Σπονδυλοαρθροπάθειες Δαούσης Δημήτρης Επίκουρος καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών 1

Νεαρός άνδρας 31 ετών, με χαμηλή οσφυαλγία και πρωϊνή δυσκαμψία

Από 10ετίας περίπου θυμάται να έχει ενοχλήσεις στη μέση Από 10ετίας περίπου θυμάται να έχει ενοχλήσεις στη μέση. Ελάμβανε τακτικά ΜΣΑΦ με καλή ανταπόκριση. Είχε εκτιμηθεί περιστασιακά από ιατρούς που διέγνωσαν «οσφυαλγία» Ο πόνος ήταν χειρότερος το πρωί. Βελτιωνόταν κατά την διάρκεια της ημέρας Το πρωί αισθανόταν «πιασμένος» στη μέση για >1 ώρα

Προ τετραετίας είχε ενοχλήσεις στον AP αχίλλειο τένοντα

Προ διετίας εμφάνισε πόνο και ερυθρότητα ΑΡ οφθαλμού Προ διετίας εμφάνισε πόνο και ερυθρότητα ΑΡ οφθαλμού. Διαγνώστηκε ιριδοκυκλίτιδα και έλαβε θεραπεία με κολλύριο στεροειδούς

Ερχεται στον ρευματολόγο γιατί εμφάνισε πάλι πόνο και διόγκωση στον ΑΡ αχίλλειο τένοντα. Επίσης πόνος και διόγκωση ΑΡ γόνατος

Τύποι οσφυαλγίας Φλεγμονώδης οσφυαλγία «Μηχανική» οσφυαλγία Βελτίωση με την κίνηση και επιδείνωση με την ανάπαυση Χειρότερη τις βραδυνές ώρες και το πρωί. Έντονο αίσθημα πρωινής δυσκαμψίας Βελτίωση με την ανάπαυση και επιδείνωση με την κίνηση Συνήθως επιδεινώνεται με την κόπωση-ορθοστασία. Όχι πρωινή δυσκαμψία

Σπονδυλαρθροπάθειες Ετερογενής ομάδα νοσημάτων Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Ψωριασική αρθρίτιδα Εντεροπαθητική αρθρίτιδα Αντιδραστική αρθρίτιδα Αδιαφοροποίητη 9

Σπονδυλαρθροπάθειες Οι σπονδυλαρθροπάθειες αποτελούν μια οικογένεια από φλεγμονώδεις αρθρίτιδες που χαρακτηρίζονται από προσβολή του αξονικού σκελετού και αρνητικό ρευματοειδή παράγοντα (οροαρνητικές).

ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΕΣ Επιδημιολογία: Συχνότερες στους άνδρες, συχνότερες σε άτομα < 45 ετών. Οικογενής επιβάρυνση. Συνολική συχνότητά τους ≈ συχνότητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Διαφορές με ΡΑ Σπονδυλοαρθροπάθειες ΡΑ Προσβολή αξονικού σκελετού χαρακτηριστική Προσβολή ενθέσεων Αρνητικός ο ρευματοειδής παράγοντας Ισχυρή συσχέτιση με το HLAΒ27 Σπάνια προσβάλλεται ο αξονικός σκελετός. Όχι συχνή Συνήθως θετικός Όχι συσχέτιση με το HLAΒ27

Ποια είναι τα κοινά χαρακτηριστικά των ΣΠΑ? Ισχυρό γενετικό υπόβαθρο Φλεγμονή σε σημεία που δέχονται stress (μηχανικό ή μικροβιακό) Προσβολή αξονικού σκελετού-Οστεοπαραγωγή

Οι σπονδυλοαρθροπάθειες δεν μοιάζουν με τα κλασσικά «αυτοάνοσα» νοσήματα… Τελείως διαφορετικό το γενετικό υπόβαθρο Υπερέχουν σε άνδρες Απουσία αυτοαντισωμάτων Σημαντική η συμμετοχή κυττάρων έμφυτης ανοσίας

Σπονδυλοαρθροπάθειες Παθογένεια Σπονδυλοαρθροπάθειες Παθογένεια Ισχυρό γενετικό υπόβαθρο. Συσχέτιση με το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας HLA-B27 (50% του γενετικού ρίσκου) Πληθυσμοί με αυξημένη συχνότητα HLAΒ27 έχουν και αυξημένη συχνότητα εμφάνισης σπονδυλοαρθροπαθειών

Η σχέση του HLAB27 με τις σπονδυλοαρθροπάθειες

Τι είναι το HLAB27?? Μέλος του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας τάξης Ι Παρουσίαση «ενδογενών» αντιγόνων σε Τ κυτταροτοξικά λεμφοκύτταρα

Η παλαιά άποψη για το Β27 Η θεωρία του αρθριτογόνου πεπτιδίου.. Το HLAB27 παρουσιάζει κάποιο «αρθριτογόνο» πεπτίδιο. Τα Τ κυταρροτοξικά λεμφοκύτταρα αντιδρούν σε αυτό το αντιγόνο γιατί «μοιάζει με μικροβιακό» (θεωρία της μοριακής μίμησης) Δεν φαίνεται να υπάρχει κανένα αρθριτογόνο πετίδιο Σε πειραματικά μοντέλα τα CD8 λεμφοκύτταρα ΔΕΝ είναι απαραίτητα Όμως…….

Νεότερες απόψεις.. Οι αλυσίδες του HLAB27 έχουν την τάση να μην «διπλώνουν» σωστά (misfolding) στο ενδοπλασματικό δίκτυο προκαλώντας φλεγμονώδη απάντηση (ενδοκυττάριο stress)

Το Β27 μπορεί να σχηματίσει ομοδιμερή στην κυτταρική επιφάνεια…

Πειραματικά μοντέλα Το HLAB27 διαγονιδιακό ποντίκι εμφανίζει αρθρίτιδα, ψωρίαση και φλεγμονώδη νόσο εντέρου Αν όμως μεγαλώσουν σε αποστειρωμένες συνθήκες δεν εμφανίζουν νόσο!!!!

Η γενετική επιβάρυνση στις σπονδυλοαρθροπάθειες δεν είναι μόνο το Β27…. Συσχέτιση με πολυμορφισμό στον υποδοχέα της IL-23

Η IL-23 εως τώρα είχει συνδεθεί κυρίως με τα Th17….

H ΙL-17 δεν παράγεται μόνο από τα Th17 Innate-like lymphocytes Απαντούν στην IL-23 και υπερπαράγουν IL-17

Οι σπονδυλοαρθροπάθειες χαρακτηρίζονται από φλεγμονή σε σημεία που δέχονται stress Τα ILC που παράγουν IL-17 βρίσκονται σε σημεία που δέχονται ένοτονο stress Τα κύτταρα αυτά απαντούν στην IL-23

Τι σχέση έχουν όλα αυτά με τις σπονδυλοαρθροπάθειες? Μια σημαντική ανακάλυψη Η IL-23 παίζει κομβικό ρόλο σε πειραματικό μοντέλο σπονδυλοαρθροπάθειας

Η υπερέφραση IL-23 προκαλεί φαινότυπο σπονδυλοαρθροπάθειας σε ποντίκια Ενθεσοπάθεια Αορτίτιδα Ψωρίαση Οστεοπαραγωγή

Η IL-23 δρα σε innate-like lymphocytes στις ενθέσεις Τα κύτταρα αυτά Είναι λίγα Απαντούν ταχύτατα στην IL-23 και παράγουν IL-22 και IL-17 Η IL-22 είναι υπεύθυνη για την οστεοπαραγωγή και η IL-17 για τις φλεγμονώδεις εκδηλώσεις

Από πού όμως θα μπορούσε να παράγεται η IL-23 στις σπονδυλοαρθροπάθειες?? Κομβικός ο ρόλος της εντερικής φλεγμονής… Ασθενείς με ΣΠΑ έχουν συχνά υποκλινική φλεγμονή εντέρου

Καμία θεωρία για την παθογένεια των σπονδυλοαρθροπαθειών δεν στέκει αν δεν εξηγεί το B27…. Το stress του ενδοπλασματικού δικτύου οδηγεί σε υπερπαραγωγή IL-23 Κύτταρα από HLA B27 tg ποντίκια υπερεκφράζουν IL-23 μετά από διέγερση

Η συνολική εικόνα Φάρμακα που αναστέλλουν την IL-17 και την IL-23 έχουν εγκριθεί και κυκλοφορούν ήδη γα την θεραπεία της ΑΣ και ΨΑ

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Λήψη του Ιστορικού και Φυσική εξέταση: Έμφαση στην ανίχνευση χαμηλής οσφυαλγίας με φλεγμονώδεις χαρακτήρες (πρωϊνή δυσκαμψία, επιδείνωση του πόνου με την ανάπαυση, βελτίωση της δυσκαμψίας, του πόνου και της κινητικότητας με την κίνηση). Θα πρέπει να αναζητήσουμε συμπτωματολογία από περιφερικές αρθρώσεις και στοιχεία ενθεσοπάθειας.

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑ Λήψη οικογενειακού ιστορικού. Ιστορικό δερματικού εξανθήματος, ψωρίασης, πρόσφατου διαρροϊκού συνδρόμου ή ουρηθρίτιδας, χρονίων διαρροιών ή διάγνωσης φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Αναζήτηση συμπτωματολογίας από εξωαρθρικές εστίες, πλήν των παραπάνω, όπως οφθαλμούς, πνεύμονες.

ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑ Φυσική εξέταση: Πλήρης και κατά συστήματα φυσική εξέταση, δίνοντας έμφαση στην λεπτομερή φυσική εξέταση του αξονικού σκελετού και του λοιπού ερειστικού. Εκτέλεση δοκιμασίας Shöber. Εμφαση σε ευρήματα από το δέρμα και βλεννογόνους, μάτια, πνεύμονες, ουροποιητικό.

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΑΞΟΝΙΚΟΥ ΣΚΕΛΕΤΟΥ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ ΡΑ ΣΠΑ Η περιφερική προσβολή σε άνω και κάτω άκρα, συμμετρική Η περιφερική προσβολή συνήθως στα κάτω άκρα, ασύμμετρη

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: ΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ Σ.Σ. (κάμψη)

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ Σ.Σ. (έκταση)

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ Σ.Σ. (πλάγια κάμψη)

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ Σ.Σ. (κάμψη)

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ SHÖBER

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: ΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ

ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Αύξηση δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP) Αρνητικός ρευματοειδής παράγοντας. Δεν υπάρχουν αυτοαντισώματα Χαρακτηριστική ακτινολογική εικόνα Ιερολαγονίτιδα Συνδεσμόφυτα

ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΤΙΔΑ

Ακτινολογική απεικόνιση-Ιερολαγονίτιδα 50

Οι νεώτερες απεικονιστικές μέθοδοι υπερτερούν…. Αξονική τομογραφία Πολύ καλή απεικόνιση του οστού 51

ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΤΙΔΑ: CT-SCAN

Η MRI είναι πλέον η μέθοδος εκλογής για την πρώιμη διαγνωση Καταστολή λίπους Δεν απαιτείται η χρήση σκιαγραφικού (γαδολίνιο) Εικόνα οιδήματος στον μυελό είναι η πρωιμότερη βλάβη 53

ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΤΙΔΑ: MRI

ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΤΙΔΑ: MRI

ΙΡΙΔΟΚΥΚΛΙΤΙΔΑ Πόνος, ερυθρότητα, φωτοφοβία, θάμβος όρασης

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΗΣ

Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Συνήθως προσβάλλει νεαρούς ανδρες Οσφυαλγία με φλεγμονώδη χαρακτηριστικά Προσβολή ιερολαγονίων και σπονδυλικής στήλης Προοδευτική αγκύλωση του αξονικού σκελετού-περιορισμός κινητικότητας 58

Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Χαμηλή οσφυαλγία, πρωϊνή δυσκαμψία, εκδηλώσεις περιφερικής αρθρίτιδας, εκδηλώσεις ενθεσοπάθειας (τενοντίτιδα αχιλλείου, πελματιαία απονευρωσίτιδα). Χαρακτηριστική, εντυπωσιακή συσχέτιση με το HLA-B27. Ακτινολογική εικόνα συμμετρικής ιερολαγονίτιδας, ακτινολογική εικόνα προσβολής της ΣΣ (συνδεσμόφυτα, bamboo spine). Αλλαγή της στάσης του σώματος. Αγκύλωση της ΣΣ, κίνδυνος καταγμάτων. Εξωαρθρικές εκδηλώσεις από μάτια (ιριδοκυκλίτιδα), πνεύμονες (ίνωση κορυφών, περιοριστική πνευμονοπάθεια).

DIAGNOSTIC FEATURES OF ANKYLOSING SPONDYLITIS Consider a Diagnosis of Ankylosing Spondylitis if There Is: Inflammatory spinal pain   Onset before age 40   Insidious onset   Persistence for at least 3 months   Morning stiffness   Improvement with exercise Chest pain Alternate buttock pain Acute anterior uveitis Synovitis (predominantly of lower limbs, asymmetric) Enthesitis (heel, plantar) Radiographic sacroiliitis Positive family history for  Ankylosing spondylitis / Chronic inflammatory bowel disease / Psoriasis

ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΤΙΔΑ φυσιολογικό Bamboo spine

φυσιολογικό ΑΣ

Η απλή ακτινογραφία δεν ανιχνεύει πρώιμες βλάβες Πρακτικά ανιχνεύει την παραγωγή νέου οστού 63

ΠΡΩΪΜΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΓΩΝΙΕΣ ΤΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΩΝ ΜΕ MRI

Πως γίνεται η πρώιμη διάγνωση στις ΣΠΑ? Η διάγνωση της ΑΣ απαιτεί την παρουσία ιερολαγονίτιδας ακτινολογικά Για να έχουμε ευρήματα στην απλή ακτινογραφία χρειάζονται πολλά χρόνια νόσου…. 65

Που μπορούμε να στηριχθούμε για επιβεβαίωση της διάγνωσης σε πρώιμο στάδιο?? ΜRI HLA B27 66

Τα νεότερα κριτήρια επιτρέπουν την πρώιμη διάγνωση 67

Ψωριασική αρθρίτιδα 5-10% των ασθενών με ψωρίαση Προσβολή περιφερικών αρθώσεων και/ή αξονικού σκελετού Προσβoλή DIP Ογκώδη συνδεσμόφυτα δακτυλίτιδα 68

Ψωρίαση Μια κοινή πάθηση Προσβάλλει το 2% του γενικού πληθυσμού

ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα (30-50%) Συμμετρική πολυαρθρίτιδα (30-50%) Σπονδυλαρθρίτιδα (5-30%) Αρθρίτιδα των άπω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων (10%) Ακρωτηριαστική αρθρίτιδα (βαριά καταστροφική μορφή, σπάνια).

ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Ενθεσίτιδα, δακτυλίτιδα (αλλαντοειδής διόγκωση δακτύλου), βλάβες δέρματος, αλλοιώσεις νυχιών. Δερματικές βλάβες: τυπικές μορφές και περιοχές, αλλά ψάχνουμε εκτενώς και σε «κρυφές» περιοχές (οπισθοωτιαία, ομφαλός, μεσογλουτιαία σχισμή). Χαρακτηριστικές ακτινολογικές εικόνες (“pencil in cup”).

ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΨΩΡΙΑΣΗ: nail pitting

ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ (telescoping)

ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ

ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Διαβρώσεις αλλά και αντιδραστική παραγωγή νέου οστού σε αντιδιαστολή με ΡΑ όπου έχουμε μόνο διαβρώσεις

ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΙΤΙΔΑ (Pencil-in-cup)

ΨΩΡΙΑΣΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Προσβολή αξονικού σκελετού στην ΨΑ Μεγάλα συνδεσμόφυτα-οστεόφυτα

Αντιδραστική αρθρίτιδα Ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα μεγάλων αρθρώσεων κυρίως κάτω άκρων Πρόσφατη (3ημέρες-6 εβδομάδες) λοίμωξη εντέρου ή του κατώτερου ουροποιογεννητικού (διαρροϊκό σύνδρομο δυσουρικά ενοχλήματα, έκκριμα ουρήθρας/κόλπου). Συχνή συσχέτιση με το HLA-B27.

Η πρώτη περιγραφή έγινε από τον Reiter Επιπεφυκίτιδα ουρηθρίτιδα αρθρίτιδα

Τα συχνότερα αίτια Η πιθανότητα εμφάνισης αντιδραστκής αρθρίτιδας μετά από λοίμωξη 3-10%

Η αρχική άποψη για την παθογένεια.. Μηχανισμός μοριακής μίμησης

Οι σπονδυλοαρθροπάθειες όμως δεν είναι αυτοάνοσα νοσήματα…

Κάτι άλλο συμβαίνει…. Σημαντική η συμμετοχή κυττάρων έμφυτης ανοσίας Παραμονή μικροβιακού trigger που διεγείρει το σύστημα της έμφυτης ανοσίας??

H αντιδραστική αρθρίτιδα δεν είναι σηπτική με την κλασσική έννοια…. Με νεότερες τεχνικές έχει ανευρεθεί γενετικό υλικό του μικροοργανισμού στην πάσχουσα άρθρωση (Chlamydia)

Το κλινικό φάσμα της αντιδραστικής αρθρίτιδας….

ΕΝΘΕΣΟΠΑΘΕΙΑ

ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Βλεννοραγική κερατοδερμία

Γυροειδής βαλανίτιδα

ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΗΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Στο 10-20% περιπτώσεων ασθενών με νόσο του Crohn ή ελκώδους κολίτιδας. Ολιγοαρθρική, ασύμμετρη αρθρίτιδα κυρίως στα κάτω άκρα Αξονική προσβολή παρόμοια με ΑΣ.

To φάσμα της νόσου είναι ευρύ…

Εκδηλώσεις από το δέρμα Οζώδες ερύθημα Γαγγραινώδες πυόδερμα

Σχέση εντερικής φλεγμονής και ρευματικών εκδηλώσεων Η εντερική φλεγμονή φαίνεται να παίζει κεντρικό ρόλο στην παθογένεια των ΣΠΑ Υπάρχει κάποια συσχέτιση ανάμεσα στην ενεργότητα της εντερικής νόσου και της περιφερικής αρθρίτιδας Αυτό δεν φαίνεται να ισχύει όσον αφορά την αξονική προσβολή.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΠΑ Θεραπευτικοί Στόχοι Ανακούφιση από τον πόνο Διακοπή της χρόνιας φλεγμονώδους εξεργασίας Διατήρηση της σφαιρικής λειτουργικότητας του ασθενούς. Κατά το δυνατόν διατήρηση της ευλυγισίας της ΣΣ

Βασικές αρχές θεραπείας ΣΠΑ Περιφερική νόσος DMARD (MTX, SSZ) όπως και στην ΡΑ Σε μη ανταπόκριση βιολογικός παράγοντας Αξονική νόσος ΜΣΑΦ Σε μη ανταπόκριση βιολογικός παράγοντας

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΠΟΝΔΥΛΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΩΝ Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη: Χρησιμοποιούνται συχνά για αξονική προσβολή (πρώτη επιλογή). Ανακουφίζουν από τον πόνο αλλά μάλλον δεν τροποποιούν την φυσική πορεία της νόσου. Αντένδειξη η εντεροπαθητική αρθρίτιδα. Κορτικοειδή: Περιορισμένη η χρησιμότητά τους. Σε περιφερική νόσο

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Πρωτεύοντα αντιρρευματικά φάρμακα Ένδειξη μόνο στην περιφερική νόσο Σουλφασαλαζίνη: Μεθοτρεξάτη: Ενδείξεις (περιφερική αρθρίτιδα, ψωρίαση) Λεφλουνομίδη. Θεραπείες που στοχεύουν ταυτόχρονα στην δερματική ψωρίαση και στην ψωριασική αρθρίτιδα (κυκλοσπορίνη Α)

Βιολογικοί παράγοντες στις ΣΠΑ Αντι-TNFa: etanercept, infliximab, adalimumab., golimumab, certolizumab pegol. Αποτελεσματικοί σε περιφερική και αξονική νόσο Anti-IL17: secukinumab Aποτελεσματικός σε περιφερική και αξονική νόσο (ΑΣ και ΨΑ) Anti-IL12/23: ustekinumab Σε ΨΑ/περιφερική νόσος-δεν είναι ξεκάθαρη η δράση στην αξονική νόσο

Η χρήση των αντι-TNFα παραγόντων αποτέλεσε επανάσταση… Σημαντική μείωση πόνου-δυσκαμψίας Βελτίωση λειτουργικότητας Σημαντική κλινική αποτελεσματικότητα Γρήγορη έναρξη δράσης 102

Προφίλ ασφάλειας… Γενικώς είναι φάρμακα καλώς ανεκτά Προκαλούν ανοσοκαταστολή και προδιαθέτουν σε λοιμώξεις. Το προφίλ ασφάλειας είναι πάντως συγκρίσιμο με αυτό των συμβατικών θεραπειών Σε σπάνιες περιπτώσεις ευκαιριακές λοιμώξεις

Απαραίτητος ο έλεγχος για λανθάνουσα φυματίωση Ακτινογραφία θώρακος Mantoux/IGRA Σε περίπτωση λανθάνουσας φυματίωσης χορηγούμε ισονιαζίδη για 9 μήνες

Νεότερες βιολογικές θεραπείες Secukinumab Έγκριση για ΨΑ και ΑΣ Συγκρίσιμο προφίλ ασφάλειας με τα άλλα βιολογικά φάρμακα Όχι ευκαιριακές λοιμώξεις. Μυκητησιακές λοιμώξεις-Όχι σοβαρές/εύκολα διαχειρίσιμες

Ustekinumab Μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι IL-12/IL-23 Πολύ καλά αποτελέσματα στην ψωρίαση Συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με αντι-TNF σε ΨΑ Συγκρίσιμο προφίλ ασφάλειας-όχι σχέση με ευκαιριακές λοιμώξεις Όχι τόσο γρήγορος μηχανισμός δράσης

Apremilast. Ένα καινούργιο φάρμακο στην ΨΑ Μικρό μόριο-όχι μονοκλωνικό αντίσωμα. Δίνεται από το στόμα Αναστολέας φωσφοδιεστεράσης-4 Καλό προφίλ ασφάλειας

Θεραπεία ΑΣ Σε αξονική νόσο πρώτη επιλογή τα ΜΣΑΦ Επί αποτυχίας ΜΣΑΦ βιολογικοί παράγοντες (αντι-TNF ή secukinumab) Σε περιφερική νόσο χορηγούνται και DMARDs 108

Βιολογικοί παράγοντες στην ΑΣ Οι βιολογικοί παράγοντες έφεραν επανάσταση στη θεραπευτική αντιμετώπιση των ΣΠΑ Αντιμετωπίζουν ικανοποιητικά την φλεγμονή και βελτιώνουν λειτουργικά τον άρρωστο Δεν είναι αποτελεσματικά σε όλους (60-70%) Τα «παραδοσιακά» θεραπευτικά μέσα (φυσιοθεραπεία-κολύμπι κλπ) δεν υποκαθίστανται.. 109

Θεραπεία ΨΑ Περιφερική νόσος Αξονική νόσος DMARD (MTX, SSZ, CsA) ΜΣΑΦ Σε μη ανταπόκριση βιολογικός παράγοντας (αντι-TNF, secukinumab, ustekinumab) ή apremilast Αξονική νόσος ΜΣΑΦ Σε μη ανταπόκριση βιολογικός παράγοντας (αντι-TNF, secukinumab)

Θεραπεία αντιδραστικής αρθρίτιδας Συνήθως πρώτη επιλογή τα ΜΣΑΦ Στεροειδή και DMARD σε εμμένουσα περιφερική νόσο Έχουν χρησιμοποιηθεί και TNF blockers

Έχουν θέση τα αντιβιοτικά? Πιθανά μόνο στην αντιδραστική από Chlamydia

Θεραπεία εντεροπαθητικής αρθρίτιδας Καθορίζεται συνήθως με βάση την ενεργότητα της εντερικής νόσου-Στενή συνεργασία με γαστρεντερολόγο Σε περιφερική νόσο DMARDS Σε αξονική νόσο TNF αναστολείς Οι TNF αναστολείς έχουν κεντρική θέση καθώς στοχεύουν Εντερική φλεγμονή Περιφερική αρθρίτιδα Αξονική προσβολή Εξωαρθρικές εκδηλώσεις

Τα νεότερα φάρμακα?? Οι αναστολείς της IL-23 και IL-17 δεν φαίνονται να μπορούν να καταστείλουν αποτελεσματικά την εντερική φλεγμονή ή τις εξωαρθρικές εκδηλώσεις

Αναστέλλουν οι βιολογικοί παράγοντες την ακτινολογική εξέλιξη-αγκύλωση? 115

Μελέτες έδειξαν ότι οι αντί-TNFα βιολογικοί παράγοντες ΔΕΝ αναστέλλουν την ακτινολογική εξέλιξη στα 2 χρόνια. Δεν έχει ακόμη απαντηθεί το ερώτημα εάν μακροχρόνια χορήγηση καθυστερεί την ακτινολογική εξέλιξη 116

Ποια η σχέση της φλεγμονής με την οστεοποίηση?? Δύο αντιμαχόμενες θεωρίες Οι δύο διαδικασίες σχετίζονται. Με την μακροχρόνια, συνεχή χρήση των βιολογικών θεραπειών θα καταστείλουμε την οστεοπαραγωγή Η φλεγμονή στα αρχικά στάδια πυροδοτεί την οστεοπαραγωγή αλλά στην συνέχεια οι δύο διαδικασίες είναι τελείως ανεξάρτητες. 117

Δύο θεωρίες….

Πως γίνεται η παραγωγή νέου οστού στα πειραματικά μοντέλα? Φλεγμονή Ύφεση φλεγμονής Παραγωγή νέου οστού

Τι γίνεται στον άνθρωπο?

Τι κάνουμε όταν ένας ρευματοπαθής υπό βιολογικό παράγοντα εμφανίσει λοίμωξη? Διακόπτουμε προσωρινά τον βιολογικό παράγοντα και τα DMARD Συνεχίζουμε τα στεροειδή αν παίρνει Θεραπεύουμε την λοίμωξη με αντιβιοτικά

Τι θα πρέπει να θυμόμαστε από όλα αυτά?? Ποιες είναι οι σπονδυλοαρθροπάθειες Διαφορές φλεγμονώδους και μηχανικής οσφυαλγίας Γενετικό υπόβαθρο-σχέση με HLAB27 Βασικά κλινικά χαρακτηριστικά Ποιες οι βασικές εκδηλώσεις από το μυοσκελετικό Εξωαρθρικές εκδηλώσεις

Οι ΣΠΑ εχουν ισχυρό γενετικό υπόβαθρο Το HLA B27 έχει ισχυρή συσχέτιση με ΣΠΑ και εμπλέκεται με ενεργό τρόπο στην παθογένεια Είναι μάλλον αυτοφλεγμονώδη νοσήματα-ΔΕΝ είναι κλασσικά αυτοάνοσα νοσήματα Οι IL-23 και IL-17 παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια

Εξέταση εκλογής για πρώιμη διάγνωση ιερολαγονίτιδας θεραπεία