Αντιθρομβωτική στις ενδαγγειακές επεμβάσεις Μιλτιάδης Ματσάγκας MD, PhD, FEBVS Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

Επίπεδο Τεκμηρίωσης-Σύστασης Επειδή οι διάφορες διεθνείς ιατρικές επιστημονικές εταιρίες που εκδίδουν κατευθυντήριες οδηγίες χρησιμοποιούν διαφορετικά συστήματα και ορισμούς τεκμηρίωσης και συστάσεων, στις παρούσες οδηγίες υιοθετήθηκε ένα απλό και κατανοητό σύστημα τεκμηρίωσης ως εξής: Επίπεδο Τεκμηρίωσης-Σύστασης (ΕΤ-Σ): ισχυρό, μέτριο και ασθενές με το οποίο εκφράζεται κυρίως η ποιότητα των δημοσιευμένων στοιχείων που υποστηρίζουν κάθε οδηγία αλλά και ο αριθμός των επιστημονικών εταιρειών που την υποστηρίζουν

American College of Chest Physicians Alonso-Coello P et al, CHEST 2012 Vandvik et al, CHEST 2012 Lansberg et al, CHEST 2012

American Heart Association Rooke et al, J Am Coll Cardiol 2011 Kernan et al, Stroke 2014

European Society for Vascular Surgery Diehm et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 Dick et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2011

European Society for Vascular Surgery Liapis et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2011

European Society of Cardiology Tendera et al, European Heart Journal 2011 Perk et al, European Heart Journal 2012

Society for Vascular Surgery Conte et al, J Vasc Surg 2015 Ricotta et al, J Vasc Surg 2011

Περιφερική αρτηριακή νόσος (ΠΑΝ)

Ρόλος αντιθρομβωτικής αγωγής στην ΠΑΝ μείωση της πιθανότητας του καρδιαγγειακού θανάτου ή της νοσηρότητας από ένα ισχαιμικό επεισόδιο, όπως AMI και Stroke, όσο και στην πρόληψη θρόμβο- εμβολικών επιπλοκών από τις περιφερικές αρτηρίες διατήρηση και βελτίωση της αρτηριακής βατότητας κατόπιν ανοικτών χειρουργικών ή ενδαγγειακών επεμβάσεων περιφερικής επαναγγείωσης

Randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of CV events Antithrombotic Trialists’ Collaboration , Br Med J 2002

Antiplatelet therapy in PAD Antithrombotic Trialists’ Collaboration 2002 9.214 PAD patients 42 Clinical Trials 23% reduction in CV events (p = 0.004) Antithrombotic Trialists' Collaboration BMJ 2002;324;71-86

Περιφερική αρτηριακή νόσος η βέλτιστη αντιθρομβωτική αγωγή για τους ασθενείς που πάσχουν από PAD δεν έχει ακόμα καθοριστεί Ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη Ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη

Δοσολογία ασπιρίνης δόση εκλογής 75-150 mg ημερησίως το ίδιο αποτελεσματικές με υψηλότερες δοσολογίες, ενώ προκάλεσαν λιγότερες επιπλοκές από το γαστρεντερικό

Περιφερική αρτηριακή νόσος αναλύσεις υποομάδων με ΠΑΝ που συμπεριλήφθηκαν σε μεγάλες μελέτες δεν μπορούν να θεωρηθούν πάντοτε αξιόπιστες

CAPRIE: Subgroup analysis Relative Risk Reduction RRR (%) Ce rebral ishemia (p/ys=12.033) p=0,26 CAD (p/ys 11.630) p=0,66 PAD (p/ys 11.592) p=0,0028 TOTAL (p/ys=35.155) p=0,043 -60 -50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50 60 ASA better Clopidogrel better CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996

Ασυμπτωματικοί ασθενείς και διπλή αγωγή CHARISMA trial Clopidogrel 75 mg/day (n=7802) Patients age ≥ 45 years at high risk of atherothrombotic events Low dose ASA 75162 mg/day R Double-blind treatment up to 1040 primary efficacy events* (n=15603) Low dose ASA 75162 mg/day Placebo 1 tablet/day (n=7801) CHARISMA was a multicenter, multinational, randomized, two-parallel group, double-blind trial of clopidogrel versus placebo A total of 15, 603 patients with documented atherothrombosis (symptomatic) or multiple risk factors (asymptomatic patients) were randomized to clopidogrel (75 mg per day) or placebo in a double-blind manner, both in addition to background therapy including low-does ASA (75-162 mg/day, the exact dose left to the discretion of the individual treating physician), and followed for a median of 28 months. 2 The randomization was centralized using an IVRS1 CHARISMA was an event-driven trial, meaning that it was planned to end after at least 1,040 blinded, primary events had accrued 2 Since 1,040 primary efficacy events had been reached, the fixed study end date was 29 August 2005 2 Final visits occurred within the month following the fixed study end date1 During the trial each patient had follow-up visits scheduled at 1 month, 3 months, 6 months, 12 months and every 6 months thereafter until a common study end date 2 All patients were followed from randomization until study end date, with the last patient followed for at least 3 months1 Reference Bhatt DL, Topol, EJ, et al. Am Heart J 2004; 148: 263–268. 1-month visit 3-month visit Visits every 6 months Final visit (Fixed study end date) * MI (fatal or non-fatal), stroke (fatal or non-fatal), or cardiovascular death; event-driven trial Bhatt DL, Topol EJ, et al. Am Heart J 2004; 148: 263–268.

Ασυμπτωματικοί ασθενείς και διπλή αγωγή 25% έπασχε από PAD Hazard Ratio for MI, Stroke, or Death from Cardiovascular Causes 3.284 ασθενείς ασυμπτωματικοί Η διπλή αγωγή συσχετίστηκε με έναν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου καθώς και από έναν υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας η ανάλυση των υπο-ομάδων έδειξε ότι στην PAD δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ της διπλής θεραπείας Bhatt et al, NEJM 2006

Αντίσταση στην αντιαιμοπεταλιακή αγωγή εξέδωσε μια σημαντική προειδοποίηση για την μειωμένη αποτελεσματικότητα της κλοπιδογρέλης σε ένα ποσοστό 2% - 14% του γενικού πληθυσμού που παρουσιάζει μειωμένη μεταβολική δραστηριότητα του CYP2C19, μην επιτρέποντας την ενεργοποίηση της κλοπιδογρέλης από προ-φάρμακο στον ενεργό μεταβολίτη του

Σιλοσταζόλη ήπιος αντιαιμοπεταλιακός παράγοντας με σκοπό την αύξηση της απόστασης βάδισης χωρίς πόνο (walking-free distance) σε ασθενείς με IC χωρίς απώλεια ιστού 100 mg x 2 θεραπεία πρώτης γραμμής για ασθενείς με IC σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των Αμερικανικών Εταιρειών ACCF /AHA και SVS αλλά και τις κατευθυντήριες οδηγίες του Ηνωμένου Βασιλείου

Antiplatelet therapy + Oral anticoagulants in PAD patients WAVE trial: Antiplatelet Coumadin vs Antipatelet alone Efficacy (MI, Stroke, CV death) Safety (major bleeding) Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators N Engl J Med 2007

Επιλογή αντιαιμοπεταλιακής αγωγής 49 RCTs 34.518 PAD pts Katsanos et al, PloS one 2015

Επιλογή αντιαιμοπεταλιακής αγωγής 49 RCTs 34.518 PAD pts Katsanos et al, PloS one 2015

Επιλογή αντιαιμοπεταλιακής αγωγής η μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη παρουσίασε το πιο ευνοϊκό προφίλ οφέλους- ζημίας και θα πρέπει να θεωρείται σήμερα η θεραπεία εκλογής για ασθενείς με PAD (χορηγούμενη δια βίου)

Συμπτωματική PAD Σε ασθενείς με συμπτωματική PAD συνιστάται δια βίου αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΕΤ-Σ: ισχυρό), με κλοπιδογρέλη 75mg ημερησίως, (ΕΤ-Σ: μέτριο). Η χαμηλής δόσης ασπιρίνη (75–100mg ημερησίως) θα μπορούσε να προτιμηθεί σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο Stroke όπως σε αυτούς με ταυτόχρονη καρωτιδική νόσο, όπως και σε εκείνους με χαμηλή μεταβολική δραστηριότητα του CYP2C19, (ΕΤ-Σ: μέτριο).

Συμπτωματική PAD Σε ασθενείς με συμπτωματική PAD η συνδυασμένη αγωγή με ασπιρίνη (75–100mg) και κλοπιδογρέλη 75mg ημερησίως, δεν φαίνεται να υπερτερεί σημαντικά της μονοθεραπείας όσον αφορά στην εμφάνιση μειζόνων καρδιαγγειακών συμβάντων (ΕΤ-Σ: ασθενές), ενώ επιφέρει μεγαλύτερο κίνδυνο αιμορραγίας, (ΕΤ-Σ: ισχυρό). Ως εκ τούτου, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μπορεί να χορηγείται μόνο σε επιλεγμένους συμπτωματικούς ασθενείς που βρίσκονται σε ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακό συμβάν και ταυτόχρονα παρουσιάζουν μικρό κίνδυνο αιμορραγίας, (ΕΤ-Σ: ασθενές).

Ασυμπτωματική PAD Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με τεκμηριωμένη PAD (κνημο- βραχιόνιος δείκτης πίεσης <0.9), η δια βίου αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη, (75-150mg) ή κλοπιδογρέλη 75mg ημερησίως μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο AMI, Stroke και εν γένει αγγειακού θανάτου, (ΕΤ-Σ: μέτριο) Η χρησιμότητα της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υποψία ανάπτυξης PAD (κνημοβραχιόνιος δείκτης >0.9 και <1.0), ως προς την μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων, παραμένει αμφισβητήσιμη. Θα μπορούσε να συσταθεί θεραπεία με ασπιρίνη 75-100 mg ημερησίως μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου να αναπτύξουν συμπτωματική PAD ή εν γένει καρδιαγγειακή νόσο (ύπαρξη πολλαπλών παραγόντων κινδύνου, διαβητικοί, καπνιστές, κτλ), (ΕΤ-Σ: ασθενές).

Σιλοσταζόλη Η σιλοσταζόλη σε δόση 100 mg δις ημερησίως αυξάνει την απόσταση βάδισης σε συμπτωματικούς ασθενείς με PAD στο στάδιο της διαλείπουσας χωλότητας και μπορεί να χορηγηθεί επιπλέον του βασικού αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου (κλοπιδογρέλη ή ασπιρίνη), (ΕΤ-Σ: μέτριο).

Κουμαρινικά + αντιαιμοπεταλιακά Η προσθήκη των από του στόματος κουμαρινικών αντιπηκτικών στο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη) δεν υπερτερεί της μονοθεραπείας με κάποιο από αυτά, ενώ μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα αιμορραγικής επιπλοκής και θα πρέπει να αποφεύγεται, (ΕΤ-Σ: μέτριο).

Αντιθρομβωτική αγωγή επί επεμβατικής αντιμετώπισης Αντιθρομβωτική αγωγή επί επεμβατικής αντιμετώπισης της ΠΑΝ

Αντιθρομβωτική αγωγή στις ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις στην ΠΑΝ

Antiplatelets and by-pass surgery Antiplatelet therapy is associated with an overall positive effect on primary patency 12 months post-operatively It has been proven 15 years ago… Dörffler-Melly J, et al. Cochrane Database Syst Review 2003

Antiplatelets for synthetic by-pass grafts Meta-analysis: Antiplatelets improved infrainguinal prosthetic graft patency (81% vs 47 %, p= 0.00001) at one year Brown J, et al. Cochrane Database Syst Review 2008 Antiplatelets do improve the patency of infrainguinal prosthetic grafts and should be provided to all these patients unless otherwise contraindicated

Oral anticoagulants and by-pass surgery The Dutch Bypass Oral Anticoagulants study reported a benefit of warfarin (target international normalized ratio 3.0-4.5) over ASA 80 mg/day for venous grafts in patients undergoing infrainguinal grafting (3.0% per year improved graft patency) Oral anticoagulation was associated with more bleeding (2-fold increase) Dutch Bypass Oral anticoagulants or Aspirin (BOA) Study Group. Lancet 2000 The coumadins have not been widely accepted for this indication But, they are used quite frequently in cases that there is high risk of graft occlusion and limb loss But for venous grafts the trial showed a 3%....

Do we need dual antiplatelet therapy in by-pass surgery ? Not for venous grafts, but maybe for prosthetic grafts CASPAR trial, J Vasc Surg 2010

CASPAR trial: Clopidogrel + ASA vs ASA alone in below the knee bypass surgery Double-blinded trial up to 193 events (event driven trial) ASA 75–100 mg / day Clopidogrel 75mg / day Placebo 1 tabl / day 24 months 1 month R Bypass operation 2 - 4 days And as we can see here in the Caspar trial…

CASPAR trial: Clopidogrel + ASA vs ASA alone in below the knee bypass surgery The combination of clopidogrel+ASA did not improve limb or systemic outcomes in the overall population of PAD patients requiring below-knee bypass grafting Subgroup analysis suggests that clopidogrel+ASA confers benefit in patients receiving prosthetic grafts without significantly increasing major bleeding risk CASPAR trial, J Vasc Surg 2010

Ανοικτές χειρουργικές παρεμβάσεις Οι ασθενείς με PAD οι οποίοι υποβάλλονται σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση επαναιμάτωσης για την αντιμετώπιση της νόσου, πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη (75-150 mg ημερησίως) ή κλοπιδογρέλη (75 mg ημερησίως) η οποία θα αρχίζει προ της επέμβασης και θα διαρκεί δια βίου, (ΕΤ-Σ: ισχυρό).

Ανοικτές χειρουργικές παρεμβάσεις Ασθενείς με PAD που βρίσκονται σε μεγάλο κίνδυνο απώλειας του μέλους ή θρόμβωσης της επέμβασης επαναγγείωσης, μπορούν να λαμβάνουν συνδυασμένη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη (75-100 mg ημερησίως) και κλοπιδογρέλη (75 mg ημερησίως) για κάποιο διάστημα μετά την επέμβαση, εφ’ όσον είναι μικρού αιμορραγικού κινδύνου, (ΕΤ-Σ: ασθενές).

Ανοικτές χειρουργικές παρεμβάσεις Συνθετικό μόσχευμα Σε ασθενείς με PAD που υποβάλλονται σε χειρουργικές παρακάμψεις με συνθετικό μόσχευμα κάτωθεν του γόνατος θα πρέπει να χορηγείται συνδυασμένη θεραπεία ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης (75-100mg + 75mg ημερησίως) για τουλάχιστον 6 μήνες, (ΕΤ-Σ: μέτριο). Φλεβικό μόσχευμα Σε ασθενείς με PAD που υποβάλλονται σε χειρουργικές παρακάμψεις με φλεβικό μόσχευμα κάτωθεν του γόνατος και βρίσκονται σε μεγάλο κίνδυνο απώλειας του μέλους ή θρόμβωσης της επέμβασης επαναγγείωσης, μπορεί να χορηγηθούν κουμαρινικά αντιπηκτικά από του στόματος σε υψηλή δοσολογία (στόχος INR: 3.0-4.5) αντί της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, εφ’ όσον και μόνον ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι μικρός, (ΕΤ-Σ: μέτριο).

Αντιθρομβωτική αγωγή στις ενδαγγειακές παρεμβάσεις στην ΠΑΝ Αντιθρομβωτική αγωγή στις ενδαγγειακές παρεμβάσεις στην ΠΑΝ

Platelet activation Always during peripheral PTA … even after just an angiography ! What is PAD? PAD is a common disease, with prevalence in Europe and North America estimated at over 30 million people.1 PAD is a critical public health issue which remains largely under-diagnosed and under-treated.2 PAD can be silent or generate symptoms ranging from exertional pain to critical limb ischemia. PAD significantly increases the risk for MI and stroke. A family history of cardiovascular disease also increases a patient’s risk of PAD. References: Datamonitor. Cardiovascular Epidemiology estimates for 2002. Datamonitor Reference Code: BFHC0555. December 2002; 47. Belch JJ et al. Critical issues in peripheral arterial disease detection and management. Arch Intern Med 2003; 163: 884–892. Buchholz AM et al., Thrombosis Research, 2003

Platelet adhesion Is an important step in the development of neo-intima hyperplasia and subsequent re-stenosis In the site of stenting there is an increase in platelet deposition Cassar K et al., Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003 What is PAD? PAD is a common disease, with prevalence in Europe and North America estimated at over 30 million people.1 PAD is a critical public health issue which remains largely under-diagnosed and under-treated.2 PAD can be silent or generate symptoms ranging from exertional pain to critical limb ischemia. PAD significantly increases the risk for MI and stroke. A family history of cardiovascular disease also increases a patient’s risk of PAD. References: Datamonitor. Cardiovascular Epidemiology estimates for 2002. Datamonitor Reference Code: BFHC0555. December 2002; 47. Belch JJ et al. Critical issues in peripheral arterial disease detection and management. Arch Intern Med 2003; 163: 884–892.

Platelet aggregation Platelet recruitment and adhesion at the site of injury What is PAD? PAD is a common disease, with prevalence in Europe and North America estimated at over 30 million people.1 PAD is a critical public health issue which remains largely under-diagnosed and under-treated.2 PAD can be silent or generate symptoms ranging from exertional pain to critical limb ischemia. PAD significantly increases the risk for MI and stroke. A family history of cardiovascular disease also increases a patient’s risk of PAD. References: Datamonitor. Cardiovascular Epidemiology estimates for 2002. Datamonitor Reference Code: BFHC0555. December 2002; 47. Belch JJ et al. Critical issues in peripheral arterial disease detection and management. Arch Intern Med 2003; 163: 884–892. Platelet activation and aggregation

Ενδαγγειακές παρεμβάσεις αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη (75-100 mg ημερησίως) ή κλοπιδογρέλη (75 mg ημερησίως) μείωση των περιεγχειρητικών καρδιαγγειακών συμβάντων μείωση των περιεγχειρητικών θρομβώσεων αύξηση της βατότητας των παρεμβάσεων αυτών Coello P et al, CHEST 2012

Ενδαγγειακές παρεμβάσεις να χορηγείται από την ημέρα της διάγνωσης της PAD και να μην διακόπτεται την ημέρα της ενδαγγειακής επέμβασης Coello P et al, CHEST 2012

Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Η χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής συνιστάται ήδη σε κατευθυντήριες οδηγίες ιατρικών εταιρειών, έστω και με επιφύλαξη, σε ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία και μικρό αιμορραγικό κίνδυνο που έχουν προγραμματιστεί για περιφερική ενδαγγειακή επέμβαση επαναιμάτωσης

Mono or dual antiplatelet therapy ? The MIRROR study Mono (ASA) vs dual (ASA + clopidogrel) therapy before and after peripheral PTA and stenting Tepe G, et al. Eur Radiol (2012) 22:1998–2006.

Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Διάρκεια παραμένει υπό διερεύνηση οι περισσότερες μελέτες την χορηγούν για 6-12 μήνες η διάρκεια χορήγησης δεν θα πρέπει να υπολείπεται του 1 μηνός μετεγχειρητικά Conte et al, J Vasc Surg 2015 Spiliopoulos et al, J Am Coll Cardiol 2013

Σιλοσταζόλη Soga et al, JACC 2009

Δόση εφόδου εφ’ άπαξ δόση κλοπιδογρέλης 300mg αναστέλλει την ενεργότητα των αιμοπεταλίων σε διάστημα 2 ωρών σε ασθενείς με PAD Matsagas et al, Clin Appl Thrombosis 2003

Ενδαγγειακές παρεμβάσεις Οι ασθενείς με PAD που υποβάλλονται σε ενδαγγειακές παρεμβάσεις στα περιφερικά αγγεία, θα πρέπει να λαμβάνουν οπωσδήποτε αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη (75-100 mg ημερησίως) ή κλοπιδογρέλη (75 mg ημερησίως), η οποία θα αρχίζει προ της επέμβασης και θα διαρκεί δια βίου, (ΕΤ-Σ: ισχυρό).

Ενδαγγειακές παρεμβάσεις Σε ασθενείς με PAD που υποβάλλονται σε ενδαγγειακές παρεμβάσεις στα περιφερικά αγγεία, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη (75-100 mg ημερησίως) και κλοπιδογρέλη (75 mg ημερησίως) φαίνεται να υπερτερεί της μονοθεραπείας και μπορεί να χορηγείται σε ασθενείς με αποδεκτό αιμορραγικό κίνδυνο, για διάστημα περίπου 6 μηνών μετά την επέμβαση, (ΕΤ-Σ: μέτριο).

Χειρουργική αντιμετώπιση Ενδαγγειακή αντιμετώπιση Ανευρυσματική νόσος Χειρουργική αντιμετώπιση Ενδαγγειακή αντιμετώπιση

Abdominal Aortic Aneurysm Open repair Patients with AAA should be on low-dose aspirin and this should be continued through the perioperative period Level 3b, Recommendation C F.L. Moll, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41: S1-S58.

Abdominal Aortic Aneurysm Endovascular repair Patients with AAA should be on low-dose aspirin and this should be continued through the perioperative period Level 3b, Recommendation C F.L. Moll, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41: S1-S58.

Ανευρυσματική νόσος Ασθενείς που πάσχουν από ανευρυσματική νόσο της αορτής θα πρέπει να λαμβάνουν δια βίου αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη 75–150mg ημερησίως, (ΕΤ-Σ: ασθενές).

Ανευρυσματική νόσος Επεμβατική αντιμετώπιση Ανευρυσματική νόσος Επεμβατική αντιμετώπιση Ανοιχτή χειρουργική επέμβαση Οι ασθενείς που χειρουργούνται με ανοικτή χειρουργική επέμβαση για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής θα πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη 75-150 mg ημερησίως σε όλη την περι-εγχειρητική περίοδο, την οποία θα συνεχίσουν δια βίου, (ΕΤ-Σ: ασθενές). Ενδαγγειακή επέμβαση αποκατάστασης Οι ασθενείς που θα αντιμετωπισθούν ενδαγγειακά για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής θα πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη (75–150mg ημερησίως) σε όλη την περιεγχειρητική περίοδο, (ΕΤ-Σ: μέτριο).

Καρωτιδική νόσος

Καρωτιδική νόσος και αντιθρομβωτική αγωγή μείωση της πιθανότητας καρδιαγγειακού συμβάντος αποτροπή συσσώρευσης και αποκόλλησης αιμοπεταλιακών θρόμβων στην περιοχή της αθηρωματικής πλάκας του διχασμού των καρωτίδων, οι οποίοι στην συνέχεια θα εμβολίσουν τον εγκέφαλο

Ασυμπτωματικοί ασθενείς Παρά την ευρεία χρήση της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε τέτοιους ασθενείς, υπάρχουν πολύ λίγα στοιχεία που να τεκμηριώνουν ότι αυτή είναι ωφέλιμη στην πρόληψη ενός Stroke ή στην αναστολή της αύξησης της στένωσης της καρωτίδας 372 neurologically asymptomatic patients (carotid stenosis of >50%) receive either enteric coated aspirin, 325 mg/d, or placebo Aspirin did not have a significant long-term protective effect in asymptomatic patients with high-grade (> or = 50%) carotid stenosis. Cote et al, Ann Intern Med 1995

Ασυμπτωματικοί ασθενείς χορήγηση ασπιρίνης σε δόσεις 75-150mg ημερησίως στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης σε ασθενείς με κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακού συμβάντος >3% για άνδρες >45 ετών και γυναίκες >55 ετών Wolff et al, Ann Intern Med 2009

Ασυμπτωματικοί ασθενείς και διπλή αγωγή CHARISMA trial Clopidogrel 75 mg/day (n=7802) Patients age ≥ 45 years at high risk of atherothrombotic events Low dose ASA 75162 mg/day R Double-blind treatment up to 1040 primary efficacy events* (n=15603) Low dose ASA 75162 mg/day Placebo 1 tablet/day (n=7801) CHARISMA was a multicenter, multinational, randomized, two-parallel group, double-blind trial of clopidogrel versus placebo A total of 15, 603 patients with documented atherothrombosis (symptomatic) or multiple risk factors (asymptomatic patients) were randomized to clopidogrel (75 mg per day) or placebo in a double-blind manner, both in addition to background therapy including low-does ASA (75-162 mg/day, the exact dose left to the discretion of the individual treating physician), and followed for a median of 28 months. 2 The randomization was centralized using an IVRS1 CHARISMA was an event-driven trial, meaning that it was planned to end after at least 1,040 blinded, primary events had accrued 2 Since 1,040 primary efficacy events had been reached, the fixed study end date was 29 August 2005 2 Final visits occurred within the month following the fixed study end date1 During the trial each patient had follow-up visits scheduled at 1 month, 3 months, 6 months, 12 months and every 6 months thereafter until a common study end date 2 All patients were followed from randomization until study end date, with the last patient followed for at least 3 months1 Reference Bhatt DL, Topol, EJ, et al. Am Heart J 2004; 148: 263–268. 1-month visit 3-month visit Visits every 6 months Final visit (Fixed study end date) * MI (fatal or non-fatal), stroke (fatal or non-fatal), or cardiovascular death; event-driven trial Bhatt DL, Topol EJ, et al. Am Heart J 2004; 148: 263–268.

Ασυμπτωματικοί ασθενείς Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σημαντικού βαθμού (> 50%) καρωτιδική στένωση συνιστάται η δια βίου λήψη ασπιρίνης (75-150 mg ημερησίως). Σε περίπτωση αντένδειξης για λήψη ασπιρίνης η χορήγηση κλοπιδογρέλης θεωρείται ως λογική εναλλακτική θεραπεία. Δεν συνιστάται η χορήγηση συνδυασμένης αγωγής με ασπιρίνη-κλοπιδογρέλη, (ΕΤ-Σ: μέτριο).

Συμπτωματικοί ασθενείς η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία είναι ωφέλιμη στους ασθενείς με πρόσφατο Stroke Antithrombotic Trialists’ Collaboration, Br Med J 2002

Συμπτωματικοί ασθενείς διπυριδαμόλη + ΑΣΑ 6,602 patients Diener et al, J Neurol Sci. 1996

Συμπτωματικοί ασθενείς διπυριδαμόλη + ΑΣΑ ASA 25 mg twice daily and dipyridamole,in a modified-release form,at a dose of 200 mg twice daily have each been shown to be equally effective for the secondary prevention of ischemic stroke and TIA when co-prescribed the protective effects are additive,the combination being significantly more effective than either agent low-dose ASA does not eliminate the propensity for induced bleeding Diener et al, J Neurol Sci. 1996

Συμπτωματικοί ασθενείς ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη MATCH trial cumulative rates of primary endpoint events primary intracranial haemorrhage Diener et al, Lancet 2004

Συμπτωματικοί ασθενείς κουμαρινικά αντιπηκτικά Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά από του στόματος (αναστολείς της βιταμίνης Κ), έχει φανεί να είναι λιγότερο αποτελεσματικά από την αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία για τη δευτερογενή πρόληψη νευρολογικών επεισοδίων σε ασθενείς με CarAD, οι οποίοι δεν έχουν ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής, και ως εκ τούτου δεν ενδείκνυνται στην αντιμετώπιση της συμπτωματικής στένωσης των καρωτίδων. De Schryver EL et al, Cochrane Database Syst Rev. 2012

Συμπτωματικοί ασθενείς Σε συμπτωματικούς ασθενείς με καρωτιδική στένωση συστήνεται η λήψη αντιαιμοπεταλιακής αγωγής και ως θεραπεία προτείνεται είτε η μονοθεραπεία με ασπιρίνη (75-325 mg ημερησίως), είτε ο συνδυασμός ασπιρίνης και διπυριδαμόλης (25/200 mg δύο φορές ημερησίως), είτε η μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη (75 mg ημερησίως), (ΕΤ-Σ: ισχυρό).

Συμπτωματικοί ασθενείς Ο συνδυασμός ασπιρίνης (75-150 mg ημερησίως) και κλοπιδογρέλης (75 mg ημερησίως) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως άμεση αρχική θεραπεία άμεσα μετά από το νευρολογικό συμβάν και μέχρι το πολύ 3 εβδομάδες μετά από αυτό, (ΕΤ-Σ: μέτριο). Δεν συστήνεται η χρήση κουμαρινικών αντιπηκτικών φαρμάκων έναντι των αντιαιμοπεταλιακών στους ασθενείς με συμπτωματική CarAD, (ΕΤ-Σ: ισχυρό).

Αντιθρομβωτική αγωγή επί επεμβατικής αντιμετώπισης Αντιθρομβωτική αγωγή επί επεμβατικής αντιμετώπισης της καρωτιδικής νόσου

Η αντιθρομβωτική αγωγή στην ενδαρτηριεκτομή της καρωτίδας Η αντιθρομβωτική αγωγή στην ενδαρτηριεκτομή της καρωτίδας (CEA)

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και CEA Engelter S, Cochrane Database Syst Rev 2003

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και CEA Παρά ταύτα, δεν υπάρχουν σημαντικά βιβλιογραφικά δεδομένα που να υποστηρίζουν μια τέτοια πρακτική και οι εκτιμήσεις σχετικά με έναν ενδεχόμενο κίνδυνο αύξησης των αιμορραγικών επιπλοκών παραμένουν αμφίβολες. Stone et al, J Vasc Surg 2011 Hamisch et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2009

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και CEA Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρωτιδική ενδαρτηριεκτομή συστήνεται η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με λήψη ασπιρίνης (75-325 mg ημερησίως) προ, κατά και μετά την επέμβαση, (ΕΤ-Σ: ισχυρό). Σε περίπτωση αντένδειξης για λήψη ασπιρίνης η χορήγηση κλοπιδογρέλης θεωρείται ως λογική εναλλακτική θεραπεία, (ΕΤ-Σ: ασθενές).

Η αντιθρομβωτική αγωγή στην αγγειοπλαστική της καρωτίδας Η αντιθρομβωτική αγωγή στην αγγειοπλαστική της καρωτίδας Carotid artery stenting (CAS)

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και carotid stenting Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή A group: 7 TIAs and 1 stroke B group: 1 TIA p<0.05 McKevitt et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 Dalainas et al, Cardiovasc Intervent Radiol. 2006

Dual or single drug antiplatelet therapy for CAS? 24 patients 23 patients 75 mg aspirin + 24h Heparin 75 mg aspirin + loading dose 300 clopidogrel 6-12 h before Vs Neurological complication Bleeding disorders 25% vs 0% McKevitt et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και carotid stenting Διάρκεια Δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία για τη διάρκεια της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής στους ασθενείς που υποβάλλονται σε CAS. Σύμφωνα με την πρακτική που ακολουθήθηκε στις περισσότερες τυχαιοποιημένες μελέτες CAS και CEA, οι δημοσιευμένες κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή να ξεκινά πριν από την αγγειοπλαστική (αναφέρεται τουλάχιστον 3 ημέρες) και να συνεχίζεται τουλάχιστον για 1 μήνα με μέγιστο τους 3 μήνες μετά

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και carotid stenting Δόση εφόδου Loading 300 mg clopidogrel Not enough data! McKevitt et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2005

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και carotid stenting Δόση εφόδου σε επείγουσες επεμβάσεις CAS θα μπορούσε να δοθεί μία δόση εφόδου με κλοπιδογρέλη 6-12 ώρες προ της επέμβασης Liapis et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2011

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή και carotid stenting Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδαγγειακή αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου συστήνεται η λήψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής με ασπιρίνη (75-325 mg ημερησίως) και κλοπιδογρέλη (75mg ημερησίως), (ΕΤ-Σ: ισχυρό). Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή πρέπει να ξεκινά 3 ημέρες πριν από την επέμβαση και να συνεχίζεται τουλάχιστον για 1 μήνα με μέγιστο τους 3 μήνες, (ΕΤ-Σ: μέτριο).

Take Home Message !!

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας !