ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Καθετηριασμός Ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία Απεικόνιση αορτής-λαγονίων-κάτω άκρων Εξαιρετική για αγγειοπλαστική της αρχικής μοίρας της επιπολής μηριαίας Ομόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία Δύσκολη/επικίνδυνη η διαδερμική παρακέντηση Επιλογή: μικρή τομή δέρματος αποκάλυψη της αρτηρίας Εξαιρετική για βλάβες της ιγνυακής ή κάτωθεν αυτής Βραχιόνιος αρτηρία

Μακρό θηκάρι 100cm Διαγνωστικό καθετήρα 100cm-140cm Μπαλόνι 120cm Ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία : καθοδήγηση σύρματος στην επιπολής και διέλευση μακρού θηκαριού Μακρό θηκάρι 100cm Διαγνωστικό καθετήρα 100cm-140cm Μπαλόνι 120cm Ενδοπρόθεση 120cm Σύρμα 270cm

Τεχνική : σχεδιασμός & εκτέλεση Προεγχειρητική απεικόνιση : Duplex? Angio? CTA? MRA? Επιλογή εισόδου: έτερόπλευρα-ομόπλευρα? Επιλογές υλικών με βάση τη στοχεύουσα βλάβη Χρήση υλικών 0.035, 0.018 συμβατών? Διάμετροι και μήκη μπαλονιών και ενδοπροθέσεων Μήκη των φορέων των μπαλονιών-ενδοπροθέσεων Είδη διαγνωστικών καθετήρων – θηκαριών Συμβατότητα profiles καθετήρων-μπαλονιών- ενδοπροθέσεων-θηκαριών Συμβατά σύρματα σε μήκη 270 (ετερόπλευρα) 180 (ομόπλευρα)

A straight case Endo surgery Simple TASC A short SFA short segment occlusion Generally easy to cross with guidewire Possibly 30 min procedure Would have required a Fem-pop bypass in the past

A long segment SFA occlusion Endo surgery A long segment SFA occlusion TASC D long segment occlusion Wire transversal problems Usually heavily calcified limiting divice passage Poor long term patency

Επιπλοκές Ελάσσονες: flap έσω χιτώνα, διαχωρισμός, αιμάτωμα στη θέση καθετηριασμού Μείζονες: αγγειακή απόφραξη, εμβολή, διάτρηση, αιμορραγία

Μέθοδοι διάνοιξης αποφραγμένης αρτηρίας Μέθοδοι διέλευσης σύρματος δια της απόφραξης

Subintimal angioplasty introduced by Bolia in 1989

Subintimal angioplasty

Blunt microdissection of lumen Developed for coronary vasculature Hinged jaws 2.3 mm Useful for initiating a plane for guidewire passage Elastic adventitia prevents microcatheter exiting lumen

Directional atherectomy Excisional atherectomy Short term results are comparable to PTA and stenting Most cases need supplementary balloon angioplasty and stenting Results come from manufacturer supported or single center trials

Laser atherectomy Single center experience Very expensive technology Mid term results (40 patients) 1 year primary patency 44% 1 year limb salvage 55% (Stoner et al JVS 2007)

Είδη ενδοπροθέσεων για την επιπολής μηριαία Metalic stents-Nitinol stents-Drug eluting stents

Νέες μέθοδοι για την επιπολής μηριαία Νέες μέθοδοι για την επιπολής μηριαία Cutting ballons Cryoplasty Drug Eluting ballons Endovascular Stent-grafts Distal protection devices

Αποτελέσματα RCTs

Bypass vs. αγγειοπλαστική Τετρακόσιοι πενήντα δύο ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν είτε σε χειρουργική παράκαμψη, είτε σε αγγειοπλαστική για την αντιμετώπιση χρόνιας αθηρωματικής νόσου της επιπολής μηριαίας αρτηρίας. Στα κριτήρια εισαγωγής περιλαμβάνονταν η σοβαρή ισχαιμία του κάτω άκρου με άλγος ανάπαυσης ή απώλεια ιστού (εξέλκωση ή γάγγραινα) αγγειακής αιτιολογίας, διάρκειας τουλάχιστον 2 εβδομάδων. Βασικός στόχος της μελέτης ήταν η σύγκριση του χρόνου από την επέμβαση έως τον ακρωτηριασμό ή έως το θάνατο (όποιο συνέβαινε πρώτο) μεταξύ των δύο μεθόδων. Δευτερεύοντες στόχοι περιελάμβαναν τις επανεπεμβάσεις, την ποιότητα ζωής των ασθενών μετά την επέμβαση και το κόστος των επεμβάσεων. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G, Storkey H; BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005 Dec 3;366(9501):1925-34

Bypass vs. αγγειοπλαστική Για τους πρώτους 12 μήνες παρακολούθησης, η χειρουργική παράκαμψη σχετιζόταν με σημαντικά αυξημένη θνησιμότητα και αυξημένο κόστος νοσηλείας συγκριτικά με την αγγειοπλαστική αντιμετώπιση των βλαβών της επιπολής μηριαίας αρτηρίας. Μετά τα 2 έτη παρακολούθησης, η χειρουργική παράκαμψη σχετιζόταν με σημαντικά μειωμένο κίνδυνο ακρωτηριασμού ή/και θανάτου σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική. Για το λόγο αυτό συνίσταται η χειρουργική παράκαμψη για τους ασθενείς με προσδόκιμο επιβίωσης > 2 ετών. Οι επανεπεμβάσεις μετά αγγειοπλαστική συνοδεύονταν με αυξημένο ποσοστό αποτυχίας της όποιας μεθόδου (αγγειοπλαστική/χειρουργική παράκαμψη), σε σύγκριση με τις επανεπεμβάσεις μετά χειρουργική παράκαμψη. Η ποιότητα ζωής των ασθενών ήταν παρόμοια, είτε μετά αγγειοπλαστική, είτε μετά χειρουργική παράκαμψη. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G, Storkey H; BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005 Dec 3;366(9501):1925-34

Basil trial (Lancet 2005) With respect to the lower extremities, there is a constant theme with respect to angioplasty and surgery. If short-term results are what matter, and the patient can be treated with either angioplasty or surgery, angioplasty is the likely preferred strategy. However, in patients with suitable anatomy and a reasonable life expectancy, surgery may be a better alternative, accepting increased short term morbidity as price for greater long-term durability.

SIROCCO Ι: Drug-eluting vs. nitinol stents Ενενήντα τρεις ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να αντιμετωπισθούν είτε με drug-eluting stents (n=47), είτε με nitinol stents (n=46) για την αντιμετώπιση διαλείπουσας χωλότητας ή άλγους αναπαύσεως που οφειλόταν σε χρόνια αθηρωματική στένωση ή επαναστένωση >70% της επιπολής μηριαίας αρτηρίας. Η διάμετρος του αυλού της επιπολής μηριαίας αρτηρίας θα έπρεπε να ήταν 4-6mm. Οι ασθενείς, σύμφωνα με την κατάταξη κατά Rutherford ήταν σταδίου 1 (ήπια διαλείπουσα χωλότητα) εώς σταδίου 4 (άλγος αναπάυσεως). Στα κριτήρια εξαιρεσιμότητας περιλαμβάνονταν αθηρωματικές αλλοιώσεις των λαγονίων και κοινής μηριαίας αρτηρίας, η ανευρυσματική διάταση της επιπολής μηριαίας και ιγνυακής αρτηρίας, η προηγηθείσα τοποθέτηση stent στα αγγεία αυτά και η ισχαιμικές ιστικές βλάβες (εξέλκωση/απώλεια ιστού) του κάτω άκρου. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Jaff MR, Mudde C, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: long-term results from the SIROCCO trial. J Endovasc Ther. 2006 Dec;13(6):701-10

Drug-eluting vs. nitinol stents Αποτελέσματα Υπερηχογραφικά (Duplex), αιμοδυναμικά (ABI) και ακτινολογικά αποτελέσματα Drug-eluting stent (n=47) Nitinol stent (n=46) p-value ABI (24 μήνες) 0.90±0.17 (n=35) 0.84±0.20 (n=37) .127 Ρήξη stent (18 μήνες) 36% (9/25) 20% (8/40) .245 Υπερηχογραφική (Duplex) επαναστένωση 6 μήνες 4.8% (0.6-16.2) 4.5% (0.6-15.5) 12 μήνες 7.1% (1.5-19.5) 11.1% (3.1-26.1) 18 μήνες 18.4% (7.7-34.3) 12.8% (4.3-27.4) 24 μήνες 22.9% (10.4-40.1) 21.1% (9.6-37.3) Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Jaff MR, Mudde C, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: long-term results from the SIROCCO trial. J Endovasc Ther. 2006 Dec;13(6):701-10

Drug-eluting vs. nitinol stents Η τοποθέτηση είτε drug-eluting, είτε nitinol stents για μηροϊγνυακές βλάβες θεωρείται ασφαλής με ικανοποιητικά μακροπρόθεσμα αιμοδυναμικά αποτελέσματα όσον αφορά την επαναστένωση των βλαβών. Μεταξύ των δύο ομάδων δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά, όσον αφορά την αποτελεσματικότητα των δύο αυτών τύπων stents να βελτιώνουν την κλινική εικόνα των ασθενών και να αποτρέπουν την επαναστένωση του αγγείου. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Jaff MR, Mudde C, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: long-term results from the SIROCCO trial. J Endovasc Ther. 2006 Dec;13(6):701-10

SIROCCO II: Drug-eluting vs. nitinol stents Πενήντα επτά ασθενείς με χρόνια αθηρωματική νόσο της επιπολής μηριαίας αρτηρίας και διαλείπουσα χωλότητα ή άλγος ανάπαυσεως (κατάταξη κατά Rutherford 1-4), τυχαιοποιήθηκαν να αντιμετωπισθούν είτε με τοποθέτηση drug-eluting stent (sirolimus eluting) (n=29), είτε με τοποθέτηση bare-nitinol stent (n=28) στην επιπολής μηριαία αρτηρία ή στο εγγύς (άνωθεν του γόνατος) τμήμα της ιγνυακής αρτηρίας. Στα κριτήρια εξαιρεσιμότητας περιλαμβάνονταν αθηρωματικές αλλοιώσεις των λαγονίων και κοινής μηριαίας αρτηρίας, η ανευρυσματική διάταση της επιπολής μηριαίας και ιγνυακής αρτηρίας, η προηγηθείσα τοποθέτηση stent στα αγγεία αυτά και η ισχαιμικές ιστικές βλάβες (εξέλκωση/απώλεια ιστού) του κάτω άκρου. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Mudde C, Tielemans H, Bérégi JP. Sirolimus-eluting versus bare nitinol stent for obstructive superficial femoral artery disease: the SIROCCO II trial. J Vasc Interv Radiol. 2005 Mar;16(3):331-8

Drug-eluting vs. nitinol stents Αποτελέσματα Αγγειογραφικά και αιμοδυναμικά αποτελέσματα Sirolimus Stent (n=29) Bare Stent (n=28) p-value Ελάχιστη διάμετρος αγγειακού αυλού (mm) Προ επέμβασης 0.19±0.36 0.51±0.71 .106 Άμεσα μετά επέμβαση 4.05±0.65 3.84±0.75 6 μήνες 3.61±0.83 3.41±0.79 .385 Στένωση (%) 95.8±7.8 89.1±14.8 .09 17.7±9.2 18.0±8.5 25.9±14.0 26.7±15.2 .852 Αιμοδυναμικά αποτελέσματα (ΑΒΙ) 0.67±0.20 0.61±0.16 .227 0.87±0.11 0.86±0.15 .940 1 μήνας 0.96±0.13 0.95±0.16 .935 0.92±0.15 0.88±0.15 .356 Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Mudde C, Tielemans H, Bérégi JP. Sirolimus-eluting versus bare nitinol stent for obstructive superficial femoral artery disease: the SIROCCO II trial. J Vasc Interv Radiol. 2005 Mar;16(3):331-8

Drug-eluting vs. nitinol stents Παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς στους οποίους τοποθετήθηκε sirolimus-eluting stent εμφάνισαν μία τάση προς καλύτερη υπερηχογραφική βατότητα του αγγείου και αιμοδυναμικά αποτελέσματα στους 6 μήνες, οι διαφορές αυτές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Τα καλά αποτελέσματα της μελέτης οφείλονται εν μέρει στο γεγονός ότι η πλειοψηφία των ασθενών προ της επέμβασης βρίσκονταν σε κλινικό στάδιο 1-2 κατά Rutherford, δηλαδή οι στενωτικές αλλοιώσεις που έφεραν δεν ήταν βαριές. Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Mudde C, Tielemans H, Bérégi JP. Sirolimus-eluting versus bare nitinol stent for obstructive superficial femoral artery disease: the SIROCCO II trial. J Vasc Interv Radiol. 2005 Mar;16(3):331-8

Συμπεράσματα

Treatment Consideration Options The concept of open surgery as the first choice Primary assisted patency can be maintained by PTA Failure of open surgery is usually followed by re-do open surgery The concept of PTA as the first choice Failure of PTA can be followed by new PTA Failure of new PTA can be followed by open surgery

PTA TASC – C > AK PTFE AK PTFE TASC – D > PTA

Treatment Consideration Anatomic pattern of SFA disease Clinical condition : moderate claudication severe claudication critical ischemia Patient age and risk Pathophysiology K. Filis et al.Surg Today 2006 ; 36:923-926

Conclusion : PTA for SFA lesions Claudication (moderate / severe) TASC A,B : PTA- First choice TASC C/D : Medical treatment is the First choice Critical ischemia TASC A,B : PTA- First choice - Absolute choice TASC C/D : First choice in aged and high risk

Conclusion : SURGERY for SFA lesions Claudication (moderate / severe) Tasc C/D : SURGERY Vein of good quality First and absolute choice Acceptable risk Critical ischemia Tasc C Vein of good quality / age & risk : VEIN bypass PTA PTFE Bypass Tasc D Vein of good quality / age & risk : VEIN Bypass PTFE

Instent restenosis : difficult to prevent Sirolimus eluting stents : not the solution at the moment (J Endovasc Ther 2006) Paclitaxel eluting stents : better results at 2 years (N Engl J Med 2008)

ΠΑΡΟΝ-ΜΕΛΛΟΝ ΒΙΟΑΠΟΡΡΟΦΗΣΙΜΕΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΙΣ ΑΕΡΟΘΑΛΑΜΟΙ ΦΕΡΟΝΤΕΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΎΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ

ΒΙΟΑΠΟΡΡΟΦΗΣΙΜΕΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΙΣ ΜΕ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ

Drug eluting balloons in peripheral arteries THUNDER trial (Local Taxane with Short Exposure for Reduction of Restenosis in Distal Arteries), 2008 Femoral Paclitaxel (FemPac) trial, 2008 ILLUMENATE trial, 2013, euroPCR DANCE trial, 2013, MEET (subenthothelial dexamethazone injections)

Drug eluting balloons plus nitinol bare stent in peripheral arteries

Stent-grafts in peripheral arteries VIASTAR study, 2013 Heparin-bonded stent-graft V metal stent For type D lesions

Design of the Revascularization with Open Bypass vs Angioplasty and Stenting of the Lower Extremity Trial (ROBUST) Primary, primary assisted, secondary patency Improvement of quality of life Clinical improvement (1 Rutherford category) Wound healing, limb salvage Cost effectiveness Amputation free survival Reintervention rate 30 day operative mortality, morbidity, wound complications, access complications