1 ΜΕΘΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Χρήση καθετήρα Levin

2 Σήμερα έχει αποδειχθεί, πως η ασιτία κατά της διάρκεια μιας οξείας νόσου έχει αρνητικές επιπτώσεις Η χορήγηση τεχνητής διατροφής έχει σαν στόχο: - Nα προμηθεύσει επαρκείς θερμίδες και πρωτεΐνες - Nα διορθώσει διατροφικές ελλείψεις - Nα βελτιώσει την ανοσοποιητική λειτουργία ΤΕΧΝΗΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ - Eντερική διατροφή - Oλική παρεντερική διατροφή ( T.P.N )

3 Εντερική διατροφή: Αποτρέπει υπερμεταβολικές αντιδράσεις, Διατηρεί την ακεραιότητα του εντερικού βλεννογόνου, Μικρότερο κόστος, μικρότερη πιθανότητα μόλυνσης, Μειονεκτήματα: απαιτεί λειτουργική γαστρεντερική οδό, περισσότερο χρόνο για να φτάσει το θερμιδικό στόχο, αντενδείξεις (απόφραξη, fistula)

4 Παρεντερική: δεν απαιτεί λειτουργική γαστρο- εντερική οδό, Πλήρης υποστήριξη <24ώρες, Μειονεκτήματα: προκαλεί ατροφία του εντέρου, Αυξάνει κίνδυνο για μόλυνση, Απαιτεί κεντρική ενδοφλέβια οδό.

5 ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Εντερική διατροφή - Μέσω σωλήνων στο πεπτικό (ρινογαστρικός, ρινονηστιδικός) - Μέσω γαστροστομίας - νηστιδοστομίας Ολική παρεντερική διατροφή - Μέσω ενδοφλεβίων καθετήρων - Περιφερικές φλέβες - Κεντρικά φλεβικά στελέχη (υποκλείδιος, σφαγίτιδα)

6

7 ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ - Οι ρινογαστρικοί σωλήνες σίτισης κατασκευάζονται από σιλικόνη ή πολυουρεθάνη και είναι μικρού εύρους, ώστε να μειωθεί η δυσανεξία των ασθενών. - Ανάλογα με το μήκος μπορούν να τοποθετηθούν στον στόμαχο ή στη νήστιδα. - Κατά την αρχική αντιμετώπιση του ασθενούς και πριν την έναρξη σίτισης καλό είναι να τοποθετείται ένας ευρύς ρινογαστρικός σωλήνας με δυνατότητα παροχέτευσης τροφής, αίματος κ.τ.λ.

8. ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ ΣΙΤΙΣΗΣ

9

10 ΡΙΝΟΝΗΣΤΙΔΙΚΟΣ ΣΩΛΗΝΑΣ ΣΙΤΙΣΗΣ Στην πλειονότητα των ασθενών επαρκεί ο ρινογαστρικός. Ρινονηστιδικός τοποθετείται εάν κατά την σίτιση προκύπτουν: - Αναγωγές - Επεισόδια εισρόφησης - Εμετοί - Μεγάλο γαστρικό υπόλειμμα - Παγκρεατίτιδα

11

12 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗ ΟΔΟΥ ΘΡΕΨΗΣ

13 ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Επιλογή κατάλληλου σωλήνα, Υπολογισμός μήκους σωλήνα που θα εισαχθεί (ακρορρίνιο - λοβίο του ωτός - ξιφοειδή απόφυση), Επάλειψη σωλήνα με λιπαντικό, ήπιες κινήσεις, Έλεγχος στοματικής κοιλότητας για τυχόν αναδίπλωση.

14 ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ Αντίσταση στην προώθηση: (λαρυγγοσκόπιο, καταστολή, μυοχάλαση), Αφαίρεση του συρμάτινου οδηγού, Επιβεβαίωση της σωστής θέσης, Στερέωση του σωλήνα με λευκοπλάστ.

15 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ - Εξελκώσεις ρινός, αιμορραγία, πυώδες έκκριμα, - Παραρρινοκολπίτιδα, ωτίτιδα, - Έλκη οισοφάγου, - Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, εισρόφηση, - Απόφραξη αυλού καθετήρα, - Στενώσεις οισοφάγου.

16 ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΗΣ ΘΕΣΗΣ ΤΟΥ LEVIN A) έλεγχος των χαρακτηριστικών του υγρού, που εξέρχεται από το levin (χρώμα - σύσταση) Γαστρικό υγρό: σκούρο πράσινο με καφέ καθίζημα (αν υπάρχει αίμα) ή διαυγές και ελαφρά χρωματισμένο (με κομμάτια από ελαφρά άσπρη μέχρι κιτρινόμαυρη βλέννα ή καθίζημα). Τραχειοβρογχικές εκκρίσεις: άσπρες μέχρι κιτρινόμαυρες βλέννες. Εκκρίσεις από έντερο: χολώδες χρώμα, ανοιχτό έως σκούρο χρυσοκίτρινο ή καφεπράσινο. Ο οισοφάγος περιέχει λίγο υγρό, με γαστρικό υγρό ή σάλιο.

17 Β) έλεγχος pH Το γαστρικό pH είναι όξινο με τιμές 1 έως 5 Το εντερικό ή αναπνευστικό pH είναι >7 Το pH στον οισοφάγο είναι από 1 έως >7 Χρησιμοποιούνται ταινίες pH Γ) ακτινολογικός έλεγχος Είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος

18 Έλεγχος pH υγρού γαστρικής αναρρόφησης

19 Δ) έλεγχος με το στηθοσκόπιο Χορηγείται από το levin 60ml αέρας και ελέγχεται αν ακούγεται στο στομάχι. Ε) έλεγχος για συμπτώματα από το αναπνευστικό Εμφανίζει βήχα, κυάνωση, δύσπνοια ή δυσκολία στην ομιλία. Σε νευρολογικές διαταραχές μπορεί να μην έχουμε συμπτώματα. Ζ) έλεγχος για φυσαλίδες στο νερό Τοποθετείται το ελεύθερο άκρο του σωλήνα στο νερό. Αν έχουμε ρυθμική διαφυγή φυσαλίδων είναι στην τραχεία.

20 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΘΕΣΗΣ ΕΝΟΣ ΡΙΝΟΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΜΕΝΟΥ 1) Εισαγωγή του σωλήνα μέχρι το σημείο της τραχείας και έλεγχος για έξοδο αέρα στο τέλος αυτού. Αν υπάρχει, μετακίνηση του σωλήνα, διαφορετικά προώθηση πιο βαθιά σύμφωνα με το επίπεδο του στομάχου. 2) Χορήγηση 30ml αέρα και προσπάθεια αναρρόφησης υγρού. Αν δε γίνει με δύο προσπάθειες, αλλαγή θέσης ασθενή και προσπάθεια τρίτη φορά. 3) Σε αναρρόφηση υγρού, μέτρηση pH και έλεγχος χαρακτηριστικών, - για γαστρικούς δείκτες (pH<5, χρώμα γαστρικών υγρών), - αν η πιθανότητα να είναι στο στομάχι είναι μεγάλη, προώθηση στο δωδεκαδάκτυλο.

21

22

23 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Ημικαθιστική θέση ασθενούς (30-45 μοίρες), Έλεγχος σωστής θέσης σωλήνα, Άσηπτη τεχνική στην προετοιμασία και χορήγηση διατροφής, αν είναι σε μορφή σκόνης διαλύεται με στείρο νερό, ετοιμάζεται λίγη ώρα πριν δοθεί στον άρρωστο, Σε ανοιχτό σύστημα (η τροφή προετοιμάζεται στο νοσοκομείο) γίνεται αλλαγή κάθε 4-8h Αν δεν χορηγείται αμέσως, μπαίνει στο ψυγείο (μέχρι 24h) Κλειστό σύστημα (στείρο, προετοιμασμένο από εταιρεία- κατασκευαστή) χορήγησης (24-48h).

24 Ανοιχτό σύστημα Κλειστό σύστημα

25 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Σίτιση με μέθοδο βαρύτητας : Ξεκινά με σχήμα εφόδου για 3- 8h τη μέρα, με αύξηση ml κάθε 8-12h. Δίνονται 60ml σε 15min κάθε 30-45min, ανάλογα με τελικό όγκο και ανοχή. Διακεκομμένη σίτιση (bolus) : Μόνο στο στομάχι. Γίνεται κάθε 3-4h και προηγείται πάντα έλεγχος υπολείμματος. Στάγδην μέσω αντλίας : Ξεκινά με δόση εφόδου 10-40ml/h και αυξάνεται 10-20ml/h κάθε 8-12h, ανάλογα με τελικό όγκο και ανοχή.

26 ΣΙΤΙΣΗ ΜΕ ΤΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΣΙΤΙΣΗ ΜΕ ΑΝΤΛΙΑ

27 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΧΡΗΣΗΣ ΑΝΤΛΙΑΣ Διαφοροποίηση της ροής ανάλογα με τις ανάγκες, Σταθερός ρυθμός έγχυσης (μείωση διάρροιας, δυσανεξίας, αναγωγής, εισρόφησης), Απώλεια λιγότερο από 10% του ζητούμενου όγκου, Περιοδικός έλεγχος της αντλίας για ασφαλή λειτουργία, Συναγερμός σε περίπτωση διακοπής της ροής, Δυνατότητα περιοδικής έκπλυσης του αυλού, Χορήγηση μεγαλύτερου όγκου.

28 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Γίνεται από τους νοσηλευτές και περιλαμβάνει: α) Έλεγχο ανοχής της, με εκτίμηση των παρακάτω: μετεωρισμός, διάταση κοιλιάς, εντερικοί ήχοι, εμετοί, διάρροιες, έλεγχος υπολείμματος, β) Ισοζύγιο υγρών, γ) Εξασφάλιση καθημερινά κενώσεων, δ) Εξασφάλιση χορήγησης όλης της ποσότητας με αυξομειώσεις του ρυθμού χορήγησης, ε) Παρακολούθηση των ύποπτων για εισρόφηση σημείων, ζ) Διατήρηση της βατότητας του συστήματος.

29 ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΟΣ ( GRV ) Σε πρόσφατη έναρξη σίτισης γίνεται πιο συχνά (ανά 4h) και μετέπειτα κάθε 6-8h, Η ποσότητά του υπολείμματος εξαρτάται από : - Τη θέση του ασθενή - Το μέγεθος και το σημείο τοποθέτησης του σωλήνα - Τον ρυθμό κένωσης του στομάχου, Τα αποδεκτά όρια για καλύτερη γαστροεντερική ανεκτικότητα και έναρξη ή διακοπή της σίτισης δεν έχουν προσδιοριστεί, Σε < ml δεν σταματά η σίτιση, εκτός αν έχουμε σημάδια ή συμπτώματα γαστροεντερικής δυσανεξίας.

30 ΠΕΡΙΟΔΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΟΣ (GRV), ΚΑΘΕ 4-6 ΩΡΕΣ Με μία σύριγγα ελέγχεται η ποσότητα του γαστρικού περιεχόμενου. Εάν η ποσότητα αυτή είναι μικρότερη ή ίση με το ήμισυ της ποσότητας, που χορηγήθηκε συνολικά στον άρρωστο το προηγούμενο 6ωρο, τότε η χορήγηση συνεχίζεται με την ίδια ροή και την επόμενη ημέρα χορηγείται στον άρρωστο θρεπτικό διάλυμα μικρής ποσότητας (500ml). Ο έλεγχος του γαστρικού υπολείμματος συνεχίζεται ανά 6ωρο.

31 Γενικές οδηγίες ανάλογα με το ποσό υπολείμματος Σε < 200 ml συνεχίζουμε τη σίτιση, Σε > 250 ml βελτιώνουμε την κινητικότητα, Σε > 500 ml ελέγχουμε την γαστροεντερική ανοχή, το επίπεδο της καταστολής, το γλυκαιμικό δείκτη, τη θέση του σωλήνα, Ωστόσο έχει παρουσιαστεί εισρόφηση και σε ασθενείς με υπόλοιπο <250ml, Η μικρή ποσότητα υπολείμματος δεν πρέπει να θεωρείται απόδειξη καλής ανοχής, όπως και η μεγάλη ότι οφείλεται σε κατακράτηση.

32

33 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Μηχανικές : Απόφραξη ή μετατόπιση του σωλήνα, Απόφραξη αυλού πεπτικού, Επιπλοκές από την παραμονή καθετήρα. Γαστρεντερικές : Μετεωρισμός, Κοιλιακά άλγη, Αυξημένο υπόλειμμα, Αναγωγή, Εισρόφηση, Εμετοί, Διάρροιες, Δυσκοιλιότητα.

34 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Μεταβολικές : Διαταραχές ηλεκτρολυτών, Υπεργλυκαιμία, Απορρύθμιση σακχαρώδους διαβήτη, Διαταραχές ισοζυγίου υγρών, Σύνδρομο υπεροσμωτικότητας, Οξέωση (αναπνευστική - μεταβολική), Υπερλιπιδαιμία.

35 Diabetic ketoacidosis (DKA) and the hyperglycemic hyperosmolar state (HHS)

36 ΑΙΤΙΑ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ ΣΩΛΗΝΑ ΣΙΤΙΣΗΣ Η μικρή διάμετρος και το υλικό του σωλήνα, Η συσσώρευση ιζήματος της τροφής λόγω αργής έγχυσης, Η μη σωστή χορήγηση φαρμάκων, Το όξινο περιβάλλον του στομάχου, Η παροχέτευση για έλεγχο υπολοίπου. Πρόληψη : -Ξέπλυμα κάθε 4h ή πριν και μετά το τέλος της σίτισης, -Ξέπλυμα μετά τον έλεγχο υπολοίπου και τη χορήγηση φαρμάκων, Αν συμβεί, εισάγουμε στον αυλό Coca-Cola για αρκετή ώρα και αν δεν έχει αποτέλεσμα γίνεται αλλαγή σωλήνα.

37 ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΩΝ Δυσανεξία ή επιμόλυνση του συγκεκριμένου σκευάσματος εντερικής θρέψης, Διαταραχές της χλωρίδας εντέρου από χρήση αντιβιοτικών, Σοβαρή υπολευκωματιναιμία, Χορήγηση υπερωσμωτικών φαρμάκων, Ατροφία των εντερικών λαχνών μετά από ασιτία ή T.P.N. Νοσηλευτικοί χειρισμοί : - Πιθανή αλλαγή σκευάσματος, - Εξέταση δείγματος κοπράνων για Clostridium Difficile, - Πιθανή τροποποίηση του ρυθμού χορήγησής της ΕΝΤ.Δ.

38 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΕΝΤΕΡΙΚΑ Κατά τη χορήγηση λαμβάνεται υπόψη : Η κινητικότητα του εντέρου, η διάμετρος, το μήκος, η σύνθεση και η κατάληξη του σωλήνα, Η απορροφητικότητα του φαρμάκου, Δεν προσθέτουμε τα φάρμακα στο σάκο της διατροφής, Αν σπάσουν ή χωριστούν από το εξωτερικό περίβλημα ίσως χάσουν τη σταθερότητα και τη θεραπευτική τους ικανότητα, Η ανάμιξη φαρμάκων ίσως προκαλέσει ασυμβατότητα φυσική ή χημική, μεταβολή θεραπευτικής δράσης, φράξιμο του levin, Σταματά η σίτιση 2h πριν και 1h μετά τη χορήγηση, κάθε φάρμακο δίνεται χωριστά και ξεπλένεται καλά ο σωλήνας.

39 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η χορήγηση εντερικής διατροφής απαιτεί μεγάλη εμπειρία και εξειδίκευση από το προσωπικό: - Αναγνώριση σωστής θέσης σωλήνων, - Τεχνικά θέματα διαχείρισης αντλιών, - Παρασκευή του περιεχομένου της διατροφής, - Έλεγχος γαστρικού υπολείμματος, - Αναγνώριση των επιπλοκών, - Βασίζεται σε ενδοκλινικά πρωτόκολλα.

40 Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία Percutaneus endoscopic gastrostomy (PEG)

41 Εισαγωγή Η εντερική διατροφή χορηγείται μέσω σωλήνων στο στόμαχο- έντερο που τοποθετούνται ρινογαστρικά, διαδερμικά είτε χειρουργικά. Η PEG εισήχθη το 1980 από τους Gauderer and Ponsky. Έχει αντικαταστήσει τις χειρουργικές γαστροστομίες (Witzel, Stamm, Janeway) που έχουν σημαντικά υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών. Η ευκολία εκτέλεσης της μεθόδου και η μικρή συχνότητα επιπλοκών έχουν αλλάξει σημαντικά τις ενδείξεις της μεθόδου.

42 Σήμερα είναι γνωστό ότι: - Η ασιτία είναι καλά ανεκτή για λίγες μέρες, - Η πλειονότητα των ασθενών με αδυναμία σίτισης μπορεί να λάβει διατροφή (στόμαχος-νήστιδα) μέσω levin, - Η μακροχρόνια σίτιση μέσω levin συσχετίζεται με πολλές επιπλοκές και αυξημένο φόρτο εργασίας του προσωπικού. Εισαγωγή

43 Ρινογαστρικός vs PEG Σύμφωνα με τα αποτελέσματα από αρκετές μελέτες η PEG σε σύγκριση με τον ρινογαστρικό σωλήνα συσχετίζεται με: Μικρότερη δυσανεξία του ασθενούς, Λιγότερες επιπλοκές (διαβρώσεις, έλκη, αιμορραγία, απόφραξη, λανθασμένη θέση), Μικρότερο ποσοστό οισοφαγικών αναγωγών, πνευμονίας, Υπεροχή στην επίτευξη διατροφικών στόχων, Βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

44

45. khkh Σύμφωνα με την παρούσα γνώση, εάν αναμένεται ότι η διατροφή του ασθενούς θα είναι ανεπαρκής και θα χρειάζεται εντερική διατροφή για χρονικό διάστημα >2-3 εβδομάδες πρέπει να προτιμάται η διατροφή μέσω PEG.

46 Ενδείξεις PEG Για την απόφαση πρέπει να ληφθούν υπόψη: - Κλινική κατάσταση, - Διάγνωση-πρόγνωση νόσου, - Αναμενόμενα οφέλη στην ποιότητα ζωής, - Επιθυμίες του ασθενούς. Η τοποθέτηση PEG δεν πρέπει να γίνεται σαν τελικό ή συμβολικό μέτρο σε ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης η βαριά άνοια.

47 Πρωταρχικοί στόχοι εντερικής διατροφής PEG - Πρόληψη απώλειας βάρους. - Αποκατάσταση διατροφικών ελλειμμάτων. - Ενυδάτωση. - Βελτίωση ποιότητας ζωής λόγω αδυναμίας σίτισης.

48 Ογκολογικοί ασθενείς <40% συνόλου Όγκοι που προκαλούν στένωση στο στοματοφάρυγγα – ανώτερο πεπτικό. Μπορούν να γίνουν: - Είτε παρηγορητικά, - Είτε πριν την επέμβαση - χημειοθεραπεία, ακτινοβολία και να αφαιρεθούν μετά την αποκατάσταση. - Σε ασθενείς που θα υποβληθούν σε επιθετική μακροχρόνια χημειο-ακτινοβολία.

49 Νευρολογικές ασθένειες >50% περιπτώσεων Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (παρατεταμένο κώμα), Διαταραχές συνείδησης-κατάποσης, Όγκοι εγκεφάλου, Parkinson’s disease, Αmyotrophic lateral sclerosis.

50 Άλλες καταστάσεις Καχεξία σε ασθενείς με AIDS, Σύνδρομο βραχέως εντέρου, Επεμβάσεις ανακατασκευής προσωπικού κρανίου, Παρατεταμένο κώμα, Πολυτραυματίες, Νόσος του Crohn, Καχεξία σε κυστική ίνωση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, Συγγενείς ανωμαλίες (τραχειοσοφαγικά συρίγγια, κ.λπ.).

51 Βαρέως πάσχοντες ασθενείς - Ασθενείς με σοβαρή κάκωση κεφαλής, μόνιμη φυτική κατάσταση ή βραδεία αποκατάσταση από σοβαρή νόσο, βαριά νευροπάθεια της μονάδας, σοβαρή σηπτική εγκεφαλοπάθεια. - Σε αυτούς τους ασθενείς τους ασθενείς η έγκαιρη τοποθέτηση της PEG εξασφαλίζει την διατροφική υποστήριξη χωρίς τα προβλήματα του ρινογαστρικού σωλήνα. - Σε περίπτωση αποκατάστασης και επαρκούς σίτισης από το στόμα η PEG μπορεί να αφαιρεθεί.

52 Αντενδείξεις Διαταραχές πηκτικού μηχανισμού, Γενικευμένη καρκινωμάτωση κοιλίας, Μεγάλη ασκιτική συλλογή, Περιτονίτιδα, νευρογενής ανορεξία, ψύχωση, Μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, Η PEG γίνεται σήμερα άνετα σε ασθενείς με γαστρεκτομή, νεοπλασίες στομάχου, η περιτοναϊκή αιμοκάθαρση.

53 Επιπλοκές Συνολικά κυμαίνονται μεταξύ 8-30% Σοβαρές που χρειάζονται παρέμβαση :1-4%. Βαρύτερες (διάτρηση, ενδοκ. Αιμορραγία, περιτονίτιδα) με χειρουργική παρέμβαση <0,5%. Στο 15% παρατηρείται περιστοματική φλεγμονή. Στο 50% παρατηρείται πνευμοπεριτόναιο, (χωρίς κλινική σημασία).

54 Όψιμες επιπλοκές - Απόφραξη σωλήνα από τροφές, - Απώλεια ελαστικότητας σωλήνα και ρωγμές στο τοίχωμα, - Αποκοπή σωλήνα, - Φλεγμονή πέριξ του στόματος, - Περιστοματική ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού.

55 Αφαίρεση συστήματος PEG - Εφόσον οι ενδείξεις της PEG συχνά είναι για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα η ανάγκη για αφαίρεση είναι συχνή, - Αναφέρεται ποσοστό αφαίρεσης 20-30%, - Πλέον απλή είναι η αποκοπή της εξωτερικά και η αποβολή του εσωτερικού πώματος με την αφόδευση, - Συχνότερα όμως γίνεται αφαίρεση του εσωτερικού τμήματος ενδοσκοπικά, - Δεν επιτρέπεται η αφαίρεση πριν την 10 ημέρα από την εκτελεσή της.

56 Σε ασθενείς, με μακροχρόνια αδυναμία σίτισης, Κώμα, Βαρέως πάσχοντας, Νευρολογικές νόσοι, Σηπτική εγκεφαλοπάθεια, Νεοπλασίες υπό αγωγή. Η σίτιση μέσω γαστροστομίας αποτελεί την μέθοδο εκλογής αφού επιτυγχάνει καλύτερα διατροφικά αποτελέσματα με λιγότερες επιπλοκές. Συμπεράσματα

57 Αλγόριθμος για χρήση στην κλινική πράξη σχετικά με την επιλογή της οδού για εντερική διατροφή

58 NCJ: Needle Catheter Jejunostomy PEJ: percutaneus Endoscopic Jejunostomy, JET_PEG: Jejunal Tube PEG

59 Διεγχειρητική NCJ Needle Catheter Jejunostomy - Εάν προβλέπεται η ανάγκη μακροχρόνιας εντερικής διατροφής μετά από χειρουργική επέμβαση συνιστάται η διεγχειρητική νηστιδοστομία δια βελόνης. - Η μέθοδος επιτρέπει την πρώιμη εντερική σίτιση σε ασθενείς που αδυνατούν να σιτισθούν επαρκώς για παρατεταμένο χρονικό διάστημα μετεγχειρητικά.

60 Διεγχειρητική νηστιδοστομία