The Importance of Ligament Balancing in TKA with the Use of Digital Navigation Μαζι θα αναλυσουμε τη δυνατοτητα που μας παρεχει η ψηφιακη πλοηγηση να ελεγχουμε με μεγαλη ακριβεια το σημαντικο σταδιο της εξισορροπησης των μαλακων μοριων κατά τη διενεργεια της ολικης αρθροπλαστικης στο γονατο. VASILEIOS V. ZOIS ORTHOPAEDIC SURGEON Department of Robotic Orthopaedic Surgery

Major lateral static stabilizing structures with the knee extended Lateral collateral ligament Lateral gastrocnemius tendon Lateral posterior capsule Popliteus tendon Iliotibial band

Major lateral static stabilizing structures with the knee flexed 90 Lateral collateral ligament Lateral gastrocnemius Popliteus tendon ”Iliotibial band is parallel to the joint surface and Posterior capsule is slack”

Major medial static stabilizing structures with the knee extended Medial collateral ligament(deep and superficial) is the primary medial stabilizer.The anterior fibers are sluckened in full extension and the posterior fibers are tightened in extension because of their position in the medial femoral condyle Posterior capsule is tight Medial hamstrings through the pes anserinus and semimembranosus

Major medial static stabilizing structures with the knee flexed Medial collateral ligament superficial and deep.The anterior fibers are taut and the posterior are relatively lax because of their attachment on the femur. Posterior capsule is slack and is not effective in flexion Semimembranosus and pes anserina are parallel with the joint and are incapable of supplying active stability in flexion

Εξισορρόπηση γόνατος = Βέλτιστο κινητικό αποτέλεσμα Η επιτυχής έκβαση της Ολικής Αρθροπλαστικής του Γόνατος δεν πρέπει να συνδέεται μόνο με την ανατομικά άρτια τοποθέτηση της πρόθεσης, αλλά επιβάλει και την άψογη εξισορρόπηση των μαλακών μορίων σε κάμψη / έκταση, καθώς και την ομαλή λειτουργία της επιγονατιδο- μηριαίας άρθρωσης.

Sagittal plane balancing Mc Pherson’s rule Symmetric gap  address tibia Asymmetric gap  address femur

SAGITTAL PLANE BALANCING TOTAL KNEE REPLACEMENT SCENARIO PROBLEM SOLUTIONS TIGHT IN EXTENSION TIGHT IN FLEXION SYMMETRIC GAP DID NOT CUT ENOUGH TIBIAL BONE CUT MORE PROXIMAL TIBIA LOOSE IN EXTENSION LOOSE IN FLEXION SYMMETRIC GAP CUT TOO MUCH TIBIA USE THICK POLY INSERT METALLIC TIBIA AUGMENTATION INCREASE SIZE OF FEMORAL COMPONENT FILL UP POSTERIOR GAP WITH CEMENT OR METAL AUGMENTATION EXTENSION GOOD FLEXION LOOSE ASYMMETRICAL GAP CUT TOO MUCH POSTERIOR FEMUR EXTENSION TIGHT FLEXION GOOD ASYMMETRICAL GAP DID NOT CUT ENOUGH DISTAL FEMUR OR DID NOT RELEASE ENOUGH POSTERIOR CAPSULE RELEASE POSTERIOR CAPSULE TAKE OFF MORE DISTAL FEMUR

SAGITTAL PLANE BALANCING TOTAL KNEE REPLACEMENT SCENARIO PROBLEM SOLUTIONS EXTENSION GOOD FLEXION TIGHT ASYMMETRIC GAP DID NOT CUT ENOUGH POSTERIOR BONE OR PCL TOO TIGHT DECREASE SIZE OF FEMORAL COMPONENT RECESS PCL CHECK POSTERIOR SLOPE OF TIBIA AND RECUT IF ANTERIOR SLOPE EXTENSION LOOSE FLEXION GOOD ASSYMETRIC GAP CUT TOO MUCH DISTAL FEMUR OR ANTEROPOSTERIOR SIZE TOO BIG DISTAL FEMORAL AUGMENTATION SMALLER SIZE FEMUR USE THICKER TIBIAL POLY INSET AND ADDRESS TIGHT FLEXION GAP

Προβλήματα ανεξέλεγκτης οστεοτομίας Οστεοτομία Σύμπτωμα Αποτέλεσμα Υπερβολική Κνήμης Μεγάλο πάχος ένθετου Πολυεθυλαινίου Πτωχό οστικό έδαφος σε μελλοντική αναθεώρηση / προοπτική αρθρόδεσης Υπερβολική Οστεοτομία Περιφερικού τμήματος μηριαίων κονδύλων Μεταβολή αρθρικής γραμμής κεντρικότερα Χαμηλή Επιγονατίδα (Patella baja) Υπερβολική Οστεοτομία Οπισθίου τμήματος μηριαίων κονδύλων Χαλαρή κάμψη γόνατος Ασταθές Γόνατο κατά την κάμψη / Εξάρθρημα ενθἐτου

Τεχνικές - Συμβατικά Εργαλεία συνδεσμικής εξισορρόπησης 1.“Spacer” εκτίμησης τάσης κατά την έκταση και την κάμψη 2.Μικρομετρικής ρύθμισης έσω/έξω διαμερίσματος διαστολείς 3.Απλοί διαστολείς σε συνδυασμό με συμβατικά εργαλεία 4.Συστήματα εξισορρόπησης μαλακών μορίων 5.Διεγχειρητική αξιολόγηση με βάση εμπειρία χειρουργού

Μειονεκτήματα συμβατικών τεχνικών Υποχρεωτική εκτέλεση περιφερικής οστεοτομίας μηριαίου Κίνδυνος πλημμελούς “εξάντλησης” αποτρεπτικών παραγόντων πριν την οστεοτομία μηριαίου (medial / lateral release, osteophytes’ removal) Κίνδυνος υπερβολικής περιφερικής οστεοτομίας μηριαίου = μετατόπιση αρθρικής γραμμής γόνατος κεντρικότερα (patella baja) Αδυναμία αξιολόγησης αυξομείωσης οστεοτομίας οπίσθιων κονδύλων Ανάγκη ενδοαυλικής τοποθέτησης εργαλείων για αξιολόγηση δεδομένων Κίνδυνος υπερβολικής οστεοτομίας οπισθίων κονδύλων = ασταθές γόνατο κατά την κάμψη = κίνδυνος εξαρθρήματος προθέσεων κατά την κάμψη του γόνατος Κίνδυνος λάθους διεγχειρητικής αξιολόγησης οστεοτομίας σε δεύτερο χρόνο Ανύπαρκτη ψηφιακή καταγραφή δεδομένων

PRESENT: “See, then cut” Computer Αssisted Surgery- Εισήγαγε νέα αντίληψη στην ολικἠ αρθροπλαστική του γὀνατος PAST: “Cut, then see” PRESENT: “See, then cut”

ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΛΗΨΗΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Πλατφόρμα Ψηφιακής Πλοήγησης ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΛΗΨΗΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΚΑΙ ΜΕΙΩΣΗ ΛΑΘΟΥΣ

Patient registration Tibial slope (optional) To register patient anatomy, the following anatomical landmarks must be acquired: Mechanical femoral axis femoral head center distal point of femoral mechanical axis Whiteside line Mechanical tibial axis Posterior insertion of ACL The middle point between the most prominent points of the two malleoli AP tibial direction Tibial tuberosity Posterior insertion of ACL Tibial slope (optional) The most distal points of the two hemi-plateau Transepicondylar line or the line connecting the two epicondyles The most posterior point of each condyle The most distal point of each condyle Anterior cortex point

Surgical Workflow Data acquisition for tibial cut Tibial planning refinement, tibial cut and plane verification Data acquisition for femoral planning Gaps acquisition Femoral planning refinement, cuts and cutted plane verification

Τελικά δεδομένα κάμψης / έκτασης: Μηριαία πρόθεση Ενδεικτικό ένθετο Δείκτες προαιρετικής μεταβολής extension gap μέσω οστεοτομίας περιφερικού μηριαίου Δείκτες προαιρετικής μεταβολής flexion gap μέσω οστεοτομίας οπισθίων κονδύλων μηριαίου Τάση σε έκταση Τάση σε κάμψη Εξισορρόπηση Γόνατος

Πλεονεκτήματα συνδεσμικής εξισορρόπησης υπό ψηφιακό έλεγχο: Αξιολόγηση “flexion / extension gap” με ανέπαφη την μηριαία οστική επιφάνεια Αποφυγή υπερβολικής περιφερικής και οπίσθιας οστεοτομίας μηριαίου Αποφυγή μετατόπισης αρθρικής γραμμής κεντρικότερα του μηριαίου Αποφυγή χρήσης ενδομυελικού αυλού μηριαίου Αξιολόγηση συνδεσμικής τάσης με μικρομετρική ψηφιακή καταγραφή χιλιοστού δεδομένων Ελάχιστη δυνατή οστική απώλεια κατά την οστεοτομία Εξασφάλιση Οστικού εδάφους σε μελλοντική αναθεώρηση

“Η συνδεσμική εξισορρόπηση της Ολικής Αρθροπλαστικής του Γόνατος υπό ψηφιακό έλεγχο είναι μία μέθοδος η οποία διασφαλίζει ελάχιστη δυνατή οστική απώλεια κατά τις οστεοτομίες και βέλτιστο κινητικό αποτέλεσμα χωρίς επιπλοκές κατά την κάμψη και την έκταση. Έμφαση πρέπει να δίνεται στην καμπύλη μάθησης της συγκεκριμένης τεχνικής από τον χειρουργό ”

ΠΡΩΤΟΠΟΡΟ ΣΤΙΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ