Προεγχειρητική φάση χειρουργικού ασθενούς IV Εξάμηνο Νοσηλευτικής ΤΕΙ Λάρισας Δ. Παπαγόρας 15.ΙΙΙ.10

Νοσηλεία Χειρουργικού Ασθενούς σε κλινική γενικής χειρουργικής Προεγχειρητική φάση Χειρουργική επέμβαση Μετεγχειρητική φάση

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση Κάθε εισαγωγή στη Χειρουργική Κλινική αποσκοπεί: (α) στην χειρουργική επέμβαση (β) στην παρακολούθηση (γ) συντηρητική αντιμετώπιση και παρακολούθηση

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση Η εισαγωγή: Διάγνωση* (α) ακριβής (όταν υπάρχει τεκμηρίωση) π.χ. οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία σκωληκοειδίτιδα οξεία χειρουργική κοιλία (περιτονίτιδα) καρκίνωμα παχέος εντέρου βουβωνοκήλη δεξιά (β) αναφορά συμπτωματολογίας (δεν υπάρχει τεκμηριωμένη διάγνωση) π.χ. άλγος δεξιού υποχονδρίου, διάχυτο κοιλιακό άλγος άλγος γαστροκνημίας, φλεγμονή δέρματος * ο όρος ένδειξη χρησιμοποιείται ως ταυτόσημος με αυτόν της διάγνωσης

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση Εισαγωγή του ασθενούς Επείγουσα: αιφνίδια έναρξη συμπτωματολογίας με υπόστρωμα χειρουργικής παθολογίας που οδηγεί τον ασθενή στο ΤΕΠ π.χ. εντοπισμένο κοιλιακό άλγος που οφείλεται σε οξεία σκωληκοειδίτια, οξεία χολοκυστίτιδα διάχυτο κοιλιακό άλγος που οφείλεται σε διάτρηση κοίλου σπλάγχνου (στομάχου, παχέος εντέρου) Προγραμματισμένη: συγκεκριμένη διάγνωση, που τέθηκε μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα, αφού ασθενής παρουσίασε οξεία ή χρόνια συμπτωματολογία. Σκοπός της προγραμματισμένη εισαγωγής: χειρουργική επέμβαση Π.χ. χολολιθίαση, βουβωνοκήλη, ca ορθού

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση Χειρουργική επέμβαση Προγραμματισμένη Επείγουσα Υπερ- επείγουσα* Αιμορραγίες (τροχαία συνήθως) Ρήξη εξωμητρίου κύησης Ρήξη ανευρύσματος αορτής * Ο ασθενής οδηγείται άμεσα στο χειρουργείο

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση Εκτίμηση του ασθενούς 2 1 Ειδική προετοιμασία Κλινική εξέταση Ιστορικό Εργαστηριακές εξετάσεις Απεικονιστικές εξετάσεις 3 Ενημέρωση Συγκατάθεση Φάκελος του ασθενούς

Ένδειξη προς χειρουργείο Βελτίωση γενικής κατάστασης Όφελος > κίνδυνος Ελαχιστοποίηση επιπλοκών Καλή έκβαση

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση Προεγχειρητική εκτίμηση: Ο προσδιορισμός της γενικής κατάστασης του ασθενούς (πέραν του προβλήματος για το οποίο νοσηλεύεται) έτσι ώστε να (α) προσδιοριστεί αδρά ό βαθμός επιβάρυνσης του ασθενούς από το χειρουργείο (άρα και ο κίνδυνος του χειρουργείου) (β) να εντοπιστούν προβλήματα που μπορεί να διορθωθούν ενόψει της χειρουργικής επέμβασης

Εγχειρητικός κίνδυνος Μέγεθος επιβάρυνσης του ασθενούς από την χειρουργική Επέμβαση

Εγχειρητικό κίνδυνος 1 = πρόβλημα για το οποίο χειρουργείται ο ασθενής Χειρουργική νόσος1 + χειρουργική επέμβαση2 + φυσική κατάσταση3 1 = πρόβλημα για το οποίο χειρουργείται ο ασθενής 2 = χειρουργική επέμβαση που εκτελείται 3 = γενική κατάσταση, χρόνια νοσήματα, εφεδρείες, φάρμακα

Προεγχειρητική φάση 1. χειρουργική νόσος Προεγχειρητική φάση 1. χειρουργική νόσος 1. Καρκίνος + όργανο που έχει προσβληθεί 2. Καλοήθη πάθηση (όργανο που έχει προσβληθεί) 3. Επείγον ή χρόνιο πρόβλημα

Προεγχειρητική φάση 2. χειρουργική επέμβαση Επεμβάσεις εκτομής ζωτικών οργάνων για κακοήθεια Οισοφαγεκτομή – γαστρεκτομή – κολεκτομή – ηπατεκτομή – παγκρεατο12δακτυλεκτομή – πνευμονεκτομή – θυρεοειδεκτομή - Επεμβάσεις εγκεφάλου, σπονδυλικής στήλης, καρδιάς, αγγείων Επεμβάσεις εκτομής για καλοήθεις παθήσεις Χολοκυστεκτομή – σκωληκοειδεκτομή - Επεμβάσεις επιδιόρθωσης Βουβωνοκήλη - ΚΑΤΑΓΑΜΑΤΑ

Προεγχειρητική φάση 2. χειρουργική επέμβαση Εκτός από την βαρύτητα της επέμβασης Σημασία έχει (α) ο τρόπος εκτέλεσής της (λαπαροσκοπικά – ανοιχτά) (β) η αναισθησιολογική υποστήριξη (γ) η δεξιότητα του χειρουργού

Προεγχειρητική φάση 3. φυσική κατάσταση Τρέχουσα κατάσταση – εφεδρείες - αυτοεξυπηρέτηση Φάρμακα Προηγηθείσες ασθένειες

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση Η βαθμολόγηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς γίνεται με με την κλίμακα ASA (από το 1 [καλύτερος βαθμός] μέχρι το 5 [χειρότερος βαθμός])

Κατηγορίες κατά ASA (American Society of Anaesthesiology τη δραστηριότητά του, αλλά δεν προκαλεί ανικανότητα ASA 4 = ασθενής με συστηματική νόσο που προκαλεί ανικανότητα και αποτελεί μια συνεχή απειλή για τη ζωή ASA 5 = ετοιμαθάνατος ασθενής που δεν επιβιώνει του 24ωρου είτε χειρουργηθεί είτε όχι Ε = επείγον [emergency]

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση επιβαρυντικοί παράγοντες Έκταση («βαρύτητα») της επέμβασης Γενική κατάσταση (υποκείμενα συστηματικά νοσήματα, δραστηριότητα, φάρμακα) Προγραμματισμένη vs επείγουσα χειρουργική επέμβαση Ηλικία Κάπνισμα

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση επιβαρυντικοί παράγοντες* Συστηματικά νοσήματα που αυξάνουν τον χειρουργικό κίνδυνο Καρδιαγγειακά νοσήματα – στεφανιαία νόσος Αναπνευστικά νοσήματα Διαταραχές θρέψης Κακοήθεια Ανοσοκαταστολή Ηπατοπάθειες Σακχαρώδης διαβήτης * = αύξηση του εγχειρητικού κινδύνου

Προεγχειρητική φάση φάρμακα Φάρμακα που πρέπει να διακοπούν πριν από το χειρουργείο (κίνδυνος διάχυτης αιμορραγίας) Α. Αντιαιμοπεταλιακά ασπιρίνη (τουλάχιστον 10 μέρες) κλοπιδρογέλη (τουλάχιστον 7 ημέρες) Β. Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ τουλάχιστον 4 μέρες πριν από το χειρουργείο

Προεγχειρητική φάση φάρμακα Φάρμακα που συνεπάγονται αυξημένη «επιφυλακή» Θυρεοειδικές ορμόνες (έλεγχος επιπέδων ορμονών στο αίμα) Κορτικοστεροειδή: κύρια νόσος; Τροποποίηση δοσολογίας (επιρρέπεια σε λοιμώξεις, διαταραχές επούλωσης) Αντιδιαβητικά: προσοχή στη ρύθμιση του σακχάρου επιρρέπεια σε λοιμώξεις, διαταραχές σακχάρου

Εγχειρητικός κίνδυνος Βουβωνοκήλη + πλαστική επιδιόρθωση + νέος άντρας Βουβωνοκήλη + πλαστική επιδιόρθωση + ΧΝΑ, 75 ετών, ΧΑΠ, ΣΝ Ca κεφαλής παγκρέατος + εκτομή (Whipple) + 50 ετών

Προεγχειρητική εκτίμηση Εργαστηριακές εξετάσεις + απεικονιστικές εξετάσεις Ποιες; Ίδρυμα Χειρουργική επέμβαση Ιστορικό ασθενούς

Προεγχειρητική εκτίμηση εργαστηριακές εξετάσεις Προεγχειρητική εκτίμηση εργαστηριακές εξετάσεις Βασικός – υποχρεωτικός Γενική αίματος Βιοχημικός (σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο) Ψευδοχολινεστεράση Εξετάσεις πηκτικότητας (aPTT, PT, INR) ΗΚΓ α/α θώρακος

Προεγχειρητική εκτίμηση εργαστηριακές εξετάσεις Προεγχειρητική εκτίμηση εργαστηριακές εξετάσεις Επιπρόσθετος έλεγχος Α. ιστορικό θυρεοειδοπάθειας: Θυρεοειδικές ορμόνες, ασβέστιο παραθορμόνη Β. παθήσεις χοληφόρων: ηπατική βιολογία* + αμυλάση Γ.ογκολογικά περιστατικά: ηπατική βιολογία + λευκώματα + δείκτες Ηπατική βιολογία Ασπαρτατική αμινοτρανφεράση (AST) ή SGOT Αλανινική αμινοτρανφεράση (ALT) ή SGPT Γλουταμινική τρανσφεράση (γ GT) Αλκαλική φωσφατάση Χολερυθρίνη

Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία Βελτιστοποίηση συνθηκών που σχετίζονται με το χειρουργικό κίνδυνο Βελτίωση γενική κατάστασης Μέτρα πρόληψης μετεγχειρητικής λοίμωξης Μέτρα πρόληψης θρομβοεμβολικής νόσου

Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία (1) βελτίωση γενικής κατάστασης Τροποποίηση φαρμακευτικής αγωγής (εισπνεόμενα φάρμακα σε αναπνευστικές παθήσεις ρύθμιση αρτηριακής υπέρτασης) ρύθμιση επιπέδων σακχάρου αίματος) Διακοπή καπνίσματος Φυσικοθεραπεία

Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία (2) Μέτρα πρόληψης μετεγχειρητικής λοίμωξης - Λουτρό σώματος - Αφαίρεση τριχών άμεσα προεγχειρητικά - Χορήγηση αντιβιοτικών (1 ώρα προγχειρητικά άλλες δυο δόσεις μετεγχειρητικά «διακοπή εντός 24ωρου» Έλεγχος σακχαρώδους διαβήτη –ρύθμιση επιπέδων σακχάρου διατήρηση νορμοθερμίας κατά τη διάρκεια του χειρουργείου Σε επεμβάσεις παχέως εντέρου: καθαρισμός εντέρου

Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία Προεγχειρητική εκτίμηση ειδική προετοιμασία (3) Μέτρα πρόληψης θρομβοεμβολικού επεισοδίου Αντιθρομβωτικές κάλτσες Αντιπηκτική προφύλαξη Χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους εντός 24ωρου Κινητοποίηση ασθενούς Αποτελεσματική αναλγητική αγωγή

Προεγχειρητική εκτίμηση Ενημέρωση και συγκατάθεση του ασθενούς και των οικείων του Προσέγγιση της φύσης του προβλήματος και της επίλυσης του Ενθάρρυνση του ασθενούς Περιγραφή της μετεγχειρητικής πορείας Επισήμανση της υποχρεωτικής ενεργητικής συμμετοχής του στη διαδικασία της ανάρρωσης του μετεγχειρητικά

Νοσηλεία χειρουργικού ασθενούς προεγχειρητική φάση Εκτίμηση του ασθενούς Κλινική εξέταση Ιστορικό Εργαστηριακές εξετάσεις Απεικονιστικές εξετάσεις Ειδική προετοιμασία Ενημέρωση Συγκατάθεση Φάκελος του ασθενούς