Εισαγωγή Οι θρόμβοι αποτελούνται από ερυθρά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια και ινώδες σε διάφορες αναλογίες Είναι σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας, με το 30-40% όλων των θανάτων να αποδίδονται σε θρομβωτικά συμβάντα Η αντιθρομβωτική θεραπεία συνίσταται σε στρατηγικές πρόληψης ή για την θεραπεία ενός ήδη σχηματισμένου θρόμβου Η απόφαση να χορηγηθεί η θεραπεία είναι πολύπλοκη Πολύπλοκες κλινικές καταστάσεις Δυσκολία διάγνωσης θρομβοεμβολής Κίνδυνοι της αντιθρομβωτικής αγωγής

Φυσικά Μέσα Η φλεβική στάση και η βλάβη των αγγείων είναι οι δύο πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία φλεβικής θρομβοεμβολής Ο περιορισμός της κατάκλισης και η πρώιμη κινητοποίηση μετά την χειρουργική επέμβαση μπορεί να μειώσουν τον κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης Η συμπίεση των κνημών με ειδικούς αεροθάλαμους είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος πρόληψης Οι κάλτσες περιοδικής συμπίεσης μπορεί να βοηθούν στην αντιμετώπιση του οιδήματος των άκρων, αλλά δεν είναι ιδιαίτερες δραστικές στην αντιμετώπιση της θρομβοεμβολής

Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες Είναι περισσότερο ωφέλιμη στη πρόληψη ή θεραπεία της αρτηριακής θρόμβωσης Συνήθως δημιουργούνται σε αγγεία με βλάβη του ενδοθηλίου και σχετίζονται με την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και της πήξης Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα αναστέλλουν τη λειτουργία των αιμοπεταλίων = η κυκλοξυγενάση είναι το ενζυμο κλειδί στη σύνθεση της προσταγλανδίνης στα αιμοπετάλια και στα ενδοθηλιακά κύτταρα Οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες έχει δειχθεί ότι είναι χρήσιμοι στην αντιμετώπιση ασθενών με ασταθή στηθάγχη, πιθανό οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ισχαιμικά επεισόδια και επεμβάσεις στα αγγεία

Ασπιρίνη Μικρές δόσεις ασπιρίνης έχουν σημαντική αντιαιμοπεταλιακή δράση Χρησιμοποιείται για την πρόληψη και θεραπεία θρομβοεμβολικής νόσου Η δράση της αρχίζει μια ώρα μετά τη λήψη της και διαρκεί όσο η ζωή των αιμοπεταλίων (8-10 μέρες) Παρόλα αυτά, σε ασθενείς με υποκείμενες διαταραχές στην αιμόσταση, η ασπιρίνη μπορεί να αυξήσει σημαντικά το χρόνο ροής και να προκαλέσει σοβαρή αιμορραγία

Ασπιρίνη Απορροφάται γρήγορα και απόλυτα από τον πεπτικό σωλήνα Μεταβολίζεται σε σαλικυλικό και κυκλοφορεί κυρίως συνδεδεμένη με την αλβουμίνη Το σαλικυλικό μεταβολίζεται στο ήπαρ και αποβάλλεται από τους νεφρούς Παρενέργειες: δυσπεψία, ναυτία, εμετό, πεπτικό έλκος Η υπερβολική δόση ασπιρίνης (δηλητηρίαση) μπορεί να είναι επικίνδυνη για τη ζωή και εκδηλώνεται με αφυδάτωση, πυρετό, εφίδρωση, εμετό και βαριά νευρολογικά συμπτώματα

Αντιπηκτικά Παρεμβαίνουν στο σχηματισμό του θρόμβου αναστέλλοντας τους παράγοντες πήξεως Έχουν αποδεδειγμένη δράση σε ένα μεγάλο εύρος θρομβοεμβολικών καταστάσεων τόσο φλεβικών όσο και αρτηριακών Η ανάπτυξη νέων αντιπηκτικών με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης, έχει επεκτείνει τη χρήση αντιπηκτικής αγωγής και έχει αυξήσει τις θεραπευτικές ενδείξεις για ασθενείς με σύνθετες ιατρικές καταστάσεις

Ηπαρίνη Εξάγεται από τον εντερικό βλεννογόνο των χοίρων ή από τον πνεύμονα βοοειδών Αναστέλλει την ενεργοποίηση της θρομβίνης και άλλων παραγόντων πήξης Δεν απορροφάται ικανοποιητικά από το πεπτικό σωλήνα και για αυτό θα πρέπει να χορηγείται παρεντερικά (υποδόρια ή ενδοφλέβια) Κυκλοφορεί συνδεδεμένη με πρωτεΐνες του πλάσματος Παρατείνει τρεις σπουδαίους χρόνους πήξης: το χρόνο θρομβίνης (TT), το χρόνο προθρομβίνης (PT) και τον χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT)

Ηπαρίνη Ο χρόνος TT είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης της δράσης της ηπαρίνης Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση ακόμα και μικρών ποσοτήτων ηπαρίνης Ο PT είναι ο λιγότερο ευαίσθητος δείκτης μέτρησης της δράσης της ηπαρίνης και είναι συνήθως φυσιολογικός εκτός εάν ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτική θεραπεία από το στόμα Ο aPTT έχει μέτρια ευαισθησία και είναι η πιο συχνή μέτρηση που γίνεται για την παρακολούθηση της δράσης της ηπαρίνης Δεν προβλέπει πάντα αξιόπιστα την απάντηση στη θεραπεία

Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους Παρασκευάζονται με αποπολυμερισμό μακρομοριακών ηπαρινών με χημικά ή ενζυμικά μέσα Αντίθετα με την κλασική ηπαρίνη, δεν απενεργοποιούν την θρομβίνη γιατί στερούνται τους επιπλέον 13 σακχαρίτες Έχουν μεγαλύτερη βιοδιαθεσιμότητα σε μικρές δόσεις, μεγαλύτερο χρόνο ζωής και πιο προβλέψιμη αντιπηκτική απάντηση από ότι την κλασική ηπαρίνη Χορηγούνται υποδορίως 1-2 φορές/ημέρα και δεν είναι αναγκαία η εργαστηριακή παρακολούθηση με τον aPTT Αποβάλλονται από τα νεφρά Αποτελεσματική κατά της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου Οι επιπλοκές είναι παρόμοιες με την κλασική ηπαρίνη

Αντιπηκτικά από το στόμα Βαρφαρίνη: το πιο συχνό αντιπηκτικό Παρεμβαίνει στο μεταβολισμό της βιταμίνης Κ Απορροφάται γρήγορα από τον πεπτικό σωλήνα (90 λεπτά), μεταβολίζεται στο ήπαρ και αποβάλλεται στα ούρα και στη χολή Παρόλα αυτά, το αντιπηκτικό αποτέλεσμα δεν είναι άμεσο Η αιμορραγία είναι η πιο συχνή επιπλοκή και σχετίζεται με την ένταση της αντιπηκτικής αγωγής, την ταυτόχρονη χορήγηση ασπιρίνης, ηλικία >65 ετών, παρουσία αναιμίας ή κολπικής μαρμαρυγής Διακόπτεται σε περιπτώσεις αιματηρών επεμβάσεων Είναι τερατογόνος (διαπερνά τον πλακούντα)

Θρομβολυτική Θεραπεία Διαλύουν εγκατεστημένους θρόμβους (στόχος είναι να αποκατασταθεί η βατότητα ενός αγγείου που έφραξε) Δρουν καλύτερα αν χορηγηθούν σύντομα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων Χρησιμοποιείται στην θεραπεία της οξείας αρτηριακής θρόμβωσης Ελαττώνει την θνητότητα από ΟΕΜ κατά 20-50% Τα αποτελέσματα είναι καλύτερα όταν χρησιμοποιείται επιπρόσθετη αντιθρομβωτική θεραπεία (ηπαρίνη) Τα νεότερα σκευάσματα έχουν υψηλότερο κόστος

Θρομβολυτική Θεραπεία Επιπλοκές: αιμορραγία (3-40%) Ελαχιστοποιούνται αν οι ασθενείς επιλεγούν κατάλληλα και παρακολουθηθούν προσεκτικά Η ενδοκράνια αιμορραγία είναι πιο συχνή σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε λιποβαρείς, που έχουν νευρολογική νόσο ή που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή Σε μεγάλη αιμορραγία: διακόπτεται άμεσα Σπανιότερες επιπλοκές είναι οι αλλεργικές αντιδράσεις, πολυοργανική ανεπάρκεια και αρρυθμίες

Ινότροπα Φάρμακα (1) Χορηγούνται για την αντιμετώπιση της υποάρδευσης των ιστών: χαμηλή καρδιακή συχνότητα ή χαμηλή αρτηριακή πίεση λόγω: α. μείωσης του προφορτίου των κοιλιών: απώλεια αίματος, απώλειες προς τον τρίτο χώρο, ανεπαρκής αναπλήρωση φυσιολογικών απωλειών, β. μείωσης συσταλτικότητας του μυοκαρδίου: φάρμακα, καρδιαγγειακή νόσος, γ. μειωμένων περιφερικών αντιστάσεων: φάρμακα, αγγειοδιαστολή - Η αναπλήρωση του ενδαγγειακού όγκου πρέπει πάντα να προηγείται της χορήγησης αγγειοδραστικών

Ινότροπα Φάρμακα (2) Επινεφρίνη (αδρεναλίνη): α. σε μικρές δόσεις: αγγειοδιαστολή, αύξηση καρδιακής παροχής, β. σε υψηλές δόσεις: αγγειοσύσπαση, αύξηση καρδιακής παροχής, γ. γενικά σε ασθενείς με πολύ χαμηλή καρδιακή παροχή, προσοχή στην πρόκριση αρρυθμιών, προτιμάται στο αναφυλακτικό ή σηπτικό shock Νορεπινεφρίνη (νοραδρεναλίνη): α. ο ισχυρότερος αγγειοσυσπαστικός παράγοντας, εμφανίζει και θετική ινότροπη δράση (αύξηση της συσταλτικότητας μυοκαρδίου), β. προτιμάται στο σηπτικό shock ή σε φαρμακευτική δηλητηρίαση (υπερβολική δόση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών), γ. χορηγείται συνήθως σε συνδυασμό με ντοπαμίνη (διατήρηση αιμάτωσης νεφρών και σπλάχνων)

Ινότροπα Φάρμακα (3) Ντοπαμίνη: α. σε μικρές δόσεις δρα διουρητικά (αύξηση αιμάτωσης νεφρών), β. σε υψηλές δόσεις: αγγειοσύσπαση, αύξηση καρδιακής παροχής, γ. αντιμετώπιση υπότασης χωρίς την αύξηση της κατανάλωσης Ο2 από το μυοκάρδιο Δοβουταμίνη: α. κυρίως θετική ινότροπη δράση, σε συνδυασμό με αγγειοδιαστολή και αύξηση της καρδιακής συχνότητας, β. σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο Ετιλεφρίνη, φαινυλεφρίνη: αγγειοσυσπαστικά - ειδικά η δεύτερη δεν προκαλεί αρρυθμίες και δεν αυξάνει την κατανάλωση Ο2 από το μυοκάρδιο