Τοπική αγωγή αιμαγγειωμάτων ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ ΚΑΤΣΑΡΟΥ - ΚΑΤΣΑΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Ε.Κ. ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ –ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «Α.ΣΥΓΓΡΟΣ» Θεσσαλονικη 2015

Αιμαγγειώματα (Α βρ) Ο συχνότερος καλοήθης όγκος παιδικής ηλικίας Προέρχονται απο τα CD133+ stem cells που διαφοροποιούνται προς πολλές σειρές Ο μηχανισμός που ελέγχει την αύξηση και υποστροφή των Αβρ δεν είναι πλήρως κατανοητός Καλοήθη νεοπλάσματα ενδοθηλιακών κυττάρων με διαταραχή στην ισορροπία μεταξύ αγγειογενετικών παραγόντων (b-FGF, VEGF) και αναστολέων της αγγειογένεσης. Khan ZA et al J Clin Invest 2008;118(7):2592-99

Αιμαγγειώματα (Α βρ) Εμφανίζονται μετά τη γέννηση Η συχνότητα τους αυξάνεται όσο μειώνεται η ενδομήτρια ζωή 1-4% στα τελειόμηνα βρέφη 23% στα πρόωρα νεογνά βάρους < 1000 gr Συχνότερα στα θήλεα και Καυκασία φυλή Προδιαθεσικοί παράγοντες η μεγάλη ηλικία της μητέρας, οι πολλαπλές εγκυμοσύνες και η τεχνική γονιμοποίηση 60% εντόπιση στο κεφάλι, τράχηλο Schupp CJ et al 2011 ;28(6):640-4 Couto RA et al 2012;130(3):619-24

Αιμαγγειώματα (Α βρ) Διακρίνονται επίσης σε: Μεμονωμένα Τμηματικά , σύμπλεγμα βλαβών Ακαθόριστα, Πολυεστιακά (>5) συχνή η συστηματική προσβολή Επιπλοκές αιμαγγειωμάτων: Αιμορραγία Ελκώσεις (15,8%) Απειλή της ζωής (αναπνευστική οδός) ή ζωτικού οργάνου Ψυχολογικές επιπτώσεις λόγω δυσμορφίας του ασθενούς Προβληματικά αιμαγγειώματα : Τα περιοφθαλμικά αιμαγγειώματα, του ωτός, των χειλέων, του ακρορρινίου, τα πολλαπλά αιμαγγειώματα (10-20%) Drolet BA et al. Pediatrics 2013;131:128-40

Αιμαγγειώματα (Α βρ) Χαρακτηρίζονται από Διακρίνονται σε φάση ανάπτυξης (μέχρι τον 9ο μήνα) σταθεροποίησης και υποστροφής (απο το 2ο έτος - 4ο /10ο ) Διακρίνονται σε Επιφανειακά αιμαγγειώματα (έντονα ερυθρά οζίδια ή πλάκες, σκληρής σύστασης, χωρίς διήθηση των υποκείμενων ιστών) Εν τω βάθει (κυανά ή χρώματος δέρματος οζίδια, με ή χωρίς υπερκείμενες ευρυαγγείες, μεταβάλλουν το χρώμα και το μέγεθος με τη δραστηριότητα ή το κλάμα του βρέφους. Μικτά με χαρακτηριστικά και των δύο. Haggstrom AN et al Pediatrics 2006;118:882-7, Couto RA et al 2012;130(3):619-24

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των Αβρ θα εξαρτηθεί απο: Τύπο Αβρ Την χρονική φάση που βρίσκεται το Αβρ Τη θέση και έκταση Τον αριθμό των Αβρ και την κατανομή Την συνύπαρξη με συστηματική προσβολή Την παρουσία ή όχι ελκώσεως Την ψυχολογική επιβάρυνση των γονέων ή του ίδιου του ασθενούς Θεραπεία απαιτείται σε όλες τις περιπτώσεις που απειλείται η ζωή, ζωτικό όργανο ή η αισθητική του ατόμου. Chang LC et al Pediatrics 2008;122:369-7

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των Αβρ Πρέπει να έχουμε υπόψην μας ότι: Η γρήγορη έναρξη φαρμακευτικής αγωγής δεν δημιουργεί ψυχική επιβάρυνση στους γονείς Προλαμβάνει μη προβλέψιμες ψυχολογικές επιπτώσεις στα παιδιά, έστω και αν το Α βρ είναι αρκετά μικρό Η ανταπόκριση είναι πολύ καλύτερη στα μικρότερα βρέφη Tης θεραπευτικής αγωγής προηγείται υπερηχογράφημα και σε αμφίβολες καταστάσεις βιοψία και MRI Linjun Yu et al Experimental and Therapeutic Medicine 2013; 6:388-90

Τοπική αγωγή στα αιμαγγειώματα Ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή και ασθενείς που δεν λαμβάνουν Gomulka j. et al Pediatric Dermatol 2013;30(6):751-2

Τοπική αγωγή στα αιμαγγειώματα Η θεραπευτική αγωγή των Α βρ άλλαξε δραματικά απο το 2008 με την προσθήκη της προπρανολόλης σαν φάρμακο για την αντιμετώπιση των σοβαρών Α βρ, αντικαθιστόντας τα ΣΚΣ. Το 2010 η τοπική τιμολόλη (timolol maleate) υπάρχον οφθαλμικό διάλυμα άρχισε , εκτός ενδείξεων, να χρησιμοποιείται τοπικά στα Αβρ, ακόμα και σε αυτά που δεν εφαρμοζόταν μέχρι τότε θεραπευτική αγωγή Συστηματική και τοπική αγωγή Gomulka j. et al Pediatric Dermatol 2013;30(6):751-2

Τοπική αγωγή στα αιμαγγειώματα Τιμολόλη (timolol maleate) Προπρανολόλη-nano propranolol Ιμικουιμόδη 5% oint Τοπικά κορτικοστεροειδή Pulse Dye Laser Τιμολόλη +Pulse Dye Laser

Τοπική αγωγή στα αιμαγγειώματα -Τιμολόλη- Τοπική αγωγή στα αιμαγγειώματα -Τιμολόλη- Τιμολόλη (timolol maleate) μη εκλεκτικός β-blocker, χρησιμοποιείται για την ρύθμιση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Εκτός ένδειξης, η δράση της σε επιφανειακά και μικτά Αβρ, έχει τεκμηριωθεί απο πολλές κλινικές μελέτες Ασφαλής, πιο αποτελεσματική στην αυξητική φάση των Αβρ Μηχανισμός δράσης Αγγειοσύσπαση Αναστολή αγγειογένεσης Αύξηση απόπτωσης Στρατολόγηση ενδοθηλιακών προγενετικών κυττάρων στη θέση του αιμαγγειώματος Gomulka j. et al Pediatric Dermatol 2013;30(6):751-2

Τοπική αγωγή στα αιμαγγειώματα -Τιμολόλη- Τοπική αγωγή στα αιμαγγειώματα -Τιμολόλη- Η τιμολόλη είναι 4-10 φορές ισχυρότερη της τοπ.προπρανολόλης Φαίνεται οτι είναι ασφαλής αλλά πρέπει να γίνεται τις πρώτες ημέρες χρήσης, μέτρηση των σφύξεων και αρτηριακής πίεσης Xορηγείται συνήθως πρωί –βράδυ, 1 σταγόνα διαλύματος τοπικά στο Αβρ, για διάστημα 3-12 μηνών, ανάλογα με το μέγεθος του επιφανειακού Αβρ 1 σταγόνα 0,5% τιμολόλης αντιστοιχεί σε 0,25mg φαρμάκου και 2-8mg προπρανολόλης (δόση προπρανολόλης 1mg/Kg x2-3 φορές/24ωρο) Δόση 0,50 mg θεωρείται ασφαλής για μη ελκωμένα επιφανειακά Αβρ δέρματος Χρήση αλοιφής γύρω απο Αβρ Hsien Chan et al Pediatrics 2013; 61739-47 Mcmahon P et al Pediatric Dermatol 2012;29(1): 127-130

Τοπική αγωγή στα αιμαγγειώματα -Τιμολόλη- Τοπική αγωγή στα αιμαγγειώματα -Τιμολόλη- Δοσολογία: Eνστάλλαξη 1 σταγόνας κολλυρίου 0.25% ή 0.5% δύο φορές την ημέρα, αναλόγως και με την περίπτωση. Mορφές-Περιεκτικότητες: eye drops solution 0.25%, 0.5% Iδιοσκευάσματα: GLAFEMAK/Genepharm: ey.dro.sol 0.50% x 3 ml, NOVAL/Demo: ey.dro.sol 0.25% x 5 ml, 0.50% x 5 ml, 1077 NYOLOL/Theodoridis Savvas: ey.dro.sol 0.25% x 5 ml, 0.50% x 5 ml, TEMSERIN/Vianex: ey.dro.sol 0.25% x 5 ml, 0.50% x 3 ml, YESAN/Rafarm: ey.dro.sol 0.50% x 3 ml, Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες Βραδυκαρδία Υπόταση Ελκωση αιμαγγειώματος Hsien Chan et al Pediatrics 2013; 61739-47

Τοπική αγωγή στα αιμαγγειώματα Η τοπική αγωγή εφαρμόζεται σαν μονοθεραπεία ή σε συνδιασμό με συστηματική αγωγή ή Laser Gomulka j. et al Pediatric Dermatol 2013;30(6):751-2

Τοπική αγωγή με τιμολόλη Topical timolol for the treatment of infantile hemangiomas. Hemangioma on the right chest wall of a 6-week-old female (A) prior to timolol treatment and after (B) one month, (C) three months and (D) four months of timolol treatment. Linjun Yu et al Experimental and Therapeutic Medicine 2013; 6:388-90

Τοπική αγωγή με τιμολόλη Topical timolol for the treatment of infantile hemangiomas. A 13-week-old female with a hemangioma on the right maxillofacial region (A) prior to timolol treatment and after (B) one month, (C) three months and (D) four months of timolol treatment. Linjun Yu et al Experimental and Therapeutic Medicine 2013; 6:388-90

Τοπική αγωγή με τιμολόλη Προ αγωγής 3μήνες 6 μήνες Hsien Chan et al Pediatrics 2013; 61739-47

Τοπική αγωγή με τιμολόλη 6 μήνες 3μήνες Προ αγωγής Hsien Chan et al Pediatrics 2013; 61739-47

Αλλαγές Αβρ με την τοπική αγωγή τιμολόλης και placebo Hsien Chan et al Pediatrics 2013; 61739-47

Προπρανολόλη και nano-προπρανολόλη Επιπολής Αβρ, χωρίς επιπλοκές Εναλλακτική αγωγή Ανεπιθύμητες ενέργειες -nano-προπρανολόλη : κνησμός και ερεθισμός -προπρανολόλη: σπάνιες, δεν αναφέρεται συστηματική απορρόφηση ανιχνεύσιμη Χορήγηση σε συνδιασμό με - συστ. προπρανολόλη ή - κρυοθεραπεία Chen ZG et al Nanomedicine 2015;S1549-9634(15)00065-9 Schneider Met al Word J Pediatr. 2014;10(4):313-7

Ιμικουιμόδη 5% oint Επιπολής Αβρ, χωρίς επιπλοκές Αντι-αγγειογενετικές και προ-αποπτωτικές ιδιότητες Εναλλακτική αγωγή Χρήση μέρα παρά μέρα, μία φορά, για 4 μήνες Μετά 12 εβδομάδες χρήσης, επιφέρει σημαντική βελτίωση, μικρότερη όμως απο την τιμολόλη Συχνές φλεγμονώδεις αντιδράσεις Hu L et al Dermatology 2015;230(2):150-5 Qui Y et al Clin Exp Dermatol 2013;38:845-50

Toπικά κορτικοστεροειδή Pulsed dye laser Εχουν χρησιμοποιηθεί για πολλά χρόνια στα επιφανειακά Αβρ Τοπικές ΑΕ Εχουν αντικατασταθεί απο την τιμολόλη Πολύ καλά αποτελέσματα σαν επιπρόσθετη αγωγή με συνδιασμό τοπικής τιμολόλης Αβρ μικτά Διείσδυση βαθύτερη Ενδειξη στα εξηλκωμένα Αβρ σε συνδιασμό με προπρανολόλη Rodriguez-Ruiz M et al An pediatr 2015;19 in press Tawfik AA et al Pediatr Dermatol 2015;32(3):369-76

Τοπική αγωγή αιμαγγειωμάτων ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ ΚΑΤΣΑΡΟΥ - ΚΑΤΣΑΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Ε.Κ. ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ –ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «Α.ΣΥΓΓΡΟΣ» Θεσσαλονικη 2015