ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ Κυφωνίδης Δημήτριος Διευθυντής Παιδιατρικής Κλινικής Κυφωνίδης Δημήτριος Διευθυντής Παιδιατρικής Κλινικής Παιδίατρος «Μποδοσάκειο» Νοσοκομείο Πτολεμαΐδας

ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΙΚΤΕΡΟΣ ** Ίκτερος καλείται η κίτρινη χροιά του δέρματος και των βλεννογόνων που προκαλείται από την αυξημένη συγκέντρωση της χολερυθρίνης στους ιστούς (υπερχολερυθριναιμία ). Συνήθως αυτό ξεκινάει από το πρόσωπο, επεκτείνεται στον κορμό και σε περιπτώσεις πιο βαριές μπορεί να φτάσει μέχρι τα χέρια και τα πόδια. Στο μεγάλο παιδί και στον ενήλικα ο ίκτερος μπορεί να αποτελεί μια σοβαρή παθολογική κατάσταση Στο νεογέννητο ο ίκτερος μπορεί να είναι αποτέλεσμα είτε ανωριμότητας του ήπατος, είτε παθολογικού αιματολογικού ή ηπατικού αιτίου

ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗΣ Η χολερυθρίνη είναι το τελικό προϊόν του καταβολισμού της αίμης Κύρια πηγή αίμης είναι η αιμοσφαιρίνη (Hb) Η Hb προέρχεται από τα γερασμένα ερυθροκύτταρα Η φυσιολογική καταστροφή των ερυθρών είναι υπεύθυνη για την παραγωγή του 75% της χολερυθρίνης των νεογνών Στα νεογνά καταβολίζονται αυξημένα ποσά Hb γιατί: Γεννιούνται με αυξημένη τιμή Hb Η ζωή των ερυθροκυττάρων τους είναι βραχύτερη (60-90 ημέρες) έτσι είναι αυξημένα τα ποσά της παραγωγής χολερυθρίνης

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗΣ - ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗΣ - Η χολερυθρίνη προέρχεται από την αίμη Επειδή είναι λιποδιαλυτή (δηλαδή διαλύεται μόνο σε λίπος), το σώμα για να την αποβάλλει πρέπει να τη μετατρέψει σε υδατοδιαλυτή. Αυτή η διαδικασία γίνεται στο ήπαρ (συκώτι) και έτσι αποβάλλεται στο έντερο, ενώ ένα μικρό ποσοστό επαναρροφάται φυσιολογικά και πάλι μέσα στο σώμα (εντεροηπατική κυκλοφορία). Η λιπο-διαλυτή χολερυθρίνη ονομάζεται και έμμεση ή ασύζευκτη, ενώ η υδατο-διαλυτή της μορφή άμεση ή συνεζευγμένη Αμέσως μετά την παραγωγή της η χολερυθρίνη αυτή καλείται έμμεση και είναι λιποδιαλυτή. Στο πλάσμα η χολερυθρίνη μεταφέρεται συνδεδεμένη με την λευκωματίνη . Στο ήπαρ η έμμεση χολερυθρίνη συνδέεται με τις πρωτεΐνες Υ και Ζ του ηπατοκυττάρου και στη συνέχεια συνδεδεμένη με γλυκουρονικό οξύ και μετατρέπεται σε άμεση η οποία και είναι υδατοδιαλυτή Η άμεση χολερυθρίνη από το ήπαρ μεταφέρεται στο έντερο όπου και αποβάλλεται στα ούρα και τα κόπρανα (μέσο της χολής) ως κοπροχολινογόνο και το d-ουροχολινογόνο. H άμεση χολερυθρίνη εν μέρει μετατρέπεται στο έντερο πάλι σε έμμεση χολερυθρίνη που απορροφάται από το έντερο, εισέρχεται στην πυλαία κυκλοφορία και μεταφέρεται πάλι στο ήπαρ. Από εκεί απεκκρίνεται και πάλι στο έντερο (εντεροηπατική κυκλοφορία) εκτός από ένα μικρό ποσοστό που αποβάλλεται από τα ούρα. Το υπόλοιπο ουροχολινογόνο του παχέος εντέρου αποβάλλεται με τα κόπρανα. Η λιποδιαλυτή έμμεση χολερυθρίνη είναι τοξική για το αναπτυσσόμενο κεντρικό νευρικό σύστημα του νεογέννητου και όταν υπερβεί κάποια συγκέντρωση μπορεί να καταστρέψει τα εγκεφαλικά κύτταρα και κυρίως τα βασικά γάγλια, προκαλώντας πυρηνικό ίκτερο.

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΧΟΛΕΡΙΘΡΙΝΗΣ

ΝΕΟΓΝΑ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΙΚΤΕΡΟΥ *** ΝΕΟΓΝΑ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΙΚΤΕΡΟΥ *** Νεογνά που χρειάζονται πιο συχνή παρακολούθηση λόγω μεγαλύτερου κινδύνου από ίκτερο είναι: Πρόωρα Πάσχοντα νεογνά Νεογνά με ίκτερο πριν το τέλος του 1ου 24ώρου Νεογνά με ασυμβατότητας ομάδος και Rhesus

Στην πράξη διακρίνουμε δύο ομάδες νεογνών με ίκτερο- Νεογνά με ίκτερο των πρώτων 2 εβδομάδων ζωής (έμμεση υπερχολερυθριναιμία) Νεογνά με παρατεινόμενο ίκτερο (ίκτερος που υπάρχει >14η ημέρα ζωής (άμεση υπερχολερυθριναιμία) …… Φυσιολογικός ίκτερος Ασυμβατότητα ΑΒΟ Ασυμβατότητα Rhesus Υπερερυθρεμία Έλλειψη G-6-PD Προωρότητα Θηλασμός Κεφαλαιμάτωμα Συγγενείς λοιμώξεις Συγγενής ατρησία (έξω ή ενδοηπατική) των χοληφόρων Συγγενής υποθυρεοειδισμός Μεταβολικά νοσήματα Συγγενής πυλωρική στένωση Έλλειψη G-6-PD (έμμεση) Θηλασμός (έμμεση)

ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥO Ανιχνεύεται στο φυσιολογικό αμνιακό υγρό μετά τη 12η βδομάδα ζωής Αυξημένα ποσά χολερυθρίνης παρατηρούνται σε περιπτώσεις εμβρυικής υπερχολερυθριναιμίας και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν δείκτης της σοβαρότητας Rh (–) αρν. αιμολυτικής νόσου Η εμβρυική χολερυθρίνη παραμένει σε μη συνδεδεμένη μορφή, μεταφέρεται δια του πλακούντα στη μητρική κυκλοφορία και απεκκρίνεται δια του μητρικού ήπατος και ΕΤΣΙ ΕΞΗΓΕΙΤΑΙ ΓΙΑΤΙ ΤΟ ΝΕΟΓΝΟ ΓΕΝΝΙΕΤΑΙ ΧΩΡΙΣ ΙΚΤΕΡΟ

ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤEΡΟΣ Αίτια άμεσης χολερυθρίνης Αίτια έμμεσης χολερυθρίνης …… Συγγενής ατρησία (έξω ή ενδοηπατική) των χοληφόρων Μεταβολικά νοσήματα (Κ.Ι.) Σηψαιμία-Ουρολοίμωξη Συγγενείς λοιμώξεις Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Ολική παρεντερική διατροφή Συγγενής υποθυρεοειδισμός Θηλασμό (έμμεση) Φάρμακα N. Gilbert

ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ ΑΠΟ ΑΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ Rhesus *** Είναι βαριά κατάσταση, συχνά απαιτεί ενδομήτρια μετάγγιση ή αφαιμαξομετέγγιση Η ευαισθητοποίηση της μητέρας γίνεται ως εξής: Ερυθρά του Rh θετικού εμβρύου εισέρχονται κατά την κύηση και ιδίως κατά τον τοκετό στην κυκλοφορία της Rh αρνητικής μητέρας και προκαλούν ευαισθητοποίηση της, με αποτέλεσμα την παραγωγή αντισωμάτων Τα παραγόμενα αντισώματα εισέρχονται στη συνέχεια στην κυκλοφορία του εμβρύου και προκαλούν καταστροφή των ερυθρών του

ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ ΑΠΟ ΑΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ Rhesus *** ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Ίκτερος εμφανής από την 4-5 ώρα ζωής Ωχρότητα-αναιμία (καρδιακή ανεπάρκεια, οιδήματα, ασκίτης: εμβρυικός ύδρωψ) Διόγκωση ήπατος και σπληνός ΠΡΟΛΗΨΗ: χορήγηση αντι-Rh ανοσοσφαιρίνης στην Rh αρνητική μητέρα αμέσως μετά τον τοκετό ή εντός 72 ωρών

ΑΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ ΑΒΟ *** Οφείλεται στις αντι-Α ή αντι-Β αιμολυσίνες της ομάδας Ο της μητέρας οι οποίες διέρχονται τον πλακούντα, αιμολύουν τα Α ή Β ερυθρά του εμβρύου Περιορίζεται στις περιπτώσεις στις οποίες η μητέρα είναι ομάδα Ο και τα νεογνά Α ή Β

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΙΔΙΟΥ ΜΕ ΙΚΤΕΡΟ *** Γενική αίματος Χολερυθρίνη ολική, άμεση/έμμεση Coombs άμεση ΔΕΚ SGOT, SGPT, Αλκαλική φωσφατάση Γενική και κ/α ούρων TSH, fT3, fT4 α1-αντιθρυψίνη Μεταβολικός έλεγχος Test ιδρώτα U/S κοιλίας Βιοψία ήπατος

ΠαραγοντεΣ που επηρεαζουν τα επιπεδα χολερυθρινησ Γενετικοί, περιβαλλοντικοί Περιγεννητικοί είδος τοκετού χρήση φαρμάκων: Ωξυτοκίνης, διαζεπάμη, υπάρχει ένδειξη ότι προκαλούν αύξηση της χολερυθρίνης βαρβιτουρικά, ναρκωτικά, ασπιρίνη συνδυάζονται με χαμηλότερες τιμές χολερυθρίνης

ΠαραγοντεΣ που επηρεαζουν τα επιπεδα χολερυθρινησ Άλλοι παράγοντες Πρώιμη σίτιση (ενεργοποιεί τον εντεροηπατικό κύκλο) Καθυστέρηση στην απολίνωση του ομφαλίου λώρου 5’ έχει σαν συνέπεια αύξηση του όγκου αίματος κατά 50% με συνέπεια αυξημένη χολερυθρίνη τις πρώτες μέρες ζωής Νεογνά διαβητικών μητέρων και νεογνά με ιστορικό υποξίας (ενοχοποιείται η βλαπτική επίδραση της υποξίας στην ηπατική λειτουργία, εκτός της πολυερυθραιμίας) Vit E (σε πρόωρα η χορήγηση βιταμίνης της 3 πρώτες ημέρες ζωής έχει σαν αποτέλεσμα την σημαντική πτώση των τιμών της χολερυθρίνης τις πρώτες μέρες ζωής

Δ.Δ. Ικτερου Από την κλινική εικόνα: Από τον χρόνο εμφάνισης: Ίκτερος που οφείλεται σε έμμεση χολερυθρίνη έχει ανοιχτό κίτρινο χρώμα Ο ίκτερος αποφρακτικού τύπου με άμεση χολερυθρίνη έχει μουντό κίτρινο χρώμα Από τον χρόνο εμφάνισης: Από την 1η ημέρα ζωής: σηψαιμία, CMV, Toxo, ερυθρά Από την 2η ημέρα ζωής: φυσιολογικός Κατά την 1η-2η εβδομάδα ζωής: εκτεταμένες εκχυμώσεις ή αιματώματα Ίκτερος που επιμένει στη διάρκεια του 1ου μήνα: ηπατίτιδα, συγγενής ατρησία χοληφόρων, TORCH, μεταβολικό νόσημα, ίκτερος θηλασμού

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΑΙΜΙΑΣ - Κλινικός Ίκτερος (Μέτρηση χολερυθρίνης) Χολερυθρίνη ≥ 12mg/100ml Χολερυθρίνη <12mg/100ml Ή νεογνό <24 ωρών Ή νεογνό >24 ωρών Coombs Παρακολούθηση Θετική Αρνητική Rh Άμεση χολερυθρίνη ABO Άμεση χολερυθρίνη ≥1.5mg Άμεση χολερυθρίνη <1.5mg Kell Ηπατίτιδα Συγγενής λοίμωξη Απόφραξη χοληφόρων Αιματοκρίτης Σηψαιμία Γαλακτοζαιμία Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Φυσιολογικός ή ↓ Ψηλός Κ.Ι. Πολυερυθραιμία Μορφολογία Ερυθρών & ΔΕΚ Μη φυσιολογική, ΔΕΚ ↑ Φυσιολογική, ΔΕΚ κ.φ. Σφαιροκυττάρωση Ίκτερος από το μητρικό γάλα Ελειπτοκύττωση Υποθυρεοειδισμός ABO Ασυμβατότητα Crigler-Najjar α-θαλασσαιμία Αιμαρραγία Ενζυμική ανεπάρκεια ερυθρών

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΙΚΤΕΡΟΥ****** ↓ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ Α) ↓ Πρόσληψη χολερυθρινησ στο Ηπαρ Β) ↓ ΣΥΝΔΕΣΗ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗΣ Οικογενής μη αιμολυτικός ίκτερος Σύνδρομο Gilbert Υποθυρεοειδισμός Φάρμακα Γ) ↓ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΣΥΝΔΕΔΕΜΕΝΗΣ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗΣ Σύνδρομο Dubin-Johnson Ηπατοκυτταρική καταστροφή από γαλακτοζαιμία Δ) ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΤΗΣ ΧΟΛΗΣ Ατρησία χοληφόρων Κ.Ι. Νεοπλασία ΥΠΕΡΠΑΡΑΓΩΓΗ Α) ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ Συγγενείς αιμολυτικές παθήσεις ΑΒΟ Ασυμβατότητα Rh Ασυμβατότητα Κληρονομική αιμολυτική νόσος Κληρονομική Σφαιροκυττάρωση Έλλειψη G-6-PD Γαλακτοζαιμία Αιμοσφαιρινοπάθεια Φαρμακευτική αιμόλυση Vit K B) ΕΞΩΑΓΓΕΙΑΚΟ ΑΙΜΑ Κεφαλαιμάτωμα Κατάποση αίματος Εγκεφαλική και πνευμονική αιμορραγία Γ) ΠΟΛΥΚΥΤΤΑΡΑΜΙΑ ΜΙΚΤΑ Α) ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ (TORCH) Β) ΣΗΜΨΑΙΜΙΑ Γ) ΠΡΟΩΡΟΤΗΤΑ + ΣΑΔ Δ) ΝΕΟΓΝΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΜΗΤΕΡΩΝ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΙΚΤΕΡΟΥ ΦΩΤΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ: Φαινοβαρβιτάλη (στη μητέρα 100mg/24ωρο για 10-15 μέρες πριν τον τοκετό, στο νεογνό 5-8mg/kg/24ωρο ή και στους δύο) διότι παράγει σύζευξη της χολερυθρίνης και μειώνει τα επίπεδα της ολικής χολερυθρίνης ΑΦΜ (αφαιμαξομετάγγιση) Για διόρθωση βαρειάς αναιμίας στα νεογνά (ερυθροβλάστωση ή ύδρωπας) Για απομάκρυνση χολερυθρίνης Για απομάκρυνση αντισωμάτων

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ