Λιάμης Γεώργιος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Η Ελλάδα συγκαταλέγεται στις ευρωπαϊκές χώρες με τα υψηλότερα επίπεδα μικροβιακής αντοχής, ενώ είναι πρώτη στη συνολική κατανάλωση αντιμικροβιακών παραγόντων. Χρήση Αντιμικροβιακών εξωνοσοκομειακά στην Ευρωπαϊκή Ένωση κατά το έτος 2008

Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα (ΦΑ)

 Αποτελεί μία από τις πιο κοινές λοιμώξεις στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας  Εμφανίζεται, κυρίως, προς το τέλος του χειμώνα και την αρχή της άνοιξης  Είναι συνήθως αποτέλεσμα ιογενούς ή βακτηριακής λοίμωξης  Μερικές φορές μπορεί να οφείλεται σε ΓΟΠ, οπισθορινική καταρροή, επίμονο δυνατό βήχα, αλλεργία, ξένα σώματα ή στο κάπνισμα.

Ιογενή αίτια φαρυγγοαμυγδαλίτιδας

Βακτηριακά αίτια φαρυγγοαμυγδαλίτιδας Σπανιότερα παθογόνα φαρυγγίτιδας είναι το Mycoplasma pneumoniae και τα Chlamydophila pneumoniae

ΦΑ από group A β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο  Συνήθως οξεία έναρξη με πυρετό, κεφαλαλγία, φαρυγγαλγία  Φλεγμονή του φάρυγγα και των αμυγδαλών, οίδημα σταφυλής, πετέχειες στην υπερώα  Επώδυνοι, διογκωμένοι πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες  Παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς ηλικίας 5-15 ετών. Μόνο το 10-15% των ασθενών είναι ενήλικες

Η συνύπαρξη επιπεφυκίτιδας, ρινίτιδας, βήχα, βράγχους φωνής, στοματίτιδας ή διάρροιας παραπέμπει σε ΦΑ ιογενούς αιτιολογίας

Λοιμώδης μονοπυρήνωση

Λοιμώδης μονοπυρήνωση (1)  Παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς ηλικίας 15 έως 30 ετών  Η κλινική εικόνα από τον φάρυγγα μπορεί να μοιάζει με αυτή της στρεπτοκοκκικής ΦΑ

Λοιμώδης μονοπυρήνωση (2)  Διογκωμένοι πρόσθιοι, οπίσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες ή γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια  Ηπατοσπληνομεγαλία  Κακουχία, ανορεξία, απώλεια βάρους  Διάρκεια μεγαλύτερη της συνήθους για ΦΑ από άλλα αίτια

Λοιμώδης μονοπυρήνωση (3)  Η παρουσία ≥10% άτυπων λεμφοκυττάρων έχει 92% ειδικότητα  Σε ασθενή με συμβατή αιματολογική εικόνα και τυπικά συμπτώματα δεν χρειάζεται άλλος ε/ε  Αυξημένες τρανσαμινάσες  Το Monospot είναι αρνητικό στο 1/3 των περιπτώσεων την 1 η εβδομάδα της νόσου. Έχει 80% ευαισθησία τη 2 η εβδομάδα  Σε αμφίβολες περιπτώσεις πρέπει να αναζητηθούν τα VCA-IgM αντισώματα για τον ιό Epstein-Barr

Πρωτολοίμωξη από τον ΗIV  Η νόσος εκδηλώνεται με εικόνα που μοιάζει με λοιμώδη μονοπυρήνωση, 3 έως 5 εβδομάδες μετά την πρωτολοίμωξη.  Μπορεί να υπάρχει κυνάγχη χωρίς εξίδρωμα, διάρροια και εξάνθημα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ  Η κλινική διάγνωση της ΦΑ από GABHS στηρίζεται στην αναζήτηση των τεσσάρων κριτηρίων Centor

Κριτήρια Centor

Αντιμετώπιση με βάση την τροποποιημένη βαθμολογία Centor Αν δεν έχετε διαθέσιμο Strep-test, χορηγήστε αντιμικροβιακή αγωγή σε ασθενείς με 3 ή 4 κριτήρια. Η καλλιέργεια, όσον αφορά τους ενήλικες, δεν είναι απαραίτητη

Στρεπτοκοκκική ΦΑ  Είναι αυτοϊώμενη νόσος  Ο πυρετός και τα άλλα συμπτώματα υποχωρούν σε 3-4 ημέρες, ακόμη και αν δεν χορηγηθούν αντιμικροβιακά  Σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση έχουν τα αναλγητικά και τα αντιπυρετικά, τα οποία πρέπει να χορηγούνται σε όλους τους ασθενείς με ΦΑ  Η αντιμικροβιακή αγωγή μειώνει τη διάρκεια των συμπτωμάτων μόνο κατά 1-2 ημέρες  Ο κύριος λόγος χορήγησης αντιμικροβιακών είναι η αποτροπή των επιπλοκών

Επίπτωση επιπλοκών φαρυγγοαμυγδαλίτιδας

Επιπλοκές- Σχόλια (1)  Ο ρευματικός πυρετός (ΡΠ) είναι εξαιρετικά σπάνιος και δεν προκαλεί καρδίτιδα στους ενήλικες  Η έναρξη χορήγησης θεραπείας έως και 9 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων της ΦΑ είναι αποτελεσματική για την προφύλαξη από ανάπτυξη οξέος ΡΠ  Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η χορήγηση αντιβιοτικών μειώνει την επίπτωση της μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας

Επιπλοκές- Σχόλια (2)  Το 44% των ασθενών με περιαμυγδαλικό απόστημα ή άλλες πρώιμες επιπλοκές προσέρχονται για πρώτη φορά στον ιατρό έχοντες ήδη την επιπλοκή  Από το υπόλοιπο 56%, μόνο στο 1/3 είχε απομονωθεί GABHS, ενώ τα 2/3 είχαν λάβει ήδη κατάλληλη αγωγή για GABHS

Συμπερασματικά  Το κύριο πρόβλημα στην αντιμετώπιση της ΦΑ στους ενήλικες, σε σχέση με τη δημόσια υγεία, δεν είναι τόσο η επιλογή του αντιμικροβιακού όσο ο έλεγχος της υπερσυνταγογράφησης  Αντιμικροβιακά συνταγογραφούνται σε άνω του 70% των περιπτώσεων ΦΑ στους ενήλικες, ενώ ο στρεπτόκοκκος ευθύνεται μόνο για ~10% των περιπτώσεων

Συνιστώμενα αντιμικροβιακά για την αντιμετώπιση της φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.

Θεραπεία συμπτωματικών ασθενών με πολλαπλά, υποτροπιάζοντα επεισόδια φαρυγγοαμυγδαλίτιδας

Παραρρινοκολπίτιδα (Ρινοκολπίτιδα )

Ρινοκολπίτιδα (ΡΚ)  Οξεία ρινοκολπίτιδα ορίζεται η φλεγμονή ή λοίμωξη του βλεννογόνου των ρινικών οδών και τουλάχιστον ενός από τους παραρρίνιους κόλπους  Οι παραρρίνιοι κόλποι είναι στείροι μικροβίων, παρά το γεγονός ότι επικοινωνούν με τη ρινική κοιλότητα η οποία βρίθει μικροβίων  Πιθανοί λόγοι: η κίνηση των κροσσών και η παραγωγή ΝΟ που έχει αντιβακτηριακή δράση

Η αιτιολογία είναι συνήθως ιογενής (κοινό κρυολόγημα) και τυπικά υποχωρεί εντός 7-10 ημερών Βακτηριακή ΟΡΚ: % των περιπτώσεων, συνήθως ως επιπλοκή ιογενούς ΡΚ Η βακτηριακή ΡΚ είναι αυτοπεριοριζόμενη νόσος χωρίς θεραπεία (> 75%) Οι σοβαρές επιπλοκές της βακτηριακής ΡΚ χωρίς θεραπεία είναι σπάνιες Μελέτες σε H.B & HΠΑ ( ): Χορήγηση αντιβιοτικών σε οξεία ΡΚ 85-98% των περιπτώσεων Ρινοκολπίτιδα (ΡΚ)

Ταξινόμηση της ρινοκολπίτιδας

Προδιαθεσικοί παράγοντες της οξείας βακτηριακής ρινοκολπίτιδας (1)

Προδιαθεσικοί παράγοντες της οξείας βακτηριακής ρινοκολπίτιδας (2)

Ιογενής Vs βακτηριακής ΟΡΚ  Τα αρχικά συμπτώματα της ΟΒΡ είναι αυτά του κοινού κρυολογήματος (πταρμοί, ρινόρροια, ρινική συμφόρηση, αίσθημα πίεσης στο πρόσωπο, κεφαλαλγία)  Στη συνέχεια μπορεί να παρουσιασθούν πυώδης ρινική έκκριση, οδονταλγία, πόνος ή ευαισθησία στο ιγμόρειο (ιδιαίτερα αν είναι ετερόπλευρα).

Υπέρ ΟΒΡ συνηγορούν Η επιδείνωση των συμπτωμάτων μετά από αρχική βελτίωση Η επιμονή των συμπτωμάτων ή σημείων χωρίς κλινική βελτίωση (≥10 days)  Εισβολή της νόσου με σοβαρά συμπτώματα και σημεία για τουλάχιστον 3-4 συνεχόμενες μέρες : υψηλός επίμονος πυρετός >39°C, ισχυρό άλγος προσώπου ή οδόντος της άνω γνάθου, επηρεασμός του επιπέδου συνειδήσεως

Διάγνωση  Η διάγνωση είναι κατά βάση κλινική  Οι απλές ακτινογραφίες δεν είναι διαγνωστικές  Η αξονική τομογραφία του σπλαγχνικού κρανίου έχει μεγάλη ευαισθησία, αλλά μικρή ειδικότητα (είναι θετική και σε ιογενή ΟΡΚ)  Απεικονιστικός έλεγχος ρουτίνας δε συστήνεται σε ανεπίπλεκτη ΟΡΚ  Συνιστάται να γίνεται CT μόνο επί επιπλοκών ή επί αποτυχίας της θεραπείας

Palpate for sinus tenderness. Press up on the frontal sinuses from under the bony brows, avoiding pressure on the eyes. Then press up on the maxillary sinuses.

Mικροβιολογική διάγνωση (1)  Iδανικά πρέπει να γίνει παρακέντηση του άντρου και να ληφθεί υλικό για καλλιέργεια  Δεν συνιστάται στη καθημερινή πρακτική

Mικροβιολογική διάγνωση (2)  Η λήψη υλικού από τον εκφορητικό πόρο του ιγμορείου κατά τη διάρκεια ενδοσκόπησης με άκαμπτο ενδοσκόπιο έχει ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα  Ένδειξη: αποτυχία εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής  Η καλλιέργεια ρινικού εκκρίματος είναι αναξιόπιστη και δεν πρέπει να γίνεται

Παθογόνοι μικροοργανισμοί που ευθύνονται για βακτηριακή ρινοκολπίτιδα

Προτεινόμενη αντιμικροβιακή θεραπεία σε ΟΒΡΚ

Algorithm for the management of acute bacterial rhinosinusitis

Ενδείξεις νοσηλείας σε νοσοκομείο

Περικογχικός φλέγμων

Frontal Sinusitis Causing Epidural Abscess

Ωτίτιδες

Οξεία εξωτερική ωτίτιδα  Φλεγμονή του έξω ακουστικού πόρου  Pseudomonas aeruginosa  Καλοήθης & κακοήθης  Καλοήθης: πόνος – ο πόρος είναι οιδηματώδης και ερυθρός με πιθανή πυόρροια (θεραπεία τοπική)

Θεραπεία  Νοσηλεία σε νοσοκομείο  Χειρουργική θεραπεία  Αντιψευδομοναδικά φάρμακα (6 εβδομάδες -1 χρόνο )

Μέση ωτίτιδα Ο πιο σημαντικός παράγοντας είναι η δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας Αίτια: αλλεργική ρινίτιδα, λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού, ρινοφαρυγγικός όγκος

Συμπτώματα  Ωταλγία-μείωση ακοής  Συνήθως προηγούνται συμπτώματα λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού ή έξαρσης εποχικής αλλεργικής ρινίτιδας για αρκετές μέρες  Πυρετός (μπορεί να απουσιάζει)  Η λοίμωξη είναι συνήθως ετερόπλευρη (όχι πάντα)  Υψηλός πυρετός, έντονος πόνος οπισθοωτιαία & παράλυση προσωπικού: επιπλοκές

Δ/Δ εξωτερικής –μέσης ωτίτιδας

Normal tympanic membrane Bulging tympanic membrane in a case of acute otitis media Μέση Ωτίτιδα

Διάτρηση τυμπάνου

Επιπλοκές  Μαστοειδίτιδα  Παράλυση προσωπικού  Λαβυρινθίτιδα  Απώλεια ακοής  Μηνιγγίτιδα  Αποστήματα (υπο-, υπερσκληρίδια, εγκεφάλου)

Microbiologic Characteristics of Acute Otitis Media

Θεραπεία  Χορήγηση αντιβιοτικών (παρά παρακολούθηση) για αποφυγή επιπλοκών  Κάλυψη: S. pneumoniae, H. influenzae, and M. catarrhalis  Αμοξυκιλλίνη, Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό, κεφουροξίμη, μακρολίδια (αλλεργία σε λακταμικά αντιβιοτικά)  Ήπια-μέτρια νόσος: 5-7 ημέρες  Σοβαρή νόσος: 10 ημέρες