10ο ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Λοιμώξεις Ουροποιητικού Συστήματος - Ουρολοιμώξεις - 10ο ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Λοιμώξεις Ουροποιητικού Συστήματος - Ουρολοιμώξεις -

Χρειαζόμαστε Διάγνωση Παράδειγμα Ασθενής, γυναίκα, 23 ετών, με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό Παρουσιάζει εδώ και 24 ώρες έντονα προβλήματα στην ούρηση: συχνουρία, καυσουρία και στραγγουρία Δεν εμφανίζει πυρετό

Χρειαζόμαστε Διάγνωση Παράδειγμα Ασθενής, 23 χρ,.γυναίκα, παρουσιάζει εδώ και 24 ώρες έντονα προβλήματα στην ούρηση: συχνουρία, καυσουρία και στραγγουρία. Δεν εμφανίζει πυρετό. Φυσική εξέταση κφ, εκτός από ευαισθησία στην ψηλάφηση του υπογαστρίου. Διάγνωση ???

Χρειαζόμαστε Διάγνωση Παράδειγμα Καλλιέργεια ούρων → απομόνωση Gram (-) βακτηριδίου Ταυτοποίηση → Escherichia coli Έλεγχος ευαισθησίας: στέλεχος ευαίσθητο στην τριμεθοπρίμη σουλφαμεθοξαζόλη (και όλα τα αντιβακτηριακά) Θεραπεία

Λοιμώξεις Ουροποιητικού Συστήματος - Ουρολοιμώξεις -

Νεφρά  Ουρητήρες  Ουροδόχος κύστη  Ουρήθρα ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Νεφρά  Ουρητήρες  Ουροδόχος κύστη  Ουρήθρα

Νεφρά  Ουρητήρες  Ουροδόχος κύστη  Ουρήθρα ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Νεφρά  Ουρητήρες  Ουροδόχος κύστη  Ουρήθρα Αποτελούν περιοχές φυσιολογικά στείρες μικροβίων, εκτός από το εξωτερικό τμήμα της ουρήθρας Ωστόσο, από το εξωτερικό στόμιο της ουρήθρας μέχρι τις νεφρικές κάλυκες, το ουροποιητικό καλύπτεται από επιθήλιο, το οποίο αποτελεί συνέχεια του επιθηλίου του δέρματος Το επιθήλιο αυτό αποτελεί πιθανή πύλη εισόδου για μικρο-οργανισμούς Οι περισσότερες ουρολοιμώξεις προκαλούνται από μικρο-οργανισμούς που αποτελούν μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου (κυρίως Escherichia coli)

Η αιματογενής λοίμωξη των νεφρών αποτελεί πολύ σπανιότερο φαινόμενο Άμυνα κατά της ουρολοίμωξης: η ροή των ούρων και η ανανέωση του επιθηλίου Ασήμαντη η συνεισφορά της κυτταρικής και χυμικής ανοσίας Οι ουρολοιμώξεις αποτελούν την δεύτερη σε συχνότητα λοίμωξη (μετά τις λοιμώξεις του αναπνευστικού)

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ / ΕΝΤΟΠΙΣΕΙΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗΣ Κυστίτιδα Πυελονεφρίτιδα Νεφρικό απόστημα Οξεία και χρόνια Προστατίτιδα  προδιάθεση για υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη Οξεία Ουρηθρίτιδα  σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea, Trichomonas vaginalis)

Αποικισμός ουρήθρας από μικροβιακή χλωρίδα: σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι, γαλακτοβάκιλλοι, διφθεροειδή, μη παθογόνα είδη Neisseria, Gram (-) βακτηρίδια, ζυμομύκητες, αναερόβια βακτήρια Τα ούρα κατά την έξοδό τους από τον οργανισμό διέρχονται από αποικισμένη με μικρόβια περιοχή και επομένως, ΔΕΝ αποτελούν ένα βιολογικά στείρο υλικό Η ουροκαλλιέργεια είναι μία ποσοτική καλλιέργεια ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗΣ:  ανάπτυξη  105 cfu/ml ούρων = σημαντική βακτηριουρία

Είσοδος Μικρο-οργανισμού Παθοφυσιολογία Είσοδος μικρο-οργανισμού  πολλαπλασιασμός και εξάπλωση  πρόκληση βλάβης Μηχανικοί παράγοντες  παρεμπόδιση της φυσιολογικής ροής των ούρων Είσοδος Μικρο-οργανισμού Είσοδος από την ουρήθρα  ανιούσα λοίμωξη Φυσιολογική χλωρίδα εντέρου ή δέρματος Ωστόσο, συγκεκριμένοι μικρο-οργανισμοί (E. coli, Enterococci) Σημαντική ιδιότητα: ικανότητα προσκόλλησης στα επιθηλιακά κύτταρα Αύξηση συγκέντρωσης μικρο-οργανισμού ± άλλοι παράγοντες (πχ μηχανικοί) Αιματογενής λοίμωξη του νεφρού: σπάνια βακτηριαιμία  ενοφθαλμισμός σπειραμάτων πιθανή κατάληξη  νεφρικό απόστημα

Προδιαθεσικοί Παράγοντες του Ξενιστή (1) Το γυναικείο φύλο Πολύ μεγαλύτερη η συχνότητα της ΟΛ σε γυναίκες Βασική Αιτία: μικρότερο μήκος ουρήθρας Διευκόλυνση εισόδου των αποικιστών της ουρήθρας λόγω μηχανικών παραγόντων: - Σεξουαλική επαφή («κυστίτιδα του μήνα του μέλιτος»)  συνιστάται κένωση της κύστης μετά την σεξ. επαφή - Χρήση αντισυλληπτικού διαφράγματος  εμποδίζει πλήρη κένωση της κύστης (υπολειπόμενα ούρα) Εγκυμοσύνη (ανατομικές και ορμονικές μεταβολές) - διάταση και ελάττωση περισταλτικότητας ουρητήρων

Προδιαθεσικοί Παράγοντες του Ξενιστή (2) Το ανδρικό φύλο Προστασία από  μήκος ουρήθρας και προστατικές εκκρίσεις Υπερτροφία του προστάτη (ηλικία > 60 ετών)  αύξηση συχνότητας ΟΛ - η υπερτροφία οδηγεί σε μερική απόφραξη  στάση, υπολειπόμενα ούρα Υποτροπιάζουσα κυστίτιδα  βακτηριακή προστατίτιδα

Προδιαθεσικοί Παράγοντες του Ξενιστή (3) Δομικές ανωμαλίες (επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις) Ανατομικές ανωμαλίες Παρουσία λίθων ουροποιητικού (4) Χρόνια νοσήματα που προδιαθέτουν σε ουρολοιμώξεις Σακχαρώδης διαβήτης Νευρολογικές διαταραχές

Προδιαθεσικοί Παράγοντες του Ξενιστή (5) Ηλικία Συχνές στην βρεφική ηλικία Στους 3 πρώτους μήνες της ζωής: συχνότερες στα αγόρια Συγγενείς ανατομικές διαμαρτίες Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση - βασικός παράγοντας πυελονεφρίτιδας στην βρεφική ηλικία - ατελής σύγκλιση ουρητηροκυστικών βαλβίδων

Προδιαθεσικοί Παράγοντες του Ξενιστή (6) Ιατρογενείς Παράγοντες (επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις) Παρουσία ουροκαθετήρα - αύξηση βακτηριουρίας κατά 5% καθημερινά - 20% αρρώστων με ουροκαθετήρα  ουρολοίμωξη - η ΟΛ αποτελεί την συχνότερη ενδονοσοκομειακή λοίμωξη - ουροποιητικό  συχνότερη πηγή βακτηριαιμίας Επεμβάσεις ουροποιητικού (κυστεοσκόπηση) Τα εμπλεκόμενα παθογόνα είναι ανθεκτικά / πολυανθεκτικά

Εισαγωγή ουροκαθετήρα

Κυστεοσκόπηση

ΒΑΚΤΗΡΙΑ ΠΟΥ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ ΑΙΤΙΑ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Συχνότερα αίτια εξωνοσοκομειακής ΟΛ (μη επιπεπλεγμένης) Escherichia coli (>85%) Proteus mirabilis και άλλα Gram (-) βακτηρίδια Staphylococcus saprophyticus (κυστίτιδα σε νεαρές γυναίκες) Εντερόκοκκοι και Streptococcus agalactiae Συχνότερα αίτια νοσοκομειακής ή επιπλεγμένης ΟΛ Escherichia coli (20%) Klebsiella spp., Serratia spp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Άλλα εντεροβακτηριακά Εντερόκοκκοι

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗΣ Κυστίτιδα Οξεία πυελονεφρίτιδα Υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη Επαναλοίμωξη Σημαντική βακτηριουρία χωρίς κλινικά σημεία ουρολοίμωξης

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Κυστίτιδα Μη διεισδυτική λοίμωξη Συχνουρία, δυσουρία, καυσουρία Χωρίς εμφάνιση πυρετού Ούρα θολά, δυσάρεστη οσμή Ίζημα ούρων: πυοσφαίρια, ερυθρά (30%) Καλλιέργεια: ανάπτυξη συγκέντρωσης  105 cfu / ml ούρων Πιθανή υποκλινική (ήπια) πυελονεφρίτιδα

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Οξεία πυελονεφρίτιδα Διεισδυτική λοίμωξη Λευκοκυττάρωση στο περιφερικό αίμα Κίνδυνος σηψαιμίας Πυρετός με ρίγη, πόνος στην οσφυική χώρα Σημείο Giordano θετικό Ίζημα ούρων: πυοσφαίρια, ερυθρά, κύλινδροι Πιθανώς θετική καλλιέργεια αίματος Η πυελονεφρίτιδα αποτελεί κατά κανόνα ανιούσα λοίμωξη  Μετανάστευση βακτηρίων από κύστη  Εξαιρέσεις (αιματογενής διασπορά): Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, ζυμομύκητες

Υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη 2 πρώτες εβδομάδες μετά την συμπλήρωση αντιμικροβιακής αγωγής Ίδιο παθογόνο Επαναλοίμωξη ή επίμονη ουρολοίμωξη Νέα λοίμωξη εβδομάδες ή μήνες μετά την θεραπεία της προηγούμενης ουρολοίμωξης Διαφορετικό παθογόνο Χορήγηση προφυλακτικής αγωγής Σημαντική βακτηριουρία χωρίς κλινική ουρολοίμωξη Έγκυες γυναίκες - Πρόγνωση  25%-40% θα παρουσιάσουν πυελονεφρίτιδα Προσχολική ηλικία - παλινδρόμηση από κύστη στους ουρητήρες  πυελονεφρίτιδα

Εργαστηριακή Διάγνωση Ουρολοίμωξης Γενική ούρων Καλλιέργεια ούρων Καλλιέργεια αίματος (σε πυελονεφρίτιδα)

ΤΑ ΟΥΡΑ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ ΑΡΙΣΤΟ ΘΡΕΠΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΩΝ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ  ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΞΕΤΑΖΟΝΤΑΙ ΑΜΕΣΑ Ή ΝΑ ΦΥΛΑΣΣΟΝΤΑΙ ΣΤΟ ΨΥΓΕΙΟ ΕΞΕΤΑΣΗ ΓΕΝΙΚΗΣ ΟΥΡΩΝ → συλλογή και μεταφορά δείγματος ούρων Συλλογή σε καλά πλυμένο και στεγνό ευρύστομο δοχείο Άμεση μεταφορά στο εργαστήριο ή φύλαξη για μερικές ώρες σε Τ 40C

ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑΣ ΟΥΡΩΝ → συλλογή και μεταφορά δείγματος ούρων Συλλογή σε ειδικό, πλαστικό αποστειρωμένο δοχείο (φαρμακεία) Ειδικός τρόπος δειγματοληψίας: Καθαρισμός έξω γεννητικών οργάνων (νερό και σαπούνι) Προσοχή να μην γίνει πρόσμιξη με κολπικά υγρά Πρώτα πρωινά ούρα (συμπύκνωση) Συλλέγεται το «μέσο ρεύμα» της ούρησης Άμεση μεταφορά στο εργαστήριο ή φύλαξη για μερικές ώρες σε Τ 40C

ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΕΣ Συλλογή ούρων με καθετηριασμό της κύστης Συλλογή ούρων με ηπερηβική παρακέντηση της κύστης Συλλογή ούρων από τον ουροκαθετήρα (ποτέ από την σακούλα)

Εργαστηριακή Διάγνωση Ουρολοίμωξης Ποιά δείγματα πρέπει να καλλιεργούνται ?? Ασθενών με συμπτωματολογία ουρολοίμωξης Ασθενών με βακτηριαιμία άγνωστης προέλευσης Επιλεγμένων ασθενών με ασυμπτωματική βακτηριουρία (πχ κύηση) 60-80% των δειγμάτων ούρων που παραλαμβάνονται στο εργαστήριο για καλλιέργεια είναι επιμολυσμένα ή δεν περιέχουν τον αιτιολογικό παράγοντα της λοίμωξης

Γενική Εξέταση Ούρων Χρώση Gram Ουροκαλλιέργεια Χημική Ανάλυση: προσδιορισμός πρωτεΐνης, σακχάρου, ειδικού βάρους, αιμοσφαιρίνης Μικροσκόπηση ιζήματος: αριθμός λευκών, ερυθρών, παρουσία κυλίνδρων Χρώση Gram Ουροκαλλιέργεια Θρεπτικά υλικά: (1) αιματούχο άγαρ, (2) McConkey άγαρ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Καλή ανάμιξη των ούρων Ειδικός κρίκος προσδιορισμένης διαμέτρου (0,001 ml = 1 μl) Άπλωμα σταγόνας σε όλη την επιφάνεια του θρεπτικού υλικού Επώαση σε κλίβανο (T 350C) για 18-24 ώρες

cfu: colony forming unit Αξιολόγηση αποτελεσμάτων cfu: colony forming unit (υποθέτουμε ότι 1 βακτήριο αρκεί για την δημιουργία 1 αποικίας) Ελέγχεται αν πρόκειται για μονοκαλλιέργημα (ανάπτυξη ενός είδους βακτηρίου) Εάν υπάρχουν > από 2 είδη βακτηρίων  επιμόλυνση Εάν όμως υπάρχουν 2 είδη βακτηρίων (στην σωστή συγκέντρωση)  αξιολογούνται και ταυτοποιούνται

Επομένως, σε μονοκαλλιέργημα (ή διπλοκαλλιέργημα)  Μέτρημα διακριτών αποικιών x 1000 Εάν, οι αποικίες  100  συγκέντρωση 105 cfu/ml  ουρολοίμωξη Εάν, 10 < αποικίες < 100  104 < συγκέντρωση cfu/ml < 105  πιθανή (?) ουρολοίμωξη εάν πρόκειται για μονοκαλλιέργημα  Ακολουθεί ταυτοποίηση και αντιβιόγραμμα

ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΝΟΝΑ Ουρολοιμώξεις με αριθμό βακτηρίων < 105 cfu / ml ούρων Νεογνά και παιδιά Καθετηριασμένοι ασθενείς Ασθενείς υπό αντιμικροβιακή αγωγή Λήψη μεγάλων ποσοτήτων υγρών Ασθενείς με απόφραξη του ουροποιητικού Ανοσοκαταστολή