27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 1 AΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ n 1898 : P. Ehrlich –Πυρετός - εξελκώσεις - μητρορραγία - βαρειά αναιμία - λευκοπενία –Νεκροψία : λιπώδης μυελός,

Παρουσίαση με θέμα: "27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 1 AΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ n 1898 : P. Ehrlich –Πυρετός - εξελκώσεις - μητρορραγία - βαρειά αναιμία - λευκοπενία –Νεκροψία : λιπώδης μυελός,"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 1 AΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ n 1898 : P. Ehrlich –Πυρετός - εξελκώσεις - μητρορραγία - βαρειά αναιμία - λευκοπενία –Νεκροψία : λιπώδης μυελός, φτωχός n 1904 : Chauffard –Απλαστική αναιμία n 1959 : Wintrobe –Πανκυτταροπενίες με φτωχό μυελό

2 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 2 AΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πανκυτταροπενία του περιφερικού αίματος και από μείωση ή εξαφάνιση των κυτταρικών στοιχείων στον μυελό, που οφείλεται σε μια ποσοτική ή ποιοτική διαταραχή των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων χωρίς παρουσία στον μυελό κακοήθους νόσου ή ίνωσης Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πανκυτταροπενία του περιφερικού αίματος και από μείωση ή εξαφάνιση των κυτταρικών στοιχείων στον μυελό, που οφείλεται σε μια ποσοτική ή ποιοτική διαταραχή των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων χωρίς παρουσία στον μυελό κακοήθους νόσου ή ίνωσης

3 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 3 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ n Δύσκολο να καθοριστεί n 0.2% αιτών θανάτου στις ΗΠΑ και Ευρώπη n 4 φορές πιο συχνή στην Ιαπωνία n Ευρώπη : 3-4 περιπτώσεις/10 6 /χρόνο n Σπάνια σε παιδιά κάτω των 4 ετών n Αύξηση μεταξύ 15-30 ετών n Αύξηση άνω των 60 ετών

4 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 4 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

5 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 5 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΑΡΧΕΓΟΝΟΥ ΚΥΤΤΑΡΟΥ n Πολυδύναμα stem cells - φάση G0 n Σε περιπτωση εξάντλησης του διαμερίσματος- τα κύτταρα μπαίνουν σε κύκλο n Σε περίπτωση έντονης καταστροφής και όταν το διαμέρισμα μειωθεί κάτω του 10% - παροδική αναστολή διαφοροποίησης μέχρις ότου το διαμέρισμα να ανασυσταθεί Δευτερογενής εξάντληση : n Μείωση των κυττάρων με υψηλή ικανότητα πολλαπλασιασμού n Αύξηση της διαφοροποίησης σε βάρος της αυτοανανέωσης

6 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 6 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΑΡΧΕΓΟΝΟΥ ΚΥΤΤΑΡΟΥ Ανάπτυξη παθολογικού κλώνου : n Νυκτερινή Παροξυσμική Αιμοσφαιρινουρία n Οξεία Λευχαιμία Αποκατάσταση απλασίας στο 50% με ομοιογονιδιακή μεταμόσχευση μυελού ( ποσοτικό έλλειμα αρχέγονων κυττάρων )

7 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 7 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΡΧΕΓΟΝΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Εκτός από τη μείωση των πολυδύναμων κυττάρων n Διαταραχή στην ικανότητα πολλαπλασιασμού ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ: Oταν ο αριθμός των πολυδύναμων κυττάρων πέσει κάτω από 10%, αναστέλλεται η διαφοροποίηση και αρχίζει ο πολλαπλασιασμός ΣΤΗΝ ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ: Τα πολυδύναμα κύτταρα “δεν αντιλαμβάνονται” το αρχικό ερέθισμα και συνεχίζουν τη διαφοροποίηση με αποτέλεσμα μείωση του αριθμού τους μέχρι εξαφάνισης

8 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 8 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΣΤΡΩΜΑΤΟΣ n Κοινή προέλευση με τα αιμοποιητικά κύτταρα n Σπάνια διαταραχή n Ομως 50% βελτίωση με ομοιογονιδιακή μεταμόσχευση n CP + TBI n Mεταμόσχευση κυττάρων στρώματος n Μη καλή εγκατάσταση μοσχεύματος μετά ex vivo χειρισμούς n Διαταραχές παραγωγής λεμφοκινών

9 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 9 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ( περίπου 50% ) n Παρουσία χυμικών αναστολέων αιμοποίησης n Τ8 λεμφοκύτταρα καταστέλλουν την κοκκιοποίηση ( IFN-γ ) n Αύξηση αποικιών in vitro του απλαστικού μυελού όταν αφαιρεθούν τα Τ λεμφοκύτταρα και καταστολή όταν προστεθούν n Αποτυχία στο 50% μεταμοσχεύσεων χωρίς θεραπεία προετοιμασιας - επιτυχία μετά θεραπεία n Αυτόλογη αποκατάσταση μετά αλλογενή μεταμόσχευση n Αποκατάσταση μετά ανοσοκαταστολή

10 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 10 AΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗ n Αύξηση παραγωγής IFN-γ μετά διέγερση των λεμφοκυττάρων απλαστικών in vitro n Η παραγωγή IFN-γ μένει για περισσότερο χρονικό διάστημα n Tα λεμφοκύτταρα πολλών απλαστικών παράγουν αυτόματα IFN-γ n Μεγάλος αριθμός έχει αυξημένα επίπεδα IFN n Aντισώματα αντι-IFN-γ : αύξηση αποικιών στους απλαστικούς in vitro

11 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 11 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΙΟΙ n Ο ιός προσβάλλει άμεσα τα stem cells : καταστροφή n Έμμεση προσβολή μέσω ενεργοποιημένων Τ λεμφοκυττάρων n Προσβολή των stem cells από τον ιό και αδυναμία πολλαπλασιασμού και διαφοροποίησης n Εποχιακή κατανομή n Γεωγραφική κατανομή (χώρες, αστικές ή όχι περιοχές) n Κοινωνικές συνθήκες

12 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 12 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΕΠΙΚΤΗΤΗ n Ιδιοπαθής 52% n Δευτεροπαθής Φάρμακα 35% Τοξικά αίτια 3% Ακτινοβολία Λοιμώξεις 1% Ηπατίτις 5% Θύμωμα ΝΠΑ Κύηση Ανοσολογικά νοσήματα Αντίδραση GVH

13 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 13 AΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΤΟΞΙΚΑ ΑΙΤΙΑ n Μεξικό 80% n ΗΠΑ 50% n Γαλλία 33% ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ n Ηπατίτις n ΕΒV n CMV n Ερυθρά n Ανεμοβλογιά n Φυματίωση

14 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 14 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ - ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ (συνήθως 5-15 έτών, λιγότερο από 10% 20-30 ετών) n Αναιμία Fanconi (αυτοσωματικός υπολειπόμενος χαρακτήρας, 20q, αύξηση ρήξης χρωμοσωμάτων - επαναδιάταξη παρουσία ραδιομιμητικών, Χ και UV) n Οικογενής απλασία ή Σύνδρομο Estren - Dameshek n Σύνδρομο Schwachman (αυτοσωματικός επικρατών χαρακτήρας) n Κληρονομική δυσκεράτωση ή Σύνδρομο Zinsser-Cole-Engman (αυτοσωματικός υπολειπόμενος χαρακτήρας, X)

15 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 15 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ -ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ n Αναιμία n Αναιμία ( ορθόχρωμη - ορθοκυτταρική ??? ) n Μειωμένα δικτυοερυθροκύτταρα n Μειωμένα πολυμορφοπύρηνα n Μειωμένα αιμοπετάλια n Αιμορραγικές εκδηλώσεις - λοιμώξεις n Οχι σπληνομεγαλία n Μυελός - ΒΙΟΨΙΑ n Καλλιέργειες μυελικών κυττάρων in vitro

16 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 16 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΙΤΙΕΣ ΠΑΝΚΥΤΤΑΡΟΠΕΝΙΑΣ n ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΥΕΛΟΥ ΟΛ, ΧΜΛ, μυέλωμα, μεταστάσεις, λέμφωμα, νευροβλάστωμα n ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΥΕΛΟΥ : ΟΛ, ΧΜΛ, μυέλωμα, μεταστάσεις, λέμφωμα, νευροβλάστωμα n ΜΥΕΛΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ - ΟΣΤΕΟΠΕΤΡΩΣΗ n ΣΠΛΗΝΟΜΕΓΑΛΙΑ n ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Β 12 ή ΦΥΛΛΙΚΟΥ n ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ n Ν. Π. ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΟΥΡΙΑ n ΑΝΘΕΚΤΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ RA, RAEB, RAEB-T n ΑΝΘΕΚΤΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ : RA, RAEB, RAEB-T

17 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 17 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΒΑΡΕΙΑΣ ΑΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΑΙΜΑ ( τουλάχιστον δύο ) n Αναιμία με ΔΕΚ κάτω από 1% n Πολυμορφοπύρηνα κάτω από 500/μΙ n Αιμοπετάλια κάτω από 20.000/μΙ ΜΥΕΛΟΣ n Πολύ υποπλαστικός ( κιτταροβρίθεια <25% της φυσιολογικής ) ή ή n Μέτρια υποπλαστικός ( κυτταροβρίθεια 25-50% της φυσιολογικής αλλά με ποσοστό αιμοποιητικών κυττάρων κάτω από 30% )

18 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 18

19 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 19

20 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 20

21 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 21

22 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 22

23 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 23

24 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 24

25 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 25 AΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΑ n Οξεία - Υποξεία - Χρόνια –Τρόπος έναρξης : ( βαρειά : γρήγορη επιδείνωση με ωχρότητα, πορφύρα, ρινορραγία, λοίμωξη ΩΡΛ, πυρετός ) n Ηλικία - Φύλο n Κλινικά σημεία ( λοίμωξη - αιμορραγία ) n Αιτιολογία : –Μεταηπατιτιδική –Χλωραμφενικόλη –Αλατα χρυσού –Γενετικές απλασίες

26 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 26 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ n Βαθμός κυτταροπενίας n Κυρίως ουδετεροπενία –<200/μΙ –200-500/μΙ –500-1.000/μΙ –>1.000/μΙ n Θρομβοπενία <30.000/μΙ n Μειωμένα δικτυοερυθροκύτταρα n Βιοψία μυελού

27 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 27 AΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΟΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ 0.35 Α + 0.15 Β + 0.20 C + 0.14 D + 0.53 E + 2.1 F - 3.7 G όπου όπου Α= % των μυελικών κυττάρων στην αναρρόφηση μυελού Β= Υψος ΔΕΚ σε 10 9 /Ι C= Υψος πολυμορφοπυρήνων σε 10 6 /Ι D= Υψος αιμοπεταλίων σε 10 9 /Ι Ε= Χρόνος μεταξύ πρώτων συμπτωμάτων και της αξιολόγησης σε μήνες ( ανώτερο = 10 ) αξιολόγησης σε μήνες ( ανώτερο = 10 ) F= Φύλο ( άνδρας=1, γυναίκα=2 ) G= Βαρύτητα αιμορραγιών από 0-4 ( τίποτα, αιμορραγία βλεννογόνων, πεπτικού, βυθού οφθαλμού ) βλεννογόνων, πεπτικού, βυθού οφθαλμού )___________________________________________________________ < 20 = Αμεση πολύ βαριά πρόγνωση 20 - 40 = Βαριά απλασία 40 - 60 = Μέτρια άμεση βαρύτητα > 60 = Οχι άμεση βαρύτητα και >80 = Αμφίβολη διάγνωση

28 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 28 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΑΠΩΤΕΡΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ 30% θάνατος τον 3 ο -4 ο μήνα (αιμορραγία-λοίμωξη)30% θάνατος τον 3 ο -4 ο μήνα (αιμορραγία-λοίμωξη) 30% θάνατος τον 3 ο μήνα μέχρι 2 ο χρόνο30% θάνατος τον 3 ο μήνα μέχρι 2 ο χρόνο 30% επιβίωση 5-10 χρόνια30% επιβίωση 5-10 χρόνια ΕΞΕΛΙΞΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗ ΒΕΤΙΩΣΗ ΤΟΝ 3 ο ΜΗΝΑ Μέτρια σρχική βαρύτητα - μη επιβάρυνσηΜέτρια σρχική βαρύτητα - μη επιβάρυνση Αρχικά βαριά ΑΑ - βελτίωσηΑρχικά βαριά ΑΑ - βελτίωση Αρχικά βαριά ΑΑ χωρίς βελτίωση ή με επιβάρυνσηΑρχικά βαριά ΑΑ χωρίς βελτίωση ή με επιβάρυνση ΜΕΤΑ ΤΟΝ 2 ο ΚΑΙ ΜΕΧΡΙ ΤΟΝ 10 ο ΧΡΟΝΟ Θάνατος σ’όσους δεν βελτιώθηκανΘάνατος σ’όσους δεν βελτιώθηκαν Υποτροπές σε περίπου το 45%Υποτροπές σε περίπου το 45% ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΟΝ 3 ο ΜΗΝΑ : –Ερυθρά σειρά 80% επιζώντων –Κοκκιώδης σειρά 75% (40% >1.000 Π) –Αιμοπετάλιακή σειρά 40% (50-100.000 ΑΜΠ)

29 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 29 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ n Νοσηλεία σε εξειδικευμένα κέντρα n Θεραπεία αναιμίας (αιμοσφαιρίνη 7-8 g/dl) –Φαινοτυπικά ίδια ερυθρά (Rh, Kell, Lewis) –Xωρίς λευκά –Κατεψυγμένο αίμα n Πρόληψη επιπλοκών –Στείρο περιβάλλον –Δυσαπορρόφητα αντιβιοτικά –Γρήγορη αντιμετώπιση λοιμώξεων –Μεταγγίσεις λευκών ?? n Πρόληψη αιμορραγιών

30 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 30 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΔΡΟΓΟΝΑ (1-2 mg/kg/24h γιά μακρύ χρονικό διάστημα) n Διέγερση σύνθεσης ερυθροποιητίνης n Αμεση δράση στα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα n Αύξηση διαφοροποίησης προς CFU-E ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ n Αισθητικές - Ψυχολογικές n Οιδήματα n Σύγκλιση χόνδρων n Ηπατοτοξικότητα (χολόσταση, ηπατώματα, πελίωση)

31 27/9/2016 I. MEΛΕΤΗΣ 31 ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ n Αντιλεμφοκυτταρικός ορός n Αντιθυμοκυτταρικός ορός n Κορτικοειδή (μικρές ή μεγάλες δόσεις) n Κυκλοσπορίνη n Συνδυασμός των παραπάνω ΑΥΞΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΙΘΙΟ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ