3 ο Εργαστήριο επιδημιολογίας

Είδη Μελετών Πειραματικές ή Παρεμβατικές μελέτες (experimental –intervention studies) Στις μελέτες αυτές ο ερευνητής παρεμβαίνει ενεργητικά στον καθορισμό των ομάδων, του τρόπου διαβίωσης, της θεραπείας ή άλλων χαρακτηριστικών ( π. χ. κλινικές δοκιμές ). Μη πειραματικές μελέτες ή μελέτες παρατήρησης (non experimental studies) Σε αυτές τις μελέτες ο ερευνητής δεν παρεμβαίνει, αλλά απλά παρατηρεί και καταγράφει.

ΕΙΔΙΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ « Πειραματικές » ή « παρεμβατικές » μελέτες (experimental – intervention studies) => Εδώ συμπεριλαμβάνονται και οι συνηθισμένες κλινικές δοκιμές (clinical trials) « Παρατήρησης » ή « μη πειραματικές » ή « μη παρεμβατικές » μελέτες (observational medical surveys) => Αυτές με τη σειρά τους χωρίζονται σε « Περιγραφικές » ή « Διατμηματικές - Συγχρονικές » (Descriptive surveys, cross-sectional studies) « Αναλυτικής » ή « περιγραφικής » Επιδημιολογίας (analytic/aetiologic studies) * Οι τελευταίες με τη σειρά τους χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες : « Προοπτικές Μελέτες » ή « μελέτες κοορτής » (prospective or cohort studies). Εναλλακτικές ονομασίες είναι « διαμήκεις - διαχρονικές μελέτες »(logitudinal studies) ή « μελέτες παρακολούθησης » (follow-up studies). « Αναδρομικές μελέτες » ή « μελέτες Μαρτύρων - Ασθενών » (retrospective or case-control studies).

ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Στις μελέτες αυτές ο ερευνητής παρεμβαίνει ενεργητικά στον καθορισμό των ομάδων, του τρόπου διαβίωσης, της θεραπείας ή άλλων χαρακτηριστικών ( π. χ. κλινικές δοκιμές ). Αυτές οι μελέτες χωρίζονται σε τέσσερις υποκατηγορίες : Εκούσια και σχεδιασμένη εφαρμογή ενός πιθανού αιτιολογικού μοντέλου σε μια ομάδα και παρακολούθηση των αποτελεσμάτων. Εκούσια απομάκρυνση ενός παράγοντα Πειράματα φύσης Σχεδιασμένη τροποποίηση παθογενών μηχανισμών σε μια ομάδα ανθρώπων.

Σε αυτές τις μελέτες ο ερευνητής δεν παρεμβαίνει αλλά απλά παρατηρεί και καταγράφει. Χωρίζονται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες : τις διατμηματικές - συγχρονικές μελέτες οι οποίες είναι περιγραφικές κυρίως μελέτες και δε λαμβάνουν υπ ’ όψιν τον παράγοντα χρόνο. τις προοπτικές μελέτες οι οποίες παρακολουθούν την πορεία μιας ομάδας ατόμων ( κινούνται μπροστά χρονικά ) και τις αναδρομικές μελέτες οι οποίες πάνε πίσω χρονικά και ζητούν από τα άτομα να περιγράψουν συνήθειες τους στο παρελθόν. ΜΗ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Συγχρονικές ή διατμηματικές μελέτες (cross sectional studies) Οικολογικές μελέτες (ecological studies) Κοορτικές μελέτες ( προοπτικές ) (cohort studies) Μελέτες Ασθενών Μαρτύρων ( αναδρομικές ) (case control studies) ΜΗ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

ΣΥΓΧΡΟΝΙΚΕΣ – ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Οι μελέτες αυτές δεν λαμβάνουν υπόψη τους τη χρονική αλληλουχία μεταξύ μεταβλητών (temporal relationship). Μελετάνε ένα τυχαίο δείγμα σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή και σε συγκεκριμένο γεωγραφικό χώρο. Πολλές φορές παρομοιάζεται με φωτογραφία του πληθυσμού (snapshot). Μπορεί να είναι είτε αιτιολογικές ή απλά περιγραφικές. Έχουν ως στόχο τη μελέτη των σχέσεων μεταξύ μεταβλητών ( κυρίων ασθενειών και παραγόντων κινδύνου ), χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η χρονική τους αλληλουχία. Μπορούμε να εκτιμήσουμε με ακρίβεια τον επιπολασμό μιας ασθένειας ( και για πολλές από αυτές αυτός είναι ο κύριος στόχος τους ). Αυτές οι μελέτες μας δίνουν πληροφορίες για την αιτιολογία των ασθενειών, αλλά σε περιορισμένο επίπεδο. Επιπολασμός (prevalence) μιας νόσου ονομάζεται το ποσοστό / αναλογία ατόμων στον πληθυσμό που έχουν τη νόσο σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή ή κατά τη διάρκεια ενός μικρού χρονικού διαστήματος.

Δεν περιλαμβάνει ξεχωριστές δειγματοληψίες για τις συγκεκριμένες ομάδες αλλά μία για ολόκληρο τον πληθυσμό. Δεν περιλαμβάνει παρακολούθηση στον χρόνο ( ούτε μπρος, ούτε πίσω ) αλλά είναι στιγμιαία με ταυτόχρονη λήψη της πληροφορίας για το νόσημα και την έκθεση. ΣΥΓΧΡΟΝΙΚΕΣ – ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ( ΙΙ )

ΟΙΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Οι οικολογικές ή συσχετιστικές μελέτες είναι χρήσιμες για την ανάπτυξη ερευνητικών υποθέσεων. Σε μια οικολογική έρευνα, οι μονάδες μελέτης είναι ομάδες πληθυσμού και όχι μεμονωμένα άτομα. Για παράδειγμα, διερευνήθηκε σε μια μελέτη η σχέση μεταξύ της κατά μέσον όρο πώλησης αντιασθματικών φαρμάκων και της περίεργης αύξησης θανάτων από άσθμα σε διαφορετικές επαρχίες της Νοτίου Ζηλανδίας. Αυτή η παρατήρηση πρέπει να ελεγχθεί με την απομόνωση όλων των αστάθμητων παραγόντων για να αποκλείσει κανείς την πιθανότητα ότι άλλα χαρακτηριστικά, όπως π. χ. η σοβαρότητα της ασθένειας στις διαφορετικές ομάδες του πληθυσμού, δεν ευθύνονταν για την προαναφερόμενη σχέση.

Η αυξανόμενη θνησιμότητα κατά τη διάρκεια του κύματος καύσωνος στη Γαλλία το 2003 αποτέλεσμα της αυξημένης θερμοκρασίας αν και η αυξημένη ατμοσφαιρική ρύπανση έπαιξε επίσης ένα ρόλο σημαντικό στην αύξηση της θνησιμότητας αυτής. Αυτή η αύξηση των θανάτων έγινε αισθητή ιδιαίτερα ανάμεσα στα ηλικιωμένα άτομα και η άμεση αιτία θανάτου πιστοποιήθηκε σαν καρδιακή ή πνευμονολογική νόσος.

ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Εναλλακτικές ονομασίες : Μελέτες κοορτής (cohort studies) Μελέτες παρακολούθησης (follow-up) Διαχρονικές - διαμήκης μελέτες (longitudinal – σε αντίθεση με cross - sectional) Το βασικό στοιχείο στις προοπτικές μελέτες είναι ότι παίρνουμε μια ή περισσότερες ομάδες ατόμων και τις παρακολουθούμε στο χρόνο με σκοπό να δούμε την εξέλιξή τους ως προς κάποιες ασθένειες και πιθανούς παράγοντες κινδύνου.

ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ - ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Πλεονεκτήματα προοπτικών μελετών : Δυνατότητα μελέτης επίδρασης σπάνιων παραγόντων κινδύνου. Αξιοπιστία λόγω περιορισμού σφαλμάτων. Δυνατότητα υπολογισμού και απόλυτων και σχετικών μέτρων κινδύνου Δυνατότητα μελέτης της σχέσης της υπό εξέταση νόσου και με άλλα νοσήματα Μειονεκτήματα προοπτικών μελετών : Απαιτούν μεγάλο αριθμό ατόμων. Ανέφικτες για σπάνια νοσήματα Χρονοβόρες Υψηλό οικονομικό κόστος & υψηλές απαιτήσεις σε ανθρώπινο δυναμικό και εξοπλισμό. Δυσκολία στην ανάλυση δεδομένων λόγω όγκου και λόγω της φύσης τους ( επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ). Απασχόληση εξειδικευμένου προσωπικού για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ποσοστό μη απόκρισης (non- response rate) Lost in follow up

Μελέτες κοορτικές Περιλαμβάνονται ξεχωριστές δειγματοληψίες εκτεθειμένων και μη εκτεθειμένων στο μελετώμενο προσδιοριστή * ομάδων που και οι δύο είναι ελεύθερες νόσου. Υπάρχει διαχρονική παρακολούθηση ( μέλλον ) των ομάδων για τον υπολογισμό της συχνότητας εμφάνισης του μελετώμενου νοσήματος και τελικά σύγκριση των εκτεθειμένων και των μη εκτεθειμέμων σε συνάρτηση με την έκθεση τους στον προσδιοριστή. * Προσδιοριστής είναι το χαρακτηριστικό ( συγγενές, περιβαλλοντικό ή συμπεριφοράς ) των ατόμων από το οποίο εξαρτάται η συχνότητα ενός νοσήματος.

14 Η αρχή μιας έρευνας κοορτών Εκτεθέντες Μη Εκτεθέντες ΥγιείςΑσθενείς

Σχεδιασμός μιας μελέτης κοορτής

Σχεδιασμός μιας προοπτικής μελέτης κοόρτης, διάρκειας 10 ετών ( έναρξη το 2011), για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ καπνισματικής συνήθειας και καρκίνου του πνεύμονα.

Σχεδιασμός μιας αναδρομικής μελέτης κοόρτης με έναρξη το 2011 για τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ καπνισματικής συνήθειας και καρκίνου του πνεύμονα.

Μελέτες κοορτών RR=[(A 1 /R 1 )/(A 0 /R 0 )] Εκτεθέντες ΝαιΌχιΣύνολο Περιπτώσεις Ανθρωποέτη A1R1A1R1 A0R0A0R0 ARAR

ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ / ΜΕΛΕΤΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ – ΜΑΡΤΥΡΩΝ ( Ι ) Οι αναδρομικές μελέτες συλλέγουν δεδομένα που αφορούν το παρελθόν, δηλαδή κοιτάζουν πίσω χρονικά. Αυτό σημαίνει ότι οι συμμετέχοντες ερωτώνται για συνήθειες που είχαν στο παρελθόν. Έτσι αυτές οι μελέτες βασίζονται σε αναμνηστική ανάκληση πληροφοριών (recall information) και για το λόγο αυτό εμπεριέχουν σφάλμα μέτρησης. Οι πιο συνηθισμένες αναδρομικές μελέτες είναι αυτές των ασθενών – μαρτύρων (case-control studies). Συνήθως αποτελούνται από δύο ομάδες (groups): Α ) των περιπτώσεων (cases) ή ασθενών ( δηλαδή των ατόμων που έχουν τη νόσο ) Β ) των μαρτύρων (controls, ατόμων δηλαδή που δεν έχουν τη νόσο ή άλλη σχετική ).

ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ / ΜΕΛΕΤΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ – ΜΑΡΤΥΡΩΝ ( ΙΙ ) Στόχος των μελετών αυτών είναι να εξετάσουν αν υπάρχει διαφοροποίηση του κινδύνου της νόσου από την έκθεση των ατόμων σε κάποιους παράγοντες. Αυτό γιατί αν ένας παράγοντας συνδέεται με τη νόσο τότε περιμένουμε να εμφανίζεται πιο συχνά στην ομάδα των ασθενών.

ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ - ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Πλεονεκτήματα : Απαιτούν μικρό δείγμα. Περιορισμένες χρονικά ( συνήθως κάθε άτομο εξετάζεται μία φορά μόνο ) Σχετικά εύκολες και με χαμηλό κόστος. Μελετούν ικανοποιητικά τη σχέση νόσου και παράγοντα κινδύνου. Ιδανικές για τη μελέτη σπάνιων ασθενειών. Μειονεκτηματα Επιρρεπείς σε μεροληψίες και σφάλματα μέτρησης ( κυρίως λόγω της ανάκλησης μνήμης ). Απαιτούν προσεκτική επιλογή της ομάδας ελέγχου. Δυνατότητα υπολογισμού μόνο σχετικών μέτρων κινδύνου και όχι απόλυτων Συχνότερη εμφάνιση πλασματικών σχέσεων από ότι στις προοπτικές. Πιθανότητα μεροληπτικής επιλογής των συμμετεχόντων (selection bias). Εξετάζουν τις σχέσεις ανάποδα όσον αφορά τη χρονική τους αλληλουχία και για το λόγο αυτό δεν έχουν ισχυρό αποδεικτικό κύρος.

Μελέτες ασθενών - μαρτύρων Περιλαμβάνονται ξεχωριστές δειγματοληψίες. Μια ομάδα ασθενών από μια συγκεκριμένη νόσο ( που μπορεί να είναι εκτεθειμένοι ή όχι στον προσδιοριστή που μελετάται ) συγκρίνεται με μία ομάδα υγιών ως προς τη μελετώμενη νόσο ( που μπορεί και αυτοί να είναι εκτεθειμένοι ή όχι ). Η ομάδα των υγειών προέρχεται από τυχαία δειγματοληψία του υποκείμενου πληθυσμού. Υπάρχει παρακολούθηση πίσω στο χρόνο για τον υπολογισμό της έκθεσης στον προσδιοριστή και τέλος σύγκριση αυτών που πάσχουν σε σχέση με την έκθεση τους στον προσδιοριστή. Οι μελέτες αυτές είναι διαχρονικές Ο όρος αναδρομική χρησιμοποιείται επειδή ο ερευνητής ερευνά αναδρομικά την πορεία της νόσου αναζητώντας ένα πιθανό αίτιο.

Στις μελέτες ασθενών μαρτύρων, οι « μάρτυρες » εκφράζουν πληθυσμοχρόνο παρακολούθησης της βάσης μελέτης. Υπολογίζεται μόνο ο λόγος των odds που αποτελεί εκτίμηση του λόγου των επιπτώσεων πυκνοτήτων ( και όχι του σχετικού κινδύνου δηλ. λόγο επίπτωσης ποσοστών ). Επειδή η επίπτωση είναι στιγμιαία δεν έχει νόημα να η αναφορά της χρονικής περιόδου.

Οι έρευνες ασθενών - μαρτύρων είναι διαχρονικές, σε αντίθεση με τις συγχρονικές μελέτες ( Σχήμα ). Οι έρευνες ασθενών - μαρτύρων ονομάσθηκαν και αναδρομικές μελέτες γιατί ο ερευνητής ερευνά αναδρομικά την πορεία της νόσου αναζητώντας ένα πιθανό αίτιο. Αυτό μπορεί να δημιουργήσει σύγχυση, γιατί οι όροι αναδρομική και προοπτική έρευνα χρησιμοποιούνται, επίσης, για να περιγράψουν τη χρονική διάρκεια συλλογής των στοιχείων σε σχέση με τα πρόσφατα / τωρινά στοιχεία. Με αυτή την έννοια, μια έρευνα ασθενών - μαρτύρων μπορεί να θεωρηθεί αναδρομική όταν τα στοιχεία τα οποία συλλέγονται έχουν σχέση με παρελθόντα / αναδρομικά στοιχεία, ή προοπτική όταν τα στοιχεία τα οποία συλλέγονται έχουν σχέση με την παρούσα και τη μελλοντική κατάσταση.

Η οργάνωση των δεδομένων από μία μελέτη ασθενών μαρτύρων Εκτεθέντες ΝαιΌχιΣύνολο Ασθενείς Μάρτυρες acac bdbd Ν1 Ν 0 To Ο R ( λόγος odds)= odds έκθεσης στους ασθενείς / odds έκθεσης στους μάρτυρες =[(a/b)/(c/d)] =[(a/c)/(b/d)]≈(IDe /IDo)= (a*d/ b*c) = λόγος οιονεί συχνοτήτων

Παράδειγμα Κατανάλωση τηγανισμένου και ψημένου κρέατος το λιγότερο μία φορά την εβδομάδα μεταξύ ασθενών και μαρτύρων Εκτεθέντες ΝαιΌχιΣύνολο Ασθενείς Μάρτυρες OR=(53/43)/(53/85)= (53*85)/(53*43)= 1,98 Η επίπτωση εκτιμάται ότι είναι δύο φορές υψηλότερη μεταξύ των εκτεθέντων ( αυτών που τρώνε τηγανισμένο και ψημένο κρέας κάθε εβδομάδα ) παρά μεταξύ των μη εκτεθέντων.

. Ερευνητές στην Παπούα Νέας Γουινέας συνέκριναν το ιστορικό κατανάλωση : κρέατος σε άτομα που υπέφεραν από νεκρωτική εντερίτιδα και σε άτομα που δε. εμφάνισαν τη νόσο. Αναλογικά περισσότερα άτομα που υπέφεραν από τη νόσο (31 από τις 61 περιπτώσεις ) ανέφεραν προηγούμενη κατανάλωση κρέατος από εκείνους που δεν την ανέφεραν (16 στις 57 περιπτώσεις ).

Λόγος των πιθανοτήτων (odds ratio) Η σχέση μεταξύ της έκθεσης σε κάποιο νοσογόνο παράγοντα και της εμφάνισης μιας νόσου ( σχετικός κίνδυνος ) σε μια μελέτη ασθενών - μαρτύρων προσδιορίζεται με τη μέτρηση του λόγου του odds. Ο λόγος αυτός εκφράζεται με το πηλίκα της πιθανότητας έκθεσης σε ένα νοσογόνο παράγοντα των ασθενών δια της πιθανότητας έκθεσης στον ίδιο νοσογόνο παράγοντα των μαρτύρων. Για τα στοιχεία που παρουσιάζονται στον Πίνακα ο λόγος του odds υπολογίζεται ως ακολούθως :

Το παράδειγμα αυτό καταδεικνύει ότι τα άτομα στην ομάδα ελέγχου είχαν 11,6 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα από τα άτομα της ομάδας μαρτύρων να έχουν κατάναλώσει κρέας προσφάτως. Ο λόγος του odds είναι αρκετά όμοιος με το σχετικό κίνδυνο, ειδικά αν η νόσος που εξετάζεται είναι σπάνια. Για να είναι αντιπροσωπευτικός ο λόγος του odds οι ασθενείς και οι μάρτυρες πρέπει να είναι αντιπροσωπευτικοί του συνόλου του γενικού πληθυσμού όσον αφορά το καθεστώς έκθεσης σ ' ένα νοσογόνο παράγοντα. Εντούτοις, επειδή, η επίπτωση της νόσου είναι άγνωστη, ο απόλυτος κίνδυνος δεν μπορεί να μετρηθεί. Ο λόγος του odds πρέπει να συνοδεύεται από το διάστημα εμπιστοσύνης γύρω από το σημείο υπολογισμού.