ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΓΛΥΚΟΖΟ-6-ΦΩΣΦΟΡΙΚΗΣ ΑΦΥΔΡΟΓΟΝΑΣΗΣ (G6PD)

Παρουσίαση με θέμα: "ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΓΛΥΚΟΖΟ-6-ΦΩΣΦΟΡΙΚΗΣ ΑΦΥΔΡΟΓΟΝΑΣΗΣ (G6PD)"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΕΡΥΘΡΟΥ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΟΥ- ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΙΜΟΛΥΣΗ ΛΟΓΩ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ G6PD

2 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΓΛΥΚΟΖΟ-6-ΦΩΣΦΟΡΙΚΗΣ ΑΦΥΔΡΟΓΟΝΑΣΗΣ (G6PD)
Το γονίδιο για την G6PD εντοπίζεται στο χρωμόσωμα Χ. Η ανεπάρκεια προσβάλλει περισσότερο τους άνδρες, στους οποίους μεταφέρεται από τις γυναίκες. Ωστόσο, οι γυναίκες ετεροζυγώτες μπορούν επίσης να έχουν κλινικά προβλήματα, λόγω λυονισμού, δια του οποίου λόγω τυχαίας αδρανοποίησης του ενός Χ χρωμοσώματος τα θήλεα ετερόζυγα άτομα έχουν δύο πληθυσμούς ερυθροκυττάρων, έναν φυσιολογικό και έναν με ανεπάρκεια G6PD. Οι γυναίκες συνήθως προσβάλλονται μόνο κατά την νεογνική περίοδο ή επί παρουσίας ομοζυγωτίας ή έντονου φαινομένου Lyon. Το ένζυμο G6PD κατέχει ζωτική θέση στον κύκλο της μονοφωσφορικής εξόζης (κύκλος φωσφορικών πεντοζών), όπου οξειδώνει το γλυκοζο-6-φωσφορικό σε 6-φωσφογλυκερινικό με την αναγωγή του NADP σε NADPH. Η αντίδραση είναι ιδιαίτερα σημαντική στα ερυθρά αιμοσφαίρια, στα οποία αποτελεί τη μόνη πηγή NADPH, που χρησιμοποιείται μέσω της γλουταθειόνης για την προστασία του ερυθρού αιμοσφαιρίου από οξειδωτική βλάβη. Η G6PD είναι ένζυμο απαραίτητο για την επιβίωση του κυττάρου, η βιολογική γήρανση του οποίου εξαρτάται από την μείωση του ποσού της. Όσο νεαρότερο είναι το ερυθροκύτταρο, τόσο μεγαλύτερη ποσότητα G6PD περιέχει.

3 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ g6pd Η ένδεια του ενζύμου συνεπάγεται μείωση της παραγωγής NADPH και αναχθείσας γλουταθειόνης (ουσίες που προφυλάσσουν την αιμοσφαιρίνη και τη μεμβράνη των ερυθροκυττάρων από οξειδωτικούς παράγοντες). Ως αποτέλεσμα επέρχεται οξειδωτική βλάβη των λιπιδίων της μεμβράνης, που τα καθιστά επιρρεπή σε ενδαγγειακή καταστροφή, αλλά και οξείδωση της αιμοσφαιρίνης σε μεθαιμοσφαιρίνη. Οι πολυπεπτιδικές αλυσίδες της μεθαιμοσφαιρίνης υπό τις συνθήκες αυτές μετοτσιώνονται και καθιζάνουν υπό μορφή σωματιδίων Heinz. Τα σωματίδια Heinz προσκολλώνται στο εσωτερικό της ερυθροκυτταρικής μεμβράνης που γίνεται δύσκαμπτη και εύθραστη, προκαλώντας έτσι λύση του ερυθρού κυρίως στον σπλήνα. Έχουν περιγραφεί περισσότεροι από 400 υπότυποι της G6PD. Οι συνηθέστεροι τύποι που παρουσιάζουν φυσιολογική δραστικότητα είναι ο τύπος Β+ που υπάρχει στους περισσότερους Καυκάσιους και στο 70% των Αφρο-Καραϊβικανών και ο τύπος Α+ που απαντάται στο 20% των Αφρο- Καραϊβικανών . Οι δύο συνήθεις παραλλαγές με μειωμένη δραστικότητα είναι η Β- ή Μεσογειακή μορφή στους Καυκάσιους και η Α- ή Αφρικανική μορφή που απαντάται στο 10% των Αφρο-Καραϊβικανών. Στη Δυτική και Ανατολική Αφρική προσβάλλονται περίπου το 20% των ανδρών και το 4% των γυναικών (ομοζυγώτες) και τα επίπεδα του ενζύμου είναι περίπου 15%. Η ανεπάρκεια στους Καυκάσιους και σε λαούς της Ανατολής είναι πιο βαριά με επίπεδα του ενζύμου κάτω από 1%. Επομένως, στον τύπο Α- ο βαθμός της ανεπάρκειας είναι ήπιος και εμφανέστερος στα πιο ηλικιωμένα κύτταρα, ενώ στον τύπο Β- η ανεπάρκεια είναι πιο βαριά (σοβαρότερη κλινική εικόνα) και προσβάλλονται τόσο τα νεαρά όσο και τα ηλικιωμένα ερυθροκύτταρα.

4 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ g6pd-κλινικεσ εκδηλωσεισ
Οξεία φαρμακογενής αιμόλυση. Μπορούν να την προκαλέσουν πολλά φάρμακα: Αναλγητικά: ασπιρίνη, φαινακετίνη, ακετανιλίδη, πυραμιδόνη Ανθελονοσιακά: πριμακίνη, κινίνη, χλωροκίνη, πυριμεθαμίνη, παμακίνη Αντιβιοτικά: σουλφοναμίδες, νιτροφουραντοϊνη, σιπροφλοξασίνη, χλωραμφενικόλη, δαψόνη Διάφορα φάρμακα-ουσίες: ναφθαλίνη, βιταμίνη Κ, ασκορβικό οξύ, κινιδίνη, προβενεκίδη, ναλιδιξικό οξύ, φαινυλυδραζίνη, διμερκαπρόλη, κυανούν του μεθυλενίου Κυαμισμός (οξεία αιμόλυση μετά από βρώση κυάμων-κουκιών ή φάβας) Λοίμωξη ή οξεία νόσος Χρόνια αντιρροπούμενη αιμολυτική αναιμία (σπάνια) Βαρύς νεογνικός ίκτερος Βρέφη με μειωμένη ενζυμική δραστηριότητα της G6PD ευκολότερα υπόκεινται στην εμφάνιση σοβαρού ικτέρου των νεογνών συνεπεία αιμόλυσης και αυτό συμβαίνει κυρίως στα πρόωρα. Τα κλινικά χαρακτηριστικά οφείλονται σε ταχύτατη ενδαγγειακή αιμόλυση με συμπτώματα αναιμίας, ικτέρου και αιμοσφαιρινουρίας.

5 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ g6pd- κλινικεσ εκδηλωσεισ
Στην πραγματικότητα, οι ποικιλίες του ενζύμου είναι κατά κανόνα ασυμπτωματικές και αποκτούν κλινικό ενδιαφέρον εξαιτίας του κινδύνου οξείας αιμολύσεως, ενώ η χρόνια αιμολυτική αναιμία είναι σπάνια σε οποιοδήποτε τύπο ενζύμου. Εφόσον η ενζυμική δραστηριότητα της G6PD ευρίσκεται στο 20% της φυσιολογικής ή ακόμη χαμηλότερα (π.χ. μέχρι 3%), είναι επαρκής για τις λειτουργίες και την επιβίωση του κυττάρου. Όταν όμως δράσουν εξωγενείς οξειδωτικοί παράγοντες, τότε είναι δυαντόν να ακολουθήσει οξεία αιμόλυση. Τέτοιες συνθήκες δημιουργούνται : α) μετά από έκθεση σε διάφορες ουσίες ή φάρμακα (ναφθαλίνη, ανθελονοσιακά, ασπιρίνη, σουλφοναμίδες, σιπροφλοξασίνη, συνθετική βιταμίνη Κ), β) μετά από βρώση κυάμων, αλλά και μετά από εισπνοής της γύρης των λουλουδιών τους. Ο κυαμισμός εμφανίζεται μόνο στην ποικιλία Β- του ενζύμου και όχι στους Νέγρους, γ) μετά από λοιμώξεις (τυφοειδής πυρετός, ηπατίτιδα, πνευμονία) ή διαβητική κετοξέωση. Συνήθως συμβαίνει ενδαγγειακή αιμόλυση και εφόσον είναι σοβαρή συνοδεύεται από οξεία εγκατάσταση αναιμίας, ίκτερο και αιμοσφαιρινουρία. Η αιμόλυση εμφανίζεται περίπου 48 ώρες ή και περισσότερο μετά την έκθεση στον εξωγενή παράγοντα και η απομάκρυνσή του έχει ως συνέπεια τη αποκατάσταση του ασθενούς. Η αιμόλυση είναι αυτοπεριοριζόμενη, τα ΔΕΚ και τα νεαρά ερυθροκύτταρα έχουν επαρκή ποσότητα G6PD για την αντιμετώπιση των οξειδωτικών παραγόντων και σε 7-10 ημέρες έχουμε επάνοδο της αιμοσφαιρίνης στα φυσιολογικά επίπεδα. Στη σχετικά ήπια ένδεια του ενζύμου των αφρικανών (ποικιλία Α-) συνήθως μόνο τα γηραιά κύτταρα που έχουν χάσει την ενζυμική δραστηριότητά τους εμπλέκονται στην αιμόλυση, ενώ τα νεαρά ερυθροκύτταρα που έχουν υψηλότερη περιεκτικότητα σε G6PD είναι ανθεκτικά σε οξειδωτικούς παράγοντες. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια και ανουρία, παρόλο που δεν είναι συχνή, μπορεί να συμβεί και είναι σοβαρή επιπλοκή.

6 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ g6pd- ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Κατά τη διάρκεια του επεισοδίου θα υπάρχουν ενδείξεις ενδοαγγειακής αιμόλυσης: αναιμία, αύξηση των ΔΕΚ, αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης, αιμοσφαιρινουρία. Το επίχρισμα αίματος θα περιέχει ‘’δαγκωμένα΄΄ κύτταρα (ερυθροκύτταρα από τα οποία έχει αποσπαστεί μέρος της μεμβράνης και εμφανίζουν οδόντωση της μεμβράνης), φυσαλιδώδη κύτταρα (ερυθρά με επιφανειακή φυσαλιδοποίηση της μεμβράνης) και μικρά κύτταρα ανώμαλου σχήματος. Θα υπάρχει πολυχρωματοφιλία ενδεικτική της δικτυοερυθροκυττάρωσης, ενώ με έμβιο χρώση γίνεται ορατή η μετουσιωμένη αιμοσφαιρίνη ως σωμάτια Heinz μέσα στο κυτταρόπλασμα του ερυθρού. Προσδιορίζονται τα επίπεδα της G6PD για να διαπιστωθεί τυχόν ανεπάρκεια G6PD. Υπάρχουν δύο διαγνωστικά προβλήματα: 1)Απαιτείται μεγάλη προσοχή όταν η διάγνωση επιχειρείται κοντά σε ένα οξύ αιμολυτικό επεισόδιο, επειδή τότε καταστρέφονται επιλεκτικά τα μεγαλύτερης ηλικίας ερυθροκύτταρα που έχουν ελάχιστη δραστηριότητα της G6PD και υπερπαράγονται ΔΕΚ που μπορεί να έχουν κανονικά επίπεδα του ενζύμου και να δίνουν ψευδώς φυσιολογικά αποτελέσματα. 2) Η διάγνωση των ετερόζυγων θηλέων ατόμων μπορεί να είναι δύσκολη επειδή τα επίπεδα του ενζύμου μπορεί να ποικίλλουν από πολύ χαμηλά έως φυσιολογικά ανάλογα με τον λυονισμό ωστόσο, ο κίνδυνος κλινικώς σημαντικής αιμόλυσης συνήθως είναι ελάχιστος σε ασθενείς με οριακή δραστηριότητα της G6PD. Η γενική αίματος είναι φυσιολογική μεταξύ των κρίσεων.

7 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ g6pd - ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Αυτή θα στηριχθεί στο ιστορικό έκθεσης σε εκλυτικό παράγοντα (οξειδωτικά φάρμακα, ιογενείς λοιμώξεις, βρώση κυάμων), στη γεωγραφική κατανομή και στο οικογενειακό ιστορικό. Τα εργαστηριακά ευρήματα της αιμολύσεων, η ανεύρεση σωματιδίων Heinz στα ερυθροκύτταρα και η μέτρηση του ενζύμου θα επιβεβαιώσουν την διάγνωση.

8 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ g6pd - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πρέπει να διακοπεί κάθε υπεύθυνο φάρμακο. Πρέπει να αντιμετωπιστεί κάθε υποκείμενη λοίμωξη Η μετάγγιση αίματος συνήθως είναι σωτήρια για τη ζωή. Ενυδάτωση του ασθενούς για να εξασφαλίζεται ικανοποιητική διούρηση. Αλκαλοποίηση των ούρων. Αντιμετώπιση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας αν εμφανισθεί (μεγαλύτερος κίνδυνος σε ηλικιωμένα και αφυδατωμένα άτομα) Η σπληνεκτομή συνήθως δεν βοηθά. ΠΡΟΛΗΨΗ Αποφυγή έκθεσης σε εκλυτικούς παράγοντες Πρέπει να γίνεται έλεγχος της οικογένειας των ατόμων με ανεπάρκεια G6PD Τα άτομα με ανεπάρκεια του ενζύμου πρέπει να είναι εφοδιασμένα με κατάλογο φαρμάκων που προκαλούν αιμόλυση.

9 ΑΛΛΟΑΝΟΣΗ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ
Αντισώματα που έχουν παραχθεί από ένα άτομο αντιδρούν με τα ερυθρά αιμοσφαίρια άλλου ατόμου. Η κατάσταση αυτή παρατηρείται στην αιμολυτική νόσο των νεογνών, σε αιμολυτικές αντιδράσεις από μετάγγιση και μετά από μεταμόσχευση αλλογενούς μυελού των οστών, νεφρού, ήπατος ή καρδιάς, όταν λεμφοκύτταρα του δότη που μεταφέρθηκαν στο μόσχευμα παράγουν αντισώματα κατά των ερυθρών του δέκτη και προκαλούν αιμολυτική αναιμία.

10 ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ (ανν)
Η αιμολυτική νόσος των νεογνών (ΑΝΝ) οφείλεται σε ασυμβατότητα των αντιγόνων των ερυθρών αιμοσφαιρίων μεταξύ μητέρας και εμβρύου. Τα αλλοαντισώματα της μητέρας κατά των αντιγόνων του εμβρύου περνούν από την κυκλοφορία της μητέρας μέσω του πλακούντα στο έμβρυο, όπου καταστρέφουν τα ερυθρά του εμβρύου. Μόνο αντισώματα IgG μπορούν να διαπεράσουν τον πλακούντα. Ο συνηθέστερος τύπος ΑΝΝ είναι ο οφειλόμενος σε ασυμβατότητα ΑΒΟ, όπου η μητέρα είναι συνήθως ομάδας Ο και το έμβρυο ομάδας Α ή Β. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι τα αντισώματα αντι-Α και αντι-Β που σχηματίζονται από άτομα ομάδας Ο τείνουν να είναι τύπου IgG (οπότε διαπερνούν τον πλακούντα), ενώ τα αντισώματα αντι-Α (που σχηματίζονται από άτομα ομάδας Β) και αντι-Β (που σχηματίζονται από άτομα ομάδας Α) είναι συνήθως τύπου IgM (που δεν διαπερνούν τον πλακούντα). Η ΑΝΝ λόγω ασυμβατότητας ΑΒΟ είναι συνήθως ήπια και σπάνια χρειάζεται αφαιμαξομετάγγιση. Η ΑΝΝ μπορεί επίσης να οφείλεται σε ασυμβατότητα του παράγοντα Rhesus D. Έχει συχνότητα 1/150 κυήσεις. Επισυμβαίνει σε RhD- μητέρα που κυοφορεί έμβρυο RhD+ και που ευαισθητοποιείται στην πρώτη της κύηση και σχηματίζει αντισώματα ενάντια στον παράγοντα RhD. Η ευαισθητοποίηση και η παραγωγή αντισωμάτων μπορεί να συμβεί ακόμη και εάν η κύηση δεν είναι τελειόμηνη. Το εμπλεκόμενο αντιγόνο του παράγοντα Rhesus είναι το D. Η πάθηση είναι επομένως σπάνια στην πρώτη κύηση. Στη δεύτερη κύηση, όμως, πρέπει να ληφθούν προφυλάξεις. Η ΑΝΝ λόγω ασυμβατότητας RhD έγινε πολύ πιο ασυνήθης στις ανεπτυγμένες χώρες μετά την εφαρμογή της προφύλαξης αντι-D. ΑΝΝ μπορεί να προκληθεί από αντισώματα κατά αντιγόνων πολλών συστημάτων ομάδων αίματος (π.χ. άλλα αντιγόνα Rh , όπως c και E, καθώς και αντιγόνα Kell, Duffy και Kidd). Η ευαισθητοποίηση είναι αποτέλεσμα εισόδου ερυθρών αιμοσφαιρίων του εμβρύου στην κυκλοφορία της μητέρας (η οποία γίνεται ευκολότερα κατά τη διάρκεια του τοκετού) και έτσι οι πρώτες κυήσεις σπάνια επηρεάζονται. Εντούτοις, ευαισθητοποίηση μπορεί να γίνει και σε άλλους χρόνους, π.χ. μετά από αποβολή, έκτοπη κύηση ή μετάγγιση αίματος ή διαπλακουντιακή αιμορραγία, λόγω χειρισμών κατά τη διάρκεια της κύησης, όπως η αμνιοκέντηση, η λήψη δείγματος χοριακής λάχνης και η επαπειλούμενη αποβολή.

11

12

13

14

15

16 ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ (ανν)
Η κλινική εικόνα στην ΑΝΝ ποικίλλει από ήπια αιμολυτική αναιμία του νεογνού έως ενδομήτριο θάνατο από την 18η εβδομάδα της κύησης με την χαρακτηριστική εικόνα του εμβρυϊκού ύδρωπα, η οποία συνίσταται σε ηπατοσπληνομεγαλία, γενικευμένο οίδημα, ασκίτη και καρδιακή ανεπάρκεια. Ο νεογνικός ίκτερος εμφανίζεται λίγες ώρες μετά τη γέννηση και βαίνει αυξανόμενος. Δεν είναι τόσο η αιμόλυση όσο η ανεπαρκής αποβολή της χολερυθρίνης που προκαλεί τα συμπτώματα λόγω της διόδου της από τον μη ανεπτυγμένο εγκεφαλικό φραγμό και της επιβλαβούς επίδρασή της στα κύτταρα των εγκεφαλικών πυρήνων. Πυρηνικός ίκτερος εμφανίζεται λόγω βαρέως ικτέρου κατά τη νεογνική περίοδο, όπου η μη συνδεδεμένη (έμμεση) λιποδιαλυτή χολερυθρίνη ξεπερνά τα 15 mg/dl με εναπόθεση της χολοχρωστικής στα βασικά γάγγλια του εγκεφάλου. Αυτό μπορεί να προκαλέσει μόνιμη εγκεφαλική βλάβη, χορειοαθέτωση και σπαστικότητα. Σε ήπιες περιπτώσεις μπορεί να εκδηλωθεί ως κώφωση. Η κλινική εικόνα του πυρηνικού ικτέρου είναι τυπική για τα τελειόμηνα νεογνά, άτυπη όμως για τα πρόωρα. Τα οξέα συμπτώματα της νεογνικής ηλικίας είναι λήθαργος, άρνηση λήψης τροφής και στη συνέχεια μυϊκή υπερτονία, οπισθότονος, οξύ κλάμα, σπασμοί και συχνά η κατάληξη είναι θάνατος. Οι απώτερες μόνιμες συνέπειες του πυρηνικού ικτέρου είναι για τις βαριές μορφές εγκεφαλική παράλυση, χορειοαθέτωση, κώφωση και νοητική υστέρηση, ενώ ,για τις ήπιες μορφές , συνίστανται σε ελαφρές διαταραχές της κινητικότητας, ήπιες διαταραχές της αντίληψης-μάθησης και βαρηκοϊα.

17

18

19

20

21

22 ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ (ανν)-ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ Πρέπει να γίνεται προσδιορισμός ομάδας ΑΒΟ και RhD σε όλες τις μητέρες και να εξετάζεται ο ορός τους για άτυπα αντισώματα όταν απευθύνονται σε κλινική προγεννητικού ελέγχου. Οι δοκιμασίες για ερυθροκυτταρικά αντισώματα πρέπει να επαναλαμβάνονται κατά την 28η εβδομάδα της κύησης. Αν διαπιστωθεί αντίσωμα, καθορίζεται η ειδικότητά του στην ομάδα αίματος και η μητέρα πρέπει να επανεξετάζεται τουλάχιστον κάθε μήνα. Ο αυξανόμενος τίτλος των αντισωμάτων IgG ή το ιστορικό ΑΝΝ σε προηγηθείσα κύηση αποτελούν ένδειξη παραπομπής σε ειδική μονάδα για τον καθορισμό της ανάγκης αμνιοπαρακέντησης (για να εκτιμηθεί το επίπεδο της χολερυθρίνης στο αμνιακό υγρό) ή λήψης αίματος από το έμβρυο για να καθοριστεί η βαρύτητα της ΑΝΝ και να αποφασισθεί η περαιτέρω αντιμετώπιση. ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ Η υπερηχογραφία δείχνει μεταβολές στην αιματική ροή του εμβρύου και στην καρδιακή λειτουργία που προκαλούνται από αντιρροπούμενη αναιμία, η οποία μπορεί να αναδειχθεί στη μήτρα πριν την ανάπτυξη του ύδρωπα. Εμβρυϊκό DNA μπορεί να ληφθεί με αμνιοπαρακέντηση, βιοψία χοριακής λάχνης ή λήψη αίματος από το έμβρυο. Πρόσφατα έχει αποδειχτεί ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί για το σκοπό αυτό διαλυτό DNA του εμβρύου που βρίσκεται στο πλάσμα της μητέρας, αποφεύγοντας έτσι τις επεμβατικές διαδικασίες. ΚΑΤΆ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΗ ΠΡΟΣΒΕΒΛΗΜΕΝΟΥ ΒΡΕΦΟΥΣ Λαμβάνεται δείγμα αίματος του ομφάλιου λώρου. Αυτό δείχνει: 1) αναιμία με μεγάλο αριθμό δικτυοερυθροκυττάρων 2) θετική άμεση δοκιμασία αντισφαιρίνης (θετική άμεση Coombs) 3) αυξημένη χολερυθρίνη ορού

23 ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ (ανν)- ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σε ήπιες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί φωτοθεραπεία. Φωτοθεραπεία είναι η έκθεση του νεογνού γυμνού (μέσα σε θερμοκοιτίδα) σε φωτεινή ακτινοβολία με ειδικές συσκευές φωτοθεραπείας, οι οποίες είναι 2 ειδών: αυτές που εκπέμπουν το πλήρες φάσμα του ορατού άσπρου φωτός (Daylight) και αυτές που εκπέμπουν μόνο το κυανό φάσμα (blue light). Οι δεύτερες είναι λίγο πιο αποτελεσματικές, αλλά και σημαντικά πιο ενοχλητικές για τα μάτια του προσωπικού του νεογνικού τμήματος. Σήμερα εφαρμόζεται μόνο η συνεχής φωτοθεραπεία, δηλαδή η έκθεση συνεχώς του νεογνού στη φωτοθεραπεία για ένα ή περισσότερα 24ωρα, μέχρις ότου υποχωρήσει η χολερυθρίνη κάτω από 12 mg/dl για τα τελειόμηνα νεογνά και κάτω από 8-10 mg/dl για μικρά προώρα νεογνά. Κατά τη διάρκεια της φωτοθεραπείας έχουμε κλειστά με γάζα τα βλέφαρα του νεογνού. Η συνεχής φωτοθεραπεία γενικά θεωρείται ασφαλής μέθοδος θεραπείας με λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως μικρού βαθμού αφυδάτωση, χαλαρές κενώσεις, εξανθήματα. Η φωτοθεραπεία δρα με 2 τρόπους: α) μετατρέπει την χολερυθρίνη σε ισομερές της, την ισοχολερυθρίνη (ή φωτοχολερυθρίνη), που είναι υδατοδιαλυτή και αποβάλλεται με τα ούρα και β) μετατρέπει την χολερυθρίνη σε υδατοδιαλυτή χολοπρασίνη. Η χολοπρασίνη μπορεί να αποβληθεί από τους νεφρούς και έτσι μειώνεται η πιθανότητα πυρηνικού ικτέρου.

24 ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ (ανν)- ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σε βαρύτερες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί αφαιμαξομετάγγιση για να αντικατασταθούν τα ερυθρά αιμοσφαίρια του νεογνού και να απομακρυνθεί η χολερυθρίνη. Η αφαιμαξομετάγγιση συνίσταται στην κατά 85% αντικατάσταση του αίματος του νεογνού με ξένο αίμα με αποτέλεσμα α) να υποχωρήσει το επίπεδο της χολερυθρίνης του ορού β) να απομακρυνθούν τα αντισώματα και τα ευαισθητοποιημένα ερυθρά και γ) να ανέβει το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης όταν συνυπάρχει σημαντική αναιμία Η αφαιμαξομετάγγιση γίνεται μέσω ενός από τα 3 ομφαλικά αγγεία (1 ομφαλική φλέβα και 2 ομφαλικές αρτηρίες), κυρίως όμως από την ομφαλική φλέβα, και αποτελεί μια μικρή χειρουργική επέμβαση, η οποία γίνεται συνήθως από παιδιάτρους- νεογνολόγους. Απαιτούνται συνθήκες ασηψίας χειρουργείου. Η διάρκειά της είναι min. Η ποσότητα αίματος που απαιτείται συνολικά υπολογίζεται βάσει του κανόνα ml/kg βάρους σώματος νεογνού και δεν ξεπερνά τα 500 ml. Το αίμα πρέπει να είναι πρόσφατο (το πολύ μέχρι 4 ημερών), να είναι οροαρνητικό για τον CMV ώστε να προληφθεί η μετάδοση του κυτταρομεγαλοϊού και να μην περιέχει το αντιγόνο κατά του οποίου στρέφεται το αντίσωμα της μητέρας. Σε Rhesus ασυμβατότητα χορηγείται Rh- αίμα της ομάδας του νεογνού (εφόσον δεν υπάρχει και ΑΒΟ ασυμβατότητα). Σε ΑΒΟ ασυμβατότητα χορηγείται αίμα ομάδας Ο και ίδιου Rhesus με του νεογνού (εφόσον δεν συνυπάρχει και Rhesus ασυμβατότητα). Ασφαλής ομάδα αίματος θεωρείται η O Rh-. Ενδείξεις για αφαιμαξομετάγγιση αποτελούν: 1) Hb ομφάλιου λώρου < 12 g/dl ( η φυσιολογική αιμοσφαιρίνη του ομφάλιου λώρου είναι g/dl) 2) χολερυθρίνη ομφάλιου λώρου > 3.5 mg/dl 3) όψιμη μέτρηση χολερυθρίνης > 17.5 mg/dl 4) ταχύτατη άνοδος του επιπέδου της χολερυθρίνης

25

26

27 ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΑΠο Rhesus d στη μητερα
1) η μητέρα είναι RhD αρνητική 2) το νεογνό είναι RhD θετικό 3) δεν ανιχνεύονται μητρικά αντι-D αντισώματα στον ορό της μητέρας, δηλαδή η μητέρα δεν έχει ήδη ευαισθητοποιηθεί. Η δόση είναι 500 IU IgG αντι- D αντισωμάτων ενδομυϊκώς εντός 48 ωρών από τον τοκετό. Η δοκιμασία Kleihauer χρησιμοποιείται για να αξιολογηθεί ο αριθμός των εμβρυϊκών κυττάρων στην κυκλοφορία της μητέρας. Το επίχρισμα αίματος από τη μητέρα υφίσταται επεξεργασία με οξύ, το οποίο εξαλείφει την HbA. Η HbF είναι ανθεκτική στην επεξεργασία αυτή και μπορεί να εμφανισθεί όταν το επίχρισμα χρωματιστεί με ηωσίνη. Αν υπάρχει μεγάλος αριθμός εμβρυϊκών κυττάρων στην κυκλοφορία της μητέρας, θα απαιτηθεί μεγαλύτερη ή επιπλέον δόση αντι-D αντισωμάτων. Χορήγηση προφύλαξης σε RhD αρνητικές γυναίκες μπορεί να απαιτηθεί και σε άλλες περιπτώσεις, όπου μπορεί να συμβεί ευαισθητοποίηση, π.χ. μετά από έκτοπη κύηση, επαπειλούμενη κύηση ή αμνιοπαρακέντηση. Η δόση της αντι-D σφαιρίνης είναι 250 IU πριν από την 20η εβδομάδα της κύησης και 500 IU μετά τη 20η. Η προγεννητική προφύλαξη με χορήγηση αντι-D ανοσοσφαιρίνης σε RhD αρνητικές γυναίκες κατά την 28η-34η εβδομάδα της κύησης αποδείχθηκε σε ορισμένες μελέτες ότι μειώνει τη συχνότητα ευαισθητοποίησης και χρησιμοποιείται ήδη σε μερικά κέντρα.

28

29

30

31

32