Συνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS) Αποστολίδου Ευτέρπη Μάιος 2012

Θάνατοι HIV/AIDS 2007 Western Europe12,000 North Africa & Middle East25,000 Sub-Saharan Africa1.6million Eastern Europe & Central Asia55,000 East Asia32,000 South & South-East Asia 270, ,000 Oceania1200 North America21,000 Caribbean11,000 Latin America58, εκατομμύρια 2.1 εκατομμύρια E-5 – 1 December

Η διάγνωση AIDS υποδηλώνει ότι έχει επισυμβεί σημαντική βλάβη του ανοσοποιητικού Προκαλεί φάσμα εκδηλώσεων Πρωτοπαθής λοίμωξη Μεγάλες περίοδοι ασυμπτωματικών λοιμώξεων Σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας

AIDS Αιτιολογία: –HIV-1 –HIV-2 Σημαντικό διεθνές πρόβλημα Το ,4 εκατομμύρια ασθενείς που ζουν με HIV

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Μολύνει κυρίως τα Τ-κύτταρα που φέρουν την πρωτεΐνη επιφάνειας CD-4 Αυτά παρουσιάζουν μια αργή προοδευτική μείωση με αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο για ευκαιριακές λοιμώξεις και κακοήθειες Μετάδοση με: –Αίμα, παράγωγα αίματος –Σεξουαλική επαφή –Μητέρα προς βρέφος(τοκετός, περιγεννετική περίοδος, θηλασμός) ΌΧΙ με την συνήθη κοινωνική επαφή

Κλινική εικόνα (ποικιλία άρα προσεκτικό ιστορικό και εξέταση) Για 2 εβδομάδες –Πυρετός –Λεμφαδενοπάθεια –Εξάνθημα –Φαρυγγίτιδα –Κακουχία –Έμετοι –Διάρροιες Στην συνέχεια ασυμπτωματικοί Όταν πέσουν τα CD-4 κάτω από κυτ./μL –Έρπης ζωστήρας –Τριχωτή λευκοπλακία –Στοματική καντιτίαση ή οισοφάγου ή κόλπου –Σάρκωμα Caposi –Λεμφώματα –Παραρρινοκολπίτιδα –Διάρροια –Κακουχία –Νατία, έμετοι, διάρροιες

Διαφορική διάγνωση (εύκολη μέσω της ορολογικής εξέτασης) Λοιμώδης μονοπυρήνωση Ερυθρά Απλός έρπης Δευτερογενής σύφιλη Άλλες ανοσοανεπάρκειες

Διαγνωστική προσέγγιση ιστορικό, κλινική εξέταση, αυκαιριακές λοιμώξεις, καρκίνοι (και τραχήλου, μήτρας διηθητικός ) Εργαστήριο –ELISA –WESTERN BLOT –Ανίχνευση του προερχόμενου από HIV αντιγόνου p24 –Ποσοτική μέτρηση των επιπέδων HIV- RNA (ιικό φορτίο) –CD4+ T-λεμφοκύτταρα

Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη αναπνευστικών λοιμώξεων συνδεόμενων με HIV A.HIV ομάδα υψηλού κινδύνου B.CD4+ κύτταρα C.Διαμονή D.κάπνισμα 1

Αντιμετώπιση και θεραπεία Της HIV λοίμωξης 3 ή περισσότερα αντιρετροικά φάρμακα Διατήρηση χαμηλού ιικού φορτίου αποτροπή εξέλιξης Βελτίωση επιβίωσης –Νουκλεοσιδικοί αναστολείς –Μη νουκλεοσιδικοί αναστολείς –Αναστολείς πρωτεασών Παρενέργειες ναυτία, έμετοι, διάρροιες Των HIV συνδεομένων λοιμώξεων, προηγούνται εξετάσεις για: Ηπατίτιδα Α, Β και IgG για κυτταρομεγαλοιό, τοξόπλασμα, RPR Pap test αν παθολογικό επανάληψη /6μηνο, αν φυσιολογικό επανάληψη/έτος Οφθαλμολογική εξέταση, χημειοπροφύλαξη με Septrin, δαψόνη, πυριμεθαμίνη, φυλλικό οξύ, έναντι φυματίωσης

Αποτελέσματα της αντιρετροικής θεραπείας Palella FJ, et al. N Engl J Med 1998;338:853-60

Σε HIV θετικούς σε εξέλιξη και CD4+ <200 κύτταρα / μL: Αναπνευστικά συμπτώματα: πνευμονία από πνευμονοκύστη carinii, φυματίωση, ιστοπλάσμωση Κεφαλαλγία: C-T εγκεφάλου, οσφυική παρακέντηση για τοξόπλασμα, λέμφωμα ΚΝΣ, μηνιγγίτιδα Διάρροια: σαλμονέλλα, σιγγέλλα, καμπυλοβακτηρίδιο, γερσίνια, κυτταρομεγαλοιός, clostiridium difficile, κρυπτοσποριδίαση Εξάνθημα: φαρμακοεξαρτώμενο κυρίως από τα ιοστατικά φάρμακα και την TMP- SMX

Πρόληψη λοίμωξης και μετάδοσης Εκπαίδευση σεξουαλικά ενεργών ατόμων και ομάδων υψηλού κινδύνου (π.χ χρήστες ναρκωτικών) Προσφέρεται HIV-test Είναι πλέον διαθέσιμη η ανάλυση του γονότυπου του ιού για μεταλλάξεις που παρέχουν αντίσταση Προσπάθειες παραγωγής εμβολίου

Pathogens identified in 92 cases (28%) Hirschtick: N Engl J Med 1995;333:845-51

Ενδομητρίωση Ανάπτυξη ενδομητρικών αδένων και στρώματος εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας

1/3 γυναικών με χρόνιο πυελικό πόνο Πόνος πυέλου περιοδικός 2-4 ημ. πριν την περίοδο Δυσπαρεύνια Δυσμηνόρροια Ανώμαλη μήτρα Συμπτώματα από γαστρεντερικό, ουροποιητικό Τυχαίο εύρημα 5-15% γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας

Αιτιολογία και παθογένεση εμφύτευση ενδομητρικών κυττάρων κατά την διάρκεια της εμμήνου ρύσεως Αγγειακή και λεμφαγγειακή διασπορά 9πνεύμονες, εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός, λεμφαδένες πυέλου, ουλές περινεοτομής, πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα) Μετάπλαση περιτοναικού μεσοθηλίου Ανοσοβιολογικοί λόγοι Γενετική προδιάθεση

Λοιπά συμπτώματα Διάρροια Δυσκοιλιότητα Κοιλιακός πόνος Συχνουρία Αιματοουρία Δυσουρία Υπογονιμότητα Καθηλωμένη μήτρα σε οπίσθια κλίση Ευαισθησία δουγλάσσειου, ευαισθησία- διόγκωση μήτρας Ψηλάφηση εξαρτηματικών μαζών

Διαφορική διάγνωση Χρόνια πυελική φλεγμονή Νεοπλάσματα ωοθήκης Συστροφή ωοθήκης Αιμορραγικές κύστεις ωοθήκης Εκφυλισμένα ινομυώματα μήτρας Αδενομύωση Πρωτοπαθ’ης δυσμηνόρροια Ευρέθιστο έντερο

Διαγνωστική προσέγγιση Λαπαροσκόπιση Λαπαροτομία Για την αποκάλυψη παρουσίας ενδομητρικών αδένων και στρώματος εκτός μήτρας

Αντιμετώπιση και θεραπεία Αντιμετώπιση πόνου Διατήρηση γονιμότητας Αγωνιστές GRH Αντισυλληπτικά Δαναζόλη Χειρουργική αφαίρεση εμφυτεύσεων Προσβολή σκωληκοειδούς στο 13% Καταστροφή ιερομητρικών νεύρων Ολική κοιλιακή υστερεκτομή με ή χωρίς αμφοτερόπλευρη αφαίρεση των εξαρτημάτων

Φαρμακευτική αγωγή Υποτροπές έως 40-50% κατά την πρώτη 5ετία Παρενέργειες αγωνιστών GRH –Έκκριση γοναδοτροπινών μειωμένη –Στεροειδογένεση ωοθηκών μειωμένη –Οστεοπόρωση –Συνχορήγηση αντισυλληπτικών Παρενέργειες δαναζόλης –Κατάθλιψη –Ακμή –Κεφαλαλγίες –Libido μειωμένη –Υπερτρίχωση –80% εγκαταλείπουν την αγωγή

Χειρουργική αντιμετώπιση Λαπαροσκόπηση, laser, διαθερμία Λαπαροσκοπική καταστροφή των προιερών και ιερομητρικώννεύρων Υστερεκτομή με διατήρηση μιας ή δύο ωοθηκών στις πολύ νέες γυναίκες Ή ολική κοιλιακή υστερεκτομή μετά αμφοτέρων των εξαρτημάτων

Συχνή και επίμονη νόσος διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση νέες θεραπείες προς τους πολλαπλούς ανοσολογικούς μεσολαβητές

Διαβήτης και κύηση 2-3% των κυήσεων Προυπάρχων ή σχετιζόμενος με την κύηση και υποχωρεί 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό Εντατική παρακολούθηση και γλυκόζης κατ’οίκον και εντατική ινσουλινοθεραπεία μειώνουν την περιγεμμητική θνητότητα Κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών και μακροσωμίας και μαιευτικών κακώσεων

Αιτιολογία και παθογένεση 1.Η κύηση είναι διαβητογόνος κατάσταση εξαιτίας των σημαντικών αυξήσεων των ορμονών του πλακούντα που περιλαμβάνουν την προγεστερόνη, την οιστραδιόλη, την προλακτίνη και την ανθρώπινη σωματοτροπίνη 2.Ο διαβήτης της κύησης μοιάζει με τον Σ.Δ τύπου 2 i.Μείωση έκκρισης ινσουλίνης ii.Η ευαισθησία στην ινσουλίνη έχει μειωθεί στο ένα τρίτο

Διαγνωστικά κριτήρια του Σ.Δ της κύησης Παράμετρο;National diabetes data group Carpenter and Coustan Gr γλυκόζης POs100 Γλυκόζη νηστείας η ώρα η ώρα η ώρα Κριτήρια για διάγνωσηΥπέρβαση >=2 τιμών

Συμβουλές πριν την εγκυμοσύνη (50% των κυήσεων δεν προσχεδιάστηκαν) Αυστηρός έλεγχος σακχάρου Φυσιολογικές τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης Πολυβιταμίνες+φυλλικό οξύ για τρεις μήνες πριν την σύλληψη μειώνουν τον κίνδυνο βλαβών του νευρικού σωλήνα, συγγενών καρδιακών παθήσεων, υπερωοσχιστίας Ως αντιυπερτασικά αναστολέας διαύλων ασβεστίου και στοπ α-ΜΕΑ που σχετίζονται με νεφρική βλάβη στο έμβρυο

Έλεγχος επιπέδων γλυκόζης 40% θερμίδων ως υδατάνθρακες, 20% ως πρωτείνες, 40% ως λιπαρά οξέα (μικρότερη μακροσωμία εμβρύου) Μικρά και συχνά γεύματα κατηγορίαΔείκτης βάρους σώματος*Θερμιδικές ανάγκες# ΣΒ < φυσιολογικού< 19,840Kcal/Kg Φυσιολογικό ΣΒ19, Kcal/Kg Παχυσαρκία Kcal/Kg Παθολογική παχυσαρκία>2912 Kcal/Kg *ΣΒ στην έναρξη κύησης#ΣΒ κατά την κύηση

Ινσουλίνη αν GL>95 (νηστεία) ή >120 δύο hs μεταγευματικά κατ’επανάληψη Προυπάρχων ΣΔ –Διακοπή δισκίων –Προσοχή στην υπογλυκαιμία –Ένεση γλουκαγόνης στο σπίτι –4-7 μετρήσεις σακχάρου ημερησίως ΣΔ κύησης –4 μετρήσεις σακχάρου νηστείας ημερησίως και 2 νηστείας ώστε να παρθεί απόφαση για ινσουλίνη –ή 7 προγευματικές μετρήσεις γλυκόζης

Αντιδιαβητικά δισκία ΌΧΙ στην κύηση (ανωμαλίες εμβρύου, προεκλαμψία, περιγεννετική θνητότητα, υπογλυκαιμία εμβρύου) ΌΜΩΣ ομοιότητα με ΣΔ τύπου 2 Χρήση plyburide που έχει ισχυρή σύνδεση με πρωτείνες και μικρό χρόνο ημιζωής Διαρρινική χορήγηση ινσουλίνης στο μέλλον;

Επιπρόσθετη προγεννετική φροντίδα Οφθαλμολογικός έλεγχος, φωτοπηξία Καλλιέργεια ούρων, λεύκωμα ούρων, κάθαρση κρεατινίνης Αυστηρός έλεγχος γλυκόζης Ανά 3μηνο παρακολούθηση καλοήθους αμφιβληστροπάθειας

Παρακολούθηση εμβρύου 16 η -18 η εβδομάδα έλεγχος ανωμαλιών νευρικού σωλήνα ή άλλων χρωμοσωμικών ανωμαλιών Έλεγχος αιμοσφαιρίνης Α1C και αν αυξημένη ηχοκαρδιογράφημα στο έμβρυο την εβδομάδα κύησης 22 η Προγεννετικός έλεγχος από την 28 η εβδομάδα κύησης

τοκετός Αν πτωχός έλεγχος σακχάρου και ωριμότητα πνευμόνων εμβρύοθ (μετά από αμνιοκέντηση) πρόκληση τοκετού 38 η εβδομάδα Περιορισμός μακροσωμίας εμβρύου με τοκετό την 38 η εβδομάδα Όχι πάντως κύηση πέραν της 40 ης εβδομάδας Δυστοκία ώμων και παράλυση τύπου Erb Αν βάρος >4500 γρ γίνεται καισαρική Γλυκόζη μητέρας <100, προσοχή κέτωση και υπογλυκαιμία

Μετά τον τοκετό Απότομη πτώση ορμονών και μεγάλη ευαισθησία πλέον στην ινσουλίνη Το 1 ο 24ωρο η μισή δόση ινσουλίνης Το 2 ο 24ωρο επάνοδος στην προηγούμενη αγωγή και αύξηση θερμίδων κατά 500 ΌΧΙ αντιδιαβητικά δισκία, αλλά ινσουλίνη αν θηλάζει η μητέρα (υπογλυκαιμία νεογνού) 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό νέα δοκιμασία ανοχής γλυκόζης με 75 γρ. αν Gl >126 στην νηστεία ή >200 δύο ώρες μεταγευματικά = διαγνωστικά κριτήρια διαβήτη Αν >110 και αντίστοιχα είναι θετική η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης και παρακολουθείται

αντισύλληψη Αποδεκτά τα αντισυλληπτικά γιατί έχουν μικρές ποσότητες ορμονών με παρακολούθηση επιπέδων γλυκόζης και λιπιδίων στο αίμα ΌΧΙ ενδομητρικά σπειράματα Ναι στα ενέσιμα προγεστερινοειδή ή εμφυτεύματα τους που μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν Εξέλιξη μεγαλύτερη σε ΣΔ τύπου 2 αν λήψη αντισυλληπτικών με προγεσταγόνα μόνον λόγω θηλασμού

Απώτερα αποτελέσματα στην μητέρα Έως 30% θα αναπτύξουν ΣΔ τύπου 2 Μειωμένος κίνδυνος ΣΔ τύπου 2 αν ο ΣΔ κύησης δεν επαναληφθεί σε επόμενη εγκυμοσύνη Διπλασσιάζεται ο κίνδυνος ΣΔ για κάθε 10 pounds επιπλέον αμέσως μετά τον τοκετό

Απώτερα αποτελέσματα στο νεογνό Μακροσωμία Υπογλυκαιμία Υπερχολερυθριναιμία Πολυκυτταραιμία Παχυσαρκία Διαταραχή ανοχής γλυκόζης Διανοητική και ψυχοκινητική καθυστέρηση

ΚΟΙΝΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ  Ναυτία  Τάση μαστών  Πόνος οσφύος  Εύκολη κόπωση  Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα  Δυσκοιλιότητα  Αιμορροιδοπάθεια  Ρινική συμφόρηση

Αντιμετώπιση με λελογισμένη χρήση φαρμάκων  Τα σοβαρά προβλήματα παραπέμπονται σε εξειδικευμένους γιτρούς περιγεννετικής ιατρικής  Δεν χορηγούνται με ευκολία φάρμακα

Σχεδιασμός εγκυμοσύνης  Ο σχεδιασμός λήψης φαρμάκων ξεκινά πριν την σύλληψη στα χρόνια νοσήματα –Φαινυλκετονουρία –Σακχαρώδης διαβήτης –Υπέρταση –Κάπνισμα –Παχυσαρκία  Για βελτιωμένα περιγεννετικά αποτελέσματα –Λιγότερες αποβολές, δυσπλασίες εμβρύου, υπερτασικής νόσου, επιπλοκών τοκετού

Αναμένετε την απρόσμενη εγκυμοσύνη  Λήψη πολυβιταμινούχων+φυλλικό οξύ  Προσοχή στα φάρμακα τα ενδεχομένως επιβλαβή για το παιδί, αν και η απότομη διακοπή μπορεί να είναι επιβλαβής και για μητέρα και για έμβρυο.  ΌΧΙ: –Ασπιρίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη –Αντιισταμινικά-αποσυμφορητικά –Βότανα –Χρήση αλκοόλ

*Χορήγηση ελάχιστης αποτελεσματικής δόσης *άμεση διακοπή λήψης αναποτελεσματικών φαρμάκων *εξοικείωση με λίγα φάρμακα στα οποία να υπάρχει εμπειρία παρακεταμόλη Β6 βιταμίνη πενικιλλίνες κεφαλοσπορίνες φυλλικό οξύ λεβοθυροξίνη

Ενημέρωση για ότι δεν γνωρίζομε Γνωστή τερατογόνο δράση έχουν:  Αλκοόλ  Ραδιενεργό ιώδιο  Λίθιο  Υδράργυρος  Θαλιδομίδη  Α-ΜΕΑ  Κουμαρινικά αντιπηκτικά  μεθιμαζόλη  Πενικιλλαμίνη  Τετρακυκλίνες  Στεροειδή του φύλου  Ανδρογόνα  Αντιεπιληπτικά  Αντινεοπλασματικοί παράγοντες

Συνεκτιμούμε πάντοτε αν ένα φαρμακο «κακό» ενδεχομένως είναι λιγότερο επικίνδυνο από μάι νόσο ή έναν πρόωρο τοκετό

Κοινά προβλήματα της εγκυμοσύνης  Κολπική αιμορραγία 1 ου 3μήνου  Κολπική αιμορραγία 3 ου 3μήνου  Συσπάσεις μήτρας  Ταχυκαρδία  Ναυτία και έμετος  Δυσπεψία  Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση  Δύσπνοια  Κόπωση, λιποθυμία  Αναιμία  Άγχος, κατάθλιψη

 Κεφαλαλγία  Πόνος οσφύος  Κοιλιακός, πυελικός πόνος  Κιρσοί, οίδημα κάτω άκρων  Κράμπες στα κάτω άκρα  Λοιμώξεις αναπνευστικού  Λοιμώξεις ουροποιητικού  Κολπικό έκκριμα  Προβλήματα δοντιών  Δερματολογικά προβλήματα Κοινά προβλήματα της εγκυμοσύνης