ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΦΙΛΝΤΙΣΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

Θωρακοκέντηση Είναι η αναρρόφηση υγρού από τον υπεζωκότα Γίνεται με διαδερμική εισαγωγή βελόνας ή καθετήρα δια μέσου του θωρακικού τοιχώματος Μπορεί να είναι διαγνωστική ή/και θεραπευτική Συνήθως γίνεται για την εκτίμηση μιας πλευριτικής συλλογής αγνώστου αιτίας Χρήσιμη στη λήψη θεραπευτικής απόφασης

Θωρακοκέντηση

Διαγνωστική παρακέντηση με υπερήχους Γίνεται σε  Παρουσία μικρής ποσότητας υγρού  Εγκυστωμένο υγρό  Συλλογή με ανύψωση του διαφράγματος  Ασθενείς υπό ΜΥΑ και αιμορραγική διάθεση

Αντενδείξεις θωρακοκέντησης Μη συνεργάσιμος ασθενής Αδυναμία ψηλάφησης των μεσοπλεύριων διαστημάτων Διαταραχές πήξης Ασθενείς υπό ΜΥΑ, με σοβαρή ΧΑΠ ή ένα πνεύμονα

Ποσότητα υπεζωκοτικής συλλογής Ασαφοποίηση οπίσθιας πλευροδιαφραγματικής γωνίας Ασαφοποίηση πλάγιας γωνίας Ασαφοποίηση ημιδιαφράγματος Κατάληψη ½ ημιθωρακίου Κατάληψη ολόκληρου ημιθωρακίου 50 mL 200 mL 500 mL 1,5-2 L 2,5-3 L

Διαδικασία θωρακοκέντησης Τοποθέτηση ασθενούς σε άνετη, καθιστική θέση Καθορισμός του ύψους του υγρού & εντόπιση των ανατομικών δομών με επίκρουση του θώρακα Καθαρισμός & αποστείρωση της περιοχής παρακέντησης Τοπική αναισθησία με ξυλοκαίνη 1-2% Παρακέντηση στο άνω χείλος της κάτω πλευράς Αφαίρεση υγρού, όχι >1000 mL τη φορά Αφαίρεση του καθετήρα & κάλυψη της περιοχής με αποστειρωμένη γάζα Έλεγχος για επιπλοκές - α/α θώρακα

Επιπλοκές θωρακοκέντησης Πνευμοθώρακας Αιμορραγία Λοίμωξη Υπόταση Υποξαιμία Τρώση ήπατος, σπληνός Πνευμονικό οίδημα από επανέκπτυξη

Πνευμοθώρακας υπό τάση

Πνευμονικό οίδημα από επανέκπτυξη

Θωρακικός σωλήνας Τοποθετείται συνήθως στο 5 ο - 6 ο μεσοπλεύριο διάστημα, στη μέση μασχαλιαία γραμμή Σε περίπτωση πνευμοθώρακα τοποθετείται στο 2 ο μεσοπλεύριο διάστημα, στη μεσοκλειδική γραμμή

Munnell E. R.; Ann Thorac Surg 1997;63: Four methods of chest tube insertion (placement): (A)Trocar and cannula, (B) blunt dissection, (C) trocar chest tube, and (D) flexible guidewire, dilator, and obturator with a chest tube.

Άμεση παροχέτευση

Copyright ©1997 The Society of Thoracic Surgeons Munnell E. R.; Ann Thorac Surg 1997;63: Water seal drainage of the pleural space, the technique developed by Playfair in Δοχείο ενός θαλάμου

Δοχείο τριών θαλάμων

Ενδείξεις θωρακικού σωλήνα Πνευμοθώρακας >20% Αιμοθώρακας Συμπτωματική πλευριτική συλλογή Εμπύημα Επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή Υποτροπιάζουσα κακοήθης πλευρίτιδα Χυλοθώρακας

Επιλογή μεγέθους σωλήνα Πνευμοθώρακας Πλευριτικό υγρό Εμπύημα Αιμοθώρακας Τραύμα θώρακα Fr  28 Fr  32 Fr Fr

Πνευμοθώρακας

Βιοψία υπεζωκότα με βελόνα Ενδείκνυται για κάθε αδιάγνωστη εξιδρωματική πλευριτική συλλογή που έχει εξελισσόμενη πορεία ή αυξανόμενη LDH. Πιθανή κακοήθης ή κοκκιωματώδης νόσος Έχει τις ίδιες αντενδείξεις με την παρακέντηση Οι βιοψίες γίνονται με ειδικές βελόνες (Cope, Abrams, Tru Cut)

Διαδικασία βιοψίας υπεζωκότα Σωστή τοποθέτηση του ασθενούς όπως και στην παρακέντηση Αναγνώριση του κατάλληλου μεσοπλεύριου διαστήματος και καθαρισμός με αντισηπτικό Διήθηση της περιοχής με ξυλοκαίνη 1-2%, ml Πρόκληση τομής στο δέρμα 0.5 cm και είσοδος της βελόνας στο άνω χείλος της κάτω πλευράς Λήψη πολλαπλών δειγμάτων (5-10) με τη βελόνα και πιθανόν και πλευριτικού υγρού Απόσυρση της βελόνας, συρραφή και κάλυψη της περιοχής Έλεγχος για πιθανό πνευμοθώρακα με α/α θώρακα

Διαγνωστική αξία βιοψίας με βελόνα Σε κακοήθειες  40-60% Σε κοκκιωματώσεις  50-80% Επιπλοκές Πνευμοθώρακας 10% (μεγάλος 1%) Αιμορραγία

Βιοψία υπεζωκότα με θωρακοσκόπηση (VATS) Ενδείκνυται για εκτίμηση των πλευριτικών εξιδρωμάτων που παραμένουν αδιάγνωστα μετά παρακέντηση και βιοψία με βελόνα Πλεονεκτεί της βελόνας διότι έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία και επιτρέπει άμεση οπτική επαφή των υπεζωκοτικών επιφανειών Γίνεται από έμπειρο πνευμονολόγο ή Θ/Χ Διαγνωστική αξία 93-97% σε TBC ή κακοήθειες

Αντενδείξεις βιοψίας υπεζωκότα με θωρακοσκόπηση Αδυναμία εισαγωγής από τα μεσοπλεύρια διαστήματα Βήχας Υποξαιμία Αιμορραγική διάθεση Καρδιακή δυσλειτουργία

Διαδικασία θωρακοσκόπησης Χορήγηση ελαφριάς καταστολής στον ασθενή Πρόκληση πνευμοθώρακα Εισαγωγή του θωρακοσκοπίου από το θωρακικό τοίχωμα Άμεση επισκόπηση τοιχωματικού & σπλαχνικού υπεζωκότα Λήψη πλευριτικού υγρού, βιοψία υπεζωκότα και περιφερικού πνευμονικού παρεγχύματος, λύση συμφύσεων και πλευροδεσία Με το τέλος της διαδικασίας εισαγωγή σωλήνα για παροχέτευση του πνευμοθώρακα

Επιπλοκές θωρακοσκόπησης Είναι ασφαλής μέθοδος με θνητότητα <0.01% Υποδόριο εμφύσημα 0.5% Υποξαιμία Αιμορραγία Λοίμωξη Καρδιακές αρρυθμίες Χρόνιος πνευμοθώρακας <2% Υπερθερμία

Ανοικτή βιοψία υπεζωκότα Ενδείκνυται σε περίπτωση αδυναμίας διάγνωσης με παρακέντηση & βιοψία Αδυναμία θωρακοσκόπησης Γίνεται κυρίως σε ασθενείς με κακοήθειες ή TBC Έχει τις ίδιες αντενδείξεις με τη θωρακοσκόπηση Γίνεται με γενική αναισθησία και ανοικτή θωρακοτομή ‘Έχει διαγνωστική αξία 40-60% Επιπλοκές = ατελεκτασία, αιμορραγία & ΜΤΧ πνευμονία

Βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο (FOB)

Βρογχοσκόπιο

Βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο (FOB) Πλεονεκτήματα  Εκτεταμένη κάτοψη του τραχειοβρογχικού δένδρου  Εύκολη εφαρμογή & καλή ανοχή από τον ασθενή  Δεν χρειάζεται διασωλήνωση & γενική αναισθησία  Γίνεται και σε διασωληνωμένους υπό ΜΥΑ

Η αρχή της βρογχοσκόπησης

Ενδείξεις βρογχοσκόπησης Διάγνωση και θεραπεία λοιμώξεων, φλεγμονών & κακοήθων νόσων του πνεύμονα Λήψη υλικού για μικροβιολογική, ιστολογική & κυτταρολογική εξέταση Η λήψη γίνεται με τεχνικές όπως washing, brushing, BAL,TBB & TBNA

Διαβρογχική βιοψία λεμφαδένων (TBNA)

Διαγνωστική αξία FOB Ορατές βλάβες Διαβρογχικά μη ορατές βλάβες >3 cm Διαβρογχικά μη ορατές βλάβες <2 cm Μεσοθωρακικά όργανα με TBNA % 80 % 20 % %

Διαδικασία FOB Προετοιμασία ασθενούς, συγκατάθεση & νηστεία για 8 h Τοπική αναισθησία & προνάρκωση Μέριμνα για συνεχή παρακολούθηση ΗΚΓ, ΑΠ & SpO 2 Συνεχής χορήγηση Ο 2 Εισαγωγή βρογχοσκοπίου από μύτη, στόμα ή τραχειοσωλήνα Επισκόπηση φάρυγγα, λάρυγγα & φωνητικών χορδών Προώθηση του βρογχοσκοπίου σε τραχεία, τρόπιδα, στελεχιαίους & τμηματικούς βρόγχους. Έλεγχος των περιοχών και πιθανή λήψη υλικού

Είσοδος FOB

Αντενδείξεις FOB Απόλυτες Μη συγκατάθεση ασθενούς Έλλειψη εμπειρίας εξεταστού Αδυναμία αντιμετώπισης επιπλοκών Σχετικές Στεφανιαία νόσος Καρδιακές αρρυθμίες Σοβαρό βρογχικό άσθμα Αναπνευστική ανεπάρκεια Πνευμονική υπέρταση Ουραιμία Κακή συνεργασία

Επιπλοκές FOB Συχνότητα %, θνητότητα % Πνευμοθώρακας Πνευμονική αιμορραγία Αναπνευστική ανεπάρκεια Υποαερισμός λόγω καταστολής Υποξυγοναιμία Καρδιακές αρρυθμίες Ισχαιμία μυοκαρδίου Βρογχόσπασμος Μικροβιαιμία

Βρογχοσκόπηση με άκαμπτο Είναι κυρίως θεραπευτική μέθοδος Έχει το πλεονέκτημα ότι παρέχει πρόσβαση σε εργαλεία και διατηρεί τη βατότητα του κεντρικού αεραγωγού Γίνεται με γενική αναισθησία στο χειρουργείο από έμπειρο βρογχοσκόπο

Βρογχοσκόπηση με άκαμπτο

Ενδείξεις βρογχοσκόπησης με άκαμπτο Αδυναμία αποτελεσματικής εκτέλεσης FOB  Μεγάλη απόφραξη αεραγωγών  Μαζική αιμόπτυση  Εισρόφηση ξένου σώματος  Θεραπεία αποφράξεων με laser  Διαστολή ενδοβρογχικών αποφράξεων  Τοποθέτηση stent  Βρογχολιθίαση  Αφαίρεση παχύρρευστων εκκρίσεων

Βρογχοσκόπηση με άκαμπτο Αντενδείξεις Ίδιες με την FOB Ασθενείς υπό ΜΥΑ Περιφερικές βλάβες Επιπλοκές Της γενικής αναισθησίας Επιδείνωση βλάβης ΑΜΣΣ, κάτω γνάθου ή σπλαχνικού κρανίου

Καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας Εισαγωγή ενός καθετήρα δια μέσου των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων στην πνευμονική αρτηρία με σκοπό την εκτίμηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων (πιέσεις, καρδιακή παροχή, κορεσμός)

Καθετήρας ΠΑ

Σύστημα δεξιού καθετηριασμού

Καθετηριασμός δεξιών κοιλοτήτων

1. Διαδικασία μεθόδου Τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής Προετοιμασία καθετήρα Swan-Ganz - έλεγχος μπαλονιού & έκπλυση αυλών με NS Σύνδεση του συστήματος καταγραφής με τον καθετήρα & έλεγχος της καταγραφής Είσοδος του καθετήρα στη φλεβική γραμμή & φούσκωμα του μπαλονιού στα 15 εκ. Προώθηση του καθετήρα δια μέσου των δεξιών κοιλοτήτων μέχρι να σφηνώσει σε κλάδο της πνευμονικής αρτηρίας

2. Διαδικασία μεθόδου Ξεφούσκωμα του μπαλονιού & σταθεροποίηση του καθετήρα μέσα σε αποστειρωμένο κάλυμμα Προσοχή, το μπαλόνι πρέπει να παραμένει ξεφουσκωμένο εκτός της στιγμής μέτρησης της πίεσης ενσφήνωσης Έλεγχος της θέσης του άκρου του καθετήρα με α/α θώρακα (3-5 εκ από τη μέση γραμμή).

Κυματομορφές δεξιού καθετηριασμού

Επιβεβαίωση θέσης καθετήρα

Ενδείξεις καθετηριασμού ΠΑ Εκτίμηση υπότασης Εκτίμηση όγκου των υγρών Εκτίμηση καρδιακής λειτουργίας Εκτίμηση αιμοδυναμικής κατάστασης Εκτίμηση αναπνευστικής δυσχέρειας Παρακολούθηση θεραπευτικών μέτρων

Αντενδείξεις καθετηριασμού ΠΑ Είναι σχετικές Αντιπηκτική αγωγή & αιμορραγική διάθεση  Να τοποθετείται σε φλέβα με δυνατότητα άμεσης συμπίεσης - σφαγίτιδα Αποκλεισμός αριστερού σκέλους  Να υπάρχει δυνατότητα άμεσης βηματοδότησης

Επιπλοκές καθετηριασμού ΠΑ Της φλεβικής γραμμής Πνευμοθώρακας Αιμορραγία Λοίμωξη Θρόμβωση Τρώση αρτηρίας Εμβολή αέρα Τρώση θωρακικού πόρου Του καθετήρα ΠΑ Ταχυαρρυθμίες Αποκλεισμός δεξιού σκέλους Πλήρης κ-κ αποκλεισμός Διάτρηση καρδιάς Θρόμβωση Πνευμονικό έμφρακτο Ρήξη πνευμονικής αρτηρίας Κόμβος καθετήρα Ρήξη μπαλονιού Ενδοκαρδίτιδα

ΚΑΛΟ ΠΤΥΧΙΟ