1 ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΙΙ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 8 Η - ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ - ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΙΙ - ΑΝΤΙΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

2 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Ι ΚΑΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

3 Eνδεικτικά στοιχεία για διάγνωση του Σ/Διαβήτη τύπου 1 - Μεγάλη απώλεια βάρους σε μικρό χρόνο, - Έντονα κλινικά συμπτώματα μέχρι τη διάγνωση, - Ηλικία μικρότερη των 35 ετών, - Αποτυχία ρύθμισης της γλυκόζης του αίματος με δίαιτα και σουλφονυλουρίες, - Κίνδυνος εμφάνισης κέτωσης ή κετοξέωσης, - Χωρίς υποχρεωτικά οικογενειακό ιστορικό Σακχαρώδη Διαβήτη, - Ύπαρξη αυτο-αντισωμάτων στο πλάσμα.

4 ΕΝΕΣΕΙΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Καθώς η ινσουλίνη είναι ταξινομημένη ανάλογα με το πόσο διάστημα δρα στο σώμα, υπάρχουν πέντε φαρμακευτικά «είδη» που διατίθενται. Ο καθένας μας είναι διαφορετικός και ανταποκρίνεται διαφορετικά στην ινσουλίνη που λαμβάνει. Άρα, διαφορετικοί άνθρωποι έχουν ανάγκη ποικίλες ποσότητες βραχείας και μακράς δράσης ινσουλίνη.

5 ΔΙΑΘΕΣΙΜΟΙ ΤΥΠΟΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Τα πέντε είδη ινσουλίνης που γενικά είναι διαθέσιμες: 1. Ταχείας έναρξης/δράσης. Είναι διαυγής. Ενεργεί ήδη από λεπτά, με δράση που κορυφώνεται περίπου μία ώρα αργότερα και διαρκεί ώρες. Είναι σημαντικό να φάτε αμέσως μετά την ένεση. 2. Βραχείας δράσης. Είναι διαυγής. Μειώνει τη γλυκόζη στο αίμα σε 30 λεπτά (0,5 ώρα) και η ένεση γίνεται 0,5 ώρα πριν το φαγητό. Μέγιστο αποτέλεσμα 2-4 ώρες, διάρκεια 6-8 ώρες.

6 ΔΙΑΘΕΣΙΜΟΙ ΤΥΠΟΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ 3. Ενδιάμεσης δράσης. Είναι θολή στην όψη. Πρωταμινική προσθήκη ή Zn για καθυστέρηση της δράση τους. Αρχίζουν να δρουν 1 και 1/2 ώρες μετά την ένεση, κορυφώνονται σε ώρες και διαρκούν για 16 έως 24 ώρες. 4. Μικτή. Θολή στην εμφάνιση. Περιέχει μείγμα: «30/70», το 30% ινσουλίνες που ενεργούν γρήγορα και 70% ενδιάμεσης δράσης, ενώ «50/50» είναι 50% η κάθε κατηγορία. 5. Ινσουλίνες μακράς δράσης. Παρέχουν το πλαίσιο βασικής ινσουλίνης και συμπληρώνονται με ενέσεις άμεσης ή ταχείας δράσης, πριν το γεύμα.

7

8

9 ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ

10

11 ΠΟΥ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΕΝΕΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ; Η ινσουλίνη ενίεται μέσω του δέρματος στον λιπώδη ιστό γνωστό ως υποδόριο στρώση. Δεν ενίεται σε μυς ή απευθείας στο αίμα. Η απορρόφηση της ινσουλίνης ποικίλλει ανάλογα με το μέρος του σώματος στο οποίο γίνεται η ένεση. Η κοιλιά (κοιλιακή χώρα) απορροφά την ινσουλίνη πιο γρήγορα και είναι ο χώρος που χρησιμοποιείται από τους περισσότερους ανθρώπους. Το ανώτερα άκρα, οι γλουτοί και οι μηροί χρησιμοποιούνται επίσης. Αν και είναι σημαντικό να δοθεί σε κάθε ένεση ελαφρώς διαφορετική εντόπιση εντός ενός χώρου (π.χ. κοιλιά), δεν είναι σκόπιμη η αλλαγή τόπου χωρίς συμφωνία του γιατρό.

12 Η ΕΝΕΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

13

14 ΠΟΥ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΕΝΕΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ;

15

16 ΤΙ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΤΗΝ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ; Η απορρόφηση είναι ταχεία με: Ένεση που γίνεται σε χώρο που ασκείται, όπως στο μηρό. Οι υψηλές θερμοκρασίες (π.χ.: ντους, μπάνιο, ζεστό νερό, υδρομασάζ, σάουνα). Αν μαλάξετε την περιοχή γύρω από το σημείο της ένεσης. Ένεση στον μυ (όσο βαθύτερη η ένεση στον μυ, τόσο πιο γρήγορα η ινσουλίνη θα πρέπει να απορροφηθεί). Μεταβολή στην απορρόφηση της ινσουλίνης (επιτάχυνση ή καθυστέρηση) μπορεί να προκαλέσει διακυμάνσεις των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

17 ΤΙ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΤΗΝ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ; Η απορρόφηση μπορεί να καθυστερήσει από: Το κάπνισμα. Ουλές ή εξογκώματα που οφείλονται στην υπερβολική χρήση των ίδιων τόπων ένεσης, η οποία σκληράνει τους ιστούς και οδηγεί σε αργή απορρόφηση της ινσουλίνης. Η κρύα ινσουλίνη (π.χ. χρήση αμέσως από ψυγείο).

18 ΖΗΤΟΥΜΕΝΟΙ ΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟΙ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΑΙ ΕΞΩΓΕΝΟΥΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

19 Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ

20 «ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ» ΔΡΑΣΕΙΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Oι ανεπιθύµητες ενέργειες από τη χρήση ινσουλίνης είναι κυρίως υπογλυκαιµία, υποκαλιαιµία και αλλεργικές αντιδράσεις. Σε περιπτώσεις χρόνιας χρήσης εµφανίζεται αντίσταση στην ινσουλίνη και δηµιουργία αντισωµάτων στο αίµα διαβητικών. Eπίσης διάφορες μεταβολικές ανωμαλίες ή παθολογικές καταστάσεις προκαλούν φαινόμενα αντίστασης στην ινσουλίνη, όπως σε σύνδρομο Cushing, ακρομεγαλία, παχυσαρκία, νεοπλασία στο πάγκρεας, ουραιμία σε εγκύους.

21 ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΧΡΗΣΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Τα οξέα συμπτώματα παρουσιάζονται σε υπέρβαση της δόσης: εφίδρωση, αίσθημα πείνας, άγχος, τρεμούλας, μουδιάσματα δακτύλων και διαταραχές όρασης. Ακολούθως σπασμοί και θάνατος. Οι διαβητικοί θα πρέπει να ενημερώνεται. Ενέσεις γλυκαγόνης, σακχαρούχα ποτά. Τα υποξέα συμπτώματα είναι η υπνηλία, η ελάττωση της ικανότητας για αυτόματες αντιδράσεις και η κακή συμπεριφορά.

22 ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΧΡΗΣΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Στα υποξέα συμπτώματα περιλαμβάνεται και ο αρνητισμός καθώς και η ανικανότητα χειρισμού ατομικών υποθέσεων. Τα χρόνια συμπτώματα συνήθως παρουσιάζονται σε άτομα που πάσχουν από όγκους που εκκρίνουν ινσουλίνη. Τα συμπτώματα αυτά δεν είναι έντονα, συνίστανται σε βραδεία προοδευτική διανοητική έκπτωση, ψυχοπάθεια και εγκεφαλική άνοια.

23 ΕΥΚΟΛΑ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΙΜΟΙ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Εάν η ώρα του κυρίως γεύματος είναι αρκετά μακριά από την υπογλυκαιμία τότε δεν αρκεί να φάει απλούς υδατάνθρακες αλλά πρέπει να συμπληρώσει Π. χ. ένα σάντουιτς με ζαμπόν η τυρί, η τυρί με φρούτο, ή βούτυρο σε ψωμί ολικής άλεσης. Η πρωτεΐνη και το λίπος βοηθούν το σάκχαρο να απορροφάται αργά και να μην ξαναπέσει.

24 ΑΝΤΛΙΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

25

26 ΡΥΘΜΙΣΗ ΜΕ ΑΝΤΛΙΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ (CSII)

27 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ – ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ – ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗΣ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ < 3,5 mEq/Lt Αναπαράσταση των κυτταρικών μηχανισμών με τους οποίους η ινσουλίνη και η αδρενεργική διέγερση προάγουν την ενδοκύττωση καλίου από ιστούς (πλήν νεφρών): ΕΠΟΜΕΝΗ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ Η ινσουλίνη, δεσμευόμενη στον υποδοχέα της προκαλεί υπερπόλωση της μεμβράνης που ευννοεί τη διαδικασία. Ενεργοποιεί επίσης την Na+/K+- ATPase. Οι κατεχολαμίνες έχουν την ίδια δράση μέσω των αδρενεργικών υποδοχέων 2, του 3, 5 cAMP και της Na+/-K+-ATPase. Αναστέλλοντας τη διάσπαση του cAMP, η θεοφυλλίνη παρατείνει τη δράση των κατεχολαμινών, προκαλώντας υποκαλιαιμία.

28

29 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΙΙ ΚΑΙ ΑΝΤΙΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

30 Τι είναι ο διαβήτης τύπου 2 Ο τύπου 2 διαβήτης είναι αποτέλεσμα προοδευτικής δυσλειτουργίας των β-κυττάρων του παγκρέατος και μειωμένης ικανότητας των κυττάρων του σώματος να χρησιμοποιήσουν την ινσουλίνη (ινσουλινοαντίσταση). Πολλές αναλύσεις συγκλίνουν στο ότι οφείλεται σε συνδυασμό γενετικής προδιάθεσης και εξωτερικών/ περιβαλλοντικών παραγόντων: μειωμένη φυσική δραστηριότητα, αύξηση της ημερήσιας πρόσληψης θερμίδων και ειδικότερα λίπους, παχυσαρκία.

31 Η ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΙΙ

32 Κριτήρια ελέγχου για Σ.Δ. τύπου 2 σε ασυμπτωματικά άτομα (ADA 1997) - Άτομα ηλικίας 45 ετών και άνω - Παχύσαρκοι (BMI >>25) - Άτομα με οικογενειακό ιστορικό Σ/Δ 2 - Γυναίκες με υπέρβαρα νεογνά (>4kg) - Άτομα με αρτηριακή υπέρταση - Άτομα με χαμηλή HDL ( 250 mg/dl) - Διαγνωσμένοι με διαταραχή γλυκόζης νηστείας ή ανοχής στη γλυκόζη - Πληθυσμοί με κίνδυνο (Αφρικανοί, Αμερικάνοι)

33 ΠΡΩΪΜΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΔ-2

34 Κλινικά διαγνωστικά κριτήρια μεταβολικού συνδρόμου «Χ»: Διαβήτης – Δυσλιπιδαιμία (αθηρωμάτωση) - Φλεγμονή

35 Ινσουλινική αντίσταση και παράγοντες φλεγμονής. Θετική συσχέτιση

36 ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Aν και η ινσουλίνη είναι το φάρμακο επιλογής για τη θεραπεία του διαβήτη Ι, υπάρχουν ηπιότερες μορφές διαβήτη, όπως ο ΣΔ-ΙΙ όπου η διατήρηση της ισορροπίας γλυκόζης γίνεται µε απλή δίαιτα και λήψη υπο- ή αντι-γλυκαιµικών παραγόντων. Oι υπογλυκαιµικοί παράγοντες χωρίζονται γενικά σε δύο κατηγορίες. H πρώτη έχει ως βάση τη σουλφονουρία και η άλλη παράγωγα γουανιδίνης.

37 ΣΗΜΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΤΙΓΛΥΚΑΙΜΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ TZD = thiazolidinedione; FFA = free fatty acid; AGI = α-glucosidase inhibitor.

38 ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΣΟΥΛΦΟΝΟΥΡΙΑΣ Τα παράγωγα της σουλφονουρίας κυκλοφορούν από το 1950 όταν ανακαλύφθηκε ότι η χρήση σουλφοναµιδών ελαττώνουν τη συγκέντρωση γλυκόζης στο αίµα. Μοιάζουν µε σουλφοναµίδες αλλά δεν έχουν αντιβακτηριακή δράση. H δράση τους οφείλεται σε διέγερση απελευθέρωσης ινσουλίνης από τα β- κύτταρα, μέσω «εμπλοκής» των καναλιών εξόδου Κ+. Σε µεγαλύτερες δόσεις προκαλούν ελάττωση εξόδου γλυκόζης από το ήπαρ. H απορρόφησή τους γίνεται από το γαστρεντερικό και η βιολογική δράση ποικίλλει από 3-36 ώρες.

39 ΣΟΥΛΦΟΝΟΥΡΙΕΣ D.C.IProprietary name Glipizide GLIBENESE*, MINIDIAB *, GLUCOTROL* Glibenclamide DAONIL*, EUGLUCON*,GLYNASE* GlibornurideGLUTRIL* GliclazideDIAMICRON* ChlorpropamideDIABENESE* GlimepirideAMARYL*

40 ΟΙ ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΕΣ H δράση τους οφείλεται σε διέγερση απελευθέρωσης της ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος. Σε μεγαλύτερες δόσεις προκαλούν ελάττωση εξόδου γλυκόζης από το ήπαρ.

41 Σουλφονυλουρίες Προάγουν την έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας μέσω επίδρασης στα β-κύτταρα. Αυξάνουν τα επίπεδα της ινσουλίνης αρκετά για να υπερπηδήσουν την αντίσταση στην ινσουλίνη των περιφερικών ιστών. Αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης ρέουν στην πυλαία φλέβα μειώνοντας την ηπατική παραγωγή γλυκόζης Bελτιώνουν την συγκέντρωση της γλυκόζης κατά mg/dl και μειώνουν την Hba1c κατά 1,5-2% σε σχέση με το placebo. Πάροδος του χρόνου: δευτεροπαθής αστοχία λόγω εξάντλησης του β-κυττάρου (παρατηρήθηκε και σε ασθενείς με χρήση μετφορμίνης).

42 Η ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ, ΜΙΑ ΔΙΓΟΥΑΝΙΔΗ

43 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗΣ Η μετφορμίνη ενεργοποιεί την AMP-ενεργοποιούμενη πρωτεϊνική κινάση (AMP-activated protein kinas, ΑΜΡΚ), ένα ηπατικό ένζυμο που παίζει ρόλο στη μετάδοση του μηνύματος της ινσουλίνης. Αναστέλλει την ηπατική γλυκονεογένεση, αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη, ενισχύει την περιφερική πρόσληψη γλυκόζης, αυξάνει την οξείδωση λιπαρών οξέων, μειώνει την απορρόφηση γλυκόζης από το έντερο. Η ΑΜΡΚ προκαλεί μετατόπιση GLUT4 στη μεμβράνη του κυττάρου, με αποτέλεσμα πρόσληψη γλυκόζης.

44 Η ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ, ΜΙΑ ΔΙΓΟΥΑΝΙΔΗ ΕΥΡΥΤΑΤΑ «ΔΙΑΦΗΜΙΖΟΜΕΝΗ» ΠΙΘΑΝΕΣ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Γαστροεντερικές εκδηλώσεις 1.κοιλιακό άλγος 2.ναυτία 3.διάρροια Κίνδυνος γαλακτικής οξέωσης Δυσαπορρόφηση Β12 (κίνδυνος μεγαλοβλαστικής αναιμίας).

45 ΘΕΙΑΖΟΛΙΝΙΔΕΝΙΟΝΕΣ (INSULIN SENCITIZERS) Aύξηση της έκφρασης πολλών ινσουλινοευαίσ- θητων γονιδίων. Διόρθωση επιπέδων TNFa, βελτίωση τοπικής ινσουλινοαντοχής. Μείωση των τριγλυκεριδίων & των λιπαρών οξέων.

46 ΘΕΙΑΖΟΛΙΝΙΔΕΝΙΟΝΕΣ (INSULIN SENCITIZERS) PPARγ = peroxisome proliferator-activated receptor-gamma; TNF-a = tumour necrosis factor-a.

47

48 Η ΑΚΑΡΒΟΖΗ Η ακαρβόζη είναι ένας αναστολέας των α-γλυκοσιδασών που χρησιμοποιείται στον έλεγχο του ΣΔ 2 diabetes mellitus. Παράγεται από ζυμώσεις του μικροοργανισμού Actinoplanes utahensis και χημικά είναι O-4,6-διδεοξυ- 4-[[(1S,4R,5S,6S)-4,5,6­τριχυδροξυ-3- (υδροξυμεθυλ)-2-κυκλοεξενυλ-1-υλ] αμινο]- α-D-γλυκοπυρανοσυλ- (1 → 4)-O-α-D-γλυκοπυρανοσυλ­ (1→ 4)-D-γλυκόζη. Διατίθεται σε δισκία των 25 mg, 50 mg και 100 mg.

49 Η ΑΚΑΡΒΟΖΗ (Αναστολείς της α-γλυκοσιδάσης) Αναστέλλουν αντιστρεπτά και ανταγωνιστικά την ενζυμική δράση των α-γλυκοσιδασών στις λάχνες του λεπτού εντέρου. Οι α-γλυκοσιδάσες μετατρέπουν τους μη απορροφήσιμους δισακχαρίτες της τροφής σε απορροφήσιμους μονοσακχαρίτες. Συνέπεια της αναστολής των α-γλυκοσιδασών είναι η καθυστέρηση απορρόφησης των υδατανθράκων από το λεπτό έντερο. Έτσι επιτυγχάνεται μείωση της μεταγευματικής γλυκόζης στο αίμα.

50 Η ΑΚΑΡΒΟΖΗ (Αναστολείς της α- γλυκοσιδάσης) Μείωση ΗbA1C κατά 0,4 % και γλυκόζης νηστείας κατά 0,1 mmol/l (1,8 mg/dl). Δεν αυξάνει το σωματικό βάρος, ίσως να προκαλείται μικρή μείωση. Δεν υπάρχει επίδραση στα επίπεδα νηστείας TC (ολικής χοληστερόλης), HDL ή TG (τριγλυκεριδίων). Μειώνονται οι μεταγευματικές (στη 1 ώρα) «αιχμές» αύξησης των τριγλυκεριδίων.

51 +/- ΤΩΝ ΑΝΤΙΓΛΥΚΑΙΜΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

52 ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΑΝΤΙΓΛΥΚΑΙΜΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Δεν έχουν αναφερθεί µέχρι τώρα σοβαρά προβλήµατα από τη χρήση των υπογλυκαιµικών παραγόντων. Mερικές από τις ανεπιθύµητες ενέργειες που αναφέρθηκαν είναι µυϊκή ατονία, αταξία, ζάλη, πνευµατική διαταραχή, κνησµός και µεγάλη ευαισθησία στο φως. Aντενδείκνυται η χρήση τους σε ασθενείς µε νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια.

53 Η ρύθμιση του Σακχαρώδη Διαβήτη ΙΙ - Παρενέργειες

54 Οι θεραπευτικοί στόχοι στο διαβήτη Όταν θεραπεύουμε τον σακχαρώδη διαβήτη θέτουμε σαν στόχο τον περιορισμό της HbA1c < 7,0 ή 6,5. Ο ιδανικός στόχος HbA1c < 7 παραμένει σαν προορισμός, αλλά η ένταση των προσπαθειών, σε κάθε ασθενή ξεχωριστά, εξαρτάται από: Τη διάθεση και τη δυνατότητα του ασθενή, για να καταβάλει προσπάθεια. Τη διάρκεια του σακχαρώδη διαβήτη. Την ύπαρξη άλλων σοβαρών νοσημάτων. Τη δυνατότητα πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας.

55 ΣΤΟΧΟΙ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΣΤΟ ΣΔ

56 AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF DIABETES (EASD)

57 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΣΕ ΣΔ ΙΙ Αποτυχία καλού γλυκαιμικού ελέγχου με αντιδιαβητικά δισκία στη μέγιστη δυνατή δόση και με τους καλύτερους δυνατούς συνδυασμούς. Αυξημένη γλυκόζη πλάσματος και αυξημένη ΗbA1C με εμμένουσα γλυκοζουρία. Απώλεια βάρους με συχνά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας. Αίσθημα κακουχίας και καταβολή. Η ινσουλίνη αποκαθιστά το αίσθημα ευεξίας και καλής υγείας.

58 Χρόνιες επιπτώσεις ΣΔ-ΙΙ ή αρρύθμιστου ΣΔ-Ι Δέρμα, υπεραιμία, κακή επούλωση, πληγές, Αρτηρίδια, πάχυνση, κακή αιμάτωση, Νεφρά, σπειράματα, αλβουμινουρία Υπέρταση, Μάτια, κερατοειδής, αμφιβληστροειδής Νευρίδια, Αισθήσεις, περιορισμός, απώλεια.

59 ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ – ΟΞΕΙΔΩΣΕΙΣ - ΦΛΕΓΜΟΝΗ Garg et al. Stroke, :

60 ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΝΕΥΡΑ