Πετράς Δημήτριος, MD, PhD Νεφρολόγος ΠαθοφυσιολογΙα, διΑγνωση και διαφορικΗ διαΑγνωση των νεφροσωληναριακΩν οξΕΩσεων Πετράς Δημήτριος, MD, PhD Νεφρολόγος

Δεν εχω καμμιά σύγκρουση συμφερόντων

Ορισμός Ο όρος νεφροσωληναριακή οξέωση (ΝΣΟ) περιλαμβάνει σύνδρομα διαταραχών της σωληναριακής μεταφοράς, ανόμοια μεταξύ τους, τα οποία έχουν ως κοινό παρονομαστή την μεταβολική οξέωση, η οποία είναι ανεξάρτητη από το ρυθμό σπειραματικής διήθησης

Νεφρική συμμετοχή στην οξεοβασική ισορροπία 70% Όγκος 1,5 L/24ωρο GFR 180 L/24ωρο Εγγύς σωληνάριο Αγκύλη Henle Άπω σωληνάριο Αθροιστικό σωληνάριο Παχύ ανιόν σκέλος Επαναρρόφηση HCO3- Αποβολή H-

Τύποι νεφροσωληναριακής οξέωσης Άπω ΝΣΟ (κλασική ή τύπου 1) Εγγύς ΝΣΟ (τύπου 2) Άπω ΝΣΟ με απώλεια HCO3- (τύπου 3) Υπερκαλιαιμική ΝΣΟ σχετιζόμενη με ένδεια αλδοστερόνης (τύπου 4)

ΝΣΟ τύπου 1 (άπω)

ΝΣΟ τύπου 1 (άπω) Η διαταραχή εντοπίζεται στον άπω νεφρώνα Χαρακτηρίζεται από αδυναμία μείωσης του pH των ούρων, παρά την παρουσία σημαντικού βαθμού οξέωσης, που όμως συνδυάζεται με ελάχιστη αποβολή HCO3- Η κυριότερη αιτία στους ενήλικες είναι αυτοάνοσα νοσήματα (λ.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα, σύνδρομο Sjögren κ.ά). Πολλές φορές η άπω ΝΣΟ είναι η πρώτη εμφάνιση ενός συστηματικού νοσήματος. Αυτό ισχύει κυρίως για το σύνδρομο Sjögren Αντίθετα, στα παιδιά οι κληρονομικές μορφές ΝΣΟ είναι οι πιο συχνές. Γενετικές μεταλάξεις στο μεταφορέα CI--HCO3- στην βασικοπλάγια μεμβράνη, αλλά και μεταλάξεις στη σωληναριακή μεταφορά του Η+ έχουν παρατηρηθεί

ΝΣΟ τύπου 1 (άπω) - Αιτιολογία

ΝΣΟ τύπου 1 (άπω) - Παθοφυσιολογία Μια άμεση διαταραχή της έκκρισης Η+ από την Η+-ATPάση των εμβολίμων κυττάρων (αποτελεί την πιο συχνή αιτία) Μια αύξηση της διαπερατότητας της μεμβράνης των σωληναρίων, η οποία επιτρέπει την προς τα πίσω διαφυγή των Η+ ή και των HCO3- και Μία πρωτοπαθής διαταραχή στη μεταφορά του Na+ (αφού φυσιολογικά αυτή προκαλεί ηλεκτρική κλίση, που διευκολύνει την έκκριση Η+) Αυξημένη Διαπερατότητα μεμβράνης α-εμβόλιμα κύτταρα Η+

ΝΣΟ τύπου 1 (άπω) - Διάγνωση Υπόνοια της άπω ΝΣΟ τίθεται σε κάθε ενήλικα ασθενή με υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση, που έχει pH ούρων >5,5 και σε κάθε παιδί με pH ούρων >5,6 (σχετικά αλκαλικά ούρα, παρά την υπάρχουσα οξέωση) Οι ασθενείς με άπω ΝΣΟ δεν μπορούν να μειώσουν το pH των ούρων <5,5 και συνήθως όχι <6 Στη διαφορική διάγνωση της εγγύς απο την άπω ΝΣΟ η μέτρηση του pH των πρωινών ούρων είναι σημαντική για την εκτίμηση της νεφρικής ικανότητας οξινοποίησης των ούρων. Στην άπω ΝΣΟ είναι σταθερά υψηλό (>5,5) Αλκαλικό pH ούρων (>5,5) επί παρουσίας συστηματικής μεταβολικής οξέωσης (HCO3- ορού <17,5 mEq/L και pH αίματος <7,4 ) υποδηλώνει άπω ΝΣΟ (στην εγγύς ΝΣΟ το pH των ούρων πρέπει να είναι <5,5)

Δοκιμασία φουροσεμίδης Χορήγηση φουροσεμίδης 1-2mg/kgΣΒ per os Επαναρρόφηση Νa+ στην αγκύλη του Henle Επαναρρόφηση Νa+ στo άπω ΕΣ Ηλεκτραρνητικότητα αυλού Απέκκριση H+ στο άπω ΕΣ pH ούρων Άπω ΝΣΟ Φυσιολογικό

ΝΣΟ 1 (άπω) – Κλινική εικόνα Εξαρτάται από: Τον τύπο της νόσου Τη βαρύτητα της Το αν είναι επίκτητη ή κληρονομική Συμπτώματα που οφείλονται συνήθως στην: Υποκαλιαμία Μεταβολική οξέωση (καθυστέρηση στην ανάπτυξη, οστική νόσος, λιθίαση νεφρών)

Κλινική εικόνα της ΝΣΟ 1 (άπω) στη βρεφική ηλικία Κλινική εικόνα της ΝΣΟ 1 (άπω) στη παιδική ηλικία Αδυναμία ανάπτυξης Οστεομαλακία Ευερεθιστότητα Υποτροπιάζοντες έμετοι Ταχύπνοια Δυσανεξία στο γάλα Καθυστέρηση ανάπτυξης (κοντό ανάστημα) Δυσχέρεια στην ούρηση Εγγύς μυική αδυναμία Μυικά άλγη Καταστολή αναπνευστικού Διαταραχές καρδιακού ρυθμού Ραχίτιδα ανθεκτική στη θεραπεία Νεφρασβέστωση,νεφρολιθ ίαση Υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση (σύνδρομο Sjögren)

Κλινική εικόνα της ΝΣΟ 1 (άπω) στους ενήλικες Κλινική εικόνα της ΝΣΟ 1 (άπω) στους ενήλικες Ασυμπτωματική Οστεομαλακία + ραχίτιδα Οστικά άλγη Μυική αδυναμία Δίψα Νεφρολιθίαση/νεφρασβέστωση Πυελονεφρίτιδα ΧΝΝ

Νεφρασβέστωση/Νεφρολιθίαση Συμβαίνουν κατά κύριο λόγο στην ΝΣΟ I (άπω) Νεφρασβέστωση: στη βρεφική ηλικία και ενήλικες Νεφρολιθίαση (50%): στην ενήλικο ζωή Σπάνια σε επίκτητες μορφές, διότι: Συνήθως συνυπάρχει χρόνια νεφρική νόσος Η οξέωση είναι μικρότερης βαρύτητας και διάρκειας συγκριτικά με τις κληρονομικές μορφές

Μηχανισμός νεφρολιθίασης στη ΝΣΟ 1 Οξέωση Λύση οργανικού τμήματος οστών Επαναρρόφηση Ca, P Επαναρρόφηση κιτρικών Υπερασβεστιουρία Υπερφωσφατουρία Υποκιτρουρία pH ούρων Σχηματισμός λίθων Ca3(PO4)2

Εργαστηριακά ευρήματα στη ΝΣΟ 1 (άπω) Ποικίλου βαθμού μεταβολική Οξέωση (HCO3- ορού 10 mEq/L) pH ούρων απρόσφορα αλκαλικό (>5,5) Υποκαλιαιμία Υπερασβεστιαιμία/Υπερασβεστιουρία Υπερφωσφατουρία Υποκιτρουρία

ΝΣΟ 1 (άπω) και Υπερκαλιαιμία Συνυπάρχουν επί δρεπανοκυτταρικής αναιμίας ή αποφρακτικής νεφροπάθειας Οφείλεται σε μειωμένη απέκκριση K+ και H+ Διαφοροδιαγιγνώσκεται από τη ΝΣΟ IV από το υψηλό pH των ούρων

Θεραπεία της ΝΣΟ τύπου 1 (άπω) Αντιμετώπιση του αιτίου (διακοπή φαρμάκων, αντιμετώπιση συστηματικού νοσήματος) Προέχει η διόρθωση της υποκαλιαιμίας Χορήγηση NaHCO3 ανάλογα με τις απώλειες Ενήλικες (1 mg/kg ΣΒ/24ωρο) Παιδιά (2 mg/kg ΣΒ/24ωρο) Βρέφη (4-14 mg/kg ΣΒ/24ωρο) Δίαιτα πλούσια σε κιτρικά, ασβέστιο και πτωχή σε νάτριο Διακοπή φαρμάκων που αναστέλλουν τον άξονα ΡΑΑ επί υπερκαλιαιμίας

Πρόγνωση της ΝΣΟ τύπου 1 (άπω) Καλή, αν γίνει έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία Με την έγκαιρη θεραπεία τα παιδιά μπορούν να συνεχίσουν να αναπτύσσονται, ελαχιστοποιείται η νεφρολιθίαση και η νεφρασβέστωση και διατηρείται η νεφρική λειτουργία Χωρίς θεραπεία είναι η ΝΣΟ με την υψηλότερη θνητότητα Οι θάνατοι οφείλονται σε αρρυθμίες λόγω υποκαλιαιμίας Σε παιδιά και νέους ο θάνατος μπορεί να οφείλεται σε νεφρική ανεπάρκεια ή αναπνευστική οξέωση (από μυική αδυναμία)

ΝΣΟ τύπου 2 (εγγύς)

ΝΣΟ τύπου 2 (εγγύς) Η διαταραχή βρίσκεται στο εγγύς σωληνάριο Χαρακτηρίζεται από μεγάλη απώλεια HCO3-, ενώ οι νεφροί διατηρούν την ικανότητα μείωσης του pH των ούρων, όταν τα HCO3- του ορού βρίσκονται κάτω από κάποιο συγκεκριμένο επίπεδο Η εγγύς ΝΣΟ μπορεί να εκδηλωθεί ως μεμονωμένη διαταραχή ή να συνυπάρχει μαζί με άλλες σωληναριακές διαταραχές, αφού η ίδια αντλία έκκρισης Η+ είναι απαραίτητη για την επαναρρόφηση πρωτεϊνών μικρού ΜΒ, αμινοξέων, PO43-, ουρικού και γλυκόζης (λ.χ. σύνδρομο Fanconi)

ΝΣΟ τύπου 2 (εγγύς) - Αιτιολογία

ΝΣΟ 2 (εγγύς) - Παθοφυσιολογία ΝΣΟ 2 (εγγύς) - Παθοφυσιολογία Η εγγύς ΝΣΟ οφείλεται στην αδυναμία του εγγύς σωληναρίου να επαναρροφήσει την διηθούμενη ποσότητα HCO3- με αποτέλεσμα διττανθρακουρία και υποκαλιαιμική υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Τα άτομα με φυσιολογικό ενδαγγειακό όγκο, επαναρροφούν ουσιαστικά όλα τα HCO3- που διηθούνται (~24-26 mEq/L), με αποτέλεσμα το pH των ούρων να είναι ιδιαίτερα όξινο (pH<6,0) Η διαπίστωση κάποιας ποσότητας HCO3- στα ούρα αποτελεί ένδειξη ύπαρξης διαταραχής στην επαναρρόφησή τους και επειδή η μεγαλύτερη ποσότητα επαναρροφάται στα εγγύς σωληνάρια, κάθε διαταραχή της επαναρρόφησης αναφέρεται σ’ αυτά Στις καταστάσεις αυτές για να είναι ικανοί οι νεφροί να επαναρροφήσουν πλήρως την διηθούμενη ποσότητα, θα πρέπει τα επίπεδά τους στο αίμα να είναι κατώτερα από τα φυσιολογικά (λ.χ. <20 mEq/L)

ΝΣΟ 2 (εγγύς) - Παθοφυσιολογία ΝΣΟ 2 (εγγύς) - Παθοφυσιολογία Αν και η μεγάλη απώλεια HCO3- από τα εγγύς σωληνάρια οδηγεί στην εμφάνιση συστηματικής μεταβολικής οξέωσης, ο βαθμός της μετριάζεται ιδιαίτερα από την ικανότητα των άπω σωληναρίων να αποβάλλουν Η+ Μαζί με τα HCO3- χάνονται και τα συνοδά κατιόντα (Κ+ ή Na+), με αποτέλεσμα την οξέωση, την υπογκαιμία, αλλά και την υποκαλιαιμία Όταν τα HCO3- του ορού μειωθούν σε επίπεδα που να είναι δυνατή η επαναρρόφησή τους από τα εγγύς σωληνάρια, όλη η ποσότητα των HCO3- που διηθείται επαναρροφάται και εγκαθίσταται πλέον μία νέα κατάσταση Στην περίπτωση αυτή η οξινοποίηση των ούρων αποκαθίσταται και το καθημερινό φορτίο οξέων μπορεί τώρα πλέον να εκκριθεί. Η σταθερή αυτή κατάσταση παρατηρείται όταν τα HCO3- στο αίμα κυμαίνονται από 12-18 mEq/L

ΝΣΟ 2 (εγγύς) - Παθοφυσιολογία ΝΣΟ 2 (εγγύς) - Παθοφυσιολογία Διαταραχή της έκκρισης Η+ στα εγγύς σωληνάρια, είτε εξαιτίας βλάβης του Na+-H+-αντιμεταφορέα, είτε της Η+-ATPάσης, Διαταραχή της καρβονικής ανυδράσης (κυτταροπλασματικής ή αυλικής), είτε λόγω μειωμένης παραγωγής, είτε λόγω αναστολής της Διαταραχή του Na+-HCO3- συμμεταφορέα (NBC), ο οποίος συμβάλλει στη μετακίνηση των HCO3- από τα κύτταρα προς τον περισωληναρικό χώρο

ΝΣΟ τύπου 2 (εγγύς) - Διάγνωση Διαγιγνώσκεται δυσκολότερα σε σύγκριση με την άπω, εξαιτίας του ότι οι ασθενείς αυτοί δεν έχουν πολλά κλινικά ευρήματα και έχουν την ικανότητα να οξινοποιούν τα ούρα, όταν βρίσκονται σε σταθερή κατάσταση Η υποψία για τη διάγνωση της εγγύς ΝΣΟ τίθεται από την ύπαρξη υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης (με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων), από τα χαμηλά επίπεδα HCO3- στον ορό και από τα όξινα ούρα (φυσιολογικό pH ούρων <5,5), όταν έχει σταθεροποιηθεί η νέα κατάσταση (δηλαδή HCO3- του ορού συνήθως <20 mEq/L) Η εγγύς ΟΣΝ διαφοροδιαγιγνώσκεται από την άπω ΝΣΟ και από τα HCO3- του ορού, τα οποία στην άπω ΝΣΟ δεν είναι σπάνιο να τα δει κανείς <10 mEq/L (επειδή δεν υπάρχει δυνατότητα να αποβληθούν τα Η-), ενώ στην εγγύς αυτά κυμαίνονται από 15-20 mEq/L και συνήθως είναι <15 mEq/L Επιπλόν υπάρχουν δοκιμασίες με φόρτιση με HCO3- και άλλες ουσίες όπου διαπιστώνεται η ύπαρξη ή μη διττανθρακουρίας ή/και η ικανότητα των νεφρών να οξινοποιούν σε συνθήκες οξέωσης

Δοκιμασία HCO3- για ΔΔ των ΝΣΟ Χορηγείται για 30-60 λεπτά διάλυμα HCO3- με 0,5 mEq/ml, σε ρυθμό 3 ml/λεπτό (δηλαδή 1,5 mEq/λεπτό) ή 0,5-1mEq/kgΣΒ/ώρα HCO3- Επιτυγχάνεται μία σταθερή κατάσταση σε 3-4 ώρες έγχυσης και η δοκιμασία τελειώνει όταν 3 δείγματα ούρων δείξουν pH>7,5 Τα HCO3- μπορεί επίσης να δοθούν από το στόμα (2-4 mEq/kgΒΣ/24ωρο για 2-3 ημέρες), με στόχο το ίδιο pH ούρων ή τα φυσιολογικά επίπεδα HCO3- ορού ή τα φυσιολογικά Επίπεδα pH ορού Χορήγηση HCO3- Αλκαλικό pH ούρων Όξινο pH ορού ΝΣΟ τύπου 2(εγγύς) ΝΣΟ τύπου1 (άπω): Απώλεια <5% των HCO3- ΝΣΟ τύπου 2 (εγγύς): Απώλεια >15% των HCO3-

ΝΣΟ 2 (εγγύς) – Κλινική εικόνα Εξαρτάται από: Τον τύπο της νόσου Τη βαρύτητα της Το αν είναι επίκτητη ή κληρονομική Συμπτώματα που οφείλονται συνήθως στη: Υποκαλιαμία Μεταβολική οξέωση

ΝΣΟ 2 (εγγύς) – Κλινική εικόνα Η υποκαλιαιμία και η οξυαιμία στην εγγύς ΝΣΟ είναι συνήθως ήπιες Οι σοβαρότερες βλάβες είναι οστικές (οστεοπενία- οστεομαλακία) Σπανιότατα παρατηρούνται νανισμός και ραχίτιδα και οφείλονται συνηθέστερα σε συνυπάρχουσα βαριά υποφωσφαταιμία Δεν παρατηρείται νεφρολιθίαση και νεφρασβέστωση παρά μόνο σε βαριά υπερασβεστιουρία Ο συμμεταφορέας Na+-HCO3- υπάρχει στον κερατοειδή, τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό. Επί βλάβης του η ΝΣΟ μπορεί να συνυπάρχει με οφθαλμικές διαταραχές ή πνευματική καθυστέρηση

Εργαστηριακά ευρήματα στη ΝΣΟ 2 (εγγύς) HCO3- ορού 12-18 mEq/L pH ούρων αλκαλικό στην αρχική φάση και όξινο στην σταθεροποιημένη φάση Υποκαλιαιμία (προσοχή επιδεινώνεται με εξωγενή χορήγηση HCO3-) Υπομαγνησιαιμία Χάσμα ανιόντων ούρων (Na+ + K+ - Cl-) αρνητικό

Θεραπεία της ΝΣΟ τύπου 2 (εγγύς) Αντιμετώπιση του αιτίου (διακοπή φαρμάκων, αντιμετώπιση συστηματικού νοσήματος) Προέχει η διόρθωση της υποκαλιαιμίας Σε βαριά οξέωση ή στα παιδιά χορηγούνται NaHCO3 σε μεγάλες συγκεντρώσεις (10-15 mg/kgΣΒ/24ωρο) Σε μέτρια οξέωση στους ενήλικες μπορεί να μη χρειάζεται θεραπεία λόγω αυτοπεριοριζόμενης οξυαιμίας Δίαιτα πτωχή σε νάτριο Θειαζιδικό διουρητικό Καλιούχα διαλύματα Συμπληρώματα φωσφόρου και δόσεις βιταμίνης D

Πρόγνωση της ΝΣΟ τύπου 2 (εγγύς)) Καλή, αν γίνει έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία Αν δεν γίνει έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία τα παιδιά παρουσιάζουν καθυστέρηση στην ανάπτυξη και κάποιες φορές νοητική στέρηση Στους ενήλικες η πρόγνωση είναι συνήθως καλή Δεν οδηγεί σε ΧΝΝ Μπορεί να είναι παροδική επί ιογενούς λοίμωξης, ένδειας βιταμίνης D ή τοξικότητας από μέταλλα

ΝΣΟ τύπου 4

ΝΣΟ τύπου 4 Η διαταραχή βρίσκεται στο άπω σωληνάριο Σχετίζεται με έλλειψη ή αντίσταση στην αλδοστερόνη, έχει περιγραφεί ως ΝΣΟ με υπερκαλιαιμία και χαρακτηρίζεται από δυνατότητα μείωσης του pH των ούρων κάτω από 5,5 Οι κύριες αιτίες στους ενήλικες είναι ιατρογενείς και οφείλονται στη χορήγηση φαρμάκων Ο σακχαρώδης διαβήτης με χρόνια νεφρική νόσο είναι συχνή αιτία ΝΣΟ τύπου 4 (υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός)

ΝΣΟ τύπου 4 - Αιτιολογία

ΝΣΟ τύπου 4 - Παθοφυσιολογία ΝΣΟ τύπου 4 - Παθοφυσιολογία Έλλειψη αλδoστερόνης, σε χορήγηση ανταγωνιστών της ή σε αδυναμία των αθροιστικών σωληναριακών κυττάρων να απαντήσουν στην αλδοστερόνη (η κυριότερη αιτία) Η κυριότερη αιτία αντίστασης στην αλδοστερόνη οφείλεται στον αποκλεισμό των καναλιών Na+ (ENac) στα θεμέλια κύτταρα (οπότε παρεμποδίζεται η επαναρρόφηση του Na+), όπως σε χορήγηση αμιλορίδης, τριμεθοπρίμης ή και σε χρόνια αποφρακτική νεφροπάθεια (αδυναμία δημιουργίας αρνητικού φορτίου στον αυλό του αθροιστικού σωληναρίου) Σε διαταραχή της έκκρισης Η+ ή Κ+ και Σε αυξημένη μεταφορά CI-, οπότε επηρεάζεται η δημιουργία μιας βέλτιστης ηλεκτροχημικής κλίσης, τόσο για την έκκριση του Κ+, όσο και του Η+

ΝΣΟ τύπου 4 - Διάγνωση Πολύ πιθανή στις περιπτώσεις μέτριου βαθμού υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης, μέτριας υπερκαλιαιμίας (<5,5 mEq/L) και υπονατριαιμίας Συνήθως τα HCO3- κυμαίνονται από 16-22 mEq/L Οι περισσότεροι απ’ αυτούς έχουν μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (μείωση της κάθαρσης κρεατινίνης κατά 25-50%) και σακχαρώδη διαβήτη, πολλοί δε έχουν και υπέρταση

ΝΣΟ τύπου 4 – Κλινική εικόνα Επιπλοκές της υπερκαλιαιμίας Μέτρια ασυμπτωματική υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Συνήθως συνυπάρχει με καρδιαγγειακή και χρόνια νεφρική νόσο Σπάνια η νεφρολιθίαση Διαταραχές στην απελευθέρωση της αυξητικής ορμόνης, αντιστρόφως ανάλογη των επιπέδων HCO3-

Εργαστηριακά ευρήματα στη ΝΣΟ τύπου 4 Μεταβολική Οξέωση Υπερκαλιαιμία (5,5-6,5 mEq/L) συνήθως χωρίς ΗΚΓ/κές αλλοιώσεις Μειωμένη σύνθεση και έκκριση NH4+ (Οφείλεται στην απευθείας μείωση της σύνθεσης NH3 λόγω υπερκαλιαιμίας ) Φυσιολογική απέκκριση Ca2+ και κιτρικών στα ούρα

Θεραπεία της ΝΣΟ τύπου 4 Αλκαλοποιητικοί παράγοντες Διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη, μπουμετανίδη) Νατριούχο πολυστυρένιο (Kayexalate) Φλοϋδροκορτιζόνη (0,1-0,3 mg/24ωρο) Αποφυγή σε υπέρταση, υπερογκαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια Να συνδυάζεται με ταυτόχρονη χορήγηση διουρητικού Αποφυγή φαρμάκων που σχετίζονται με υπερκαλιαιμία

Αλγόριθμος για τις ΝΣΟ ΝΣΟ τύπου IV Άπω ΝΣΟ (τύπου Ι) Υπερχλωραιμική ΜΟ XA κφ Όχι Ναι pH ούρων<5,5 Κ+ ορού υψηλό/φυσιολογικό Φόρτιση με HCO3- (FEHCO3-=5-10%) PCO2 (ούρων-ορού)>20 mmHg pH ούρων Κ+ ορού Φόρτιση με HCO3- ΝΣΟ τύπου IV pH ούρων<5,5 Κ+ ορού χαμηλό Φόρτιση με HCO3- (FEHCO3->10-15%) PCO2 (ούρων-ορού)>20 mmHg pH ούρων>5,5 Κ+ ορού χαμηλό/φυσιολογικό Φόρτιση με HCO3- (FEHCO3-<5%) PCO2 (ούρων-ορού)<20 mmHg pH ούρων>5,5 Κ+ ορού υψηλό/φυσιολογικό Φόρτιση με HCO3- (FEHCO3-<5%) PCO2 (ούρων-ορού)< ή >20 mmHg Άπω ΝΣΟ (τύπου Ι) Υπερκαλιαιμική άπω ΝΣΟ Εγγύς ΝΣΟ (τύπου ΙΙ)

Βιοχημικά και Κλινικά ευρήματα σους διάφορους τύπους ΝΣΟ Εγγύς ΝΣΟ (τύπου ΙΙ) Άπω ΝΣΟ (τύπου Ι) ΝΣΟ (τύπου IV) Διαταραχή Στο εγγυς Στο άπω Συχνότητα Πολύ σπάνια Σπάνια Συχνή HCO3- ορού Συνήθως<15, συχνά<18 mEq/L Συνήθως ≤10-12 mEq/L Διακύμανση από 16-22 mEq/L Συνήθως >15-17 mEq/L Έκκριση ΝΗ4+ Φυσιολογική ή ελαφρά μειωμένη Μειωμένη Φυσιολογική ή μειωμένη Κ+ ορού Χαμηλό ή φυσιολογικό (μειώνεται περαιτέρω μετά την αλκαλοποίηση) Χαμηλό Σπάνια υψηλό Υψηλό Ασβέστιο ούρων Φυσιολογικό Αυξημένο Φυσιολογικό/μειωμένο Κιτρικά ούρων Φυσιολογικά Μειωμένα pH ούρων επί οξεώσεως >7 αν HCO3- είναι φυσιολογικά και <5,5 αν HCO3- ορού χαμηλά (λ.χ.<15 mEq/L) >5,5 <5,5 FEHCO3- >15% <5% 5-10% Οστική νόσος (ραχίτιδα, οστεομαλακία) Συχνά υπάρχει Απούσα Νεφρολιθίαση & νεφρασβέστωση Ανάγκη σε HCO3- ως θεραπεία >10 mEq/kgΣΒ/24ωρο <3 mEq/kgΣΒ/24ωρο Συνήθως δεν χρειάζονται. 1,5-2 mEq/kgΣΒ/24ωρο σε ορισμένες περιπτώσεις

Συμπεράσματα Οι ΝΣΟ αποτελούν σύνδρομα στα οποία κύριο χαρακτηριστικό είναι η μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων Οφείλονται σε βλάβες τμημάτων του σωληναρίου, όπου γίνεται η οξινοποίηση των ούρων Είναι λιγότερο συχνές στους ενήλικες και πιο συχνές στα παιδιά Oι κύριοι τύποι της ΝΣΟ είναι ο τύπος 1 (άπω σωληναριακή οξέωση), ο τύπος 2 (εγγύς σωληναριακή οξέωση) και ο τύπος 4 Η απώλεια Na+ οδηγεί σε μείωση του ενδαγγειακού όγκου και διεγείρει την έκκριση αλδοστερόνης με επακόλουθο την υποκαλιαιμική υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση

Συμπεράσματα Ασθενείς με άπω ΝΣΟ παρουσιάζουν νεφρολιθίαση ή νεφρασβέστωση όταν συνυπάρχει υπερασβεστιουρία και αλκαλικά ούρα Οι ασθενείς με εγγύς ΝΣΟ έχουν ραχίτιδα (παιδιά) ή οστεομαλακία (ενήλικες) Θεραπευτικά στην εγγύς και άπω ΝΣΟ η ημερήσια χορήγηση HCO3- είναι επαρκής Η ΝΣΟ τύπου 4 έχει χαρακτηριστικά υπερκαλιαιμίας και για το λόγο αυτό χρειάζεται συχνά να διαφοροδιαγιγνώσκεται από άλλες αιτίες υπερκαλιαιμίας Ο σακχαρώδης διαβήτης με ΧΝΑ είναι η συχνότερη αιτία ΝΣΟ τύπου 4 (υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός) Η θεραπεία της ΝΣΟ τύπου 4 αφορά κυρίως στην αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας