Λοβεκτομη μεσω VATS - Ενδειξεισ και Πλεονεκτηματα

Παρουσίαση με θέμα: "Λοβεκτομη μεσω VATS - Ενδειξεισ και Πλεονεκτηματα"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Λοβεκτομη μεσω VATS - Ενδειξεισ και Πλεονεκτηματα
Θεόδωρος Καραΐσκος Επιμελητής Α΄ Καρδιο-Θωρακοχειρουγική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης ‘‘Γ. Παπανικολάου’’ 21ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος Θεσσαλονίκη, 1- 4 Νοεμβρίου, 2012

2 ΛΟΒΕΚΤΟΜΗ ακρογωνιαίος λίθος στη θεραπεία του αρχικού σταδίου του καρκίνου του πνεύμονα
Πιστεύω όλοι εδώ συμφωνούμε ότι η λοβεκτομή αποτελεί τον ……

3 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ – ΤΝΜ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

4 Kirby T. J. , Rice T. W. : Thoracoscopic lobectomy
Kirby T.J., Rice T.W.: Thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg  1993; 56: Walker W.S., Carnochan F.M., Pugh G.C.: Thoracoscopic pulmonary lobectomy: early operative experience and preliminary clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg  1993; 106: Σήμερα 20 χρόνια μετά την πρώτη θωρακοσκοπική λοβεκτομή , …….. Η τεχνική παρά τα πάνω από τα 750 άρθρα που αριθμούν στο pubmed αντιμετωπίζεται από πολλούς θωρακοχειρουργούς με σκεπτικισμό σχετικά με την αποτελεσματικότητά της.

5 Society of Thoracic Surgeons Βάση Δεδομένων μέχρι το 2007
Ο ρυθμός αύξησης των λοβεκτομών που διενεργούνται με VATS φαίνεται να βρίσκετε σε ανοδική πορεία από το

6 VATS ΛOBEKTOMH – OΡΙΣΜΟΣ Cancer and Leukemia Group B trial
Βιντεοσκοπική καθοδήγηση 4-8 cm κανάλι πρόσβασης 2 (3), 0.5 cm πύλες εισόδου Χωρίς την χρήση διαστολέα πλευρών Μεμονωμένη αναγνώριση, παρασκευή και διατομή των αγγείων και του βρόγχου Πλήρη λεμφαδενικός καθαρισμός ή δειγματοληψία Swanson SJ, Herndon II JE, D’Amico TA, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802—a prospective,multi-institution feasibility study. J Clin Oncol 2007; 25:4993–4997.

7 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Αυτές της ανοικτής θωρακοτομής
Κλινικό στάδιο I καρκίνου του πνεύμονα Περιφερικοί όγκοι μεγαλύτερης διαμέτρου ~ 4 cm ……το μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων αφορά το , ,,, και κυρίως τους περιφερικούς όγκους Yim A.P.C., Izzat M.B., Liu H.P., Ma C.C.: Thoracoscopic major lung resections: an Asian perspective. Semin Thorac Cardiovasc Surg  1998; 10: Daniels L.J., Balderson S.S., Onaitis M.W., D’Amico T.A.: Thoracoscopic lobectomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. Ann Thorac Surg  2002; 74:

8 Παθολογοανατομική Ανάλυση 500 VATS Λοβεκτομών – Onaitis, Ann Surg. 2006
Μη-μικροκυτταρικός Καρκίνος του Πνεύμονα ( 83.3 % ) Μικροκυτταρικός Καρκίνος του Πνεύμονα ( 0.4 % ) Μεταστατικός Καρκίνος στον/του Πνεύμονα ( 7.5 % ) Παχέος Εντέρου (3.2) Σάρκωμα (1.4) Λέμφωμα (1.2) Μελάνωμα (0.8) Νεφρικός (0.6) Μαστού (0.2) Καλοήθεις Παθήσεις ( 9 % ) Κοκκίωμα (2.4) Βρογχεκτασίες (1) Ασπεργίλλωμα (0.8) Καλοήθεις Όζοι (0.8) Εμφυσηματική Νόσος (0.8) Αμάρτωμα (0.6) Αποφρακτική Βρογχιολίτιδα (0.6) Πνευμονία (Απόστημα) (0.6) Πνευμονοκονίαση (0.4) Βρογχογενής κύστη (0.4) Πνευμονικό Απόλιμμα (0.2) Σύνδρομο Δεξιού Μέσου Λοβού (0.2) Ιστοπλάσμωση (0.2) Mark W. Onaitis, Rebecca P. Petersen, Stafford S. Balderson, Eric Toloza, William R. Burfeind, David H. Harpole, Thomas A. D'Amico. Thoracoscopic Lobectomy Is a Safe and Versatile Procedure. Experience With 500 Consecutive Patients. Ann Surg. 2006 September; 244(3): 420–425.

9 Αντενδείξεις Αδυναμία αερισμού του ετερόπλευρου πνεύμονα
Κεντρικοί όγκοι και όγκοι > 6 cm Ν2 ή Ν3 νόσος Ν1 νόσος με αποτιτανωμένους λεμφαδένες (tbc ή άλλη λοίμωξη) ή διογκωμένοι πυλαίοι Ενδοβρογχικοί όγκοι κοντά στην έκφυση του λοβαίου βρόγχου Διήθηση του θωρακικού τοιχώματος (Τ3) ή μεσοθωρακίου Προεγχειρητική χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία Επανεγχείρηση Συμβιβασμοί στην χειρουργική ασφάλεια και την ογκολογική ριζικότητα της επέμβασης Intraoperative hypoxia, even in patients with severe emphysema (FEV1<30%), usually is due to poor placement of the double-lumen endotracheal tube Relative Contra-indications :: Previous radiation therapy, and to a lesser degree chemotherapy, causes significant scarring of the hilar structures and thickening of the hilar lymphatics. Radiation therapy causes shortening of the pulmonary artery branches, scarring around them, and sometimes fusion of the common wall between the PA and the vein or airway. This fusion can make endoscopic dissection dangerous or impossible. Whether open or closed, the prudent surgeon will obtain proximal control of the main PA before proceeding into a scarred hilum. Some patients will have diffuse pleural adhesions or pleural symphysis. The authors have found this situation to be only a relative contra-indication to VATS. The surgeon can actually see better throughout the chest with an endoscope than through a thoracotomy, and can take adhesions down under endoscopic vision rather than only by feel, as is often done open. Tactile feedback is often helpful when taking down dense adhesions around the aorta, the subclavian artery, the vena cava, or main pulmonary artery. A thoracotomy combined with endoscopy may be the better choice in such situations. The conversion to thoracotomy should not be considered a failure of the procedure, but rather the exercise of good judgment.

10 VATS Λοβεκτομή - Τεχνική & Αρχές
Αερισμός του ετερόπλευρου πνεύμονα Θέση ασθενή όπως και για θωρακοτομή 30ο θωρακοσκόπιο Συμβατικά εργαλεία μεγαλύτερου μήκους (30 cm) 4-6 cm κανάλι εργασίας και 2-3 πύλες εισόδου Παρασκευή και διατομή των δομών της πύλης από εμπρός προς τα πίσω Δεν χρησιμοποιείται διαστολέας πλευρών Πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός ή δειγματοληψία Ο λοβός απομακρύνεται σε ειδικό σάκο περισυλλογής Park BJ. Is surgical morbidity decreased with minimally invasive lobectomy? Cancer J. 2011;17(1):18-22. Swanson SJ, Herndon JE, D'Amico TA, Demmy TL, McKenna RJ, Green MR. Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy: Report of CALGB A Prospective, Multi-Institution Feasibility Study. Journal of Clinical Oncology Nov. 1;25(31):

11 Παρουσίαση Βίντεο The VATS procedure was defined as successfully completed, converted to a thoracotomy, or aborted because of an inability to perform either VATS or thoracotomy for the following specified reasons: bleeding, tumor larger than appreciated, tumor more central than appreciated, vascular anatomy not amenable to VATS, pleural adhesions, positive N2 nodes, tumors other than NSCLC, difficulty with one-lung ventilation, other anesthesia problems, or other technical or anatomic considerations. Intraoperative hypoxia, even in patients with severe emphysema (FEV1<30%), usually is due to poor placement of the double-lumen endotracheal tube and can be corrected by simple adjustment of the tube using bronchoscopy.

12 Είναι όμως η VATS λοβεκτομή εξίσου αποτελεσματική με εκείνη της ανοικτής θωρακοτομής;
Μετεγχειρητική πορεία ( πόνος, επιπλοκές, διάρκεια νοσηλείας) Ογκολογικό αποτέλεσμα ( ριζικότητα, επιβίωση

13 Πόνος μετά από Λοβεκτομή
Ν=19 Demmy T. L. et al.; Ann Thorac Surg 1999;68:

14 Μειωμένος Μετεγχειρητικός Πόνος μετά από VATS
Nomori 2001 66 Prospective/randomized Naghiro 22 prospective Craig 32 Yim 2000 36 Χρόνιος Πόνος 53% (n=173) - ασήμαντο πόνο 2 εβδομάδες μτχ 75% καθόλου πόνο - 6 μήνες μτχ 4% ελάχιστη ή μέτρια δυσφορία στα 2 years Stammberger U., Steinacher C., Hillinger S., et al: Early and long-term complaints following video-assisted thoracoscopic surgery: evaluation in 173 patients. Eur J Cardiothorac Surg  2000; 18:7-11. The ppo-FEV1 is fairly accurate in predicting the definitive residual FEV1 3-6 months postop. The actual FEV1 on the 1st postop day is about 30% lower than predicted.

15 Επιπλοκές Χαμηλότερη συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών για την VATS % έναντι 27.9%  Whitson B.A., Andrade R.S., Boettcher A., et al: Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2007; 83: Μικρότερη συχνότητα μτχ ατελεκτασίας, πνευμονίας, κολπικής μαρμαρυγής, μεταγγίσεων και θνητότητας Villamizar NR, Darrabie MD, Burfeind WR, Petersen RP, Onaitis MW, Toloza E, Harpole DH, D'Amico TA. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg Aug; 138(2):

16 Διεγχειρητικά Αποτελέσματα VATS / Ανοικτής Λοβεκτομής
Perioperative outcomes of VATS versus open lobectomy have been compared in one small prospective trial (55 patients), three retrospective case control series, and one large systematic review including more than 6,000 patients [19–24]. All of these studies indicate less perioperative morbidity for VATS lobectomy (10% to 30%) than for open lobectomy (20% to 50%). The mortality rates are similar between the two procedures

17 Μετεγχειρητική Αναπνευστική Λειτουργία
Καλύτερη Οξυγόνωση την 1η μτχ εβδομάδα Nakata M., Saeki H., Yokoyama N., et al: Pulmonary function after lobectomy: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg  2000; 70: Καλύτερη άμεσα μτχ FEV1 και FVC Kaseda S., Aoki T., Hangai N., Shimizu K.: Better pulmonary function and prognosis with video-assisted thoracic surgery than with thoracotomy. Ann Thorac Surg  2000; 70: Χωρίς σημαντικές διαφορές 1 χρόνο μετά την επέμβαση

18 VATS Λοβεκτομή προτιμότερη σε ασθενείς με κακή αναπνευστική λειτουργία
Η κακή αναπνευστική λειτουργία είναι κακός προγνωστικός παράγοντας για αναπνευστικές επιπλοκές ανεξάρτητα από τη χειρ. προσπέλαση Οι αναπνευστικές επιπλοκές αυξάνουν σε σημαντικότερο βαθμό στους ασθενείς με λοβεκτομή και κακή αναπνευστική λειτουργία (FEV1, DLCO <60%) μετά από λοβεκτομή με ανοικτή θωρακοτομή σε σύγκριση με VATS. Ceppa DP, Kosinski AS, Berry MF, Tong BC, Harpole DH, Mitchell JD, D'Amico TA, Onaitis MW. Thoracoscopic lobectomy has increasing benefit in patients with poor pulmonaryf unction: a Society of Thoracic Surgeons Database analysis. Ann Surg. 2012 Sep;256(3): Thoracoscopic lobectomy has increasing benefit in patients with poor pulmonary function: a Society of Thoracic Surgeons Database analysis. Ceppa DP, Kosinski AS, Berry MF, Tong BC, Harpole DH, Mitchell JD, D'Amico TA, Onaitis MW. Source Department of Surgery, Division of Thoracic Surgery, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA. Abstract OBJECTIVE: Using a national database, we asked whether video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) lobectomy is beneficial in high-risk pulmonary patients. BACKGROUND: Single-institution series demonstrated benefit of VATS lobectomy over lobectomy via thoracotomy in poor pulmonary function patients [FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) or DLCO (diffusion capacity of the lung to carbon monoxide) <60% predicted]. METHODS: The STS General Thoracic Database was queried for patients having undergone lobectomy by either thoracotomy or VATS between 2000 and Postoperative pulmonary complications included those defined by the STS database. RESULTS: In the STS database, 12,970 patients underwent lobectomy (thoracotomy, n = 8439; VATS, n = 4531) and met inclusion criteria. The overall rate of pulmonary complications was 21.7% (1832/8439) and 17.8% (806/4531) in patients undergoing lobectomy with thoracotomy and VATS, respectively (P < ). In a multivariable model of pulmonarycomplications, thoracotomy approach (OR = 1.25, P < 0.001), decreasing FEV1% predicted (OR = 1.01 per unit, P < 0.001) and DLCO% predicted (OR = 1.01 per unit, P < 0.001), and increasing age (1.02 per year, P < 0.001) independently predictedpulmonary complications. When examining pulmonary complications in patients with FEV1 less than 60% predicted, thoracotomy patients have markedly increased pulmonary complications when compared with VATS patients (P = 0.023). No significant difference is noted with FEV1 more than 60% predicted. CONCLUSIONS: Poor pulmonary function predicts respiratory complications regardless of approach. Respiratory complications increase at a significantly greater rate in lobectomy patients with poor pulmonary function after thoracotomy compared with VATS. Planned surgical approach should be considered while determining whether a high-risk patient is an appropriate resection candidate.

19 Μειωμένη Συστηματική Φλεγμονώδης Αντίδραση
Μειωμένη παραγωγή προφλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών κυτοκινών Yim A.P.C., Wan S., Lee T.W., Arifi A.A.: VATS lobectomy reduced cytokine responses compared with conventional surgery. Ann Thorac Surg  2000; 70: Μειωμένη παραγωγή Λεμφοκυττάρων → Λεμφοκυτταρική Οξείδωση → Μειωμένη Ανοσοκατστολή Leaver H.A., Craig S.R., Yap P.L., Walker W.S.: Lymphocyte responses following open and minimally invasive thoracic surgery. Eur J Clin Invest  2000; 30: Η μετεγχειρητική ανοσοκαταστολή είναι άμεσα εξαρτώμενη με το βαθμό της επεμβατικότητας. Η ανοσοκαταστολή η οποία συνδέεται με την χειρουργική επέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε ταχύτερη ανάπτυξη του καρκίνου ή υποτροπή.

20 Διάρκεια Μετεγχειρητικής Νοσηλείας
Συγγραφέας Έτος N Ημ. Νοσ McKenna, et al 2006 1,100 3 2007 282 Paul et al 2010 1,281 4 Scott et al 752 5 Onaitis et al 500 Μειωμένος

21 Επάρκεια Λεμφαδενικού Καθαρισμού
VATS / Th Boffa, 2012 4, ,137 Lee, 2012 200 D’Amico, 2011 Denlinger, 2010 Scott, 2010 Watanabe, 2005 “….καμία διαφορά στον αριθμό των παρασκευασθέντων λεμφαδένων κατά το λεμφαδενικό καθαρισμό μεταξύ ανοικτής και VATS τεχνικής…….”

22 Η VATS Λοβεκτομή διευκολύνει τη Συμπληρωματική Χημειοθεραπεία
100 ασθενής 43 ανοικτά / 57 VATS Εκτομή + Συμπληρωματική Χημειοθεραπεία Ανοικτή VATS P-value Καθυστερημένη έναρξη 58% 18% <.001 Μειωμένες δόσεις 49% 26% =.02 >75% των προγραμματισμένων δόσεων χωρίς καθυστερήσεις ή μειώσεις 40% 61% Petersen et al, Ann =.03 Thorac Surg 2007 Rebecca P. Petersen, DuyKhanh Pham, William R. Burfeind, Steven I. Hanish, Eric MToloza, David H. Harpole, Jr , Thomas A. D’Amico,. Thoracoscopic Lobectomy Facilitates the Delivery of Chemotherapy after Resection for Lung Cancer. Ann Thorac Surg 2007;83: J. Lee, B. Cho, M. Bae, C. Lee, I. Park, D. Kim, K. Chung, 2011 Thoracoscopic Lobectomy Is Associated With Superior Compliance With Adjuvant Chemotherapy in Lung Cancer. Ann Thorac Surg 2011;91:

23 5-ετής Επιβίωση μετά από VATS Λοβεκτομή για το Στάδιο Ι του NSCLC
McKenna 2006 212 70% Walker 2003 159 78% Roviaro 2004 193 Yamamoto 2010 192 85% Flores 2009 398 (vs.343) 79% Δεν έχουν γίνει ακόμα τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες με ικανή ισχύ για να μελετηθούν οι διαφορές μεταξύ των δύο επεμβάσεων, παρά ταύτα οι μελέτες που έχουν διεξαχθεί είναι αρκετές για περιορισμένη ανάλυση. International Early Lung Cancer Action Program Investigators, Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, Pasmantier MW,  Smith JP, Miettinen OS. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med, 2006 Oct 26;355(17): 412 ασθενείς, 10-ετής επιβίωση, 88%

24 Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomy
a comparative effectiveness analysis utilizing the Nationwide Inpatient Sample database. Paul S, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Jul 22. Propensity matching , ~1000 Νοσοκομεία, 68,350 ασθενείς: 10,554 (15%) / 57,796 (85%)

25 Outcomes after lobectomy using thoracoscopy vs thoracotomy
a comparative effectiveness analysis utilizing the Nationwide Inpatient Sample database. Paul S, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Jul 22. Μικρότερη συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών Μικρότερη πιθανότητα καρδιοαγγειακών επιπλοκών (υπερκοιλιακών αρρυθμιών) Σημαντικά χαμηλότερη αναπνευστική νοσηρότητα Καμία διαφορά στην ενδονοσοκομειακή θνητότητα Μικρότερη διάρκεια νοσηλείας Χαμηλότερη νοσηρότητα σε μια μεγάλη πανεθνική βάση δεδομένων 15% όλων των λοβεκτομών στις USA διενεργούνται θωρακοσκοπικά 30.3% των θωρακοσκοπικών λοβεκτομών γίνονται σε μη-εκπαιδευτικά κέντρα

26 Πλεονεκτήματα Λιγότερος τραυματισμός Μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος
Μικρότερη διάρκεια παροχέτευσης του ημιθωρακίου και νοσηλείας Ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες Καλύτερη διατήρηση της αναπνευστικής λειτουργίας Μικρότερης βαρύτητας φλεγμονώδης αντίδραση Καλύτερη ανοχή στην χημειοθεραπεία

27 VATS ΛΟΒΕΚΤΟΜΗ – ΚΑΡΔΙΟΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ
Χαρακτηριστικά Ασθενών Αριθμός ασθενών 16 Ηλικία (μέση τιμή) 57 (46-77) Άνδρες / Γυναίκες 12 / 4 Παθολογοανατομική Διάγνωση Πλακώδες Καρκίνος 9 Αδενοκαρκίνωμα 6 Μεταστατικός Καρκίνος 1 Ανατομική Κατανομή Δεξιά Άνω Λοβεκτομή 3 Δεξιά Μέση Λοβεκτομή Δεξιά Κάτω Λοβεκτομή 2 Αριστερή Άνω Λοβεκτομή Αριστερή Κάτω Λοβεκτομή 4 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ Νοσηλεία στη ΜΕΘ (ασθενείς) Ώρες μηχανικού αερισμού εύρος τιμών σε ώρες 0-7 Ημέρες νοσηλείας μτχ. (μέση τιμή) 4,8 Μετεγχειρητικές Επιπλοκές Χειρουργική / Ενδονοσοκομειακή Θνητότητα 0 / 0 Κολπική Μαρμαρυγή Διαφυγές αέρα > 5 ημέρες Αναπνευστική Ανεπάρκεια

28 ΣυμπερΑσματα δεν είναι εύκολη επέμβαση, απαιτεί αφοσίωση και δεν επιδέχεται συμβιβασμούς ασφαλής και αποτελεσματική για τη χειρουργική αντιμετώπιση του αρχικού σταδίου του καρκίνου του πνεύμονα. αντίστοιχα ογκολογικά αποτελέσματα εφόσον πραγματοποιείται με σεβασμό στις ογκολογικές αρχές μικρότερου βαθμού νοσηρότητα δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες που να συγκρίνουν τις δύο μεθόδους Because a large, prospective, randomized, multiinstitutional trial of open versus VATS lobectomy will likely never take place, we are dependent on the summarized information to draw practical conclusions.

29 VATS Lobectomy Is it a Mission Impossible?
Ευχαριστώ για την υπομονή σας