ΘΩΡΑΚΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

ΚΥΡΙΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Καρδιαγγειακές διαταραχές: στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου, διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής, στένωση αορτικής/μιτροειδούς βαλβίδας, πρόπτωση μιτροειδούς, περικαρδίτιδα, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Πνευμονικές διαταραχές: πνευμοθώρακας, πνευμονική εμβολή, πλευρίτιδα, πνευμονία, πνευμονική υπέρταση Γαστρεντερικές διαταραχές: σπασμός οισοφάγου, οισοφαγίτιδα, παλινδρόμηση, διάτρηση οισοφάγου/στομάχου, έλκος στομάχου, παγκρεατίτιδα, χολοκυστίτιδα Μυοσκελετικές διαταραχές: μυϊκός σπασμός, νόσος μεσοσπονδύλιου δίσκου αυχενικής/θωρακικής μοίρας Αγχώδεις διαταραχές με σύνδρομο υπεραερισμού

PE Non Cardiac PTX Oesophageal disaster Chest Pain Coronary spasm Aortic disease Obstructive CAD Cardiac Myo/pericardium Stable angina Coronary disease ACS

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ (1) Εντόπιση: Ισχαιμική καρδιοπάθεια: οπισθοστερνικά, Πνευμονικής αιτιολογίας: πάνω από τα πνευμονικά πεδία, Γαστρεντερικής αιτιολογίας: επιγάστριο. Ποιότητα: Ισχαιμική καρδιοπάθεια: πίεση, σφίξιμο, πνίξιμο, βάρος, Πόνος πλευριτικός ή κίνησης συνήθως οφείλεται σε πνευμονικά-μυοσκελετικά αίτια, Διάρκεια: 2-15 λεπτά θέτει υποψία στηθάγχης, >15 λεπτά εμφράγματος μυοκαρδίου

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ (2) Αντανάκλαση: Ισχαιμική καρδιοπάθεια: προς λαιμό, άνω άκρα, σαγόνι, πλάτη, Νόσος οισοφάγου: κατά μήκος στέρνου, Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής: ράχη Ανακούφιση από πόνο: Λήψη νιτρωδών (στηθάγχη) ή αντιόξινων (διαταραχή στομάχου), Καθιστή θέση (περικαρδίτιδα), όρθια θέση (δύσπνοια). Συνοδά συμπτώματα: Δύσπνοια: πιθανή πνευμονική εμβολή, Πνευμονία: πυρετός, παραγωγικός βήχας, Ναυτία, έμετος, εφίδρωση, αίσθημα παλμών: μη ειδικά. Ιστορικό παρόμοιου πόνου, παράγοντες κινδύνου

ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ

CHEST PAIN there are a lot of importment data of the pain: localisation radiation onset of the pain the type (press, smart,cutting) dinamic of the pain (continouosly, ongoing, undulaiting) answer to the medical therapy

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ (1) Στηθάγχη: Συσφιγκτικός/πιεστικός πόνος, ο ασθενής φέρνει τη γροθιά στο στήθος για να τον περιγράψει, Αύξηση καρδιακού έργου: σωματική προσπάθεια, συγκίνηση, ψύχος, πλούσιο γεύμα, Ασταθής στηθάγχη: αιφνίδια έναρξη πόνου, μεγαλύτερη διάρκεια, έλλειψη ανταπόκρισης στα νιτρώδη Διάγνωση: ΗΚΓ Περικαρδίτιδα/πλευρίτιδα: Επίταση πόνου στη βαθιά εισπνοή και το βήχα – ανακούφιση στην καθιστή θέση ή στην προς τα εμπρός κάμψη του κορμού, Καρδιακός επιπωματισμός: Δύσπνοια, αδύναμοι καρδιακοί ήχοι, Διάγνωση με υπέρηχο ή ακτινογραφία θώρακος

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ (2) Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής: Διαξιφιστικός πόνος, αντανακλά στη ράχη, μπορεί να επεκταθεί προς την οσφύ, Ιστορικό υπέρτασης ή συνδρόμου Marfan, Διάγνωση με αγγειογραφία ή αξονική τομογραφία Οισοφαγίτιδα/διαφραγματοκήλη: Αντανακλά στο λαιμό, εμφανίζεται σε ύπτια θέση κατάκλισης μετά από γεύματα Έλκος στομάχου, γαστρίτιδα, παγκρεατίτιδα, χολοκυστίτιδα: Αντίστοιχο ιστορικό, πόνος στις αντίστοιχες θέσεις στο επιγάστριο / δεξιό υποχόνδριο Πνευμοθώρακας υπό τάση: Πλευριτικός πόνος, αναπνευστική εξάντληση, μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος Παρεκτόπιση τραχείας στην ακτινογραφία θώρακος

ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ (3) Θωρακικός πόνος λόγω αγχώδους διαταραχής: Περιγραφή με ασυνήθιστες φράσεις (τσίμπημα, μαχαιριά), συχνά αλλάζει η ποιότητα και η εντόπιση Πνευμονική εμβολή: Οξύς πόνος με έντονη δύσπνοια, πιθανή πλευριτική συλλογή, Μεγάλη περίοδος ακινησίας, πρόσφατη επέμβαση, κύηση, κακοήθεια, συστηματική λοίμωξη, Διάγνωση με αγγειογραφία ή αξονική πνευμονικών αγγείων Απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό: Επέκταση πόνου προς την κοιλιά, ναυτία, έμετος, Αιματέμεση, μέλαινα κένωση, έλεγχος αιμοσφαιρίνης κοπράνων, αιματοκρίτης

Chest Pain That Can Kill Acute Coronary Syndromes Pulmonary Embolism Aortic Dissection Esophageal Rupture Pneumothorax Pneumonia Various others: Myocarditis, Tamponade

Benign Causes Musculoskeletal Esophagitis Bronchitis (Chest Pain secondary to cough) Recently placed nipple rings “Non-Specific Chest Pain” * *Most common – means we don’t know, but it is not going to hurt you.

History matters! Location: Central, left, or right Associated symptoms: sweating, nausea Timing: Gradual or sudden onset Provocation: What makes worse or better? Quality: Visceral vs somatic Radiation: Back, neck, arm Severity: Scale of 1-10

ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ Αθηρωματική στένωση στεφανιαίων αρτηριών: οδηγεί σε στηθάγχη, αρρυθμίες, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια Κυριότερο πρόβλημα ασθενών προσερχόμενων στο Τ.Ε.Π., μείωση θνησιμότητας τα τελευταία χρόνια Επί ιστορικού οποιασδήποτε καρδιαγγειακής πάθησης, πόνος στο θώρακα θεωρείται ότι προέρχεται από την καρδιά μέχρι απόδειξης του αντιθέτου Συνήθεις αιτίες εμφάνισης ή επιδείνωσης στηθάγχης: αλλαγές θερμοκρασίας, έντονη συγκίνηση, αναιμία (αιμορραγία, χημειοθεραπεία), κολπική μαρμαρυγή, καταπόνηση από άλλη νόσο (Χ.Α.Π.) Συνήθη συνοδά συμπτώματα: δύσπνοια, διανοητική διαταραχή, ζάλη, συγκοπτική κρίση, κοιλιακό άλγος Πρώτο βήμα: Η.Κ.Γ. ανάπαυσης

ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Ασταθής στηθάγχη: αστάθεια αθηρωματικής πλάκας, επιδείνωση θωρακικού πόνου σε συνθήκες ηρεμίας, μεγαλύτερη διάρκεια αυτού από τη σταθερή στηθάγχη Επιθετική φαρμακευτική αντιμετώπιση: νιτρώδη, ηπαρίνη, ασπιρίνη Ίσως χρειαστεί αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη το ταχύτερο δυνατό Διάγνωση Ο.Ε.Μ.: Η.Κ.Γ.: κύματα Q, ανύψωση ST, αναστροφή T – χωρίς ενδείξεις στο 20-50% των περιπτώσεων Βιοχημικές εξετάσεις: LDH, CPK, σημαντικότερο όλων το ισοένζυμο CPK-MB – η αύξησή του υποδηλώνει μυοκαρδιακή βλάβη Σπινθηρογράφημα με θάλλιο: >90% ευαισθησία τις πρώτες 24 ώρες

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ο.Ε.Μ. Τοποθέτηση IV γραμμής, χορήγηση D/W 5% Xορήγηση συμπληρωματικού Ο2 (ρινικός καθετήρας / μάσκα), βρογχοδιαστολής Συνεχής Η.Κ.Γ. παρακολούθηση: προσδιορισμός θέσης – επέκτασης εμφράγματος Εισαγωγή το ταχύτερο δυνατό σε Μονάδα Εμφραγμάτων Διόρθωση οξεοβασικών-ηλεκτρολυτικών διαταραχών (π.χ. διττανθρακικά) Ανακούφιση από τον πόνο: IV μορφίνη Χορήγηση αγγειοδιασταλτικής, θρομβολυτικής αγωγής: νιτρώδη, β-αναστολείς, ηπαρίνη, ασπιρίνη, πλασμινογόνο Προσοχή σε αντενδείξεις: ιστορικό Α.Ε.Ε., πρόσφατη αιμορραγία ή επέμβαση, κύηση κλπ. Χορήγηση λιδοκαϊνης (δρα αντι-αρρυθμικά), διουρητικών

ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΗΣ (1) Διάταση χιτώνων αορτικού τοιχώματος λόγω καταστροφής ελαστικών ινών του μέσου χιτώνα Αιτιολογία: υπέρταση, συγγενείς ανωμαλίες, στένωση αορτής, κυφοσκολίωση, κύηση Κλινική εικόνα ανευρύσματος: πόνος που συχνά συνδυάζεται με βράγχος φωνής, βήχα, αιμόπτυση, δυσφαγία Συμπτώματα από απόφραξη αρτηριών: Καρωτίδα: κώμα, τύφλωση, Α.Ε.Ε. Λαγόνιος/μηριαία: χωλότητα Σπονδυλικές: ημιπληγία, παραπληγία Υποκλείδια: διαφορά Α.Π. στα άνω άκρα Νεφρική: νεφρική ανεπάρκεια, ολιγουρία, υπέρταση Διάγνωση: ακτινογραφία θώρακος, αξονική/μαγνητική τομογραφία, Η.Κ.Γ., υπέρηχοι καρδιάς, αορτογραφία

ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΗΣ (2) Επί διαχωρισμού: θωρακικός πόνος αιφνίδιας έναρξης σε >95%, περιγράφεται ως σχίσιμο, συνοδεύεται από εφίδρωση, μεταβάλλεται η εντόπισή του (επέκταση διαχωρισμού) συνήθως προκάρδια εντόπιση, επεκτείνεται μεταξύ ωμοπλατών, αντανακλά στη γνάθο ή τον τράχηλο στην κατιούσα αορτή προκαλεί πόνο στη ράχη με επέκταση στην κοιλιά ή την οσφύ ασθενείς με απώλεια αισθήσεων ή Α.Ε.Ε. δε μπορούν να αναφέρουν πόνο Φυσική εξέταση: Ζ.Σ., περιφερικές σφύξεις, φλέβες τραχήλου Νευρολογική εξέταση, διανοητικές διαταραχές, εστιακά ελλείμματα Υψηλή Α.Π., διαφορά αυτής στα άνω άκρα, παράδοξος σφυγμός Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας (διάταση ρίζας αορτής)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΙΑΧΩΡΙΣΤΙΚΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ Χειρουργική επέμβαση απαιτείται επί: Εντόπισης στην ανιούσα ορτή Επέκτασης του ανυρύσματος Ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας που οδηγεί σε καρδιακή ανεπάρκεια Διαταραχής εγκεφαλικής κυκλοφορίας Αδυναμίας ελέγχου Α.Π. ή πόνου Αιμοθώρακα Φαρμακευτική αγωγή: αντιυπερτασικά (νιφεδιπίνη), β-αναστολείς (μείωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου), αναλγητικά Ρήξη ανευρύσματος: επείγουσα εισαγωγή σε Χειρουργείο / Μ.Ε.Θ., εξασφάλιση πολλών μονάδων αίματος

ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ Φλεγμονή τοιχωματικού-σπλαχνικού περικαρδίου με συμμετοχή εξωτερικού μυοκαρδίου – προκαλεί ΗΚΓ αλλοιώσεις και αρρυθμίες Αιτιολογία: ιδιοπαθής ή ιογενής (σε νεαρούς ενήλικες): στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (75%) υποχωρεί αυτόματα ουραιμική: μεγάλη ποσότητα υγρού μετεμφραγματική: στο 20% κατά τις πρώτες 10 ημέρες μετά το Ο.Ε.Μ. – συνήθως μικρή ποσότητα χωρίς πόνο τριβής νεοπλασματική: όγκοι πνεύμονα, μαστού, λευχαιμίες, λεμφώματα ή εξαιτίας της ακτινοβολίας βακτηριακή, φυματιώδης, μετά από τραυματισμό καρδιάς Κλινική εικόνα: διαξιφιστικός προκάρδιος, πλευριτικός ή οπισθοστερνικός πόνος που επιδεινώνεται με την εισπνοή, το βήχα ή τις κινήσεις του κορμού, πυρετός, ήχος τριβής, κακουχία δύσπνοια

ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ Επί καρδιακού επιπωματισμού: συλλογή μεγάλης ποσότητας υγρού εντός του περικαρδιακού ασκού – ανάγκη εκτίμησης του πόσο γρήγορα αθροίζεται και των αιμοδυναμικών μεταβολών Απαραίτητη η έγκαιρη εκτόνωση της πίεσης, λήψη υγρού για εξέταση Κλινική εικόνα: μείωση Α.Π., καρδιακών ήχων, παράδοξος σφυγμός (μείωση Σ.Α.Π. κατά την εισπνοή), διάταση φλεβών τραχήλου, ταχύπνοια, δύσπνοια Τοποθέτηση φλεβικής γραμμής, ηλεκτροδίων Η.Κ.Γ., ασθενής σε ύπτια θέση με την πλάτη του κρεβατιού ανυψωμένη κατά 600 Χορήγηση ελαφριάς καταστολής, αναλγησίας, διαθέσιμος απινιδωτής Δίσκος περικαρδιοκέντησης, άνοιγμα με άσηπτη τεχνική Επί μεγάλης ποσότητας υγρού: εισάγεται καθετήρας που συνδέεται με φιάλη παροχέτευσης – ίσως χρειαστεί επείγουσα θωρακοτομή