Κλινική εκτίμηση του οξέως ασταθούς ασθενούς Εκτίμηση των λειτουργιών των ζωτικών οργάνων Νοσηλευτικά ζητήματα στον βαρέως πάσχοντα ασθενή Νοσηλευτικές δεξιότητες στην εντατική θεραπεία

Εισαγωγή Οι ασθενείς οι όποιοι απαιτούν επείγουσα εισαγωγή σε μία μονάδα εντατικής θεραπείας συχνά εμφανίζουν ενδείξεις παρατεταμένης αστάθειας της λειτουργίας ενός ή περισσοτέρων ζωτικών οργάνων ή συμπτώματα τα οποία υποδηλώνουν υψηλό κίνδυνο οξείας αστάθειας Η αποτυχία αναγνώρισης ενός οξέως ασθενούς εμφανίζεται σε όλα τα επίπεδα του συστήματος υγείας (και στη ΜΕΘ !!) Κανένας σύγχρονος τρόπος παρακολούθησης δεν μπορεί να υποκαταστήσει την κλινική εκτίμηση και την κρίση Ένα από τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της εντατικής φροντίδας είναι ότι: - υπάρχει αρκετό ανθρώπινο δυναμικό κοντά στον ασθενή - καθιστά δυνατή τη συχνή κλινική εκτίμηση του ασθενούς - βοηθά να γίνει αντιληπτή η κλινική πορεία, η απάντηση στις παρεμβάσεις και η πληροφορία που λαμβάνεται από οθόνες και διαγνωστικές εξετάσεις

ΓΙΑΤΙ ΤΑ ΠΡΑΓΜΑΤΑ ΔΕΝ ΠΑΝΕ ΚΑΛΑ ΣΤΟΝ ΟΞΕΩΣ ΑΣΤΑΘΗ ΑΣΘΕΝΗ; Οι ζωτικές λειτουργίες δεν έχουν εκτιμηθεί Τα κλινικά ευρήματα δεν μπορούν να ερμηνευθούν Η διερεύνηση για τη διάγνωση επικαλύπτει την εκτίμηση των ζωτικών λειτουργιών Υπάρχει μία αναντιστοιχία μεταξύ της τρέχουσας διάγνωσης και της κλινικής κατάστασης και της εξέλιξης της Μία «ιατρική με τυφλοσούρτη» καλύπτει τη σημασία της εκτίμησης και της υποστήριξης των ζωτικών λειτουργιών

Σημεία τα οποία θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην εκτίμηση του δυνητικά ασταθούς ασθενούς 1. Υπάρχει δυσλειτουργία των ζωτικών οργάνων ή υψηλός κίνδυνος δυσλειτουργίας των ζωτικών οργάνων; 2. Είναι αναγκαίες άμεσες θεραπευτικές ή υποστηρικτικές παρεμβάσεις; 3. Ποια είναι η πιθανότερη αιτιολογία; Υπάρχει διαθέσιμη κάποια ειδική θεραπεία; 4. Ποια είναι η αναμενόμενη κλινική πορεία; 5. Ποια είναι η άμεση απάντηση στις θεραπευτικές παρεμβάσεις και ποια είναι η ανάγκη για περαιτέρω αντιμετώπιση; 6. Που είναι καλύτερο να αρχίσει η αναγκαία αντιμετώπιση όσον αφορά τους διαθέσιμους πόρους, οικονομικά δεδομένα και εγκαταστάσεις;

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ ΤΩΝ ΖΩΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Απαιτείται καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση; Αν ο ασθενής είναι αναίσθητος, δεν αναπνέει και δεν έχει ψηλαφητό σφυγμό σε κεντρική αρτηρία, θα πρέπει να αρχίζει άμεσα καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) Εκτίμηση του αεραγωγού και της αναπνοής Σε έναν ασθενή που διαθέτει τις αισθήσεις του = παρατηρώντας τον ασθενή όταν μιλά ή όταν επιχειρεί να μιλήσει Οποιοσδήποτε εισπνευστικός ή εκπνευστικός συριγμός υποδηλώνει απόφραξη αεραγωγού και συνήθως συνοδεύεται από έντονες αναπνευστικές προσπάθειες Στην ακραία κατάσταση της πλήρους απόφραξης αεραγωγού, οι αναπνευστικές προσπάθειες είναι ‘άγριες’ όσο ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του και οι κινήσεις του θώρακα και της κοιλίας είναι πλήρως παράδοξες

Στον ασθενή με ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης, η ροή του αέρα θα πρέπει να ελέγχεται κλινικά Τοποθετώντας το χέρι κοντά στο άνοιγμα του αεραγωγού Το συνηθέστερο αίτιο απόφραξης αεραγωγού στον ασθενή με ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης είναι η γλώσσα Η ανύψωση της γνάθου προς τα εμπρός και, αν είναι αναγκαία, η ελαφρά έκταση του τραχήλου θα ανοίξεις των αεραγωγό Αν η προσέγγιση είναι ανεπιτυχείς, είναι αναγκαία η λαρυγγοσκόπηση, και ο καθαρισμός του λάρυγγα και του αεραγωγού

Σημεία κλινικού συναγερμού Ταχύπνοια και αυξημένες αναπνευστικές προσπάθειες Παράδοξες ή ασυντόνιστες θωρακοκοιλιακές αναπνευστικές κινήσεις Χρήση βοηθητικών αναπνευστικών μυών Συνοδός κυκλοφορική αστάθεια Ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης Υποξαιμία και υποκαπνία Υποξαιμία και οξέωση Υποξαιμία και συνδυασμός αναπνευστικής και μεταβολικής οξέωσης Πιθανή κλινική πορεία της αναπνευστικής δυσλειτουργίας Η ταχεία ανάρρωση είναι πιθανή σε δηλητηριάσεις και σε αναπνευστική καταστολή μετά από γενική αναισθησία και στην πνευμονική εμβολή Μία παρατεταμένη ανάρρωση ημερών ή ακόμα και περισσότερο μπορεί να αναμένεται σε περιπτώσεις οξείας πνευμονικής βλάβης και στην βαρύτερη μορφή της, το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας

Περιφερική τριχοειδική αιμάτωση Μπορεί να εκτιμηθεί καλύτερα με την εκτίμηση του ρυθμού επαναπλήρωσης των τριχοειδών στα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών Η κοίτη του νυχιού και το άκρο του δακτύλου συμπιέζονται επί 3-5 δευτερόλεπτα ώστε να αδειάσουν τα τριχοειδή Όταν αρθεί η πίεση τα τριχοειδή θα πρέπει να γεμίσουν άμεσα, υπό φυσιολογικές συνθήκες σε λιγότερο από 2 δευτερόλεπτα

Συμπτώματα και σημεία της οξείας υποογκαιμίας κατά σειρά εμφάνισης 1. Ταχυκαρδία 2. Ελαττωμένη τριχοειδική αιμάτωση (αργή επαναπλήρωση των τριχοειδών) 3. Ελαττωμένη θερμοκρασία περιφερικού δέρματος (συχνά ένα σαφώς ανιχνεύσιμο όριο μεταξύ θερμού και ψυχρού δέρματος) 4. Ελαττωμένη φλεβική πλήρωση (πρώτα στην περιφέρεια και στη συνέχεια κεντρικά) 5. Ολιγουρία 6. Υπόταση 7. Ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης Με επιτυχή αντιμετώπιση της υποογκαιμίας, τα συμπτώματα και τα σημεία επανέρχονται σε φυσιολογικά επίπεδα με αντίθετη σειρά

Εκτίμηση του κεντρικού νευρικού συστήματος Αρχίζει με την εκτίμηση του επιπέδου της συνείδησης Υπάρχουν αρκετά συστήματα τα οποία είναι διαθέσιμα για την ταξινόμηση του επιπέδου της συνείδηση Ίσως ο ευκολότερος τρόπος ο οποίος μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά την αρχική εκτίμηση είναι η ταξινόμηση AVPU (A-awake-σε εγρήγορση, V-voice- απαντά στη φωνή, P-painful-απαντά σε επώδυνα ερεθίσματα και U-unresponsive-χωρίς απάντηση) Μία αναλυτικότερη ταξινόμηση είναι η Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης

Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης Αξιολογεί την έκταση του κώματος σε ασθενείς με εγκεφαλικές βλάβες Το άθροισμα κυμαίνεται από 3-15 βαθμούς Η αξιολόγηση ολοκληρώνεται σε 1 (περίπου) λεπτό

Νοσηλευτικά ζητήματα στον βαρέως πάσχοντα ασθενή Τα στοιχεία κλειδιά για τη νοσηλεία των βαρέως πασχόντων ασθενών μπορούν να συνοψιστούν στην επιδέξια παρακολούθηση και εκτίμηση, την παροχή των θεραπευτικών αγωγών, τη διατήρηση της λειτουργικότητας, την πρόληψη των επιπλοκών και την υποστηρικτική φροντίδα των φυσιολογικών σωματικών και ψυχολογικών αναγκών Η νοσηλευτική συνήθεια στην εντατική θεραπεία είναι να διατηρηθεί ο ασθενής (και η οικογένεια του) στο επίκεντρο της περίθαλψης Ο στόχος είναι, είτε να βοηθηθεί ο ασθενής να ανανήψει, είτε, όπου αυτό δεν είναι κατάλληλο, να διασφαλιστεί ένας ήσυχος και αξιοπρεπής θάνατος Η ομαδική εργασία και η συνεργασία μεταξύ των διαφόρων ειδικοτήτων είναι θεμελιώδη συστατικά της φροντίδας του βαρέως πάσχοντος ασθενούς = έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει θετικά την έκβαση των βαρέως πασχόντων ασθενών ……. με βελτιωμένη θνησιμότητα

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΕΣ ΣΤΗΝ ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Επικοινωνία Επηρεάζεται από την καταστολή, τα οπιούχα, του ενδοτραχειακούς σωλήνες και τους σωλήνες της τραχειοστομίας, τα κυμαινόμενα επίπεδα συνείδησης και τον φόβο Ειδικά σε μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς Απαιτεί υπομονή, κίνητρο, αντίληψη του ασθενούς σαν άτομο, χρήση της βλεμματικής επαφής, καρτερία και εμπειρία Υπάρχουν πολλές τεχνικές οι οποίες χρησιμοποιούνται (διάβασμα των χειλιών, η μιμητική/χειρονομίες/εκφράσεις του προσώπου, το στυλό/μολύβι και το χαρτί, πίνακες με το αλφάβητο ή εικόνες, ηλεκτρονικές συσκευές επικοινωνίας και η χρήση βαλβίδων μίας ροής, όπως η βαλβίδα Passy-Muir (επιτρέπουν την ανακατεύθυνση του εκπνεόμενου αέρα μέσω των φωνητικών χορδών ώστε να παραχθεί λόγος)

Φροντίδα των ματιών και στοματική υγιεινή Τα οφθαλμολογικά προβλήματα προκαλούν σημαντική ανησυχία στους ασθενείς και παρέχουν μία δεξαμενή για μικροοργανισμούς = λοίμωξη Οι κατεσταλμένοι ασθενείς είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς λόγω της ελαττωμένης/απούσας ικανότητας τους να ανοιγοκλείνουν τα βλέφαρα τους, της ελαττωμένης παραγωγής δακρύων και φαρμάκων Τα επιθηλιακά πλακώδη κύτταρα (στο στόμα) είναι εξαιρετικά ευάλωτα λόγω φτωχής αιματικής ροής, δυσθρεψίας, τοξικότητας των φαρμάκων και επομένως στον βαρέως πάσχοντα ασθενή βρίσκονται σε κίνδυνο Τα στοματικά προβλήματα στον βαρέως πάσχοντα ασθενή σχετίζονται με: -την απώλεια των φυσιολογικών μηχανισμών κάθαρσης -την παρουσία ενός ενδοτραχειακού στοματικού σωλήνα -την ελαττωμένη ή την απουσία πρόσληψης υγρών από το στόμα -την αφυδάτωση του στοματικού βλεννογόνου -το stress, την ταχύπνοια, φάρμακα που προκαλούν ξηροστομία -την ελαττωμένη διέγερση των σιελογόνων αδένων (απώλεια της τροφής)

Τοποθέτηση του ασθενούς Είναι ένα σημαντικό νοσηλευτικό επίτευγμα, το οποίο μπορεί να έχει μείζονα επίπτωση στην ανάρρωση Οι προφανέστερες επιδράσεις παρατηρούνται με την χρήση της πρηνούς θέσης για την βελτίωση της οξυγόνωσης στους ασθενείς με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας και τις προστατευτικές επιδράσεις της διατήρησης της κλίσης 45ο προς την κεφαλή, για την πρόληψη της σχετικής με τον αναπνευστήρα πνευμονίας Ωστόσο, η χρήση κατάλληλης τοποθέτησης των άκρων και η κίνηση του ασθενούς θα ελαττώσουν επίσης την πιθανότητα επιπλοκών όπως συσπάσεις και κατακλίσεις

Διατήρηση της θρεπτικής πρόσληψης και αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας του εντέρου Οι νοσηλευτές φροντίζουν τον ασθενή, όχι μόνο όσον αφορά την διασφάλιση ότι η παρεχόμενη τροφή αντιστοιχεί στην προτεινόμενη τροφή αλλά επίσης και στην παρακολούθηση και εκτίμηση της ικανότητας του ασθενούς να ανέχεται και να επαναλαμβάνει την μέθοδο της θρεπτικής παροχής Η εντερική θρέψη θεωρείται η σημαντικότερη μορφή θρέψης για την πλειονότητα των ασθενών Σε μία μεγάλη μελέτη βαρέως πασχόντων ασθενών υπήρχε μία επίπτωση 15,7% δυσκοιλιότητας και 14,7% διάρροιας Παράγοντες που εμπλέκονται στην διάρροια των βαρέων πασχόντων είναι η αντιβιοτική θεραπεία, άλλα φάρμακα (διγοξίνη), έλλειψη ψευδαργύρου, χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης ορού, λοιμώξεις, δυσανεξία λακτόζης

Απογαλακτισμός από τον μηχανικό αερισμό Είναι συνήθως δύσκολο επίτευγμα Η ψυχολογική υποστήριξη και αλληλεπίδραση με τον απογαλακτιζόμενο ασθενή μπορεί να είναι το ίδιο σημαντική με την βελτιστοποίηση της φυσικής κατάστασης του ασθενούς Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η έλλειψη συχνής παρουσίας της νοσηλεύτριας μπορεί να καθυστερήσει τον απογαλακτισμό Αυτό μπορεί να οφείλεται στον φόβο και την εξάρτηση που νιώθουν πολλοί ασθενείς και την ανάγκη για συνεχή υποστήριξη και καθησυχασμό Η νοσηλεία του βαρέως πάσχοντος ασθενούς είναι μία εξαιρετικά επιδέξια και βασική πλευρά της εντατικής θεραπείας, η οποία απαιτεί γνώση, τεχνική και συμπεριφορική δεξιότητα, καθώς επίσης και συμπόνοια, έγνοια και δέσμευση