ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ
Ανάλυση των παρακάτω: Ενδείξεις και αντενδείξεις για εντερική σίτιση Οδοί χορήγησης εντερικής σίτισης Κριτήρια επιλογής του κατάλληλου διαλύματος
ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ (ΕΔ) Με τον όρο ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ (ΕΔ)εννοούνται όλες οι μορφές διατροφικής υποστήριξης δια της γαστρεντερικής οδού για ειδικούς ιατρικούς σκοπούς. Η χορήγηση σκευάσματος ΕΔ γίνεται με τη βοήθεια ειδικού καθετήρα είτε από το στόμα είτε απευθείας στα διάφορα μέρη του ΓΣ Περιλαμβάνει διατροφικά σκευάσματα που δίδονται με διαρινικούς ή διαδερμικούς καθετήρες ή συμπληρώματα διατροφής per os.
Αποτελεί εξειδικευμένη διατροφική προσέγγιση Aπαιτεί εξειδικευμένους επαγγελματίες ή ομάδα υποστήριξης θρέψης Η πλέον ‘φυσιολογική’ οδός χορήγησης Μεταβολικά ισχυρότερη Ασφαλέστερη Πιο εύκολη στην εφαρμογή της Μικρότερη σε κόστος συγκρινόμενη με την ΠΔ
Διατίθεται σε πολυμερείς & στοιχειακές μορφές Εξασφαλίζει τη διατροφική κάλυψη των 24ωρων αναγκών των ασθενών Τα σκευάσματα : Διατίθενται σε επάρκεια συσκευασιών & ποσοτήτων, σε αποστειρωμένες συσκευασίες & με λίγα προβλήματα χορήγησης Διατηρούν τη σταθερότητα & πλήρη σύνθεσή τους στο χρόνο, σε θερμοκρασία δωματίου Δεν απαιτούν ειδικές συνθήκες συντήρησης
Λειτουργικό ΓΕΣ (ακεραιότητα της συνέχειας του γαστρεντερικού σωλήνα, απουσία απόφραξης) Ικανότητα απορρόφησης θρεπτικών συστατικών Αποκλεισμός πιθανής αιμορραγίας από το ΓΕΣ Απουσία αντένδειξης για τοποθέτηση σωλήνα Εντερικής Διατροφής
Επίμονος έμετος Σοβαρή διάρροια Σοβαρός ειλεός λεπτού εντέρου Αυξημένη απώλεια υγρών από εντερικό συρίγγιο Σύνδρομο βραχέος εντέρου Πλήρης εντερική απόφραξη (εξαρτάται από το σημείο) Υποογκαιμικό ή σηπτικό σοκ Αιμοδυναμική αστάθεια
Ρινογαστρική οδός: Τοποθέτηση σωλήνα από τη μύτη και προώθηση αυτού στο στομάχι, μέσω οισοφάγου Συνεχής ή διακεκομμένη σίτιση Αντενδείξεις: φαρυγγικά και οισοφαγικά νοσήματα, γαστρική παλινδρόμηση, γαστροπάρεση, εισρόφηση Ρινοεντερική οδός: Χορήγηση περιφερικά του πυλωρού Ενδείξεις: μη- ανεκτικότητα τροφής από το στομάχι, έλλειψη παγκρεατικής έκκρισης (π.χ. οξεία παγκρεατίτιδα) Αντενδείξεις: διαταραχές πηκτικότητας, ρινική απόφραξη, οισοφαγική απόφραξη
Στομία Ενδείξεις: μακράς διάρκειας εντερική σίτιση, απόφραξη ανώτερης γαστρεντερικής οδού Αντενδείξεις: ιστορικό επέμβασης στο στομάχι, σοβαρός ασκίτης, γαστρική ή εντερική απόφραξη, πυλαία υπέρταση, ηπατομεγαλία Είδη στομίας: τραχηλική οισοφαγοστομία, γαστροστομία, νηστιδοστομία
Είδη Καθετήρων Σίτισης Καθετήρες για χορήγηση μικρής διάρκειας (3-4 εβδομάδες) Γαστροστομία (> 3 εβδομάδες) Νηστιδοστομία ΡινογαστρικόςΔιαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία (PEG) Διαδερμική ενδοσκοπική νηστιδοστομία (PEJ) PEG/J ΡινοδωδεκαδακτυλικόςΔιαδερμική ακτινοσκοπική γαστροστομία Νηστιδοστομία Witzel Ρινονηστιδικός καθετήρας: 8,10,12,14 Ανοικτή χειρουργική γαστροστομία: Stamm, Witzel, Janeway 8-10Fr καθετήρας σίτισης από πολυουρεθάνη Ρινονηστιδικός 16Fr καθετήρας πολυουρεθάνης ή σιλικόνης Λαπαροσκοπική γαστροστομία F καθετήρας σίτισης από σιλικόνη ή πολυουρεθάνη Καθετήρας νηστιδοστομίας λεπτής βελόνης 16-gauge καθετήρας πολυβινυλίου Νηστιδοστομία Roux-en- Y, καθετήρας σιλικόνης με μπαλόνι
Επιλογή εντερικών διαλυμάτων σύμφωνα με: Προϋπάρχουσες ασθένειες και παρούσες μεταβολικές ανάγκες του ασθενούς (ενέργεια, όγκος χορηγούμενων υγρών, θερμιδική πυκνότητα, ανάγκες σε πρωτεΐνες και άζωτο, ανάγκες σε βιταμίνες και ιχνοστοιχεία) Την ικανότητα πέψης και απορρόφησης Την τοποθέτηση και τη ρύθμιση της διαμέτρου του καθετήρα σίτισης
Κατηγορίες εντερικής διατροφής Πλήρεις πολυμερείς δίαιτες (0.5-2 kcal/ml) Ανοσοδιατροφή (1-2 kcal/ml) Δίαιτες ειδικές για διάφορες παθήσεις Δίαιτες με ίνες Συμπληρώματα εντερικής διατροφής, σε υγρή μορφή ή σκόνη (πολυμερή, στοιχειακά)
Πολυμερή (συνήθη- απλά, υψηλής θερμιδικής πυκνότητας, υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη, εμπλουτισμένα με φυτικές ίνες ) Στοιχειακά- Ημιστοιχεια κά Ειδικά (disease- specific, nutrient- specific) Συμπληρώμα τα (από το στόμα)
Υδατάνθρακες: πολυμερή γλυκόζης, σουκρόζη, λακτόζη (σπάνια), φρουκτόζη Συγκέντρωση στα διαλύματα: 36-66% Φυτικές ίνες: διαλυτές φυτικές ίνες (κόμμεα, πηκτίνες), αδιάλυτες φυτικές ίνες (κυτταρίνη, ημι-κυτταρίνη)
Πρωτεΐνες και αμινοξέα: ακέραιες πρωτεΐνες, υδρολυμένα ολιγο-, δι- και τρι-πεπτίδια, L-αμινοξέα, αμινοξέα διακλαδισμένης αλύσου (BCAA) Λίπος: πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (PUFA), τριγλυκερίδια μέσης αλύσου (MCT), προϊόντα συνθετικών τριγλυκεριδίων Στα διαλύματα: γίνεται κάποιο μίγμα των παραπάνω ειδών λίπους η θερμιδική κατανομή του λίπους είναι αντιστρόφως ανάλογη με εκείνη των υδατανθράκων
Παθητική διάχυση Διευκολυνόμενη διάχυση (μέσω πρωτεΐνης- μεταφορέα, δεν απαιτεί ενέργεια) Ενεργός μεταφορά (μέσω πρωτεΐνης-μεταφορέα, εξαρτώμενη από ενέργεια, αντλία Na + /Κ + )
Ενεργητική μεταφορά (Νa + - εξαρτώμενη ή Νa + - μη εξαρτώμενη) Διευκολυνόμενη διάχυση (φρουκτόζη) Παθητική διάχυση (σορβιτόλη, ξυλιτόλη, μαννόζη)
Μεταφορέας-μεσολαβητής αντλία Νa + Μεταφορείς εξαρτώμενοι από το Νa +, (ουδέτερα, φαινυλαλανίνη &μεθειονίνη, προλίνη & υδροξυπρολίνη) Μεταφορείς ανεξάρτητοι από το Νa +, (ουδέτερα & λιπόφιλα αμινοξέα όπως φαινυλαλανίνη & λευκίνη, λυσίνη)
Τροποποίηση στα κύτταρα του εντερικού επιθηλίου Μέσης & βραχείας αλύσου (2-12 C): μεταφέρονται ως μη εστεροποιημένα ελεύθερα λιπαρά οξέα στο ήπαρ (πυλαία κυκλοφορία)
Σε μετεγχειρητικούς και ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση Σε φόρμουλες που ενισχύουν το ανοσοποιητικό («Impact») Αποτελέσματα: μειωμένος κίνδυνος θνησιμότητας, εμφάνισης ανεπάρκειας ενός νέου οργάνου και μειωμένη παραμονή στην εντατική.
Παράγοντες που λαμβάνονται υπόψη: Δυσπεψία ή δυσαπορρόφηση Ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια Ανάγκη για περιορισμό υδατανθράκων Ανάγκη για περιορισμό υγρών Σοβαρός ή μέτριος καταβολισμός Ανάγκη για ανοσοκαταστολή Δυσκοιλιότητα
1. Είναι φυσιολογική η γαστρεντερική λειτουργία; Εάν ναι, επιλογή διαλύματος ολικής πρωτεΐνης Εάν όχι, επιλογή ημι-στοιχειακού ή στοιχειακού προϊόντος 2. Υπάρχει περιορισμός στα υγρά και/ή απαιτείται διάλυμα υψηλής ενεργειακής σύστασης; Εάν ναι, επιλογή διαλύματος υψηλής περιεκτικότητας σε ενέργεια και έλεγχος για το ενδεχόμενο χορήγησης ειδικού διαλύματος για τη νόσο Εάν όχι, επιλογή συνηθισμένου διαλύματος
3. Παρουσιάζει ο ασθενής δυσκοιλιότητα; Εάν ναι, επιλογή διαλύματος που να περιέχει αδιάλυτες φυτικές ίνες Εάν όχι, επιλογή συνηθισμένου διαλύματος ή προϊόντος που να περιέχει διαλυτές ίνες 4. Υπάρχει κάποιος ειδικός διαιτητικός περιορισμός ή άλλη διατροφική ανάγκη; Εάν ναι, επιλογή κάποιου ειδικού ή παιδιατρικού διαλύματος Εάν όχι, επιλογή συνηθισμένου διαλύματος
ΒOLUSΔιακοπτόμενηΣυνεχής στάγδην Έναρξη: έως 40 ml/ώρα στο στομάχι και 10 ml/ώρα στη νήστιδα Σταδιακή αύξηση 20 ml/ώρα κάθε 8-12 ώρες με μέγιστη ροή: 120 ml/ώρα στο στομάχι Συνεχής στάγδην
Κριτήρια Χορήγησης Διαλύματος την οδό σίτισης τη διάμετρο του καθετήρα σίτισης τον απαιτούμενο όγκο του διαλύματος για την κάλυψη των διατροφικών αναγκών την ανεκτικότητα του ΓΕΣ την κλινική κατάσταση του ασθενούς Διακεκομμένη ή συνεχής χορήγηση, ανάλογα με:
Μέθοδοι Χορήγησης Εντερικών Διαλυμάτων διακεκομμένη σίτιση : διαλειμματική παροχή τροφής κατά τη διάρκεια ενός 24ώρου bolus σίτιση : χορηγείται συγκεκριμένη ποσότητα αργά με σύριγγα (>50 ml) σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα ολονύχτια σίτιση : συμπληρώνει την από του στόματος σίτιση, προσφέρει μεγαλύτερη ελευθερία στον άρρωστο την ημέρα συνεχής σίτιση : παρέχει το διάλυμα σε διάστημα μεγαλύτερο των 20 ωρών χωρίς διακοπή
Bolus Σίτιση Χορήγηση με σύριγγα Ρυθμός χορήγησης <30ml/min Προϋπόθεση: δυνατότητα παραμονής σε όρθια στάση για 1-2 ώρες μετά τη σίτιση (λόγω κινδύνου εισρόφησης) Δεν απαιτείται σύνδεση με αντλία Μιμείται την κανονική σίτιση αναφορικά με τον όγκο και τη συχνότητα των γευμάτων
Συνεχής Σίτιση 20 ώρες χωρίς διακοπή Χορήγηση με αντλία ελεγχόμενης ροής Χορήγηση επί 24ώρου βάσεως ή σε κυκλική βάση (ο ολικός όγκος εγχύεται μέσα σε ώρες/ημέρα) Ο κυκλικός τρόπος σίτισης παρέχει ένα διάστημα ανάπαυσης του εντέρου μεγαλύτερη ανοχή
Γαστρεντερικές αυξημένο γαστρικό ίζημα διάρροια δυσκοιλιότητα Ναυτία / έμετος Κοιλιακή διάταση αναπνευστική αναρρόφηση Μεταβολικές υπέρ - ή υπογλυκαιμία Υπερφόρτωση με υγρά αφυδάτωση Ηλεκτρολυτική ανισορροπία Μηχανικές Απόφραξη του σωλήνα σίτισης Εσφαλμένη τοποθέτηση του σωλήνα Ρινίτιδα
Επίδραση Εντερικής Σίτισης στη Φυσιολογία του ΓΕΣ υπερμεταβολική απάντηση στο stress Αναστολή της δημιουργίας ελκών λόγω stress Διατήρηση της έκκρισης εντερικών πεπτιδίων της IgA και της βλέννης Μείωση απώλειας αζώτου & πρωτεΐνης Διέγερση της σύνθεσης πεπτικών ενζύμων Διατήρηση της απορροφητικής, ανοσολογικής και ενδοκρινούς λειτουργίας του ΓEΣ
Ανατομία και Φυσιολογία του ΓΕΣ Μορφολογία του εντέρου (μεγάλη επιφάνεια άριστη απορρόφηση) Σύνθεση και δραστηριότητα των ενζύμων του εντερικού κυττάρου Εντερικές μικρολάχνες (περιέχουν τις απορροφούσες πρωτεΐνες μεταφορείς που διευκολύνουν την ενεργό μεταφορά θρεπτικών συστατικών)
Ευνοεί τη λειτουργικότητα και τη δομική ακεραιότητα του εντέρου Αποφυγή λοιμωδών και μεταβολικών επιπλοκώνΧαμηλότερο κόστος από την παρεντερική
Μέσω του εντέρου χορηγούνται σύνθετα θρεπτικά συστατικά Δρα ευεργετικά στο βλεννογόνο του ΓΕΣ ◦ Άμεση θρέψη εντεροκυττάρων ◦ Παρέχει γλουταμίνη και λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου ◦ Διατηρεί ποικίλα ερεθίσματα με αποτέλεσμα την προστασία του βλεννογόνου από το stress και τα στεροειδή, όταν χορηγούνται ◦ Μειώνεται ο κίνδυνος φλεγμονής ◦ Διατήρηση φυσιολογικού pH
Διατήρηση νευροενδοεκρινικής λειτουργίας του εντέρου παραγωγή ανοσοσφαιρινών στο έντερο με σημαντικό ρόλο στην αποφυγή της προσκόλλησης και της μετανάστευσης των βακτηριδίων
◦ Υπολογιστούν οι θερμιδικές και οι θρεπτικές ανάγκες. ◦ Βάσει των υπολογισμένων θερμιδικών και θρεπτικών αναγκών καθώς και κάποιων ιδιαίτερων χαρακτηριστικών της πάθησης να γίνει η κατάλληλη επιλογή σκευάσματος. ◦ Να υπολογισθεί ο ημερήσιος χορηγούμενος όγκος. Θα πρέπει να :