1 ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ “Εντερική και Παρεντερική Διατροφή” Τμήμα Διατροφής-Διαιτολογίας ΤΕΙ ΚΡΗΤΗΣ

2 Επιλογή της οδού σίτισης Αλγόριθμος λήψης απόφασης –Επάρκεια της σίτισης από το στόμα –Σίτιση από το στόμα + συμπληρώματα διατροφής –Παροχή Εντερικής Σίτισης Ιατρική κατάσταση του ασθενούς Λειτουργικότητα πεπτικού συστήματος Προβλεπόμενος χρόνος εντερικής σίτισης Κίνδυνος αναγωγής τροφών προς το αναπνευστικό Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της οδού σίτισης

3

4 Πρωτεΐνες στα σκευάσματα Η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες κυμαίνεται από 4%- 32%. Σκευάσματα <10% θεωρούνται χαμηλής περιεκτικότητας, κατάλληλα για κλινικές καταστάσεις που απαιτούν μειωμένη πρωτεϊνική πρόσληψη, π.χ. νεφρική ανεπάρκεια.

5 Πρωτεΐνες στα σκευάσματα Σκευάσματα με περιεκτικότητα 11% - 15% θεωρούνται standard ή στη συμπυκνωμένη τους μορφή High Energy και χορηγούνται στην πλειονότητα των αρρώστων, ενώ σκευάσματα με περιεκτικότητα 20% ονομάζονται High Protein και απευθύνονται σε αρρώστους με αυξημένες ανάγκες σε πρωτεΐνες, π.χ. πολυτραυματίες ή εγκαυματίες.

6 Πρωτεΐνες στα σκευάσματα Οι πρωτεΐνες περιέχονται στα διάφορα σκευάσματα υπό μορφή ακεραίας πρωτεΐνης, πεπτιδίων ή αμινοξέων. Οι ακέραιες πρωτεΐνες, απαιτούν για την απορρόφηση τους την διάσπαση τους σε πεπτίδια και αμινοξέα από τις παγκρεατικές πρωτεάσες και πεπτιδάσες. Προϋποθέτουν δηλαδή την καλή λειτουργικότητα του ΓΕΣ.

7 Πρωτεΐνες στα σκευάσματα Λόγω του μεγάλου μοριακού τους βάρους δεν αυξάνουν την οσμωτικότητα του προϊόντος. Τα ολιγοπεπτίδια απαιτούν επίσης διάσπαση από πρωτεάσες, ενώ αντίθετα τα τριπεπτίδια, τα διπεπτίδια και τα αμινοξέα απορροφούνται άμεσα. Τα μικρά πεπτίδια αυξάνουν την οσμωτικότητα του διαλύματος αντιστρόφως ανάλογα του ΜΒ τους.

8

9 Υδατάνθρακες στα σκευάσματα Μπορεί να βρίσκονται σε μορφή μονοσακχαριτών, ολιγοσακχαριτών ή πολυσακχαριτών. Όσο μικρότερο το μοριακό βάρος τους, τόσο μεγαλύτερη η γλυκύτητα (συνήθως), αλλά και η οσμωτικότητα του διαλύματος. Κυριότερες πηγές υδατανθράκων είναι τα φρέσκα λαχανικά, το άμυλο, τα φρούτα, τα σιτηρά, τα πολυμερή της γλυκόζης, η λακτόζη και η φρουκτόζη.

10 Λίπη στα σκευάσματα Είναι πηγή ενέργειας, ενώ εξασφαλίζουν στον οργανισμό τα απαραίτητα λιπαρά οξέα. Διακρίνονται σε μακράς (LCT) και μέσης αλύσου (MCT) λιπαρά οξέα. Τα MCT είναι πηγή ενέργειας όταν η πέψη, η απορρόφηση και η μεταφορά των λιπαρών οξέων είναι διαταραγμένη. Δεν περιέχουν απαραίτητα λιπαρά οξέα και ότι υδρολύονται ενδο-αυλικά, αυξάνοντας τη συγκέντρωση υγρών και συνεπώς μπορεί να προκαλέσουν κοιλιακή διάταση και διάρροια. Συνήθως τα διαλύματα περιέχουν μίγμα LCT/MCT. Κυριότερες πηγές λίπους είναι το λάδι κανόλας, το ηλιέλαιο, το κροκκέλαιο, το αραβοσιτέλαιο, το σογιέλαιο, τα ιχθυέλαια.

11 Σήμερα κυκλοφορεί μεγάλος αριθμός εντερικών διαλυμάτων. Τα διαλύματα αυτά διακρίνονται σε δυο μεγάλες ομάδες: Α. Διαλύματα ολικής θρεπτικής υποστήριξης. Β. Συμπληρώματα.

12

13

14 Η θερμιδική τους απόδοση κυμαίνεται από 0,5-2,0 Kcal/ml στα πιο συμπυκνωμένα διαλύματα και η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη από 35g ανά Kcal (NPC:N*=150:1), μέχρι 60gr/1.000Kcal (NPC:N*=80:1) στα διαλύματα με την πιο υψηλή περιεκτικότητα σε άζωτο. Τα διαλύματα αυτά διαφέρουν επίσης ως προς την περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες, λίπος (LCT ή μίγμα LCT** - MCT***), οσμωτικότητα. περιεκτικότητα σε βιταμίνες, άλατα και ιχνοστοιχεία, τα οποία καλύπτουν τις ανάγκες του ασθενή (σύμφωνα με το RDA) σε ποσότητα που αντιστοιχεί με 2.000Kcal.

15 Τέλος, υπάρχουν διαλύματα με φυτικές ίνες (5 έως 15g/1.000Kcal) οι οποίες φαίνεται να έχουν ευεργετικές επιδράσεις στη μορφολογία των κυττάρων του εντερικού βλεννογόνου καθώς και στην λειτουργικότητα του εντέρου. Προτείνονται ιδιαίτερα για τους ηλικιωμένους ασθενείς, για όσους σιτίζονται για μεγάλα χρονικά διαστήματα, για ασθενείς με δυσκοιλιότητα καθώς και για όσους έχουν μακρά αναπηρία που περιορίζει τη δραστηριότητα τους.

16

17 Η θερμιδική τους απόδοση είναι 1-1,3 Kcal/ml ενώ η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη 30-45gr/1000 Kcal και παρέχεται ως μίγμα αμινοξέων ή σε συνδυασμό με δι- και τριπεπτίδια για μέγιστη απορρόφηση. Οι υδατάνθρακες είναι σε μορφή πολυμερούς γλυκόζης και το λίπος αποτελείται από μίγμα τριγλυκεριδίων μακράς αλύσου (LCT) σε ποσότητα που καλύπτει τις ανάγκες σε απαραίτητα λιπαρά οξέα και τριγλυκεριδίων μέσης αλύσου (MCT) που απορροφώνται ουσιαστικά χωρίς την παρουσία παγκρεατικής λιπάσης και χολικών αλάτων μετά την υδρόλυση τους στο έντερο.

18 Long Chain Fatty acids (LCTs): 12 έως 18 άνθρακες. MCTs: 6 έως 10 άνθρακες.

19 Μεταφέρονται απ’ ευθείας στο αίμα μέσω της πυλαίας. Οι ημερήσιες ανάγκες σε βιταμίνες, μεταλλικά άλατα και ιχνοστοιχεία συνήθως καλύπτονται σε ποσότητα που αντιστοιχεί με Kcal εκτός από μερικά διαλύματα τα οποία δεν παρέχουν βιταμίνη Κ. Λόγω της μικρομοριακής μορφής των θρεπτικών συστατικών, τα διαλύματα αυτά, συνήθως έχουν σχετικά υψηλή οσμωτικότητα και επίσης υψηλότερο κόστος από τα αντίστοιχα πολυμερή διαλύματα.

20 Τα σκευάσματα που περιέχουν πρωτεΐνες αποκλειστικά υπό μορφή αμινοξέων λέγονται στοιχειακά. Απορροφούνται σχεδόν τελείως χωρίς να αφήνουν υπόλειμμα και για την ιδιότητα τους αυτή χρησιμοποιούνται σε καταστάσεις που η λειτουργικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα δεν είναι πλήρως εξασφαλισμένη, όπως μετά παρατετεμμένη παρεντερική διατροφή. Έχουν υψηλή οσμωτικότητα, πικρή γεύση και χορηγούνται μέσω καθετήρος. Θερμιδική αξία 1 kcal/ml, ( mosm/l).

21

22 Η Επιλογή του διαλύματος Πρέπει να τονίζεται ότι η πλειοψηφία των αρρώστων που σιτίζεται εντερικά μπορεί να καλυφθεί με κάποιο πολυμερές διάλυμα. Ένα μικρότερο ποσοστό θα χρειαστεί στοιχειακό ή ημι-στοιχειακό διάλυμα και ελάχιστοι θα έχουν ανάγκη από κάποιο ειδικό διάλυμα σίτισης.

23 Η Επιλογή του διαλύματος Στην τελική επιλογή του διαλύματος παίζουν ρόλο και σταθμίζονται διάφοροι παράγοντες. Εφ’ όσον γίνει η αρχική εκτίμηση της κατάστασης θρέψης και αποφασισθεί ότι η οδός σίτισης θα είναι εντερική, τότε μπορεί να ακολουθηθεί σειρά ερωτήσεων για να επιλεχθεί το πλέον κατάλληλο για συγκεκριμένο ασθενή διάλυμα.

24 Σκευάσματα για ειδικές παθήσεις Στα διαλύματα ολικής θρεπτικής υποστήριξης περιλαμβάνονται επίσης σκευάσματα που απευθύνονται σε αρρώστους με ειδικές παθήσεις: Σακχαρώδης διαβήτης, Ηπατική ανεπάρκεια, Νεφρική ανεπάρκεια, Αναπνευστική ανεπάρκεια, Ανοσοδιατροφή.

25

26 Συμπληρώματα Χρησιμοποιούνται ως συμπληρωματική θρεπτική υποστήριξη σε αρρώστους που σιτίζονται ελεύθερα αλλά ανεπαρκώς από το στόμα ή αποτελούν ενδιάμεσο πέρασμα από την εντερική διατροφή στην από του στόματος ελεύθερη σίτιση. Επίσης μπορεί να είναι συμπληρωματικά της ΤΡΝ σε αρρώστους με παθήσεις όπου δεν μπορούν να σιτιστούν πλήρως από την εντερική οδό. Πλήρης εντερική διατροφή σε διάφορες γεύσεις, Υπερπρωτεϊνούχα, (διάφορες γεύσεις), Συμπληρώματα σε σκόνη ή υγρά μορφή, Για σύνδρομο δυσαπορρόφησης, Για νεοπλασίες.

27 Έχει ο ασθενής δυσπεψία ή δυσαπορρόφηση; Τα στοιχειακά και ημι-στοιχιακά διαλύματα που αποτελούνται από διασπασθέντα θρεπτικά συστατικά απαιτούν ελάχιστη πέψη για την απορρόφηση τους. Είναι η πρώτη επιλογή σε ανεπαρκή πέψη, όπως στην παγκρεατική ανεπάρκεια ή το σύνδρομο βραχέος εντέρου.

28 Έχει ο ασθενής δυσπεψία ή δυσαπορρόφηση; Επίσης όταν υπάρχει πολύ χαμηλό επίπεδο αλβουμίνης. Όμως συχνά και τα πολυμερή διαλύματα χωρίς λακτόζη και γλουτένη, με χαμηλή οσμωτικότητα και μέρος του λίπους σε μορφή MCT, γίνονται καλά ανεκτά, είναι εξ ίσου αποτελεσματικά και πολύ φθηνότερα.

29

30 Έχει ο ασθενής ηπατική ανεπάρκεια; Στη χρόνια ηπατική ανεπάρκεια παρουσιάζεται μείωση των κυκλοφορούντων διακλαδισμένης αλύσου αμινοξέων (ΔΑΑ), λευκίνη, ισολευκίνη και βαλίνη και αύξηση της μεθειονίνης, του γλουταμινικού και των αρωματικών αμινοξέων (ΑΑ) φαινυλαλανίνη, τυροσίνη και τρυπτοφάνη. Ο λόγος της μείωσής τους είναι η μετατροπή τους στο μυϊκό ιστό σε γλουταμίνη, για να αποφορτιστεί το σώμα από την περίσσεια αζώτου.

31 Έχει ο ασθενής ηπατική ανεπάρκεια; Σαν αποτέλεσμα, η αναλογία ΔΑΑ/ΑΑ, που κανονικά κυμαίνεται σε 3 – 3,5, πέφτει και μπορεί να φθάσει στα τελευταία στάδια της ηπατικής ανεπάρκειας σε <1, τιμή που συσχετίζεται ισχυρά με την εμφάνιση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Έτσι σχεδιάστηκαν διαλύματα πλούσια σε ΔΑΑ (περίπου 45% έναντι 19-25% στα συνήθη διαλύματα) και με μειωμένη περιεκτικότητα σε ΑΑ με στόχο την ομαλοποίηση της αναλογίας αυτών των αμινοξέων στο πλάσμα.

32

33 Έχει ο ασθενής νεφρική ανεπάρκεια; Φαίνεται ότι η θέση των ειδικών διαλυμάτων (10-17g πρωτεΐνης/1000 Kcal) στη διατροφική αντιμετώπιση ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια είναι περιορισμένη και οι ασθενείς καλύπτονται ικανοποιητικά με ένα σύνηθες υψηλής θερμιδικής πυκνότητας διάλυμα. Έχουν θέση: Σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) που προβλέπεται σύντομη επανάκτηση νεφρικής λειτουργίας. Όταν η αιμοκάθαρση δεν εφαρμοστεί άμεσα για τεχνικούς λόγους, ή σαν συμπλήρωμα ενδιάμεσα των γευμάτων σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) όταν υπάρχει πρόβλημα με την πρωτεϊνική θρέψη, ειδικά σε παιδιά.

34

35 Αναπνευστική ανεπάρκεια Η υπερβολική χορήγηση υδατανθράκων μπορεί να αυξάνει την παραγωγή διοξειδίου άνθρακα (CO 2 ) και είναι δυνατόν να προκαλέσει αναπνευστική ανεπάρκεια σε κατεσταλμένο αναπνευστικό σύστημα ή να καθυστερήσει τη διακοπή μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. Αντίθετα, το λίπος φαίνεται να γίνεται καλύτερα ανεκτό. Με βάση αυτές τις παρατηρήσεις σχεδιάστηκαν διαλύματα στα οποίο 55,2% των θερμίδων προέρχονται από λίπος (61,4g/1000Kcal) υπό μορφή LCT και 28.1% από υδατάνθρακες (70,4g/1000Kcal). Λόγω της υψηλής θερμιδικής πυκνότητας (1,5Kcal/ml) είναι κατάλληλα για περιπτώσεις που περιορίζεται η πρόσληψη υγρών.

36 Αναπνευστικό Πηλίκο

37 Ανοσοδιεγερτικά σκευάσματα Τα διαλύματα με ανοσοδιεγερτική δράση έχουν αναπτυχθεί πρόσφατα μετά προσπάθειες πολλών ερευνητών να αποκαταστήσουν τα ελλείμματα στη λειτουργία του ανοσολογικού συστήματος που παρουσιάζονται κυρίως σε βαριά πάσχοντες ασθενείς. Είναι εμπλουτισμένα σε φαρμακολογικές ποσότητες δύο ή περισσότερων πειραματικά και κλινικά αποδεδειγμένων ανοσοδιεγερτικών ουσιών όπως είναι η αργινίνη, η γλουταμίνη, τα ΔΑΑ, τα νουκλεοτίδια, τα ω- 3 λιπαρά οξέα, η βιταμίνη Α και ο ψευδάργυρος.

38

39 Επιλογή Θρεπτικής Φόρμουλας Διατροφή, όσο πιο κοντά προς την κανονική τροφή είναι δυνατόν, π.χ. την πιο πλήρη τροφή που οι ασθενείς μπορούν να ανεχτούν. Κανονικές τροφές σε φόρμουλες γενικής χρήσης είναι οι πιο φθηνές και ικανοποιούν τις φυσιολογικές ανάγκες.

40 Πληροφορίες για εντερικά σκευάσματα Nutrition Care Manual formulary page Novartis Nutrition USA Abbot Nutrition Product Handbook Nestle Nutrition Baxter, Neonatal Enteral Feeding

41 Εντερικά σκευάσματα Βλέπουμε πληροφορίες σχετικά με τη σύνθεση των ενηλίκων και παιδιατρικών σκευασμάτων Υπολογίζουμε την παροχή θρεπτικών συστατικών με βάση τον όγκο του σκευάσματος Συγκρίνουμε τύπους σκευασμάτων στην ίδια κατηγορία Η πιο αξιόπιστη πηγή πληροφοριών για έναν τύπο σκευάσματος είναι από τον κατασκευαστή

42 Επιλογές εντερικών σκευασμάτων Ομογενοποιημένα –Έτοιμα ή ιδιοσκευάσματα (Προσοχή!) Τυποποιημένα ισοτονικά σκευάσματα –Osmolite, Nutren, Isosource Με πρόσθετες ίνες –Jevity, Impact with Fiber, Nutren with Fiber, –Nutren Replete with Fiber, Nutren 1.5 Fiber, Fibersource, Fibersource HN

43 Εντερικές επιλογές Πλούσια σε θερμίδες / περιορισμένου όγκου –Osmolite 1.2, TwoCal HN, Novasource 2.0, Nutren 1.5, Nutren 2.0, Peptamen 1.5, Jevity 1.2, Jevity 1.5 Πλούσια σε άζωτο –Osmolite HN, TwoCal HN, Fibersource HN, Peptamen VHP, Isosource HN

44 Εντερικές επιλογές Ειδικά σκευάσματα για νόσους –Διαβήτης: Resource Diabetic, Diabetisource, Glucerna Select –Πνευμονικά νοσήματα: Nutren Pulmonary, Pulmocare, Novasource Pulmonary, Oxepa –Νεφρικά νοσήματα: Novasource Renal, Nepro, Suplena, Nutren Renal –NutriHep (ηπατικά νοσήματα) –Prosure (νεοπλασίες)

45 ΣΚΕΥΑΣΜΑ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ME: 44% CHO 38% FAT PLUS FIBER

46 Εντερικές επιλογές Τραύμα / Μονάδα Εντατικής Φροντίδας / Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) : Traumacal, Perative, Impact, Alitraq, Oxepa, Promote, Pivot Επούλωση Τραυμάτων: Isosource VHN, Replete, Promote, Juven (oral)

47 Εντερικές επιλογές Σκευάσματα Πεπτιδίων –Peptamen, Vital, Crucial, Optimental, Vital HN, Perative, Peptinex DT, Alitraq Σκευάσματα Ελευθέρων Αμινοξέων –Vivonex varieties, f.a.a. Σκευάσματα Ρυθμιστές (π.χ. σκευάσματα ινών) –Beneprotein Instant protein powder –Benefiber – Polycose, Benecalorie, Moducal –MCT oil, Microlipid

48 Παιδιατρικά (ηλικίες 1-10) Συνήθη: Resource Just For Kids, Pediasure, Compleat Pediatric, Nutren Jr Με ίνες: Resource Just for Kids w/ Fiber, Pediasure with Fiber, Nutren Jr/Fiber Στοιχειακά (μονομερή): Περιέχουν υδατ., λίπη, πρωτ. σε ευχερώς απορροφήσιμη μορφή, π.χ. Vivonex Pediatric, Petamen Jr, Pediatric Peptinex DT Παιδικά: Κατάλληλα για παιδιά

49

50 Συμπέρασμα Είναι σαφές ότι η επιλογή ενός διαλύματος για εντερική τεχνητή διατροφή δεν είναι απλή. Χρειάζεται ενημέρωση για τα διαλύματα που κυκλοφορούν ή πρόκειται να κυκλοφορήσουν και προσεκτική μελέτη σε ότι αφορά τις ενδείξεις και την αποτελεσματικότητα κάθε ενός προϊόντος.