Διαστρωμάτωση θεραπευτικών πρωτοκόλλων με παρουσιάσεις περιστατικών. Αρτηριακή Υπέρταση Χάρης Γράσσος MD,FESC,PhD,EHS Διευθυντής Καρδιολόγος Γ.Ν.Α “ΚΑΤ” Διευθυντής Καρδιολόγος Γ.Ν.Α “ΚΑΤ”

Άνδρας 53 ετών,, μη καπνιστής με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό, προσέρχεται στο ΤΕΠ λόγω επιδεινούμενης ορθόπνοιας από τριημέρου, οιδημάτων κάτω άκρων, μειωμένης όρασης από τον αριστερό οφθαλμό και ήπιας κεφαλαλγίας.

Φυσική εξέταση Ζωτικά Σημεία: – ΑΠ : 220/120 mmHg, – SatO 2 : 88% (FiO 2 : 21%), – HR: 100 σφ/1’, – Απύρετος S 1 S 2 : ρυθμικοί, ταχείς, ήπιο συστολικό φύσημα κορυφής, παρουσία S 3 Α.Ψ.: Μειωμένο ψιθύρισμα βάσεων αμφοτερόπλευρα με τρίζοντες Διατεταμένες σφαγίτιδες Ήπια οιδήματα κάτω άκρων Περιφερικές σφύξεις ψηλαφητές, ομότιμες άμφω, φύσημα αριστερής μηριαίας Καρωτίδες και Κοιλιακή αορτή: άνευ φυσημάτων ΑΝΕ: χωρίς εστιακή σημειολογία, ήπια συγχητικός, τάση προς εμετό ΗΚΓ: SR, LVH, strain LV Rö Θώρακος: αυξημένος ΚΘΔ, άμβλυνση ΠΔΓ άμφω, επίταση πνευμονικής αγγείωσης ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΟΞΕΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ

Επείγουσα αντιμετώπιση Διάγνωση Υπερτασικής κρίσης (hypertensive emergency) Άμεση ελάττωση της ΑΠ με ενδοφλέβια φαρμακευτική αγωγής στο ΤΕΠ Χορήγηση i.v. Διαλύματος Νιτρογλυκερίνης και φουροσεμίδης και Ο 2 με ρινική κάνουλα στα 2 lt Εντός min ΑΠ: 190/100 και βελτίωση του SatO 2 : 94% Άμεση εισαγωγή του ασθενούς προς περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση

Εργαστηριακός έλεγχος Ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία (Hct: 28.9%, Hgb: 9.2 g/dL, MCV: 93.5 fl) Νεφρική λειτουργία: Cr: 2.6 mg/dL, Urea: 89 mg/Dl,GFR :32 Σάκχαρο αίματος: 131 mg/dL Υποκαλιαιμία: 3.2 mEq/L TnI: ng/mL Φυσιολογικοί χρόνοι πήξης

Προγραμματισμός διερεύνησης U/S-triplex καρδιάς U/S- triplex καρωτίδων, νεφρών, νεφρικών αρτηριών MRI-εγκεφάλου Βυθοσκόπηση Συλλογή ούρων 24-ώρου Λιπιδαιμικό προφίλ Ουρικό Οξύ Fe, Φερριτίνη, B12, Φυλλικό οξύ Έλεγχος θυρεοειδούς HbA1c Κορτιζόλη ορού Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού Έλεγχος νοσημάτων κολλαγόνου

U/S Καρδιάς Συγκεντρική Υπερτροφία τοιχωμάτων (LVPWd, IVSd ~ 16 mm) LVEF 50-55% Διάταση αριστερού κόλπου (LAVI: 53 ml/m2) E>A, E/e’:15, PASP=40 mmHg Μικρή περικαρδιακή συλλογή κυκλοτερώς ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΥΠΟΥ ΙΙΙ

Απεικονιστικός έλεγχος κοιλιάς U/S-νεφρων, νεφρικων αρτηριωνCΤ-επινεφριδιων Νεφροί φυσιολογικών διαστάσεων άμφω Χωρίς διάταση ΠΚΣ Χωρίς ευρήματα παθολογικών ροών/ κυματομορφών από τις νεφρικές αρτηρίες Ήπια υπερπλαστική απεικόνιση του αριστερού επινεφριδίου Χωρίς παθολογικά ευρήματα από τα λοιπά απεικονιζόμενα όργανα (εξέταση άνευ σκιαγραφικού)

MRI Εγκεφάλου Εκτεταμένες αλλοιώσεις τύπου λευκοεγκεφαλοπάθειας στην υποφλοιώδη και παρακοιλιακή μοίρα λευκής ουσίας αμφότερων των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, στους θαλάμους και στην έσω κάψα, στο στέλεχος και στη παρεγκεφαλίδα Πιθανή παρουσία αιμοσιδηρίνης ως επί παλαιών μικροαιμορραγιών

Οφθαλμολογική εκτίμηση Εκ της ΒΥΘΟΣΚΟΠΗΣΗΣ: παρουσία φλογοειδών αιμορραγιών και οιδήματος οπτικής θηλής στον αριστερό οφθαλμό Οπτική οξύτητα: 10/10 (ΔΕ), 2/10 (ΑΡ) Ενδοφθάλμια πίεση: 13/14 mmHg (ΔΕ/ΑΡ) Σύσταση για OCT

Λοιπός εργαστηριακός έλεγχος Υποθυρεοειδισμός (TSH: 16,42 μIU/ml, T 4 : 3.85 μg/dL) Λευκωματουρία: 396 mg/24h K + ούρων 24h: 93.2 mEq/24h Κορτιζόλη ορού: 34.0 μg/dL Ινσουλίνη ορού: 27.5 μIU/ml HbA 1c : 4.5% C-ANCA, p-ANCA, anti-DNA: αρνητικά Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού: κατά φύσιν Τ-CHOL: 150 mg/dl, LDL-C: 103 mg/dL, HDL-C: 25 mg/dL, Tg: 112 mg/dL Ουρικό οξύ: 9.4 mg/dl

Φαρμακευτική αγωγή κατά την νοσηλεία του TTS Nιτρώδες 5 mg Tb Φουροσεμίδη 40 mg x1 Tb Nifedipine CR 30 mg x2 Tb Carvedilol 6.25 mg ½ x 2 Tb Perindopril 10mg Τb T 4 25 μg x1 Επίτευξη επιπέδων ΑΠ: /85-90 mmHg μετά από 10 ημέρες νοσηλείας

Περαιτέρω διερεύνηση ασθενούς Αναμένονται αποτελέσματα εξετάσεων: PRA, serum Aldosterone, VMA Nor, Adr ούρων 24ώρου

Υπερτασική Κρίση Ορισμός Επιδημιολογία Η απότομη και μεγάλη αύξηση της ΑΠ (συνήθως BP D >120 mmHg και BPs>220 mmHg) με οξεία ΒΟΣ, όπως: – Οφθαλμών (σταδίου 3 ή 4) – Εγκεφάλου – Καρδιάς – Νεφρών – Διαχωρισμός αορτής Απαιτείται νοσηλεία Απαιτείται παρεντερική φαρμακευτική αγωγή Τα επείγοντα οξέα υπερτασικά επεισόδια είναι συνήθη – Εμφανίζονται στο 1-2% των υπερτασικών ασθενών Ακολουθούν τα ποσοστά κατανομής της πρωτοπαθούς υπέρτασης Η επίπτωση είναι 2 φορές υψηλότερη στους άνδρες Ηλικίες ετών Συνήθεις συσχετίσεις: – Προϋπάρχουσα υπέρταση – Έλλειψη πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας – Μη- συμμόρφωση με την αντιϋπερτασική αγωγή – Χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών (κοκαΐνη)

Αναφορά στις Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Υπέρταση

Ε.Φ. χορηγούμενα φάρμακα για την αντιμετώπιση της υπερτασικής κρίσης

Εξειδίκευση αντιυπερτασικής αγωγής σε υπερτασικές κρίσεις Πάθηση Αντιϋπερτασικό εκλογής (ε.φ. χορήγηση) Σχόλια Οξύ πνευμονικό οίδημαΝΙΤΡΟΓΛΥΚΕΡΙΝΗ ή ΝΙΤΡΟΠΡΩΣΣΙΚΟπροσοχή στη χορήγηση νιτροπρωσσικού Οξύ στεφανιαίο σύνδρομοΝΙΤΡΟΓΛΥΚΕΡΙΝΗ ή β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΗΣ αποφυγή νιτροπρωσσικού λόγω κινδύνου υποκλοπής στα στεφανιαία αγγεία Οξύς διαχωρισμός της αορτής ΕΣΜΟΛΟΛΗ ± ΝΙΤΡΟΠΡΩΣΣΙΚΟ/ ΛΑΒΕΤΑΛΟΛΗ επιδίωξη ΑΠ ~ mmHg εντός 10 min, ο β-αποκλειστής πριν από νιτροπρωσσικό Υπερτασική εγκεφαλοπάθειαΛΑΒΕΤΑΛΟΛΗ, ΝΙΚΑΡΔΙΠΙΝΗ Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιοΛΑΒΕΤΑΛΟΛΗ, ΝΙΚΑΡΔΙΠΙΝΗ μόνο σε οξεία φάση αν ΑΠ>220/120 mmHg ή αν ΑΠ>185/100 mmHg και πρόκειται να δοθεί θρομβόλυση Υπαραχνοειδής αιμορραγίαΝΙΜΟΔΙΠΙΝΗ ελαττώνει τον αγγειόσπασμο των εγκεφαλικών αγγείων Κρίση φαιοχρωμοκυττώματοςΦΑΙΝΤΟΛΑΜΙΝΗ + β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΗΣνα προηγείται ο α-αποκλειστής Προεκλαμψία ή εκλαμψία ΛΑΒΕΤΑΛΟΛΗ, ΘΕΙΙΚΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ± ΔΙΑΖΕΠΑΜΗ Χρήση κοκαΐνης ΝΙΤΡΟΓΛΥΚΕΡΙΝΗ ή ΦΑΙΝΤΟΛΑΜΙΝΗ, ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΗ αποφυγή β-αποκλειστή λόγω κινδύνου επιδείνωσης της υπέρτασης και σπασμού των στεφανιαίων αγγείων Μετεγχειρητική υπέρτασηΛΑΒΕΤΑΛΟΛΗ, ΝΙΤΡΟΓΛΥΚΕΡΙΝΗ, ΕΣΜΟΛΟΛΗ

Συνοπτικά… Οι υπερτασικές κρίσεις είναι συχνές και αποτελούν ΥΠΕΡΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ιατρικά προβλήματα Είναι σημαντικός ο ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ μεταξύ Υπερτασικής κρίσης (Emergency) και Υπερτασικής αιχμής (Urgency), βάσει της ύπαρξης ή απουσίας ΒΟΣ ΚΡΙΤΗΡΙΟ για την ελάττωση της ΑΠ είναι η προσβολή των ΒΟΣ και το ύψος της ΑΠ ΣΤΟΧΟΣ είναι η κατά 10-15% ελάττωση της BP S /BP D σε διάστημα 2- 6 ωρών για τις υπερτασικές κρίσεις με εξαίρεση τα οξέα αορτικά σύνδρομα Η αρχική διόρθωση ΠΡΕΠΕΙ να γίνεται με παρεντερική φ.α. ΜΗΝ ΞΕΧΝΑΤΕ! Έναρξη από του στόματος φαρμακευτική αγωγή το συντομότερο και στενή παρακολούθηση του ασθενούς

Ευχαριστώ