Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας

Αντιμικροβιακή θεραπεία Εκμεταλλεύεται τις βιοχημικές διαφορές που υπάρχουν μεταξύ μικροοργανισμών και ανθρώπων Χρήση αντιμικροβιακών φάρμακων: θεραπεία των λοιμώξεων λόγω της επιλεκτικής τοξικότητας τους, η οποία προϋποθέτει τον προσεκτικό έλεγχο της συγκέντρωσης του φαρμάκου έτσι ώστε να εξουδετερώνει τον μικροοργανισμό και ταυτόχρονα να είναι καλά ανεκτή από τον ξενιστή

Επιλογή αντιμικροβιακών ουσιών Για την επιλογή της αντιμικροβιακής ουσίας εξαρτάται από: 1. Την ταυτότητα του μικροοργανισμού 2. Την ευαισθησία του στο συγκεκριμένο φάρμακο 3. Την θέση της λοίμωξης 4. Τους παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή 5. Το πόσο ασφαλές είναι το φάρμακο 6. Το κόστος της θεραπείας

Ταυτοποίηση και ευαισθησία του μικροοργανισμού Η εκτίμηση της φύσης του μικροοργανισμού γίνεται με τη βοήθεια διαφόρων χρωστικών (χρώση Gram) Η τελική διάγνωση και ο καθορισμός της ευαισθησίας του μικροοργανισμού στα αντιμικροβιακά φάρμακα απαιτεί την λήψη δείγματος και την καλλιέργεια του λοιμογόνου μικροοργανισμού Άλλες εργαστηριακές τεχνικές: ανίχνευση μικροβιακών αντιγόνων, μικροβιακού DNA ή RNA ή ανίχνευση της φλεγμονώδους ανοσολογικής απάντησης του ξενιστή απέναντι στο μικροοργανισμό

Εμπειρική θεραπεία πριν από την ταυτοποίηση του μικροοργανισμού Εφαρμόζεται ως άμεση θεραπεία όταν δεν υπάρχει χρόνος για ταυτοποίηση του μικροοργανισμού και της ευαισθησίας του στα φάρμακα ( π.χ. ασθενείς με επείγουσα κατάσταση οξείας νόσου από λοιμώξεις άγνωστης αιτιολογίας) Η έναρξη θεραπείας γίνεται προτού γίνουν γνωστά τα αποτελέσματα της καλλιέργειας) Επιλογή φαρμάκου: ₋Κατευθύνεται από τη θέση της λοίμωξης και το ιστορικό του ασθενούς, όταν η ευαισθησία του μικροοργανισμού δεν είναι γνωστή ₋Μπορεί να οδηγηθεί από μια γνωστή συσχέτιση συγκεκριμένων μικροοργανισμών με λοίμωξη σε συγκεκριμένο κλινικό πλαίσιο

Προσδιορισμός αντιμικροβιακής ευαισθησίας Βακτηριοστατικά φάρμακα: περιορίζουν την εξάπλωση της λοίμωξης ενώ το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται, ακινητοποιεί και εξολοθρεύει τα παθογόνα μικρόβια Βακτηριοκτόνα φάρμακα: είναι τα αντιβιοτικά εκλογής σε ασθενείς σε σοβαρή κατάσταση και δρουν σκοτώνοντας τα βακτήρια σε επίπεδα φαρμάκου που μπορούν να επιτευχθούν στον ορό του ασθενούς Ελάχιστη ανασταλτική πυκνότητα (ΕΑΠ): είναι η ελάχιστη συγκέντρωση αντιβιοτικού που αναστέλλει την ανάπτυξη μικροβίων Ελάχιστη βακτηριογόνος πυκνότητα (ΕΒΠ): προσδιορίζει την ελάχιστη συγκέντρωση αντιβιοτικού που σκοτώνει τα υπο εξέταση βακτήρια

Η επίδραση της θέσης της λοίμωξης στη θεραπεία Για να εκριζωθεί αποτελεσματικά ο εισβάλλων μικροοργανισμός πρέπει να φτάσουν στη θέση της λοίμωξης επαρκείς συγκεντρώσεις του αντιβιοτικού Στον οργανισμό υπάρχουν φυσιολογικά φραγμοί που ευθύνονται για την ανεπαρκή διείσδυση των φαρμάκων σε συγκεκριμένους ιστούς ( προστάτης, υαλώδες σώμα του οφθαλμού και το ΚΝΣ) Η θεραπεία των λοιμώξεων του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) στηρίζεται στην ικανότητα ενός φαρμάκου να εισέρχεται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ENY) ή οποία εξαρτάται από: ₋την λιποδιαλυτότητα του φαρμάκου ₋το μοριακό του βάρος του φαρμάκου ₋πρωτεϊνική του δέσμευση του φαρμάκου

Η κατάσταση του ασθενούς 1.Μειωμένη ανοσολογική επάρκεια: επίδραση της ικανότητας του ανοσοποιητικού συστήματος να εξουδετερώνει τους εισβάλλοντες μικροοργανισμούς 2.Νεφρική δυσλειτουργία: προκαλείται συσσώρευση των αντιβιοτικών που αποβάλλονται σε αυτήν την οδό 3.Ηπατική δυσλειτουργία: Τα αντιβιοτικά που συγκεντρώνονται στο ήπαρ ή αποβάλλονται από την ηπατική οδό π.χ. η ερυθρομυκίνη κι η τετρακυκλίνη αντενδείκνυνται για τη θεραπεία ασθενών με ηπατική νόσο 4.Κακή αιμάτωση: περιορίζει την ποσότητα του αντιβιοτικού και καθιστά τη θεραπεία των λοιμώξεων εξαιρετικά δύσκολη 5.Εγκυμοσύνη & θηλασμός: Όλα τα αντιβιοτικά διέρχονται στον πλακούντα και το μητρικό γάλα 6.Ηλικία: στα νεογέννητα, οι απεκκριτικοί μηχανισμοί του ήπατος και των νεφρών δεν είναι συνήθως καλά ανεπτυγμένοι με αποτέλεσμα να είναι ιδιαίτερα ευάλωτα στις τοξικές δράσεις της χλωραμφενικόλης και των σουλφοναμιδών

Η ασφάλεια του φαρμάκου Ασφάλεια του φαρμάκου σημαίνει πόσο τοξικό μπορεί αυτό να αποβεί (π.χ. οι πενικιλλίνες κατατάσσονται στα λιγότερο τοξικά από όλα τα φάρμακα επειδή επεμβαίνουν σε μι θέση μοναδική για την αναπτυξη μικροοργανισμών) Κόστος θεραπείας Υπάρχουν εξίσου αποτελεσματικά φάρμακα, αλλά με μεγάλες διαφορές κόστους (π.χ. η κλαριθρομικίνη είναι από τα πιο ακριβά φάρμακα ενώ η τετρακυκίνη από τα πιο οικονομικά)

ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ & ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΔΟΣΗΣ Οδοί χορήγησης: ₋Από το στόμα για ήπιες λοιμώξεις ₋Ενδοφλέβια θεραπεία χρησιμοποιείται μερικές φορές αρχικά πριν την μετάβαση σε από του στόματος θεραπεία ₋Παρεντερική για φάρμακα με φτωχή απορρόφηση από τη γαστρεντερική οδό και για τη θεραπεία ασθενών με σοβαρές λοιμώξεις στους οποίους είναι απαραίτητο να διατηρηθούν υψηλές συγκεντρώσεις φαρμάκου στον ορό Ο καθορισμός δοσολογικού σχήματος εξαρτάται από την φαρμακοδυναμική και τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες του φαρμάκου (απορρόφηση, κατανομή και απομάκρυνση)

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΦΑΣΜΑ Αντιβιοτικά στενού φάσματος: χημειοθεραπευτικοί παράγοντες που δρουν μόνο εναντίων ενός μικροοργανισμού ή μιας μικρής ομάδας αυτών π.χ. η ισονιαζίδη είναι δραστική μόνα στα μυκοβακτηρίδια Αντιβιοτικά εκτεταμένου φάσματος: είναι αποτελεσματικά εναντίων gram-θετικών μικροοργανισμών και σημαντικό αριθμό gram-αρνητικών βακτηρίων π.χ. αμπικιλλίνη Αντιβιοτικά Ευρέος φάσματος: προσβάλουν μεγάλη ποικιλία μικροοργανισμών και μπορεί να προκαλέσουν αλλαγές στη σύσταση της φυσιολογικής μικροχλωρίδας και υπερλοίμωξη από έναν μικροοργανισμό

ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Υπάρχουν καταστάσεις στις οποίες χρησιμοποιούνται συνδυασμοί φαρμάκων, π.χ. κατά τη θεραπεία της φυματίωσης Πλεονεκτήματα φαρμακευτικών συνδυασμών: Ορισμένοι συνδυασμοί αντιβιοτικών, όπως β-λακτάμες και αμινογλυκοσίδες, παρουσιάζουν συνέργεια Μειονεκτήματα φαρμακευτικών συνδυασμών: Ορισμένα αντιβιοτικά δρουν μόνο όταν οι μικροοργανισμοί βρίσκονται σε στάδιο ανάπτυξης. Συνεπώς, η ταυτόχρονη χορήγηση ενός δευτέρου φαρμάκου με βακτηριοστατική δράση μπορεί να παρεμποδίσει τη δράση του πρώτου φαρμάκου που είναι βακτηριοκτόνο Γενικά όμως συνιστάται η χορήγηση ενός μόνο φαρμάκου για να μειωθεί η πιθανότητα υπερλοιμώξεων και για να περιοριστεί η εμφάνιση ανθεκτικών μικροοργανισμών και τοξικότητας

ΑΝΤΟΧΗ ΣΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ Τα βακτήρια χαρακτηρίζονται ως ανθεκτικά, όταν η ανάπτυξή τους δεν αναστέλλεται από τη μέγιστη συγκέντρωση ενός αντιβιοτικού που είναι ανεκτή από τον ξενιστή Γενετικές μεταλλάξεις που δημιουργούν αντοχή στα φάρμακα: ₋Αυτόματες μεταλλάξεις του DNA: χρωμοσωμική μεταβολή από παρεμβολή, διαγραφή ή αντικατάσταση ενός ή περισσότερων νουκλεοτιδίων μέσα στο γονιδίωμα ή οποία μπορεί να μονιμοποιηθεί, δημιουργώντας έτσι ανθεκτικά στελέχη ₋Μεταβίβαση της αντοχής στα φάρμακα με το DNA: ανθεκτικότητα που αποκτάται με τη μεταβίβαση DNA από ένα μικροοργανισμό σε άλλο μέσω της μεταγωγής, μετασχήματισμού και βακτηριακή σύζευξη των πλασμιδίων Τροποποιημένη έκφραση των πρωτεϊνών στους ανθεκτικούς μικροοργανισμούς: ₋Η αντοχή στα φάρμακα μπορεί να επιτευχθεί με την αλλαγή των θέσεων- στόχων του φαρμάκου, την μειωμένη διεισδυτικότητα, την αυξημένη εκροή και την αδρανοποίηση από ένζυμα

ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Δίνονται για την πρόληψη λοιμώξεων παρά για την θεραπεία Περιορίζεται σε κλινικές καταστάσεις στις οποίες τα οφέλη υπερτερούν των ενδεχόμενων κινδύνων, διότι μπορεί να δημιουργηθεί υπερλοίμωξη και βακτηριακή αντοχή Η διάρκεια της προφυλακτικής αγωγής καθορίζεται από την διάρκεια του κινδύνου λοίμωξης Παραδείγματα κλινικών καταστάσεων που ενδείκνυται για προφυλακτική αγωγή: πρόληψη φυματίωσης ή μηνιγγίτιδας, πρόληψη εμβρύου σε έγκυες με HIV, πρόληψη στρεπτοκοκκίνων λοιμώξεων με ιστορικό ρευματικής καρδιοπάθειας

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Υπερευαισθησία στα αντιμικροβιακά φάρμακα ή στους μεταβολίτες τους π.χ. οι πενικιλίνες μπορεί να προκαλέσουν σοβαρά προβλήματα που κυμαίνονται από κνίδωση μέχρι αναφυλακτικό σοκ Άμεση τοξικότητα: προκαλείται από τα υψηλά επίπεδα ορισμένων αντιβιοτικών στον ορό που επηρεάζουν τις λειτουργίες των κυττάρων του ξενιστή π.χ. αμινογλυκοσίδες και ωτοτοξικότητα Υπερλοιμώξεις: μεταβολές της φυσιολογικής μικροβιακής χλωρίδας του ανώτερου αναπνευστικού, του εντέρου και των ουρογεννητικών οδών, με αποτέλεσμα την υπερανάπτυξη ευκαιριακών μικροοργανισμών, ιδιαίτερα μυκήτων, ή ανθεκτικών βακτηρίων

Θέσεις δράσεις των αντιμικροβιακών Ταξινομούνται συμφώνα με: - Την χημική τους δομή ( β-λακτάμες, αμινογλυκοσίδες) - Τον μηχανισμό δράσης( αναστολείς σύνθεσης κυτταρικού τοιχώματος) - Την δραστηριότητα εναντίον συγκεκριμένης κατηγορίας μικροοργανισμών ( π.χ. βακτήρια, μύκητες ή ιοί)