ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΕΣ ΥΠΟΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΕΣ μαρια στεφανιδου-αντωνακακη Διευθυντρια ΕΣΥ Δερματολογικης Κλινικης ΠανεπιστημιακοΥ ΝοσοκομειοΥ Ηρακλειου

ΥΠΟΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΕΣ Ετερογενής ομάδα φλεγμονωδών νόσων του υποδόριου ιστού. Συνοδεύει διάφορες νοσολογικές καταστάσεις: Τραυματισμό Λοίμωξη Νεοπλασία Νόσους αγγείων Ενζυμική ανεπάρκεια Νόσους συνδετικού ιστού

Δομή υποδορίου ιστού Διαταραχή αρτηριών προκαλεί λοβώδη υποδερματίτιδα Διαταραχή αρτηριών προκαλεί λοβώδη υποδερματίτιδα Διαταραχή φλεβών προκαλεί διαφραγματική υποδερματίτιδα

Δυσκολίες προσέγγισης υποδερματιτίδων Διαφορετικές ονομασίες, αλλαγή ταξινόμησης Κλινική εικόνα Ιστολογική εικόνα Θεραπεία

Δυσκολίες προσέγγισης υποδερματιτίδων Διαφορετικές ονομασίες Αλλαγή ταξινόμησης Mεταναστευτικό οζώδες ερύθημα, οζώδης μεταναστευτική υποδερματίτιδα, νόσος Villanova Υποδερματίτιδα από έλλειψη Α1-αντιθρυψίνης

Δυσκολίες προσέγγισης υποδερματιτίδων Κλινική εικόνα Συνήθως υποδερματικά οζίδια κάτω άκρων Α.Οζώδες ερύθημα Β.Νόσος Behcet Γ.Ερύθημα Bazin

Δυσκολίες προσέγγισης υποδερματιτίδων Ιστολογική εικόνα Απαιτείται λήψη επαρκούς ιστοτεμαχίου που να περιλαμβάνει ικανό υποδόριο ιστό Δυναμική εξεργασία, διάφορα στάδια νόσου Συσχέτιση με κλινικά δεδομένα

Δυσκολίες προσέγγισης υποδερματιτίδων Θεραπεία Συντηρητική θεραπεία Αντιμετώπιση υποκείμενης νόσου

Ταξινόμηση υποδερματιτίδων Ιστολογικά κριτήρια Καθ΄ υπεροχή διαφραγματικές Καθ΄ υπεροχήν λοβώδεις Μικτές

Ταξινόμηση υποδερματιτίδων Ιστολογικά κριτήρια - Πρότυπο - Διήθηση - Αγγειίτιδα Α.Οζώδες ερύθημα Β.Νόσος Behcet Γ.Ερύθημα Bazin

Ταξινόμηση υποδερματιτίδων Ιστολογικά κριτήρια Πρότυπο Αγγειίτιδα Τύπος φλεγμονώδους διήθησης Ενδοκυττάριες αλλοιώσεις Τύπος νέκρωσης Ψευδομεμβράνες Ψευδοκύστεις Κύτταρα «φαντάσματα» Υαλινοποίηση Νεκρωτικό κοκκίωμα Βασεόφιλο υλικό Διάγνωση Αγγειίτιδα Διήθηση Πρότυπο

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΕΣ ΥΠΟΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΕΣ ΧΩΡΙΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ Οζώδες ερύθημα Έλλειψη α1-αντιθρυψίνης Υποδερματίτιδα morphea/σκληροδερμία Εωσινοφιλική περιτονιίτιδα Δακτυλιοειδές κοκκίωμα Λιποειδική νεκροβίωση Ρευματικό οζίδιο ΜΕ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ Δερματική οζώδης πολυαρτηριίτιδα Επιπολής μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα

ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ Συμμετρικά, επώδυνα ερυθηματώδη οζίδια Αρθραλγία (50%) 1-5/100.000 Άνδρες/ γυναίκες: 1/ 3-6, παιδιά: 1/ 1 20-30 ετών Κλινικά χαρακτηριστικά Συμμετρικά, επώδυνα ερυθηματώδη οζίδια  προκνημιαία χώρα  2-6 εκ.  ύφεση με εκχυμωτική χροιά (1-2 βδομάδες)  νέες εκθύσεις  διάρκεια 3-6 βδομάδες Αρθραλγία (50%)  γόνατα, σφυρά, καρποί  υμενίτιδα

ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ - ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Συχνές Ιδιοπαθές (έως 55%) Λοιμώξεις  στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα (28-48%)  Yersinia spp(Ευρώπη)  μυκόπλασμα, χλαμύδια  ιστοπλάσμωση  κοκκιδιομύκωση  μυκοβακτηρίδια (φυματίωση, νόσο Hansen) Σαρκοείδωση (11-25%) Φάρμακα (3-10%): αντιβιοτικά, αντισυλληπτικά Κύηση (2-5%) Φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου (1-4%)

ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ - ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Σπάνιες (<1%) Λοιμώξεις Ιώσεις: HSV, EBV, ηπατίτιδα B,C, HIV Βακτηριακές:Campylobacter spp, Rickettsiae, Salmonella spp, Psitacosis, Bartonella, Syphilis Μυκητιασικές:Blastomycosis Παρασιτικές: Aμοιβάδωση, Giardiasis Λέμφωμα Νόσος Behcet Κακοήθειες

ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ - ΔΙΑΓΝΩΣΗ Γενική αίματος, ΤΚΕ, C-reactive protein Eξέταση για στρεπτοκοκκική λοίμωξη: κ/α φαρυγγικού επιχρίσματος, antistreptolysin-O,ή/και PCR Βιοψία/ιστολογική εξέταση: όταν η κλινική διάγνωση δεν είναι σίγουρη Αποκλεισμός χρόνιας νόσου: Mantoux, α/α θώρακος Κ/α και παρασιτολογική εξέταση κοπράνων Διερεύνηση φλεγμονώδους νόσου εντέρου επί συμπτωματολογίας από το ΓΕΣ

ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ- ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Γενικά ευρήματα Τυπικό παράδειγμα κυρίως διαφραγματικής υποδερματίτιδας χωρίς αγγειίτιδα Πάχυνση διαφραγμάτων Λεμφο-ιστιοκυτταρική φλεγμονή Ίνωση περιδιαφραγματική Κοκκιώματα Miescher

ΠΡΩΙΜΟ/ΟΞΥ ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ – ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Οίδημα και πάχυνση διαφραγματίων Φλεγμονώδης διήθηση με ουδετερόφιλα διάσπαρτα μεταξύ των κολλαγόνων ινών των διαφραγμάτων Κοκκιώματα Miescher

ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ- ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ στάδιο πλήρως ανεπτυγμένης βλάβης ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ- ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ στάδιο πλήρως ανεπτυγμένης βλάβης Διαφραγματική υποδερματίτιδα Πάχυνση διαφραγμάτων Διήθηση με λεμφοκύτταρα και ιστιοκύτταρα Επέκταση της διήθησης στα περιδιαφραματικά λοβίδια Κοκκιώματα Miescher

ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ- ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ όψιμο στάδιο ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ- ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ όψιμο στάδιο Διαφραγματική υποδερματίτιδα Κοκκιωματώδης φλεγμονώδης διήθηση με πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα

ΟΖΩΔΕΣ ΕΡΥΘΗΜΑ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπεία υποκείμενης λοιμώδους νόσου Κατάκλιση ΜΣΑΦ Ιωδιούχο κάλιο Πρεδνιζολόνη Κολχικίνη (σε νόσο Behcet) Δαψόνη Υδροξυχλωροκίνη Infliximab (σε φλεγμονώδη νόσο εντέρου) Κυκλοσπορίνη (σε νόσο Behcet)

ΥΠΟΞΕΙΑ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΤΙΚΗ ΟΖΩΔΗΣ ΥΠΟΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ (Νόσος Vilanova) Χρόνια μορφή οζώδους ερυθήματος Οζίδια κάτω άκρων που συρρέουν σε πλάκα (έως 20 εκ) και επεκτείνονται φυγόκεντρα Κεντρική ίαση ή morphea-like εικόνα Συνήθως μονόπλευρα Ιδιοπαθές. Ευκαιριακά συνδυάζεται με στρεπτοκοκκική λοίμωξη ή νόσο θυρεοειδούς Ιστολογική εικόνα όψιμου οζώδους ερυθήματος Χρόνια πορεία (μήνες - έτη)

Oζώδες ερύθημα παλαμών-πελμάτων Περιγράφηκε σε παιδιά Συχνά μονόπλευρα σε παλάμη ή πέλμα Μετά φυσική άσκηση Αιτιολογία και ιστολογική εικόνα κοινή με το κλασικό οζώδες ερύθημα

ΔΔ: Ουδετεροφιλική ιδρωταδενίτιδα παλαμών και πελμάτων ΔΔ: Ουδετεροφιλική ιδρωταδενίτιδα παλαμών και πελμάτων Οζίδια παλαμών-πελμάτων Υγιή παιδιά μετά φυσική άσκηση Φλεγμονώδης διήθηση με ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα γύρω από εκκρινείς ιδρωτοποιούς αδένες

Υποδερματίτιδα από έλλειψη α1-αντιθρυψίνης Αναστολέας πρωτεασών Σοβαρή έλλειψη σε ομοζυγώτες του γονιδίου SERPINA1;PI (PiZZ) Τραυματισμός: εκλυτικός παράγων (1/3 περιπτώσεων) Επώδυνα οζίδια και πλάκες που εξελκώνονται με εκροή ελαιώδους υγρού Ατροφική ουλή Διαφραγματική υποδερματίτιδα και νέκρωση λοβιδίων

Υποδερματίτιδα από έλλειψη α1-αντιθρυψίνης

Υποδερματίτιδα morphea/σκληροδερμίας (Εν τω βάθει Morphea) Paediatric Rheumatology European Society, Padua 2004 Peterson et al, 1995 Κατά πλάκας κατά πλάκας morphea σταγονοειδής morphea ατροφόδερμα Pasini,Pierini οζώδης morphea Γενικευμένη morphea Πομφολυγώδης morphea Κατά ταινίας κατά ταινίας (linear) en coup de sabre προοδευτική ημιατροφία προσώπου Εν τω βάθει (deep) morphea morphea profunda υποδόριος morphea εωσινοφιλική περιτονιίτιδα πανσκληρωτική morphea της παιδικής ηλικίας Περιγεγραμμένη morphea επιπολής εν τω βάθει Κατά ταινίας κορμού/άκρων κεφαλής Γενικευμένη morphea Πανσκληρωτική morphea Μικτή morphea

Morphea profunda (scleroderma panniculitis) Kλινική εικόνα Πρωτοπαθής προσβολή υποδορίου ιστού Πλάκες υπερχρωματικές, σκληρές σταθερά προσκολλημένες στο υποδόριο ιστό, με ασαφή όρια και ήπια φλεγμονή Υπερισχύουν γυναίκες Θεραπεία με ανθελονοσιακά και κορτικοστεροειδή, MXT Mycophenolate mofetil σε ανθεκτικές μορφές

Morphea profunda (scleroderma panniculitis) Ιστολογική εικόνα Υαλινοποίηση και πάχυνση κολλαγόνων ινών διαφραγμάτων και περιτονίας Περιαγγειακή λεμφο- πλασματοκυτταρική φλεγμονή

Πανσκληρωτική morphea της παιδικής ηλικίας Προσβάλλει συνήθως παιδιά Γενικευμένη morphea με συμμετοχή υποδορίου, μυών, συνδέσμων και οστών

Γενικευμένη morphea Eκτεταμένη ινωτική μορφή Χωρίς ελκώσεις/πηρώσεις δακτύλων ή φαιν.Raynaud ΔΔ με Συστημ.σληροδερμία Προσβολή χορίου, υποδορίου, περιτονία και επιπολής μυός Περιφερική εωσινοφιλία, υπεργαμμασφαιριναιμία, παρουσία ΑΝΑ, anti-ssDNA, antihistone , αύξηση επιπέδων ορού type III procollagen Σπάνια συμμετοχή πνευμόνων, οισοφάγου, νεφρών, καρδίας

Κατά ταινίας εντοπισμένη σκληροδερμία (linear morphea) Μονόπλευρη γραμμοειδής κατανομή Στις γραμμές Blaschko Γενετικός μωσαϊκισμός Άκρα, πρόσωπο τριχωτό Ατροφία μυών, οστού «Ως κτύπημα σπάθης» (en coup de sabre)

Προοδευτική ημιατροφία προσώπου (Σύνδρομο Parry-Romberg) Ατροφία υποδορίου ιστού και μυών Διαταραχές οφθαλμού ενδόφθαλμος παράλυση οφθ.μυών σύνδρομο Horner Παραμόρφωση γνάθου Νευρολογικές διαταραχές επιληψία νευραλγία/παραισθησία διαταραχές ΗΕΓ

ΕΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑ Σύνδρομο Shulman Κλινικά σημεία Συμμετρικό επώδυνο οίδημα δέρματος, σκλήρυνση /αυλάκωση δέρματος (σημείο groove, peau d’ orange) Οξεία έναρξη:μέρες – βδομάδες 50% μετά έντονη φυσική άσκηση Κεντρική εντόπιση 25% συνυπάρχει morphea 63-93% περιφερική εωσινοφιλία

ΕΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑ Ιστολογική εικόνα Διαφραγματική υποδερματίτιδα Πάχυνση περιτονίας Φλεγμονώδης διήθηση με λεμφοκύτταρα και εωσινόφιλα Χρήσιμη εξέταση MRI για επιλογή λήψης βιοψίας

ΕΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑ Εξωδερματικές εκδηλώσεις ΕΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑ Εξωδερματικές εκδηλώσεις Συσπάσεις αρθρώσεων Δυσμορφία χειρών, σημείο προσευχής(56%) Φλεγμονώδης αρθρίτιδα (40%) Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (16- 23%) Αιματολογικές διαταραχές (απλαστική, αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία, λέμφωμα, μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, λευχαιμία, πολλαπλούν μυέλωμα)

ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΕΣ ΥΠΟΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΕΣ ΜΕ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ Δερματική οζώδης πολυαρτηρίτιδα Επιπολής μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα

Δερματική οζώδης πολυαρτηριίτιδα Το 1931 ο Lindberg περιέγραψε οζώδη πολυαρτηριιίτιδα εντοπιζόμενη αποκλειστικά στο δέρμα Άνδρες/ γυναίκες: 1/1,7 Ηλικία 43 (6-81) Αγγειίτιδα εκ ανοσοσυμπλεγμάτων των αρτηριών μικρού και μεσαίου μεγέθους του δέρματος

Δερματική οζώδης πολυαρτηριίτιδα Κλινικά σημεία Επώδυνα υποδερματικά οζίδια (80%) Πελίδνωμα (56%) Ελκώσεις (49%) Πετέχειες Γάγγραινα, ακρωτηριασμός Εξωδερματικές εκδηλώσεις Μυαλγίες (31%) Αρθραλγίες (69%) Μονονευροπάθεια (22%) Πυρετός(25-30%) Χρόνια πορεία μήνες-πολλά έτη

Δερματική οζώδης πολυαρτηριίτιδα Αιτιολογία Στρεπτοκοκκική λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού Ηπατίτιδα Β Φλεγμονώδης νόσος εντέρου Άλλα: Parvo B19, TBC Φάρμακα: μινοκυκλίνη Ιστολογική εικόνα Λευκοκυτοκλαστική αγγειίτιδα αρτηριών μικρού-μέσου μεγέθους Άμεσ.ανοσοφθορισμός IgM(60%),C3(40%) στα τοιχώματα αγγείων

Δερματική οζώδης πολυαρτηριίτιδα Διάγνωση Αποκλεισμός συστηματικής οζώδους πολυαρτηριίτιδας Παρακολούθηση ανά 6μηνο Δεν υπάρχουν ενδείξεις μετάπτωσης σε συστηματική Πορεία Καλή πρόγνωση, χρόνια πορεία με εξάρσεις και υφέσεις Θεραπεία Ηπιες μορφές: ΜΣΑΦ, κολχικίνη Με κακή ανταπόκριση: πρεδνιζολόνη 0,5-1mg/kg Κολχικίνη, υδροξυχλωροκίνη, δαψόνη, ΜΧΤ, αζαθειοπρίνη κυκλοφωσφαμίδη, σουλφα- πυριδίνη, πεντοξυφυλλίνη, ανοσοσφαιρίν

Επιπολής μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα Χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια εντοπισμένης επιπολής θρομβοφλεβίτιδας των άκρων και κορμού (νόσος Mondor) Σημαντική η διάγνωση διότι συνδυάζεται με συστηματικές νόσους: Κακοήθη νεοπλασία Νόσο Buerger Νόσο Behcet Φλεγμονώδη νόσο εντέρου Ερυθηματώδη λύκο Εν τω βάθει θρόμβωση Έλλειψη πρωτεΐνης C ή S Η νόσος Mondor συνδυάζεται΄>12% με Ca μαστού

Επιπολής μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα Κλινική εικόνα Επώδυνα ερυθηματώδη οζίδια κνημών, άκρων Κορμό: επιγαστρική, θωρακοεπιγαστρική, πλάγιες θωρακικές φλέβες Σπάνια: μασχάλη, πέος Ψηλαφητή σκλήρυνση γραμμοειδής

Επιπολής μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα Προσβολή μεγάλης φλέβας στο επιπολής υποδόριο ιστό Φλεγμονώδης διήθηση όλου του τοιχώματος με ουδετερόφιλα, εωσινόφιλα και ιστιοκύτταρα και απόφραξη αυλού

Επιπολής μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα Θεραπεία Επιπολής μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα Θεραπεία Μη ικανοποιητικά αποτελέσματα Κατάκλιση, ελαστικοί επίδεσμοι Αντιπηκτικά μόνο επί εν τω βάθει θρόμβωσης Ηπαρίνη όταν συνυπάρχει κακοήθεια

Διαφραγματικές Υποδερματίτιδες ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ