1 Νεφρική Ανεπάρκεια και Θρέψη - Τεχνητή Διατροφή ΕΝΤΕΡΙΚΗ & ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΠΑΡΑΔΟΣΗ 6η

2 Η θρέψη στη νεφρική ανεπάρκεια ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ Ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (νεφρική νόσος) Ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό θεραπεία κάθαρσης Ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια ΟΝΑ

3 ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ορίζεται ως η αιφνίδια και συχνά μη-αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας (GFR)  Αφορά το 5% των νοσηλευόμενων ασθενών και το 20-30% των ασθενών των ΜΕΘ. ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΟΝΑ)  ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΟΝΑ) 50% ( ολιγουρική μορφή ), < 30% ( μη ολιγουρική μορφή ), 60% ( + 1 όργανο ), 70% ( + 2 όργανα ).

4 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΝΑ  Ενδονεφρική αγγεισύσπαση και μείωση του GFR στην ΟΝΑ, με αύξηση της προσπειραματικής πίεσης.  Ενδονεφρική σωληναριακή απόφραξη και διαφυγή του σπειραματικού διηθήματος (back leak).  Χαμηλός συντελεστής διήθησης στα αγγειακά κύτταρα και ενδονεφρική σωληναριακή απόφραξη. Mείωση GFR

5 H NA αναπτύσσεται ως H NA αναπτύσσεται ως:  Αντισταθμιστική απάντηση σε σοβαρή μείωση της αιμάτωσης (δομικά και λειτουργικά ακέραιοι νεφρώνες )  Βλάβη από κυτταροτοξικά, χημικά ή φλεγμονώδη, ερεθίσματα επί του νεφρού (διαταραχή της νεφρικής δομής και λειτουργίας )  Απόφραξη κατά την ροή των ούρων ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ( ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ) ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ( ΔΟΜΙΚΗ ) ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ( ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ )

6 ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΝΑ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΝΑ ( μειωμένη νεφρική αιμάτωση)  Υπόταση, Αφυδάτωση  Εξωνεφρικές απώλειες Νατρίου και Νερού Απώλειες από το γαστρεντερικό σύστημα ή το δέρμα  Νεφρικές απώλειες Νατρίου και Νερού ΕΝΔΟΓΕΝΕΙΣ (Οσμωτική διούρηση, διουρητικά, ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών) ΕΞΩΓΕΝΕΙΣ (Salt loosing nephropathy)

7 ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΝΑ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΝΑ ( μειωμένη νεφρική αιμάτωση)  Άλλα Γενικευμένες οιδηματικές καταστάσεις ( Νεφρωσικό Σύνδρομο, Καρδιακή Ανεπάρκεια, Κίρρωση ήπατος) Γαστρεντερικό σύστημα ( Παγκρεατίτιδα, Περιτονίτιδα ) Διάφορα (crush syndrome, κατάγματα) Ηπατονεφρικό σύνδρομο Φάρμακα (NSAID, ACEi, Cyclosporin)

8 ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΗ ΝΑ Ισχαιμική οξεία σωληναριακή νέκρωση Νεφροτοξική οξεία σωληναριακή νέκρωση Φάρμακα, ( αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη Β, κλπ) Βαρέα μέταλλα ( cisplatin ) Σκιαγραφικά Ενδογενείς "τοξίνες" (μυοσφαιρίνη, αιμοσφαιρίνη, ελαφρές αλυσίδες αντισωμάτων, Ca, ουρικό οξύ, κ.α.)

9 ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΗ ΝΑ Αγγειακά αίτια Αθηροεμβολική νόσος Στένωση νεφρικής αρτηρίας Θρόμβωση νεφρικής φλέβας Αγγειίτιδα Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Οξεία διάμεση νεφρίτιδα

10 Οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια: Υπερκαταβολικοί, Υπερμεταβολικοί, Ανεπάρκεια 1,25-διυδροξυβιταμίνης D, Ανεπάρκεια σιδήρου, Μείωση διαθεσίμου ψευδάργυρου, μαγνησίου, φωσφόρου, χρωμίου, σεληνίου, Χρειάζονται τα απαραίτητα αμινοξέα σε υψηλότερες του συνήθους ποσότητες.

11 Μεταβολικές δυσλειτουργίες στη νεφρική ανεπάρκεια Περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη, Αυξημένη λιπόλυση ή/και ανακύκλωση λίπους, Υπερκαταβολισμός πρωτεϊνών, Μετρίου βαθμού κατάσταση φλεγμονής, Αυξημένη καταβολική απάντηση σε κάθε νέα νόσο, Μεταβολική οξέωση, Υπερπαραθυρεοειδισμός, Ουρεμική νόσος των οστών.

12 Η σχέση της φλεγμονής και των οξειδώσεων με την αντίσταση στην ινσουλίνη

13 Παθοφυσιολογία του μεταβολισμού στη νεφροπάθεια, ρόλος φλεγμονής Insulin resistance and protein catabolism in non-diabetic hemodialysis patients. A J O'Sullivan and J J Kelly, Kidney International (2007), 71, 98–100

14 Ουραιμικό σύνδρομο Το ουραιμικό σύνδρομο αναφέρεται στις επιπλοκές της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, όπως μεταλλική γεύση, ξηροστομία, αναιμία, αφυδάτωση, κνησμός, ξηροδερμία, μελάγχρωση δέρματος, ναυτία, έμετος, ανορεξία, οστική νόσος, διαταραχές libido, κόπωση.

15 Ουραιμικό σύνδρομο Σύγχυση, αστηριξία, σπασμοί, περιφερική νευροπάθεια, μυοπάθεια, υπέρταση, περικαρδιακή συλλογή υγρού, περιφερικά οιδήματα, διαταραχές ύπνου, ανήσυχα άκρα, μυϊκές κράμπες, άγχος, κατάθλιψη, ευαισθησία σε λοιμώξεις, τελικό ουραιμικό κώμα.

16 Ουραιμία ή αζωταιμία

17 Η θρέψη στη νεφρική ανεπάρκεια ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ Ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (νεφρική νόσος) Ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό θεραπεία κάθαρσης Ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια ΟΝΑ

18 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) ή Νεφρική Νόσος

19 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η μόνιμη, και συνήθως προοδευτική, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Όταν ο ρυθμός GFR<60 mL/min (στάδιο 3, βλέπε επόμενη διαφάνεια) συνεπάγεται η εμφάνιση βλαπτικών συνεπειών υγείας για τον ασθενή.

20 Στάδια της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Stage 1 Kidney damage with normal (or almost) GFR GFR 90 ml/min/1.73 m2 Stage 2 Kidney damage with mild GFR GFR Stage 3 Moderate GFR GFR Stage 4 Severe GFR GFR Stage 5 Kidney failure GFR <15 (or dialysis) Am. J. Kidney Dis. 2002; 39 (S2): S1-246

21 Συμπτωματολογία & Σημειολογία Νεφρολογικού Ασθενούς

22 Am. J. Kidney Dis. 2002; 39 (S2): S1-246 Πρωτεϊνουρία Ο καλύτερος δείκτης για την εξέλιξη της ΧΝΝ - Φυσιολογική αποβολή αλβουμίνης < 30 mg/24 hours - Μικροαλβουμινουρία  g/min ή mg/24 hours - Μακροαλβουμινουρία > 300 mg/24 hours - Νεφρωτική πρωτεϊνουρία > 3 g/24 hours

23 Μη καταβολικός ασθενής με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Διατήρηση σταθερού επιπέδου θρέψης, Μείωση των προϊόντων αποδόμησης, Μείωση της υπερλιπιδαιμίας, Θεραπεία ελλειψης βιταμίνης D, Θεραπεία υπερπαραθυρεοειδισμού, Προσπάθεια καθυστέρησης εξέλιξης της νόσου.

24 Θρέψη στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Ενέργεια: 35 kcal/Kg Πρωτεΐνη: 0,6-0,9 g/Kg (μικρότερες βλάβες από πρωτεΐνη ορού γάλακτος, σόγιας) Φωσφόρος: mmol/day (≈ 0,6 - 0,9 g/day) Κάλιο: mmol/day (≈ 1,5 g/day) Χλωρ. Νάτριο: mmol/day (≈ 4,2 - 5,8 g/day) Υγρά: Όχι αυστηρός έλεγχος

25 Χρόνια κάθαρση (αιμοκάθαρση)

26 Αιμοκάθαρση Η διαδικασία της αιμοκάθαρσης γίνεται συνήθως στις μονάδες αιμοκάθαρσης, σε νοσοκομεία ή κλινικές. Δυνατή είναι και η αιμοκάθαρση κατ’οίκον, που γίνεται από τον ίδιο τον ασθενή με μηχάνημα αιμοκάθαρσης στο δικό του χώρο. Η κλασσική αιμοκάθαρση έχει διάρκεια από 3 έως 5 ώρες και γίνεται τρεις ή τέσσερις φορές την εβδομάδα.

27 Ασθενείς σε χρόνια κάθαρση Υπερκαταβολικοί, "Χάνουν" g αμινοξέων την ημέρα κατά την αιμοκάθαρση και 8-9 gr στην περιτοναϊκή κάθαρση, Απορροφούν περίπου 125 g ( g) γλυκόζης, την ημέρα κατά την περιτοναϊκή κάθαρση, Τουλάχιστον 10-30% παρουσιάζουν κακή θρέψη.

28 Αίτια κακής θρέψης στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς Απώλεια θρεπτικών ουσιών κατά την κάθαρση, Ανορεξία, Αυστηρές δίαιτες, Γαστρεντερικές διαταραχές από την ουρία, Τοξικά αποτελέσματα λόγω ουραιμίας από μη αποτελεσματική κάθαρση, Μεταβολική οξέωση, Λοιμώξεις.

29 Βασικοί κανόνες διατροφής αιμοκαθαιρόμενων 1. Εξισορροπημένη λήψη υγρών. Εξαρτάται από την υπολειπόμενη διούρηση. Η λήψη περιορίζεται και λαμβάνεται υπόψη το νερό της τροφής. Για τη δίψα συστήνεται να μην γίνεται κατάχρηση άλατος. Πνευμονικό οίδημα. 2. Περιορισμένη λήψη καλιούχων τροφών. Πλούσιες τροφές σε κάλιο είναι τα φρούτα και λαχανικά. Κίνδυνος υπερκαλιαιμίας-επικίνδυνες για τη ζωή αρρυθμίες.

30 Βασικοί κανόνες διατροφής αιμοκαθαιρόμενων 3. Περιορισμένη λήψη φωσφόρου. Πλούσιες τροφές σε φώσφορο είναι τα γαλακτοκομικά, όσπρια, δημητριακά. Συσσωρεύεται και προκαλεί υπερπαραθυρεοειδισμό με σκελετικές και εξωσκελετικές αλλοιώσεις. 4. Θρέψη. Βάσει φυσικής δραστηριότητας, αλλά με θερμιδική κάλυψη επαρκή, για να αποφευχθεί διάσπαση μυϊκού ιστού.

31 Θρέψη στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό αιμοκάθαρση Ενέργεια: 35 kcal/Kg Πρωτεΐνη: 1,1-1,4 g/Kg Φωσφόρος: mmol/day (≈ 0,75 - 0,95 g/day) Κάλιο: mmol/day (≈ 1,5 - 2,5 g/day) Χλωρ.Νάτριο: mmol/day (≈ 4,2 - 5,8 g/day) Υγρά: 1000 ml (περιλαμβάνονται τα τρόφιμα) + 24-ωρα ούρα

32 Θρέψη στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό περιτοναϊκή κάθαρση Ενέργεια: 35 kcal/Kg Πρωτεΐνη: 1,1-1,5 g/Kg Φωσφόρος: mmol/day (≈ 0,75 - 0,95 g/day) Κάλιο: mmol/day (≈ 1,5 - 2,5 g/day) Χλωρ.Νάτριο: mmol/day (≈ 4,2 - 5,8 g/day) Υγρά: 1000 ml (περιλαμβάνονται τα τρόφιμα) + 24-ωρα ούρα + αύξηση όγκου στο διήθημα

33 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), National Kidney Foundation (NKF), European Dialysis and Transplant Association (EDTA)

34 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)

35 Αντιμετώπιση υποθρεψίας σε χρόνια αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς Αντιμετώπιση των ειδικών αιτιών κακής θρέψης Χορήγηση ατομικής δίαιτας (διαιτολόγος) Παρεντερική διατροφή (ή ενίσχυση) - Γλυκόζη g - Αμινοξέα g - Λίπος g - Βιταμίνες Θεραπεία με αυξητικούς παράγοντες - Αναβολικά στεροειδή - Αυξητική ορμόνη

36

37 Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ)

38 Ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια Συνήθως οξεία επιπλοκή άλλης νόσου. Οι μεταβολικές αλλαγές οφείλονται στο υπόβαθρο της νόσου αλλά και στην ουραιμία. Πρέπει να συνεκτιμάται: - Η βασική νόσο, - Το επίπεδο του καταβολισμού, - Η συχνότητα αιμοκάθαρσης.

39 Θρέψη στη οξεία νεφρική ανεπάρκεια Ενέργεια: kcal/Kg Υδατάνθ.: 3-6 g/Kg Λίπος: 0,8-1 g/Kg Πρωτεΐνη: 0,8-1,2 g/Kg (1,2-1,5 g/Kg κάθαρση) Βιταμίνες: Υδατοδιαλυτές (2 Χ RDA) Λιποδιαλυτές (2 Χ RDA) Ιχνοστοιχεία: 1 Χ RDA Ηλεκτρολύτες: Υπολογίζονται κατά περίπτωση Εντερική διατροφή Παρεντερική διατροφή

40

41 Υπολογισμός θερμιδικών αναγκών νεφροπαθούς βάσει προσαρμοσμένου βάρους Προσαρμοσμένο βάρος = Ιδανικό βάρος + [(Πραγματικό βάρος άνευ οιδήματος – Ιδανικό βάρος) × 0.25]

42

43 Εντερική Διατροφή στη Νεφροπάθεια

44 Εντερική Διατροφή στη Νεφροπάθεια Απαραίτητη, ιδίως αν η διατροφική πρόσληψη είναι < 20 kcal/kg/day και εάν η εφαρμοζόμενη παραντερική διατροφή (IDPN) δεν μπορεί να προσφέρει την προτεινόμενη από το ESPEN σίτιση. -ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult renal failure, Clin. Nutr. 2006

45 Εντερική Διατροφή στη Νεφροπάθεια Πρόσθετοι κανόνες:Πρόσθετοι κανόνες: Χρήση πυκνότερων ενεργειακά διαλυμάτων και βραδύτερων ρυθμών χορήγησης κατά τις περιόδους βραδύτερης γαστρικής κένωσης (προώθησης γαστρικού περιεχομένου).Χρήση πυκνότερων ενεργειακά διαλυμάτων και βραδύτερων ρυθμών χορήγησης κατά τις περιόδους βραδύτερης γαστρικής κένωσης (προώθησης γαστρικού περιεχομένου). Χρήση φαρμάκων που δρουν στο αυτόνομο νευρικό σύστημα για την επιτάχυνση της γαστρικής κένωσης.Χρήση φαρμάκων που δρουν στο αυτόνομο νευρικό σύστημα για την επιτάχυνση της γαστρικής κένωσης.

46 Σύγκριση εντερικών σκευασμάτων για νεφροπαθείς με γενικά σκευάσματα Krenitsky J. Nutrition in renal failure: Myths and management. Pract. Gastroenterol. 2004, 28:40-59

47 Παρεντερική Διατροφή στη Νεφροπάθεια

48 Παρεντερική Διατροφή στη Νεφροπάθεια Παρεντερική Διατροφή παρεμβαλλομένη μεταξύ των περιόδων της αιμοκάθαρσης.

49 Corbello J, Rosner MH. Intradialytic total parenteral nutrition (IDPN): evidence-based recommendations. Nutrition Issues in Gastroenterology, series #80. Pract. Gastroenterol. December 2009;13-28.

50 Corbello J, Rosner MH. Intradialytic total parenteral nutrition (IDPN): evidence-based recommendations. Nutrition Issues in Gastroenterology, series #80. Pract. Gastroenterol. December 2009;13-28.

51

52

53 Η ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΤΙΜΑΤΑΙ, ΑΚΟΜΑ ΚΑΙ ΑΝ Η ΠΕΠΤΙΚΗ ΟΔΟΣ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΘΕΣΙΜΗ.

54