Παρουσίαση Περιστατικού Ιωάννα Λινάρδου Ειδικευόμενη Παθολογίας Β’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

Εισαγωγή στην Β’ Προπ. Παθολογική κλινική Άνδρας 80 ετών προσεκομίσθη από το ΕΚΑΒ στα ΤΕΠ σε ημικωματώδη κατάσταση λόγω υπογλυκαιμίας (σάκχαρο αίματος: 28 mg/dl, στα ΤΕΠ: 32 mg/dl). Ο ασθενής είχε ΣΔ τύπου ΙΙ υπό ινσουλίνη Εισαγωγή στην Β’ Προπ. Παθολογική κλινική

Αίτια Κώματος Εγκεφαλικές βλάβες (νεοπλάσματα, αιματώματα, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) Μεταβολικά (αναπνεστική ανεπάρκεια, υπογλυκαιμία, κετοξέωση, υπεργλυκαιμία, σοκ/γαλακτική οξέωση, ουραιμική εγκεφαλοπάθεια, ηπατική εγκεφαλοπάθεια) Φαρμακευτικά (ηρεμιστικά, υπνωτικά, ναρκωτικά, αντικαταθλιπτικά, αιθυλική αλκοόλη) Λοιμώδη (μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, απόστημα εγκεφάλου) Λοιπά (υπαραχνοειδής αιμορραγία, μετακριτική φάση, ψυχογενή)

Ατομικό Αναμνηστικό Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου ΙΙ (ινσουλινοθεραπευόμενος από 3ετίας) Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Στεφανιαία Νόσος Αναιμία Χρονίας Νόσου Λόγω νεφρικής ανεπάρκειας. Βρισκόταν σε αγωγή με ερυθροποιητίνη

Κλινική Εξέταση ΑΠ: 165/87 mmHg Σφύξεις: 38 bpm SpO2: 90% xωρίς O2 (σε 4L O2 96%) Θ: 36,5oC S1,S2 ευκρινείς, ρυθμικοί, βραδείς Ακρόαση πνευμόνων: κ.φ. Κοιλία: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη με εντερικούς ήχους παρόντες G.C.S.: 14 Νευρολογική εκτίμηση: υπνηλικός με βραδυψυχισμό

Φαρμακευτική αγωγή κατ΄ οίκον Iνσουλίνη γλουλισίνη Iνσουλίνη γλαργίνη Ρεπαγλινίδη Καρβεδιλόλη 6,25mg S:1x2 Αλλοπουρινόλη 100mg S:1x1 Ακετυλοσαλικυλικό οξύ 100mg S:1x1 Ατορβαστατίνη 10mg S:1x1 Ταμσουλοσίνη 0,4mg S: 1x1 Σίδηρο

Αέρια Αρτηριακού Αίματος pH: 7,31 PCO2: 43,5 mmHg HCO3-: 21,2 mmol/lt PO2: 60 mmHg SpO2: 88.4 %

ΗΚΓ Ρυθμικό, φλεβοκομβικός ρυθμός με βραδυκαρδία

A/A Θώρακος Στερνοδεσία, επασβέστωση αορτικού τόξου, συλλογή ΑΡ ημιθωρακίου, υποαερισμός ΑΡ βάσης, αύξηση ορίων καρδιακής σκιάς, συμφόρηση πυλών, επίταση διάμεσου δικτύου

Εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής Γενική Αίματος WBC 4400/μl NE 59% LY 27.1% M.M. 11,7 % HCT 36,2 % Hb 10,9 % RBC 3,75 /μl MCV 96,5 fl MCH 29 pg PLT 114000/μl Μηχανισμός πήξης PT 10.9 sec PTT 24.1 sec INR 0.97 Γενική Ούρων pH 6 Λεύκωμα - Ερυθρά άφθονα Πυοσφαίρια 20-22

Βιοχημικές Εξετάσεις Ur 11 mg/dl Bil Total 0.6 mg/dl Cr 2.23 mg/dl Glu GFR 27 ml/min/1.73m2 Uric Acid 5.9 mg/dl SGOT 20 U/L K 2.9 mmol/lt SGPT 13 U/L Na 128 mmol/lt γ-GT 19 U/L Ca 9.1 mg/dl ALP 48 U/L Amylase 117 U/L LDH 228 U/L Λεύκωματα g% 8.3 CPK 76 U/L Λευκωματίνες g% 3.7

Επόμενα βήματα Άμεση χορήγηση δεξτροζούχων διαλυμάτων Άμεση διακοπή καρβεδιλόλης Σταδιακή αναπλήρωση νατρίου Holter ρυθμού; Στόχος: η αποκατάσταση της υπογλυκαιμίας και της βραδυκαρδίας

Αρχική Φαρμακευτική Αγωγή Ινσουλίνη γλαργίνη 100 IU/ml (Lantus) S: 1x1 Ινσουλίνη (ανθρώπινη) 100 IU/ml S: 1x3 Ακετυλοσαλικυλικό οξύ 100mg S: 1x1 Φουροσεμίδη 20 mg IV S: 1x2 Λεβοφλοξασίνη 500mg IV S: 1x2

οξεία νεφρική ανεπάρκεια- ανουρία ισχαιμική ηπατίτιδα Κατά την 4η ημέρα νοσηλείας εμφάνισε εμπύρετο και σημεία αρχόμενης σήψης. πυρετός υπόταση οξεία νεφρική ανεπάρκεια- ανουρία ισχαιμική ηπατίτιδα Αρχόμενη ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων (MODS) Εμφάνισε επομένως αρχόμενη…

5η ημέρα 6η ημέρα 7η ημέρα 8η ημέρα

Αλλαγή αντιβιοτικής αγωγής Μεροπενέμη 2gr IV S: 1x2

Κλινικά Ευρήματα 5η 6η 7η 8η 9η ΑΠ (mmHg) 150/70 105/55 130/80 160/80 165/80 WBC (/μl) 5.560 14.570 16.800 12.790 8.500 NEU (%) 46.3 88.5 80.6 80.8 73.3 LY (%) 3,2 7,1 11,5 11,6 15,5 M.M. (%) 16,8 4,4 7 5 6,4 SGOT (U/L) 11 1366 279 107 42 SGPT (U/L) 8 839 434 284 188 Glu (mg/dl) 180 224 158 128 202 CR (mg/dl) 2,72 3,28 4,04 4,82 4,67 CRP (mg/L) 85,1 Από την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε…

Ισχαιμική Ηπατίτιδα (shock liver) Αίτια: υπόταση (οποιασδήποτε αιτιολογίας), θρομβοεμβολή ηπατικής αρτηρίας, αγγειίτιδα Συμπτώματα: αδυναμία, κοιλιακό άλγος Διάγνωση: με σημαντική αύξηση κυρίως τρανσαμινασών, Doppler ηπατικών αγγείων Πρόγνωση: συνήθως αναστρέψιμη με την αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας Πιθανές Επιπλοκές: ηπατική ανεπάρκεια (σπάνια) Λίγα λόγια για την ισχ ηπατ2. Κοιλιακό άλγος αν οφείλεται σε θρομβοεμβολή

Κριτήρια SIRS θ >38°C ή < 36°C Σφύξεις > 90/min Ταχύπνοια (αναπνοές > 20/min) ή PaCO2 < 32 mm Hg WBC > 12,000/mm3, < 4,000/mm3 Yπόταση Υπεργλυκαιμία >120mg/dL σε απουσία ΣΔ Διαταραχές επιπέδου συνείδησης Τα κριτηρια του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απαντησης

Αντιμετώπιση SIRS Στο πρώτο 24ωρο: Χορήγηση οξυγόνου (15 L/min) Χορήγηση υγρών (5-10 ml /Kg/h) Αντιβιοτική αγωγή (ευρέως φάσματος, IV) Διούρηση (εξισορρόπηση πρόσληψης-απώλειας) Καλλιέργειες αίματος Η αντιμετώπιση του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης.. - υγρά

Θετικές για Citrobacter freundii Καλλιέργειες αίματος Θετικές για Citrobacter freundii Σιτρομπάκτερ φρόιντι

Διηθητικά στοιχεία ΑΡ παρακαρδιακά Νέα α/α θώρακος Διηθητικά στοιχεία ΑΡ παρακαρδιακά

Βελτίωση… Ενυδάτωση (2,5 L ημερησίως) Χορήγηση διουρητικών (φουροσεμίδη) Ο ασθενής πέρασε σε πολυουρική φάση Διακοπή διουρητικών Σταδιακή βελτίωση του ασθενή

Αέρια Αρτηριακού Αίματος pH: 7,33 PCO2: 30,2 mmHg HCO3-: 15,5 mmol/lt PO2: 80 mmHg SpO2: 94.9 %

Εξιτήριο 23η ημέρα νοσηλείας Απύρετος, αιμοδυναμικά και αερομετρικά σταθερός με σαφώς βελτιωμένη νεφρική λειτουργία

Ευχαριστώ