ΤΟΜΕΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΤΜΗΜΑ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-PET/CT ΙΔΡΥΜΑ ΙΑΤΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΡΕΥΝΩΝ ΑΚΑΔΗΜΙΑΣ ΑΘΗΝΩΝ Αλέξανδρος Γεωργακόπουλος Πυρηνικός Ιατρός 31/10/2015

Διάγνωση μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος  Ψευδώς θετική διάγνωση περιττό χειρουργείο  Ψευδώς αρνητική διάγνωση αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα

Ερωτήματα  Ποιος είναι ο ρόλος της 18 F-FDG PET/CT στην ανάδειξη της μόλυνσης του αγγειακού μοσχεύματος ;  Έχει ρόλο η 18 F-FDG PET/CT στην αξιολόγηση της θεραπευτικής ανταπόκρισης μετά την ανάδειξη της μόλυνσης;  Υπάρχουν περιορισμοί της τεχνικής;

Μόλυνση μοσχεύματος- Υπόλοιπος απεικονιστικός έλεγχος  CT : Gold standard: υψηλή κλινική υποψία. Ευαισθησία 85%-100% Low grade infection: Ευαισθησία 55%  MRI: Δεν έχει διευκρινιστεί ακριβώς ο ρόλος της  Άλλες εξετάσεις κλασικής Πυρηνικής Ιατρικής Gallium-67 Citrate (χαμηλή ευαισθησία) Tc-99m or In-111 WBC ( ↑↑ ψευδώς θετικά ευρήματα ) Tc-99m-labeled antigranulocyte monoclonal antibody Fab fragments Bruggink et al. Semin Vasc Surg 2011; 24:182-90

Πλεονεκτήματα της PET Πολύ καλή διακριτική ικανότητα Ολόσωμη απεικόνιση Γρήγορη ολοκλήρωση της μελέτης High target –to- background contrast ratios Υψηλή ευαισθησία σε χρόνιες μολύνσεις High interobserver agreement Χαμηλότερη ακτινοβόληση του ασθενή Βελτιώσεις με PET CT  Ανατομική ταυτοποίηση βλαβών  Αύξηση ευαισθησίας και ειδικότητας

18 F-FDG

National Oncologic PET Registry (NOPR)

FDG-φλεγμονή

18 F-FDG ουδετερόφιλα ενεργοποιημένα μακροφάγα λεμφοκύτταρα

Ενδείξεις χρήσης της 18 F-FDG PET/CT σε μολύνσεις και φλεγμονώδεις παθήσεις The European Medicines Agency (EMEA)

SUV (Standardized Uptake Value) Tissue radioactivity concetration injected dose / body weight Ημιποσοτικές μετρήσεις (SUV) Παράμετροι της εξέτασης  Γλυκόζη αίματος ≤200 mg/dL  Νηστεία τουλάχιστον 4 ωρών  Καλή ενυδάτωση, αποφυγή άσκησης τις προηγούμενες 24 ώρες  Δόση εξεταζομένου: 5ΜΒq/Kg  Η εξέταση ξεκινά 60±10 min μετά την έγχυση 18 F-FDG PET/CT

Ο ρόλος της 18 F-FDG PET/CT στην ανάδειξη μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος Case Report Tegler et al. J Vasc Surg 2007;45:828-30

Ο ρόλος της 18 F-FDG PET/CT στην ανάδειξη μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος Case Report Makis et al. Clin Nucl Med 2010;35(10):794-96

18 F-FDG PET/CT μόλυνση αγγειακού μοσχεύματος Sah BR et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:455-64

Αξιολόγηση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων της 18 F-FDG PET/CT  Ημιποσοτικές μετρήσεις o SUVmax o TBR: SUVmax στην περιοχή του μοσχεύματος / SUVmax blood pool  Οπτικές μετρήσεις o Εστιακή, ανομοιογενής, διάχυτη πρόσληψη στην περιοχή του μοσχεύματος o Αξιολόγηση της πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου με κλίμακες διαβάθμισης

Ο ρόλος της 18 F-FDG PET/CT στην ανάδειξη μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος 33 ασθενείς (οπτική εκτίμηση) Ευαισθησία 93% Ειδικότητα 91% PPV 88% NPV 96% Keidar et al. J Nucl Med 2007;48:1230-6

Ο ρόλος της 18 F-FDG PET/CT στην ανάδειξη μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος 25ασθενείς Ευαισθησία 93% Ειδικότητα 70% PPV 82% NPV 88% FDG PET analysis (four point scale) Grade Ι: uptake ≤ background (-) Grade II: uptake ≤ soft tissue (-) Grade III: moderate uptake ≥ soft tissue (+) Grade IV: strong uptake comparable with bladder (+) Brukking et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40,:

Ο ρόλος της 18 F-FDG PET/CT στην ανάδειξη μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος o 76 ασθενείς, 96 αγγειακά μοσχεύματα (>6 μήνες μετά την τοποθέτηση) o Οπτική εκτίμηση (εστιακή, μέτρια ανομοιογενής, απουσία πρόσληψης) o Ανομοιογενής πρόσληψη (-): ευαισθησία 78,2%, ειδικότητα 92,7%, διαγνωστική ακρίβεια 84,4%, PPV 93,5%, NPV 76% o Ανομοιογενής πρόσληψη (+): ευαισθησία 98,2%, ειδικότητα 75,6%, διαγνωστική ακρίβεια 88,5%, PPV 84,4%, NPV 96,9% o Εστιακή-απουσία πρόσληψης: ευαισθησία 97,7%, ειδικότητα 91,2%, διαγνωστική ακρίβεια 94,9%, PPV 93,5%, NPV 96,9% Spacek et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36: ασθενείς: SUVmax cut off >8 Tokuda et al. Eur J Cardiothorac Surg ;43(6):1183-7

Ο ρόλος της 18 F-FDG PET/CT στην ανάδειξη μόλυνσης αγγειακού μοσχεύματος FDG PET analysis (five point scale) Grade 1: uptake ≤ background (-) Grade 2: mildly increased but diffuse FDG uptake along the graft Grade 3: focal but only mild FDG uptake or strong diffuse FDG uptake along the graft (+) Grade 4: focal and intense FDG uptake (+) Grade 5:focal and intense FDG uptake (+) plus CT findings Mild uptake: less than twice the blood pool activity in the ascending aorta Intense uptake: more than twice the blood pool activity in the ascending aorta 27ασθενείς με PVGiS Ευαισθησία 100% Ειδικότητα 86% PPV 96% NPV 100% Διαγνωστική ακρίβεια: 97% Sah BR et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:455-64

Πρόσληψη της 18 F-FDG ανάλογα με το υλικό του μοσχεύματος Keidar et al. J Nucl Med 2014;55:392-5

3 years after femoro-femoral Gore-Tex graft SUVmax=1,1 16 years after aorto-bifemoral Dacron graft SUVmax=2,5 Keidar et al. J Nucl Med 2014;55:392-5

Αξιολόγηση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων της 18 F-FDG PET/CT  Ημιποσοτικές μετρήσεις (SUVmax>8 ΤΒR> 2 ) ???  Οπτική εκτίμηση (δεν έχουν ακόμα καθορισθεί τυποποιημένα κριτήρια αξιολόγησης )  Εστιακά σημαντικά αυξημένη πρόσληψη ↑↑ PPV  Απουσία πρόσληψης ή διάχυτη ηπίου-μετρίου βαθμού αυξημένη πρόσληψη ↑↑ ΝPV  Ανομοιογενώς αυξημένη πρόσληψη  Χρειάζεται να γίνουν μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών με συγκεκριμένη θέση και υλικό μοσχεύματος και χρονική απόσταση από το χειρουργείο Υλικό μοσχεύματος Ευρήματα CT Follow up

Ψευδώς θετικά ευρήματα  Μετεγχειρητικές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις  Χρόνια άσηπτη φλεγμονή συνθετικού μοσχεύματος

Ελάττωση της ευαισθησίας της εξέτασης  Υπεργλυκαιμία (>200 mg/dl)  Έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας πριν την εξέταση

Bruggink et al. Semin Vasc Surg 2011; 24:182-90

Πρόσληψη ανάλογα με τον παθογόνο μικροοργανισμό  No studies are available for graft infection  Staphylococcus epidermidis ( ↓↓ 18 F-FDG) V Staphilococus aureus (low virulence of the pathogen and limited leukocyte infiltration ) Lankinen P et al. EJNMMI Research 2012; 2(1):1-10

Ανταπόκριση στη θεραπεία 18 F-FDG PET/CT  18 F-FDG PET/CT χρήσιμη για την αξιολόγηση ανταπόκρισης στη θεραπεία (αγγειίτιδα, σαρκοείδωση, σπονδυλοδισκίτιδα)  Επίδραση στη θεραπευτική διαχείριση ασθενών με μόλυνση αγγειακού μοσχεύματος που ακολουθούν συντηρητική θεραπεία  Στην μοναδική μέχρι σήμερα μελέτη 25 ασθενείς με PVGiS υπό αντιβιοτική αγωγή με βάση τα αποτελέσματα της 18 F-FDG PET/CT:  76% συνέχισε την ίδια θεραπεία  8% σταμάτησε την αγωγή  16% άλλαξε την αγωγή Husmann L et al.J Nucl Med 2015;56(7):1024-9

Συμπεράσματα - Μελλοντικές κατευθύνσεις  Η 18 F-FDG PET/CT παρουσιάζει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια σε μολύνσεις αγγειακών μοσχευμάτων και την υψηλότερη ευαισθησία από όλες τις απεικονιστικές μεθόδους στην ανάδειξη low grade infection  Εστιακά αυξημένη πρόσληψη της 18 F-FDG έχει ιδιαίτερα υψηλή PPV  Απουσία πρόσληψης ή διάχυτη ηπίου-μετρίου βαθμού αυξημένη πρόσληψη της 18 F-FDG έχει ιδιαίτερα υψηλή ΝPV  Η ανάδειξη κοινά αποδεκτών τυποποιημένων κριτηρίων αξιολόγησης της εξέτασης σε μεγάλο αριθμό ασθενών μέσα από πολυκεντρικές μελέτες θα βελτιώσει περαιτέρω τη διαγνωστική της ακρίβεια

Συμπεράσματα - Μελλοντικές κατευθύνσεις  Η μοναδική μελέτη μέχρι σήμερα αναδεικνύει σημαντικό ρόλο της μεθόδου στην αξιολόγηση ανταπόκρισης στην θεραπεία σε ασθενείς με μόλυνση αγγειακού μοσχεύματος που πρέπει να ακολουθήσουν συντηρητική αγωγή  Νέα ραδιοφάρμακα ειδικά για την μόλυνση ( 68 Ga-citrate, 68 Ga-transferrin, FDG-labelled leukocyte) καθώς και υβριδικές απεικονίσεις (PET/MRI) βρίσκονται υπό κλινική δοκιμή. Αναμένεται ο ακριβής τους ρόλος στη μόλυνση του αγγειακού μοσχεύματος