Ίκτερος Γρίβα Ευαγγελία Παιδίατρος – Νεογνολόγος Καθηγήτρια ΤΕΙ Ηπείρου

Ποσοστό μεγαλύτερο του 60% των νεογνών εμ­φανίζει μακροσκοπικά ορατό ίκτερο.

Το αρχικό προϊόν διάσπασης της αιμοσφαιρίνης εί­ναι η μη- συζευγμένη χολερυθρίνη (έμμεση χολερυθρίνη) η οποία είναι αδιάλυτη στο νερό αλλά διαλυτή στα λίπη. Μεταφέρεται στο αίμα συνδεδεμένη με αλβουμίνη. Προσλαμβάνεται από το ή­ παρ, όπου και συζεύγνυται μέσω του ενζύμου γλουκουρονική τρανσφεράση; σε συζευγμένη χολερυθρίνη {άμεση χολερυθρίνη), η οποία είναι υδατοδιαλυτή και αποβάλλεται με τη χολή στο έ­ ντερο και είναι ανιχνεύσιμη στα ούρα όταν τα επίπεδα ορού της αυξάνονται. Η επαναρρόψηση της χολερυθρίνης από το έντερο (εντεροηπατικός κύκλος) είναι αυξημένη όταν η πρόσληψη γάλα­τος είναι χαμηλή.

Αυτό οφείλε­ται στους κάτωθι λόγους:  η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης ελαττώνε­ται ταχύτατα μέσα στις πρώτες λίγες ημέρες μετά τη γέννηση λόγω αιμόλυσης  η διάρκεια ζωής των ερυθροκυττάρων των νε­ ογνών είναι αξιοσημείωτα βραχύτερη (70 ημέ­ρες) συγκριτικά με αυτών των ενηλίκων (120 ή­μερες}  ο ηπατικός μεταβολισμός της χολερυθρίνης εί­ναι λιγότερο αποτελεσματικός κατά τη διάρ­κεια των λίγων πρώτων ημερών της ζωής. Ποσοστό μεγαλύτερο του 60% των νεογνών εμ­φανίζει μακροσκοπικά ορατό ίκτερο.

Ο ίκτερος είναι σημαντικός καθώς:  η μη-συζευγμένη χολερυθρίνη μπορεί να ενα­ποτεθεί στον εγκέφαλο, ιδιαίτερα στα βασικά γάγγλια, προκαλώντας πυρηνικό ίκτερο.

Πυρηνικός ίκτερος  Πρόκειται για νευροτοξικότητα της χολερυθρίνης, που μπορεί να συμβεί όταν τα επίπεδα της μη-συζευγμένης χολερυθρίνης υπερβαίνουν τη δεσμευτική ικανότητα της αλβουμίνης ορού. Καθώς αυτή η ελεύθερη χολερυθρίνη είναι λιποδιαλυτή, διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό.

Οι νευροτοξικές επιπτώσεις ποικίλουν σε σοβαρότητα από προσωρινές διαταραχές μέχρι την εμφάνιση καταστροφικών βλαβών και θανάτου.  Στις πρώι­μες εκδηλώσεις περιλαμβάνονται ο λήθαργος και η φτωχή σίτιση. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις, παρατηρείται ευερεθιστότητα και αυξημένος μυϊ­κός τόνος και το νεογνό μπορεί να εμφανίσει το­ξοειδή ράχη (οπισθότονο).  Τα νεογνά που επιβιώ­νουν μπορεί να αναπτύξουν  χορειοαθετωσική ε­γκεφαλική παράλυση (λόγω βλάβης των βασικών γαγγλίων),  μαθησιακές δυσκολίες και  νευροαισθητηριακή βαρηκοΐα.

 Ίκτερος σε ηλικία < 24 ωρών  Ο ίκτερος που εμφανίζεται μέσα στο πρώτο 24ωρο από τη γέννηση συνήθως οφείλεται σε αιμόλυση. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό να αναγνωρι­στεί επειδή η χολερυθρίνη είναι μη-συζευγμένη και μπορεί να αυξηθεί ταχύτατα φτάνοντας σε ιδιαί­τερα υψηλά επίπεδα.

Ίκτερος εμφανιζόμενος < 24 ώρες ζωής Αιμολυτικά νοσήματα :  Rhesus ασυμβατότητα  ΑΒΟ ασυμβατότητα  G-6ΡD ανεπάρκεια  σφαιροκυττάρωση, ανεπάρκεια πυρουβικής κινάσης Συγγενής λοίμωξη

Αιμολυτικές διαταραχές Αιμολυτική νόσος λόγω Rhesus ασυμβατότητας.  Η μητέρα πρέπει να είναι Rhesus αρνητική και το έμβρυο Rhesus θετικό  Στην πρώτη κύηση εφόσον η μητέρα δεν είναι ευαισθητοποιημένη δεν υπάρχει πρόβλημα  Στην διάρκεια της κύησης και κυρίως στον τοκετό ερυθρά του νεογνού που είναι Rhesus θετικό περνούν στην κυκλοφορία της μητέρας. Τα Rhesus θετικά ερυθρά φέρουν ένα αντιγόνο D. Η μητέρα αναγνωρίζει το αντιγόνο D και παράγει αντι D αντισώματα.  Τα αντι D αντισώματα σε επόμενη κύηση Rhesus θετικού εμβρύου περνούν στο έμβρυο και αιμολύουν τα ερυθρά του  Αυτό δεν συμβαίνει τώρα πια διότι μετά τον τοκετό δίνουμε στην μητέρα έτοιμα αντι D αντισώματα και έτσι η μητέρα δεν ευαισθητοποιέιται.

Αιμολυτικές διαταραχές Αιμολυτική νόσος λόγω Rhesus ασυμβατότητας. Τα πάσχοντα νεογνά συνήθως αναγνωρίζονται προγεννητικά και λαμβάνουν θεραπεία κατά την εμβρυϊκή ζωή, αν κριθεί αναγκαίο. Η γέννηση ενός νεογνού με βαριά αναιμία, ύδρωπα και ηπατοσπληνομεγαλία το οποίο ανα­πτύσσει ταχέως βαρύ ίκτερο, είναι πιο σπάνια. Α­ντισώματα μπορούν να αναπτυχθούν και σε rhesus αντιγόνα εκτός των D, καθώς και σε ομά­δες αντιγόνων αίματος Kell και Duffy, αλλά η αιμόλυση αυτού του τύπου είναι συνήθως πολύ λιγό­τερο σοβαρή.

 Ο πυρηνικός ίκτερος ήταν ένα σημαντικό αίτιο εγκεφαλικών βλαβών σε νεογνά με βαριά αιμολυτική νόσο, αλλά έχει καταστεί σπάνιος μετά την εισαγωγή της προφυλακτικής χορήγησης αντι-D ανοσοσφαιρίνης σε rhesus-αρνητικές μητέρες.

ΑΒΟ ασυμβατότητα  Αυτή η μορφή ασυμβα­τότητας είναι πιο συνηθισμένη σήμερα από ότι η rhesus ασυμβατότητα. Τα περισσότερα ΑΒΟ α­ντισώματα είναι τύπου ΙgΜ και δεν διαπερνούν τον πλακούντα, αλλά ορισμένες γυναίκες ομάδας αίματος Ο έχουν ΙgG αντι-Α-αιμολυσίνη στο αίμα που μπορεί να διαπεράσει τον πλακούντα και να αιμολύσει τα ερυθροκύτταρα του νεογνού με ο­μάδα αίματος Α. Περιστασιακά τα νεογνά ομά­δας αίματος Β προσβάλλονται από αντι-Β-αιμολυσίνες. Η αιμόλυση που προκαλείται είναι συνή­θως λιγότερο σοβαρή από αυτήν της rhesus α­συμβατότητας.  Τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης του νεογνού είναι συνήθως φυσιολογικά και μόνο ε­λάχιστα ελαττωμένα και αντίθετα από την rhesus ασυμβατότητα, δεν παρατηρείται ηπατο­ σπληνομεγαλία. Η δοκιμασία άμεσης Coombs εί­ναι συνήθως ασθενώς θετική και στο αίμα συχνά ανιχνεύονται αιμολυσίνες. Ο ίκτερος συνήθως φτάνει στα μέγιστα επίπεδα μεσα στις πρώτες 12-72ώρες.

 G-6ΡD ανεπάρκεια. Οι παραλλαγές της Μεσο­γείου και της Μέσης και Απω-Ανατολής μπορεί να προκαλέσουν νεογνικό ίκτερο. Στους γονείς των πασχόντων νεογνών πρέ­πει να δοθεί λίστα φαρμάκων που πρέπει να αποφεύγονται διότι μπορεί να προκαλέσουν αιμό­λυση.  Η σφαιροκυττάρωση είναι πολύ λιγότερο συ­νηθισμένη από την G-6ΡD ανεπάρκεια. Συχνά υπάρχει, αλλά όχι πάντα, θετι­κό οικογενειακό ιστορικό. Η πάθηση μπορεί να διαγνωστεί μέσω ανεύρεσης σφαιροκυττάρων σε επίχρισμα αίματος.

Ίκτερος σε ηλικία 24 ωρών έως 2 εβδομάδων  Φυσιολογικός ίκτερος  Ίκτερος θηλασμού  Λοιμώξεις, π.χ. ουρολοίμωξη  Αιμόλυση, π.χ. G-6ΡD ανεπάρκεια, ΑΒΟ ασυμβατότητα  Εκχυμώσεις  Πολυκυπαραιμία  Σύνδρομο Crigler- Najjar

Ίκτερος εμφανιζόμενος μεταξύ της 2ης ημέρας - 2ης εβδομάδας της ζωής Φυσιολογικός ίκτερος  Ευθύνεται για τις περισσότερες περιπτώσεις νεο­γνικού ίκτερου κατά τη διάρκεια αυτής της περιό­δου. Πρέπει να αποκλεισθούν άλλες καταστάσεις πριν χαρακτηριστεί ο ίκτερος του νεογνού ως φυ­σιολογικός.

Ίκτερος θηλασμού  Το μητρικό γάλα μπορεί να επιτείνει τον ίκτερο σε υγιή νεογνά. Η υπερχολερυθριναιμία είναι μη-συζευγμένου τύπου και μπορεί να είναι παρατετα­μένης διάρκειας. Το αίτιο είναι άγνωστο. Σε ορι­σμένα νεογνά ο ίκτερος φαίνεται να επιτείνεται ε­άν η πρόσληψη γάλατος είναι φτωχή λόγω καθυ­στέρησης της εδραίωσης του θηλασμού που οδη­γεί σε αφυδάτωση του νεογνού. Ο θηλασμός θα πρέπει να συνεχίζεται, παρά το γεγονός ότι τα ε­πίπεδα χολερυθρίνης θα πέσουν αν διακοπεί.

Λοίμωξη  Ένα νεογνό που πάσχει από κάποια λοίμωξη μπορεί να αναπτύξει μη-συζευγμένη υπερχολερυ­θριναιμία λόγω φτωχής πρόσληψης υγρών, αιμόλυσης, ελαττωμένης ηπατικής λειτουργίας και αυ­ξημένης εντεροηπατικής κυκλοφορίας. Εάν τεθεί υπόνοια λοίμωξης θα πρέπει να διεξαχθεί ο κα­τάλληλος εργαστηριακός έλεγχος και να αρχίσει η θεραπευτική αντιμετώπιση. Πιο συγκεκριμένα, με αυτόν τον τρόπο μπορεί να εκδηλωθούν οι ουρο­λοιμώξεις.

Ίκτερος σε ηλικία >2 εβδομάδων Έμμεση υπερχολερυθριναιμία :  Φυσιολογικός ίκτερος ή ίκτερος θηλασμού  Λοίμωξη (ιδίως ουρολοίμωξη)  Υποθυρεοειδισμός  Αιμολυτική αναιμία, π.χ. G-6ΡD ανεπάρκεια  Υψηλή απόφραξη πεπτικού Άμεση υπερχολερυθριναιμία (>15% της συνολικής χολερυθρίνης ):  Απόφραξη χοληφόρων  Νεογνική ηπατίτιδα

Ίκτερος σε ηλικία >2 εβδομάδων (επιμένων ή παρατεινόμενος νεογνικός ίκτερος)  Ο ίκτερος σε νεογνά ηλικίας μεγαλύτερης των 2 ε­ βδομάδων ονομάζεται επίμονος ή παρατεινόμε­νος νεογνικός ίκτερος. Στα περισσότερα νεογνά, η υπερχολερυθριναιμία είναι και πάλι μη-συζευγμένου τύπου (έμμεση), αλλά αυτό θα πρέπει να επι­βεβαιωθεί με εργαστηριακό έλεγχο.

Σε παρατεινόμενη υπερχολερυθριναιμία μη- συζευγμένου τύπου (έμμεση):  ο "ίκτερος μητρικού θηλασμού" αντιπροσωπεύ­ει το συνηθέστερο αίτιο. Προσβάλλονται περί­ που το 15% των υγιών νεογνών που θηλάζουν. Ο ίκτερος σταδιακά υποχωρεί και εξαφανίζε­ται μέχρι την ηλικία των 3-4 εβδομάδων  θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν το ενδεχόμενο λοίμωξης, ιδίως ουρολοίμωξης

 ο συγγενής υποθυρεοειδισμός θα πρέπει να αποκλεισθεί καθώς μπορεί να εκδηλωθεί με παρατεινόμενο ίκτερο πριν τα κλινικά χαρακτηρι­στικά του όπως ιδιάζον προσωπείο, ξηροδερμία, υποτονία και δυσκοιλιότητα καταστούν εμφανή. Τα πάσχοντα νεογνά θα πρέπει να α­ναγνωρίζονται μέσω του νεογνικού ανιχνευτι­κού ελέγχου (Guthrie test)

Βαρύτητα ίκτερου  Ο ίκτερος είναι ευκολότερο να διαπιστωθεί μέσω πρόκλησης λεύκανσης του δέρματος κατόπιν πίε­σης με το δάκτυλο. Ο ίκτερος έχει την τάση να αρχίζει να εμφανίζεται από την κεφαλή και το πρόσωπο και να επεκτείνεται προς τα κάτω στον κορμό και στα άκρα.  Σε ορισμένα κέντρα χρησιμο­ποιείται ένα διαδερμικό χολερυθρινόμετρο, αλλά αν ο ίκτερος φαίνεται κλινικά σημαντικός ή αν υ­πάρχουν αμφιβολίες σχετικά με τη βαρύτητα του, θα πρέπει να γίνει έλεγχος των επιπέδων χολερυ­θρίνης σε δείγμα αίματος.

Αντιμετώπιση  Η ελαττωμένη πρόσληψη γάλατος και η αφυδά­τωση επιτείνουν τον ίκτερο, αλλά διάφορες μελέ­τες απέτυχαν να δείξουν ότι η προσθήκη νερού ή διαλύματος δεξτρόζης στο γάλα μητρικού θηλα­σμού, οδηγούν σε μείωση του ίκτερου. Η φωτοθεραπεία είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη θε­ραπευτική μέθοδος, ενώ η αφαιμαξομετάγγιση χρησιμοποιείται σε πιο βαριές περιπτώσεις.

Φωτοθεραττε ία  Το φως (μήκος κύματος 450 nm) της κυανής ζώ­νης του ορατού φάσματος μετατρέπει την ασύζευκτη χολερυθρίνη σε μια αβλαβή υδατοδιαλυτή χρωστική μέσω φωτοδιάσπασης.. Τα μάτια του νεογνού καλύπτο­νται, καθώς το έντονο φως δεν είναι καλά ανεκτό και έχει αποδειχτεί ότι προκαλεί αμφιβληστροειδικές βλάβες σε πειραματόζωα  Πιο πρόσφατα έχει ανακαλυφθεί ένα ινοοπτικό κλινοσκέπασμα το οποίο μπορεί να εφαρμοστεί άμεσα στο δέρμα. Η λάμπα φωτοθεραπείας και το ειδικό κλινοσκέπασμα μπορούν να χρησιμο­ποιηθούν ταυτοχρόνως (εντατική (διπλή) φωτοθεραπεία).

Αφαιμαξομετάγγιση  Αφαιμαξομετάγγιση (ΑΦΜ) απαιτείται όταν χολερυθρίνη αυξηθεί σε επίπεδα τα οποία θεω­ρούνται επικίνδυνα.  Οι ΑΦΜ διεξάγονται κλασικά μέσω ενός ομφαλικού φλεβοκαθετήρα διαμέσου εναλ­λασσόμενης απόσυρσης κλασμάτων ML αί­ματος του νεογνού και αντικατάστασης τους α­πό αίμα δότη. Η τεχνική μπορεί να διεξαχθεί μέσω έγχυσης αίματος από μια περιφερική φλέβα ενόσω αποσύρεται αίμα από μια αρτηριακή γραμμή.