ΔΙΑΛΕΞΗ 5 Αρχές εντερικής διατροφής Αρχές παρεντερικής διατροφής

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ Ορισμένες ασθένειες είτε εμποδίζουν την πρόσληψη τροφής μέσω της στοματικής οδού (όγκοι φάρυγγα, οισοφάγου, κα) είτε αυξάνουν πολύ το βασικό μεταβολισμό (υπερθυρεοειδισμός, εμπύρετες καταστάσεις) έτσι ώστε να μην καλύπτονται οι ανάγκες σε θρεπτικά συστατικά με την τροφή = ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΜΕΣΩ ΚΑΘΕΤΗΡΑ H άμεση χορήγηση τεχνητής διατροφής επιταχύνει την αποθεραπεία των τραυμάτων, ελαττώνει τις λοιμώξεις και μειώνει το χρόνο νοσηλείας. Η ενεργοποίηση του εντέρου άμεσα μετεγχειρητικά είναι απαραίτητη για να μην ατροφήσει ο βλεννογόνος.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ KAI ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ Ανεπαρκή πρόσληψη από το στόμα θρεπτικών συστατικών στις προηγούμενες 5-7 ημέρες Εγκαύματα Νεοπλάσματα Γαστρεντερικά νοσήματα (χρόνια παγκρεατίτιδα) Νοσήματα του ΚΝΣ (Parkinson) Χημειοθεραπεία-Ακτινοθεραπεία AIDS Μεταμόσχευση οργάνων Ειλεός Ολική απόφραξη εντέρου Σοβαρή διάρροια Επίμονος πυρετός Αιμοδυναμική αστάθεια Περιτονίτιδα Shock

Ρινογαστρικός Σωλήνας Σωλήνας Γαστροστομίας Σωλήνας Νηστιδοστομίας Εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, το ιατρικό ιστορικό, τη διάρκεια χορήγησης τεχνητής διατροφής, τον κίνδυνο εισρόφησης και μετατόπισης του καθετήρα

ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ Ασθενείς σε εγρήγορση και χωρίς γαστρική πάρεση Πλεονεκτήματα: δεν προκαλούν δυσφορία, δεν σκληραίνουν, παραμένουν στη θέση τους, σύγχρονη λήψη στερεών και υγρών τροφίμων από το στόμα (όταν αυτό είναι δυνατόν και επιθυμητό) Μήκος: 75-90 cm Ο μέσος χρόνος παραμονής και λειτουργίας είναι περίπου 5-7 ημέρες ενώ ο μέγιστος χρόνος χρήσης είναι 3-4 εβδομάδες Ξεπλένεται ο καθετήρας με 50ml νερό κάθε 6-8 ώρες και κάθε φορά που διακόπτεται η χορήγηση του διαλύματος

Διατροφή Μέσω Στομίας Προβλέπεται σε παρατεταμένη τεχνητή διατροφή (> 3-4 εβδομάδες), όταν υπάρχει απόφραξη της ανωτέρας γαστρεντερικής οδού (βλάβες ΚΝΣ, μυασθένεια, νεοπλάσματα του οισοφάγου, στομάχου) Γαστροστομία (PEG) και Νηστιδοστομία (PEJ) Η δημιουργία στομίας μπορεί να γίνει διαδερμικά (με τη βοήθεια ενδοσκοπίου, λαπαροσκοπικά, ακτινοσκοπικά) Υπάρχει κίνδυνος για αιμορραγία, εισρόφηση και λοιμώξεις του τραύματος

ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ Διαλύματα με πλήρη περιεκτικότητα σε θρεπτικά συστατικά (Standard Folmulae) Διαλύματα στοιχειακά ή ημιστοιχειακά (Hydrolyzed Formulae) Ρυθμιστικά διαλύματα (Modular Formulae) Εξειδικευμένα Διαλύματα (Disease Specific Formulae) Διαλύματα με ανοσοδιεγερτική δράση Συμπληρώματα εντερικής διατροφής

Πλήρης Διαλύματα Βασίζονται σε ακέραια θρεπτικά συστατικά και η χρήση τους προϋποθέτει φυσιολογική λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος. Είναι ελεύθερα λακτόζης και παρέχουν 1kcal/ml και 1,5-2 kcal/ml (περιορισμός σε υγρά). Οι κυριότερες πρωτεΐνες είναι η καζεΐνη, λακταλβουμίνη, πρωτεΐνη σόγιας και πρωτεΐνη βοδινού. Χαμηλό κόστος

Στοιχειακά- Ημιστοιχειακά Διαλύματα Αποτελούνται από υδρολυμένα θρεπτικά συστατικά H πρωτεΐνη παρέχεται σε συνδυασμό με ολιγοπεπτίδια για την μέγιστη απορρόφησή της Οι υδατάνθρακες προέρχονται από ολιγοσακχαρίτες και μονοσακχαρίτες Υψηλότερο κόστος Η χρήση τους περιορίζεται σε ερευνητικά προγράμματα Ακατάλληλα για χρήση per os = πικρή γεύση

Εξειδικευμένα Διαλύματα Προορίζονται για διάφορες παθολογικές καταστάσεις (ηπατική, νεφρική, αναπνευστική ανεπάρκεια κ.α.) Οι αναφορές στη βιβλιογραφία για την χρήση πολλών από τα προϊόντα αυτά είναι περιορισμένες Υψηλό κόστος Πρέπει να εξετάζεται προσεχτικά η πιθανότητα χρήσης των σκευασμάτων αυτών σε περιπτώσεις εκτός ερευνητικών προγραμμάτων

Διαλύματα με Ανοσοδιεγερτική Δράση Έχουν σκοπό την ανοσοδιέγερση των ανοσοκατεσταλμένων βαριά πασχόντων ασθενών. Περιέχουν αργινίνη η οποία ρυθμίζει τον αγγειακό τόνο και την αιμάτωση του εντερικού βλεννογόνου. Γλουταμίνη η οποία χρησιμοποιείται ως καύσιμο από τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος και του εντερικού βλεννογόνου. Ω-3 λιπαρά οξέα τα οποία ενισχύουν το ανοσοποιητικό σύστημα και έχουν αντιφλεγμονώδη δράση. Αρκετές αντιοξειδωτικές βιταμίνες (C και E).

Ενεργειακές και Πρωτεϊνικές Απαιτήσεις Οι συνήθεις θερμιδικές πυκνότητες των Διαλυμάτων είναι: 0,5 kcal /ml 1 kcal/ml 2 kcal/ml Ο καλύτερος τρόπος υπολογισμού ενέργειας είναι η έμμεση θερμιδομετρία ή μέσω των γνωστών εξισώσεων. Το χρησιμοποιούμενο βάρος του υποσιτισμένου ασθενή είναι ο μέσος μεταξύ ιδανικού και πραγματικού βάρους. Όταν η θερμοκρασία είναι αυξημένη, προστίθεται 10% στις ενεργειακές ανάγκες για κάθε βαθμό >37%

ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ ΣΕ ΥΓΡΑ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΣΕ ΥΓΡΑ Οι απαιτήσεις σε υγρά και ηλεκτρολύτες εξαρτώνται από την κατάσταση του ασθενούς Λαμβάνονται υπόψη και οι απώλειες μέσω ούρων, ιδρώτα, κοπράνων Σε καταστάσεις όπως πυρετός, εγκαύματα, διάρροια, έμετος κ.α. υπάρχει έντονος κίνδυνος αφυδάτωσης. ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ ΣΕ ΥΓΡΑ 16-30 ΕΤΩΝ 40ml/kg 30-55 ΕΤΩΝ 35ml/kg 55-75 ΕΤΩΝ 30ml/kg >75 25ml/kg

ΡΥΘΜΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Τα προγράμματα χορήγησης ποικίλλουν μεταξύ των διαφόρων μονάδων υγείας. Οι ασθενείς που δεν έχουν τραφεί για μέρες δεν είναι ικανοί να ανεχτούν μεγάλους όγκους από υπέρτονα διαλύματα αρχικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις ρυθμός 25-50ml/hour είναι κατάλληλος. Μπορεί να αυξάνεται κατά 25ml/hour κάθε 12 ώρες.

Συνεχής Σίτιση Η συνεχής έγχυση προτιμάται από την διακοπτόμενη σίτιση για να αποφευχθούν κράμπες και διάρροια. Ενδείκνυται σε ασθενείς με νηστιδοστομία και αυτούς που δεν έχουν δεχτεί τροφή για μεγάλο χρονικό διάστημα. Έχει όμως συνδυαστεί με αυξημένη πιθανότητα πνευμονίας. Έναρξη σίτισης (γαστρικό) 40ml/hr, νήστιδα 10 ml/hr

Διακεκομμένη Σίτιση Χορηγείται στο στομάχι με ρυθμό 250-400ml διαλύματος μέσα σε 20-30 λεπτά. Μειώνει την πιθανότητα βακτηριακών λοιμώξεων. Προσφέρει περισσότερο ελεύθερο χρόνο και μεγαλύτερη αυτονομία συγκριτικά με τη συνεχή σίτιση Απαγορεύεται στους ασθενείς που έχουν αυξημένο κίνδυνο πνευμονικής εισρόφησης.

Σίτιση με Βλωμό Η έκχυση βλωμού γίνεται 3-5 φορές την ημέρα. Δεν απαιτείται χρήση αντλίας και η έκχυση γίνεται με σύριγγα. Χρησιμοποιείται στην γαστροστομία και ποτέ στην νηστιδική σίτιση. Χορηγείται με 240ml/30 min (σταδιακή αύξηση) Μπορεί να προκαλέσει φούσκωμα, δυσφορία και διάρροια.

Σύνδρομο Επανασίτισης Οι ασθενείς με σοβαρό υποσιτισμό χρειάζονται μεγάλη προσοχή κατά την έναρξη της σίτισης. Κύριο χαρακτηριστικό του συνδρόμου είναι η υποφωσφαταιμία ειδικά με διαλύματα πλούσια σε υδατάνθρακες. Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι αιμόλυση, καρδιακές διαταραχές, νευρομυικές διαταραχές καθώς και αιφνίδιος θάνατος. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν ξεκινάμε με περισσότερα 20kcal/kgr/ημέρα.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ Η εσφαλμένη θέση του καθετήρα Απόφραξη του καθετήρα Διάβρωση του βλεννογόνου Γαστρεντερικές διαταραχές (διάρροια, ναυτία, έμετος) Μεταβολικές επιπλοκές (νάτριο, κάλιο) Πνευμονική αναρρόφηση

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Οι ειδικοί προτείνουν ως πρώτη λύση τη διατροφή από το στόμα, μετά την εντερική και μόνο όταν τα παραπάνω είναι ανέφικτα, να χρησιμοποιείται η παρεντερική διατροφή Είδη παρεντερικής διατροφής: Απλά ενδοφλέβια διαλύματα Περιφερική Παρεντερική Διατροφή (ΠΠΔ) Κεντρική Παρεντερική Διατροφή (ΚΠΔ) Η μέθοδος που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από τις φαρμακευτικές και θρεπτικές ανάγκες του ατόμου, τη διατροφική του κατάσταση και από το χρονικό διάστημα που σχεδιάζεται να χορηγηθεί η παρεντερική διατροφή

Ενδείξεις ΠΔ: Aids Φλεγμονή του εντέρου Διάρροια και έμετοι Σοβαρή απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα Μεταμόσχευση μυελού των οστών Οξεία παγκρεατίτιδα Σοβαρής μορφής υποθρεψία Χαμηλού βάρους νεογνά Βαριάς μορφής ναυτία και έμετοι που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη Αντενδείξεις ΠΔ: Ασθενείς ικανοί για επαρκή απορρόφηση θρεπτικών συστατικών Παρεντερική διατροφή < 5 ημερών Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια Σε ασθενείς με ήπιο προεγχειρητικό υποσιτισμό Δεν επιθυμούν την ΠΔ Η χρήση της δεν βελτιώνει την πρόγνωση της νόσου Οι κίνδυνοι υπερβαίνουν τα οφέλη

ΑΠΛΑ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Χρησιμοποιούνται σε επίπεδο ρουτίνας στα νοσοκομεία Παρέχουν νερό, δεξτρόζη, ηλεκτρολύτες και για τη διατήρηση της ηλεκτρολυτικής και οξεοβασικής ισορροπίας Οι περισσότεροι ασθενείς αναμένεται να είναι ικανοί να σιτιστούν από το στόμα εντός λίγων ημερών μετά από εγχείρηση, τραύμα ή ασθένεια Δεν μπορούν να καλύψουν τις συνολικές θρεπτικές ανάγκες των ασθενών

Περιφερική Παρεντερική Διατροφή Το συγκεκριμένο είδος υποστήριξης χρησιμοποιείται για μικρό χρονικό διάστημα (έως 2 εβδομάδες) λόγω της μικρής ανοχής και της αδυναμίας κάλυψης των θερμιδικών αναγκών. Περιέχουν δεξτρόζη αμινοξέα, λίπος, βιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία. Διαλύματα με υψηλότερες συγκεντρώσεις δεν μπορούν να χορηγηθούν από τις περιφερικές φλέβες γιατί ερεθίζονται και σπάνε. Πρέπει να αποφεύγονται σε άτομα που είναι ευαίσθητα σε μεγάλους όγκους υγρών (οίδημα, νεφρική, καρδιακή ανεπάρκεια.

Κεντρική Παρεντερική Διατροφή Συχνά αποκαλείται και ως Ολική Παρεντερική Διατροφή (ΟΠΔ) Ο καθετήρας τοποθετείται σε μια μεγάλης διαμέτρου κεντρική φλέβα (υποκλείδιο, άνω κοίλη φλέβα) Ενδείκνυται σε μακροπρόθεσμη διατροφική υποστήριξη Είναι ικανή να καλύψει όλες τις ανάγκες του ασθενούς σε θερμίδες και υγρά και γι’ αυτό λέγεται και Ολική Παρεντερική Διατροφή Μπορεί να διατηρηθεί για εβδομάδες έως χρόνια

Υδατάνθρακες Η δεξτρόζη (υδατάνθρακας που αυξάνει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα) είναι η κύρια μορφή ενέργειας στην παρεντερική διατροφή. Διατίθεται σε συγκεντρώσεις από 5-70% Στην κεντρική παρεντερική διατροφή χρησιμοποιούνται υψηλότερες συγκεντρώσεις σε σύγκριση με την περιφερική. Οι απαιτήσεις υπολογίζονται στο 1mg/kg/min ή κατά προσέγγιση 100 g ανά ημέρα για ένα ενήλικα άνδρα 70 kg Ο μέγιστος ρυθμός έγχυσης είναι 5mg/kg/min

Λίπη Αποτελούνται από τριγλυκερίδια μακράς αλύσου (διαφοροποιούνται ανάλογα με τον αριθμό των ατόμων άνθρακα και το είδος, τον αριθμό και τη θέση των χημικών δεσμών που τους συνδέουν) προερχόμενα από σογιέλαιο και ηλιέλαιο. Είναι διαθέσιμα σε συγκεντρώσεις 10% (1,1kcal/ml), 20% (2kcal/ml) και 30% (3kcal/ml). Οι απαιτήσεις υπολογίζονται στο 1g/kg/day. Η μέγιστη δοσολογία δεν πρέπει να ξεπερνά τα 2g/kg/day Όταν υπάρχει υπεργλυκαιμία μπορεί να χρησιμοποιηθεί διάλυμα υψηλότερης συγκέντρωσης.

Πρωτεΐνη Διατήρηση του ισοζυγίου του αζώτου και μείωση του καταβολισμού των σκελετικών μυών. Τα διαλύματα είναι διαθέσιμα σε συγκεντρώσεις των 3,5%-20%. Οι συστάσεις για πρόσληψη πρωτεΐνης κυμαίνονται από 0,8-2 g/kg. Έχει αποδειχτεί ότι πρόσληψη πρωτεΐνης ίση με 2 g/kg /ημέρα είναι ιδανική σε σοβαρό στρες.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ