡΤΕΣ ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ

ΜΕΤΡΙΑ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΉ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ Μιδαζολάμη -Λοραζεπάμη ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΑΝΤΙΕΠΙΛΗΠΤΙΚΟ ΑΜΝΗΣΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΑΓΧΟΛΥΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΉ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ

ΜΙΔΑΖΟΛΑΜΗ (DORMICUM) GABA αγωνιστές ΛΟΡΑΖΕΠΑΜΗ Έναρξη 5-10 min iv ημίσεια ζωή 10h-βραδεία κάθαρση- μεγάλο t1/2 αποβολής Μη δραστικούς μεταβολίτες Συνήθως Bolus 0.02-0.04mg/kg/ συνεχής iv 0.01-0.1mg/kg/hr ΜΙΔΑΖΟΛΑΜΗ (DORMICUM) Έναρξη1-2 min ημίσεια ζωή 3h-ταχύτερη κάθαρση Μεταβολισμός P450- ηπατική ανεπάρκεια Άθροιση σε νεφρική ανεπάρκεια-ενεργούς μεταβολίτες Άθροιση λιπώδη ιστό Δόση φόρτισης 0.01-0.05mgr/kg ,συνεχής iv 0.02-0.2mgr/kg/h ΔΙΑΖΕΠΑΜΗ (STEDON) Παρατεταμένη κάθαρση, μεγάλο t1/2 αποβολής 5-10mg iv x 3-4 φορές 24hr

Μιδαζολάμη -Λοραζεπάμη ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ Μιδαζολάμη -Λοραζεπάμη Παραλήρημα ΟΧΙ αναλγησία Στερητικό σύνδρομο (χορήγηση >5-7D) Παράδοξη διέγερση Υπερβολική καταστολή σε παρατεταμένη χρήση Αναπνευστική ανεπάρκεια Τοξικότητα από propylene glycol (παρεντερική χορήγηση λοραζεπάμη) Κλινική σημασία ? Αξιολόγηση σε ανεξήγητη οξέωση Αλκοολισμός ( υπερδοσολογία-νεφρική ανεπάρκεια) Π Ρ Ο Β Λ Η Μ Α Τ Στερητικό σύνδρομο

Ταχεία έναρξη αποδρομή ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ταχεία έναρξη αποδρομή αντιεμετική δράση Υπνωτική Κρίσεων Ε Έλεγχος Μείωση ICP ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ - GABA αγωνιστής ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ -έναρξη 1-2 min -διάρκεια δρασης 10-20 min, -ηπατικός μεταβολισμός Δόση 30-50 mcg/kg/min

ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ Π Ρ Ο Β Λ Η Μ Α Τ ΟΧΙ αμνησία ΟΧΙ αναλγησία ΟΧΙ αμνησία ΟΧΙ αναλγησία Υπόταση-βραδυκαρδία καταστολή μυοκαρδίου/αγγειοδιαστολή Υπερτριγλυκεριδαιμία- παγκρεατίτιδα πηγή λίπους 1.1Kcal/ml TG χ2/week Αναπνευστική καταστολή Αποχρωματισμός ούρων (πράσινα,άσπρα, καφέ) Σύνδρομο έγχυσης προποφόλης Πόνος στην έγχυση Π Ρ Ο Β Λ Η Μ Α Τ

Propofol related infusion syndrome Σ Υ Ν Δ Ρ Ο Μ Π Φ Λ Η Καρδιακή ανεπάρκεια (υπόταση , αρρυθμίες- βραδυκαρδία-ΗΚΓ : RBBB,↑ST V1-V3), σοβαρή μεταβολική οξέωση(γαλακτικό) ραβδομυόλυση- ↑CK νεφρική ανεπάρκεια ΠΡΟΣΟΧΗ δόση >80mcg/kg/min > 4mg/kg/hr, Δ t >48hr Συγχορήγηση με καταχολαμίνες +/_ κορτικοειδή ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Διαταραχή οξείδωσης λιπαρών οξέων/αναστολή οξειδωτικής φωσφορυλίωσης μιτοχόνδρια PRIS Propofol related infusion syndrome

ΠΡΟΠΟΦΌΛΗ 3-5 mcg/kg/min αντιεμετική δράση 5-20 mcg/kg/min αγχόλυση 20-50 mcg/kg/min καταστολή >100 mcg/kg/min αναισθησία

ΔΕΞΜΕΔΕΤΟΜΙΔΙΝΗ Ταχεία έναρξη ΟΧΙ αναπνευστική καταστολή Συμπαθυτικολυτική δράση (υπόταση, βραδυκαρδία, κ-κ αποκλεισμός,  QT) καταστολή ,αγχόλυση αναλγησία Κεντρικός α2 αγωνιστής Μείωση δόσης συγχορηγούμενων κατασταλτικών Πρόληψη -Παραληρήματος -Σύνδρομο στέρησης Δόση φόρτισης 0.5-1mcg/kg 10min Συνεχή έγχυση 0.4-1./4 mcg/kg/hr

Dexmedetomidine εκλεκτικός κεντρικός α2 αδρενεργικός αγωνιστής προκαλεί αγχόλυση, αναλγησία χωρίς αναπνευστική καταστολή, cooperative sedation ανεπιθύμητες ενέργειες υπόταση, βραδυκαρδία , * υπέρταση Ελκυστικός εναλλακτικός παράγοντας καταστολής στη ΜΕΘ * (σε σύγκριση με προποφόλη/μιδαζολάμη/ το ίδιο αποτελεσματική στην καταστολή ( Dose 0,2-1.5 μg/kg/min) με ταχύτερη αποσωλήνωση, αποδέσμευση από τον αναπνευστήρα, μείωση κινδύνου delirium). Φάρμακο αποτελεσματικής αντιμετώπιση delirium ** σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό λόγω μείωσης των δόσεων των χορηγούμενων κατασταλτικών (προποφόλη, μιδαζολάμη) και αναλγητικών –οπιοειδών φαρμάκων που σχετίζονται με κίνδυνο delirium  

ΑΛΛΑ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΚΕΤΑΜΙΝΗ Ανταγωνιστής NMDA υποδοχέων Διαχωριστή αναισθησία ισχυρή αναλγησία, αμνησία Βρογχοδιαστολή –αντιμετώπιση status asthmaticus + ΣΝΣ (αύξηση ΑΠ/ΚΣ ) Εγκεφαλική αγγειοδιαστολή (αύξηση CMRO2/ICP) Ψευδαισθήσεις-εφιάλτες Ναυτία –εμετό-σιελόρροια ΜΕΘ Συγχορήγηση με άλλα κατασταλτικά Δόση 1-5 mcg/Kg/min Υποαναισθητικές δόσεις καταστολή –αναλγησία

ΑΛΛΑ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ Ετομιδάτη Βαρβιτουρικά Ταχεία έναρξη, αιμοδυναμική σταθερότητα, Μυοκλωνίες-καταστολή άξονα επινεφριδίων (αναστολή 11β-υδροξυλάση) ΌΧΙ στάγδην ιν έγχυση - αυξημένη θνητότητα στη ΜΕΘ Βαρβιτουρικά Πεντοθάλη, ισχυρό κατασταλτικό, υπνωτικό, αντιεπιληπτικό ενδοκράνια υπέρταση/ κρίσεις Ε- βαρβιτουρικό κώμα κυρίως σε ΚΕΚ Δόση 3-5 mgr/kg ιν σταγδην Μυοκαρδιακή καταστολη-ηλεκτρολυτικές διαταραχές Κ-ανασοκαταστολή-άθροιση (μεταβολισμός zero order)

ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΩΝ ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΊΑ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΑΦΥΠΝΙΣΗ /ΑΠΟΣΩΛΗΝΩΣΗ Α2 ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΥΠΟΤΑΣΗ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ ΚΕΤΑΜΙΝΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΕΚΚΡΙΣΕΙΣ ΔΥΣΦΟΡΙΑ ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ ΥΠΕΡΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΚΝΣ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΟΠΟΦΟΛΗΣ ΒΕΝΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΣΥΓΧΥΣΗ ΠΑΡΑΛΗΡΗΜΑ

ΤΡΙΑΔΑ ΜΕΘ ΠΟΝΟΣ-ΔΙΕΓΕΡΣΗ- DELIRIUM ΤΡΙΑΔΑ ΜΕΘ   Πρωτόκολλα συνδυαστικής αξιολόγησης Pain-Agitation-Delirium στην καθημερινή ιατρική πρακτική, 3-4 φορές/24ωρο (P A D guidelines 2013 , ABCDE bundle )

1ο βήμα Αξιολόγηση –αντιμετώπιση πόνου 1ο βήμα Αξιολόγηση –αντιμετώπιση πόνου 2 Κλίμακες πόνου - Behavioural Pain Scale, -Critical Care Pain Observation Toο 2ο βήμα Αξιολόγηση- αντιμετώπιση Delirium - κλινική διάγνωση - κλίμακα CAM-ICU -κλίμακα ICDSC 3ο βήμα Καθορισμός επιθυμητού βάθους καταστολής σε σχέση με τις κλινικές ενδείξεις. κλίμακα RASS Μείωση καταστολής με κλίμακα RASS (στόχος μεταξύ-2 και 0) (ασθενής με ελαφρά καταστολή, με ανταπόκριση σε λεκτικά ερεθίσματα.) Αύξηση βάθους καταστολής κλίμακα RASS (>-3 και -5) επί κλινικών ενδείξεων (status epilepticus, ενδοκράνια υπέρταση, βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια +/-νευρομυικοί αποκλειστές) Πρωτόκολλα καθημερινής διακοπής καταστολής ( Daily Sedation Interruption +/- δοκιμασία αυτόματης αναπνοής ( Spontaneous Breathing Trials) Νεότερα κατασταλτικά φάρμακα με ευνοϊκό φαρμακοκινητικό προφίλ (Προποφόλη, ρεμιφεντανύλη, δεξμεδετομιδινή,) Αποφυγή βενζοδιαζεπινών, προσεκτική τιτλοποίηση δόσης με βάση επιθυμητό βάθος καταστολής 4ο βήμα Πρώιμη κινητοποίηση N.Engl J Med 2014 370: 444-54 Sedation and Delirium in the ICU