PRIMÁRNA HEMOSTÁZA

Hematológia  Hematológia – laboratórno - klinický odbor vnútorného lekárstva zaoberajúci sa vyšetrovaním krvi a krvotvorných orgánov a ich ochoreniami alebo syndrómami  Delenie hematologických laboratórnych vyšetrení:  hematologické vyšetrenia  kvantitatívne a kvalitatívne stanovenie krvných buniek a ich parametrov  hemostazeologické vyšetrenia  vyšetrenia slúžiace na hodnotenie hemostázy, antikoagulačnej liečby  imunohematologické vyšetrenia  vykonávané v súvislosti s predtransfúznym vyšetrením (vyšetrenie krvnej skupiny, skríning nepravidelných protilátok, krížová skúška)

Hemostáza Hemostáza – komplexný dej, pri ktorom dochádza k zastave- veniu krvácania Zložky hemostázy: -cievna stena (endotel a subendotelové štruktúry) -tkanivová zložka uvoľnená z porušeného tkaniva - ADP vyvoláva primárnu agregáciu TF - tkanivový faktor - premena protrombínu na trombín -krvné doštičky - trombocyty -činitele plazmatického koagulačného systému s aktivátormi, inhibítormi a zložkami fibrinolýzy

Hemostáza / 3 fázy hemostázy/ 1. Primárna hemostáza – vytvorenie primárnej hemo- statickej zátky 2. Sekundárna hemostáza – hemokoagulácia /zráža- nie krvi/ vytvorenie sekundárnej fibrínovej zátky, stabilizovaná fibrínovou sieťou /definitívna zátka/ 3. Fibrinolýza – rozpustenie fibrínovej zátky, reka- nalizácia cievy

Časový priebeh hemostázy Primárna hemostáza Sekundárna hemostáza Fibrinolýza 0 3 – 5 min 5 – 15 min 3 – 48 hod vazokonstrikcia aktivácia faktorov aktivácia fibrinolýzy (bezprostredne) (sekundy až minúty) (minúty) adhézia trombocytov formovanie fibrínu lýza zrazeniny (desatiny až jednotky sek.) (minúty) (hodiny) agregácia trombocytov (sekundy až minúty)

Fyziológia primárnej hemostázy

Primárna hemostáza  cievna stena (endotel, subendoteliálne štruktúry) -vazokonstrikcia = zúženie priesvitu cievy -reflexná odpoveď na poranenie -účinok niektorých látok (tromboxán A2, endotelín) -endotelové bunky sú zdrojom a zásobárňou niektorých látok dôležitých pre hemostázu (vWF) -miesto interakcie jednotlivých zložiek hemostázy -subendotel (kolagén III) - silný trombogénny činiteľ, dôležitý pre aktiváciu trombocytov  trombocyty -tvorba tzv. primárneho = bieleho = doštičkového trombu (adhézia  aktivácia  agregácia trombocytov) -zdroj viacerých látok dôležitých pre hemostázu -aktívny fosfolipidový povrch pre interakciu koagulačných fak- torov

Endotel cievnej steny je metabolicky aktívna jednovrstvová bunková výstielka ciev včítane kapilár hrá dôležitú úlohu v celom rade fyziologických a patologických procesov je miestom vzájomných vzťahov - látok a buniek cirkulujúcich v krvi a látok viazaných na povrchu endotelu / cirkuláciou v krvi sa na endotel viažu, alebo sú ním syntetizované/

Funkcia a vlastnosti endotelu udržuje permeabilitu membrány - kontrola prenosu molekúl udržuje non – trombogénne rozhranie medzi krvou a tkanivom, reguluje trombózu, trombolýzu a adhéziu doštičiek S yntéza antikoagulačných a antitrombotických molekúl: - prostacyklín, trombomodulín, aktivátor plazminogénu, molekuly podobné heparínu Syntéza protrombotických molekúl: - von Willebrandov faktor, tkanivový faktor, inhibítor aktivátora plazminogénu

Funkcia a vlastnosti endotelu moduluje cievny tonus a prietok krvi - vazokonstriktory: endotelín, enzým konvertujúci angiotenzín - vazodilatátory: radikál NO, prostacyklín metabolizuje hormóny reguluje imunitné a zápalové reakcie pôsobením na interakciu medzi stenou cievy a leukocytmi - IL-1, IL-6, IL-8, adhezívne molekuly a histokompatibilné antigény modifikuje lipoproteíny v stene artérie (oxidácia LDL) reguluje proliferáciu aj iných buniek (cievnej hladkej svaloviny) - stimulátory rastu: PDGF, FGF, CSF - inhibítory rastu: heparín, TGF-β

Trombocyty  bezjadrové bunky; najmenšie bunky prítomné v krvi; vznikajú oddeľovaním cytoplazmy megakaryocytov v kostnej dreni  normálny počet x10 9 /l; prežívajú v krvi 9-12 dní  obsahujú viacero typov granúl -  granulá,  (denzné) granulá a  granulá = lyzozómy - granulá obsahujú viaceré látky dôležité pre hemostázu  v neaktívnom stave majú diskovitý tvar (  2-4  m, V=4-8 fl), pri aktivácii dochádza k tvorbe výbežkov cytoplazmy - filopódíí  zväčšenie povrchu trombocytu  granulá  granulá ADP ATP Ca 2+ serotonín PF4 FV vWF fibrinogén fibronektín  -tromboglobulín mitochodrie otvorený kanalikulárny systém denzný tubu- lárny systém (hladké ER) mikrotubuly

trombocyty v nátere periférnej krvi (100x) megakaryocyty v KD trombocyt erytrocytneutrofil megakaryocyt

Adhézia trombocytov adhézia trombocytov v mieste poranenia cievnej steny na vhodný trombogénny povrch (kolagén I, kolagén III, fibronektín, laminín) proces závislý na cievnych hemodynamických pomeroch: pri pôsobení vysokých strihových síl (arteriálne riečisko, stenóza ciev) závislá na vWF pri pôsobení nízkych strihových síl (venózne riečisko) môže prebehnúť aj bez vWF - priama väzba trombocytov na subedotel cez špecifické receptory interakcia s kolagénom (receptory GPVI, GPIa/IIa) a vWF (GPIb/IX/V) je spojená s aktiváciou trombocytov

Adhézia trombocytov  interakcia trombocyt  kolagén je sprostredkovaná von Willebrandovým faktorom (vWF) a trombocytárnym receptorom GPIb/V/IX (iniciálna adhézia) alebo receptorom GPIa/IIa (pevná adhézia)

trombocyty v kľudovom staveaktivované trombocyty  tvorba filopódií  zmena zloženia plazmatickej mem- brány (fosfolipidy, proteíny)  tvorba mediátorov - metabolity ky- seliny arachidónovej (TXA 2 )  degranulačná reakcia = uvoľnenie obsahu granúl Aktivácia trombocytov aktivátory: kolagén trombín TXA 2 ADP serotonín adrenalín (epinefrín)

Aktivácia a agregácia trombocytov  aktivácia trombocytov induktormi (in vivo trombín, kolagén, TXA 2, ADP, adrenalín)  expresia glykoproteínu IIb/IIIa (receptoru pre fibrinogén) na povrchu trombocytov  primárna (reverzibilná) a sekundárna (ireverzibilná) agregácia  tvorba doštičkového (bieleho) trombu G = G-proteín, AA = kyselina arachidónová, TXA 2 = tromboxán A 2, ADP = adenozíndifosfát aktivácia  fibrinogén trombospondín sekundárna agregácia IV  fibrinogén primárna agregácia

Primárna a sekundárna agregácia trombocytov Primárna agregácia - zhlukovanie trombocytov - vyvolaná ADP uvoľneným z porušených buniek - dej reverzibilný (tvorba provizórnej zátky) Sekundárna agregácia - ADP z hrubých granúl krvných doštičiek - splývanie doštičiek = viskózna metamorfóza - dej ireverzibilný (vznik nerozpustnej fibrínovej siete)

Primárna hemostáza - schéma poranenie cievy adhézia trombocytov denudácia endotelu vazokonstrikcia aktivácia trombocytov reverzibilná agregácia hemokoagulačná sekrécia endoperoxidov kaskáda aktívny povrch, uvolňovacia reakcia doštičkový trombus ireverzibilná agregácia vWF fibrinogén trombospondín TXA 2 ADP

Hemostazeologické vyšetrenia

Zásady odberu a spracovania krvi na hemostazeologické vyšetrenie I  pacient pred odberom by nemal byť stresovaný (deti!), konzu- movať alkoholické nápoje hodín pred odberom, požívať kofeínové nápoje a fajčiť 1 hodinu pred odberom, mal by byť na- lačno  krv odoberať s minimálnym poranením cievy a s minimálnou hemostázou (čo najkratšie stiahnutie turniketom, hladký vpich, nevytláčať krv)  prvé 3-4 ml krvi nie sú vhodné na hemostazeologické vyše- trenie - vypustiť mimo skúmavky / skúmavku na hemostazeolo- gické vyšetrenie zaradiť na záver odberu /  neodoberať naraz viac ako 30 ml krvi  neodoberať krv z okolia hematómu, zápalu a opuchu  neodoberať krv z katétrov a infúznych súprav

Zásady odberu a spracovania krvi na hemostazeologické vyšetrenie II  krv dobre premiešať s antikoagulačným činidlom (jemne obracať skúmavku 3-5x) - netriasť, krv sa nesmie speniť!  podľa typu vyšetrenia zvoliť správnu odberovú skúmavku / anti- koagulačné činidlo  citrónan sodný 3,2% (0,109 M) -citrát viaže ióny Ca (vzniká citrónan vapenátý) -citrát : krv = 1 : 10 (0,5 ml + 4,5 ml / 1 ml + 9 ml)  - krv odoberať do silikónových, alebo plastových skúmaviek (nie do sklenených)  rýchly a šetrný transport (nevystavovať vzorku nízkym / vysokým teplotám, otrasom, silnému svetlu)  odobratú krv spracovať, čo najskôr od odberu (optimálne do 2 hodín)  citrátovú plazmu možno uchovávať pri 18-25°C do 2 hodín, dlhodobé uchovávanie vzorky: plazma pri -60 až -80°C  krv je infekčný materiál!

Spracovanie vzorky - centrifugácia  jednotlivé zložky krvi majú rôznu mernú hmotnosť pôsobením gravitačnej sily sa od seba navzájom oddeľujú  gravitačná sila pôsobiaca pri centrifugácii - výpočet: g = 1,118 x r x n 2 x 10 5 r = polomer rotora (os  stred skúmavky) n = počet otáčok / min erytrocyty leukocyty, trombocyty plazma

Vzorka používaná pri hemostazeologických vyšetreniach  PRP = platelet rich plasma = plazma bohatá na trombocyty -plazma obsahuje > 250x10 9 / l -odobratá krv sa centrifuguje pri 20°C a 100g 10 minút -používa sa na vyšetrenie funkcie trombocytov alebo celkového koagulačného potenciálu krvi -v prípade potreby sa PRP riedi pomocou PPP  PPP = platelet poor plasma = plazma chudobná na trombocyty -plazma obsahuje < 20x10 9 / l -odobratá krv / PRP sa centrifuguje pri 20°C a 2500g 15 minút -používa sa na vyšetrenie plazmatických zložiek koagulácie  v prípade potreby sa PPP môže skladovať pri teplote -60 až -80°C;

Vyšetrovacie metódy primárnej hemostázy

Vyšetrenia primárnej hemostázy I Test kapilárnej rezistencie = test fragility kapilár = Rumpelov-Leedov test  rameno vyšetrovaného sa stlačí manžetou tonometra po dobu 5 minút, pričom tlak v manžete je o mmHg vyšší ako diastolický tlak vyšetrovaného  po 5 minútach sa spočíta počet petéchií na volárnej strane predlaktia  norma: počet petéchií  6/16cm 2 Vyšetrenie času krvácania podstatou testu je meranie časového intervalu medzi vykonaním štandartného rezu (metóda podľa Ivyho) alebo vpichu (metóda podľa Duka) a okamihom, keď nastane zastavenie krvácania test informuje o tvorbe primárnej hemostatickej zátky norma: 2-5 minút (Duke), 4-8 minút (Ivy)

Vyšetrenia primárnej hemostázy II morfologické vyšetrenia trombocytov

Vyšetrenia primárnej hemostázy III Vyšetrenie funkcie trombocytov agregácia trombocytov pomocou agregometra Chrono-log

Vyšetrenia primárnej hemostázy III agregácia trombocytov –Turbidimetrický princíp (Bornova metóda) - registrácia zmien transmisie svetla (  agregácia   transmisa) –meria vzostup transmisie svetla vo vyšetrovanej suspenzii trombocytov (PRP) po pridaní exogénneho doštičkového induktora (ADP, kolagén, ristocetín, adrenalín, kyselina arachidónová) v závislosti od % agregovaných Tr –↑ agregovaných trombocytov → ↑ priepustnosť vzorky pre svetlo výsledok: agregačná krivka v %

Princíp agregometrie Impedačný princíp- registrácia zmien impedancie (  agregácia   impedancia). Počas adhézie trombocytov na elektródy je agregácia po pridaní induktorov (ADP, kolagén, ristocetín, adrenalín, kyselina arachidónová) detekovaná zvýšením elektrického odporu medzi dvoma elektródami výsledok: agregačná krivka v Ohm

Vyšetrenia primárnej hemostázy IV Vyšetrenie funkcie trombocytov vyšetrenie retrakcie koagula najčastejšie sa používa metóda podľa Benthausa (ako vzorka sa používa PRP) princíp: po vytvorení koagula dôjde pôsobením trombocytov k jeho retrakcii a oddeleniu séra (objem séra  retrakcia koagula) po 3 hodinách sa odčíta dĺžka koagula a podľa vzorca sa vypočíta objem oddeleného séra norma: V oddeleného séra = % z pôvodného objemu vzorky vyšetrenie uvoľňovacích reakcií stanovenie hladín TF4 (funkčné vyšetrenie - neutralizácia heparínu, stanovenie antigénu pomocou RIA),  -tromboglobulínu (stanovenie antigénu pomocou RIA), ADP, ATP, serotonínu PFA-100 Systempatrí medzi globálne testykvantitatívne hodnotiace procesy primárnej he-mostázy v citrátovej plnej krvi. Princípom meto-diky je sledovanie tvorby doštičkového trombuv podmienkach arteficiálnej cievy v podobe bi- ologicky aktívnej membrány s centrálnym otvo-rom pokrytým kolagénom a ADP (C-ADP) alebo

PFA-100 System - globálny test kvantitatívne hodnotiaci procesy primárnej hemostázy. Princípom metodiky je sledovanie tvorby doštičkového trombu v podmienkach arteficiálnej cievy v podobe biologicky aktívnej membrány s centrálnym otvorom pokrytým kolagénom a ADP (C-ADP) alebo kolagénom a adrenalínom (C-EPI). S tvorbou trombu sa postupne uzatvára otvor imitujúci poranenie cievy, čím klesá prietok. Čas, ktorý ubehne, kým sa prietok úplne zastaví, je zaznamenávaný ako tzv. closure time (Ct), (predĺženie Ct - význam pri monitoringu antiagregačnej liečby.

Vyšetrenia primárnej hemostázy V Vyšetrenie funkcie trombocytov iné vyšetrenia vyšetrovanie metabolizmu kyseliny arachidónovej stanovenie tromboxánu A2 a B2 pomocou RIA vyšetrenie trombocytárneho faktora 3 vyšetrenie funkcie trombocytov pomocou prietokovej cytometrie (sledovanie expresie receptorov na povrchu trombocytov pomocou monoklonálnych protilátok)

Patológia primárnej hemostázy

Delenie ochorení primárnej hemostázy  (trombocytopénia)  (trombocytóza) (trobocytémia) porucha funkcie kvalitatívna porucha (trombocytopatie) zmena počtu kvantitatívna porucha poruchy trombocytovporuchy cievnej steny poruchy primárnej hemostázy vrodené poruchyzískané poruchy krvácavé poruchytrombofilné poruchy

Primárna hemostáza - krvácavé poruchy ROZDIELY V KLINICKOM OBRAZE

Patológia primárnej hemostázy cievna stena

Poruchy cievnej steny kolagenózy  Marfanov syndróm  Ehlersov-Danlosov syndróm  hereditárna hemoragická te- leangiektázia (Rendu-Osler-Weberova ch.) Schönleinova-Henochova pur- pura (peliosis rheumatica, a- nafylaktoidná purpura) steroidná purpura purpura simplex deficit vitamínu C poruchy cievnej steny vrodenézískané

Hereditárna hemoragická teleangiektázia (m.Rendu-Osler-Weber)  príčinou ochorenia je dysplázia spojivovej zložky cievnej steny (mutácie génov pre endoglín a ALK-1 (activin-like receptor kinase))  ochorenie s AD dedičnosťou  klinický obraz: typickými príznakmi sú: teleangiektázie –na koži a viditeľných slizniciach sa javia ako tmavo červené až fialové škvrny oválneho alebo nepravidelného tvaru, o priemere 0,5 až 3 mm. –typicky sa vyskytujú na perách, jazyku, okolo úst, nosa a na bukálnej sliznici, v orofaryngu a v sliznici GITu –pri postihnutí orgánov tvorba arteriovenóznych skratov (často postihnuté pľúca, CNS, pečeň) Krvácanie, vznikajúce spontánne alebo po malej traume –opakovaná epistaxa (90%) –krvácanie do GITu (50%) –hematúria

Hereditárna hemoragická teleangiektázia  diagnostika: inšpekcia kože a viditeľných slizníc zobrazovacie metódy na identifikovanie orgánového postihnutia (RTG, CT, angiografia, endoskopia) hemostazeologické vyšetrenie je normálne, v krvnom obraze mô- že byť prítomná hypochrómna anémia ako dôsledok krvácania u chorých s pľúcnou formou je prítomná polyglobúlia a hypoxémia diagnostické kritériá (1999)  terapia: kauzálna liečba nie je známa symptomatická liečba je zameraná na substitúciu krvných strát a terapiu anémie ablácia, embolizácia, eletrokoagulácia teleangiektázií

Schönleinova-Henochova purpura (peliosis rheumatica, anafylaktoidná purpura)  systémová nekrotizujúca vaskulitída drobných ciev a kapilár, postihujúca predovšetkým cievy kože, GITu a obličiek  ochorenie vzniká na autoimunitnom podklade, ako možné príčiny autoimunitnej reakcie sa uvádzajú:  bakterie (  -hemolytický streptokok, Mykoplasma pneumoniae)  vírusy (rubeola, osýpky, varicela, adenovírusy, parvovírusy)  parazity (Lamblia intestinalis)  potraviny, lieky  postihuje deti a dospievajúcich (90% chorých je mladších ako 10 rokov), v dospelosti je vzácne  klinický obraz: 70-90% chorých prekoná 1-3 týždne pred vznikom purpury vírusové alebo bakteriálne ochorenie dýchacích ciest alebo GITu príznaky: –symetrická tvorba petéchií na končatinách, najmä na strane extenzorov, postihnuté bývajú hlavne dolné končatiny (predkolenia), menej často horné končatiny a trup (patognomický príznak) –edémy a bolestivosť kĺbov, najmä na dolných končatinách

Schönleinova-Henochova purpura  klinický obraz: príznaky: –postihnutie GITu - kolikovité bolesti brucha, hnačky, hemateméza, meléna, zriedka obštrukcia a perforácia čreva –postihnutie obličiek - hematúria, proteínúria, nefrotický syndróm, nefrotický syndróm, akútna renálna insuficiencia –edémy mäkkých tkanív (tvár, mihalnice, ruky, nohy, skrótum) –intramuskulárne krvácanie –neurologická symptomatológia - kŕče, poruchy vedomia  diagnostika: dôležité je klinické vyšetrenie, laboratórne nálezy nie sú špecifické zvýšená fragilita kapilár, iné hemostazeologické vyšetrenia v norme zvýšená hladina imunoglobulínov (najmä IgA) vyšetrenie moča (mikroskopická / makroskopická hematúria, proteínúria, valce) biopsia kože (obličiek) - v cievach vaskulitída s depozitmi IgA, v oblič- kách fokálna až difúzna proliferatívna glomerulonefritída s depozitmi IgA a C3 v mezangiu pátranie po fokusoch infekcie

Schönleinova-Henochova purpura  terapia: liečba infekcií a fokusov, diétne opatrenia (alergie) symptomatická liečba - analgetiká, venofarmaká, antihistaminiká imunosupresia, prevencia poškodenia obličiek - glukokortikoidy pri ťažkom priebehu terapia i.v. IgG Deficit vitamínu C (skorbut; dojčatá: Möllerova-Barlovowa choroba)  príčina: oslabenie steny cievy v dôsledku porušenej syntéze kolagénu - vitamín C sa zúčastňuje hydroxylácie aminokyselín prolínu a lyzínu  klinický obraz:  únava, nevýkonnosť, náchylnosť na infekcie  kožné a slizničné krvácanie (ďasná), intramuskulárne krvácanie  subperiostálne krvácanie (najmä kosti dolných končatín)  vypadávanie zubov, ochlpenia  diagnostika: klinické vyšetrenie, patologický test fragility kapilár,  kon- centrácia kyseliny askorbovej v sére (norma=5-15mg/l) a v leukocytoch  terapia: vitamín C p.o./i.v mg/deň

Patológia primárnej hemostázy trombocyty

Trombocytopénia - definícia a príčiny trombocytopénia = pokles počtu trombocytov pod hodnotu 150x10 9 /l (u novorodencov pod 100x10 9 /l)

Trombocytopénia - závažnosť

Trombocytopénia - závažnosť  klinické prejavy krvácanie do kože a slizníc charakteru petéchií, prípadne ekchymóz a sufúzií typické: epistaxa, krvácanie z ďasien, krvácanie z GITu a urogentiálneho traktu závažné (až život ohrozujúce) krvácanie vzniká obvykle až pri poklese pod 10x10 9 /l; ide najmä o krvácanie do GITu a CNS riziko krvácania stúpa v stavoch ovplyvňujúcich trombocyty (renálne zlyhanie, sepsa, DIC, liekov,...) krvácanie pri  hodnotách trombocytov  kombinovaná porucha (trombocytopatia) na zabezpečenie hemostázy stačia subfyziologické hodnoty trombocytov

Trombocytopénia - poznámky k diagnostike  anamnéza  lieková anamnéza (heparín, PAD, soli zlata, rifampicin, sul- fónamidy, chloramfenikol, chinidín, chinín,...)  príznaky imunologických ochorení (artralgie, zvýšená teplota, Raynaudov syndróm,...)  transfúzie podané pred 1-2 týždňami  gravidita  HIV  fyzikálne vyšetrenie  vyšetrenie sleziny  vyšetrenie pečene, príznaky ochorení pečene  krvácavé prejavy na koži a slizniciach  krvný obraz, náter z periférnej krvi  punkcia / trepanobiopsia kostnej drene  vyšetrenie protilátok proti trombocytom, HIV

Trombocytopénia - substitúcia  profylakticky u stabilizovaného nekrvácajúceho pacienta pri počte trombocytov < 10x10 9 /l  profylakticky u pacienta so zvýšeným rizikom krvácania (DIC, renálne zlyhanie, systémová infekcia, iné poruchy koagulácie, užívanie liekov ovplyvňujúce funkciu trombocytov a antikoagulancií, akútne myeloidné leukémie) pri počte trombocytov < 20x10 9 /l  u pacienta krvácajúceho, pripravovaného na operáciu alebo invazívny zakrok a u pacienta v pooperačnom období pri počte trombocytov < 50x10 9 /l  u pacienta s trombocytopatiou pri počte trombocytov < 50x10 9 /l  pri autoimunitných trobocytopéniách len v prípade život ohrozujúceho krvácania! indikácie podávanie trombokoncetrátov

 produkcia trombocytov v kostnej dreni (centrálna trombocytopénia) - príčiny hypoplázia/aplázia megakaryocytov (amegakaryocyt. trombocytopénia) vrodená –Fanconiho anémia –familiárna amegakaryocyt. trombocytopatia s apláziou vretennej kosti získaná –infiltrácia kostnej drene (hematologické malignity, metastázy tumorov) –toxický účinok liekov (chloramfenikol, fenacetín, zlúčeniny Au, sul- fónamidy, cytostatiká,...) a chemických látok (benzén, toluén, ortuť,...) –žiarenie dystrombocytopoéza (megakaryocytová trombocytopénia) vrodená –trombocytopatie (Bernardov-Soulierov syndróm) získaná –myelodysplastický syndróm –trombocytopénia pri megaloblastových anémiách (  B 12, kys. listová) –trombocytopénia pri paraxyzmálnej nočnej hemoglobínúrii –HIV, CMV, EB vírus, rubeola, vírusy hepatitídy –alkohol

 produkcia trombocytov v kostnej dreni - diagnostika a liečba diagnostika punkcia / trepanobiopsia kostnej drene znížená produkcia sa môže týkať len trombocytov alebo aj erytro- cytov a granulocytov terapia liečba základného ochorenia sympotomatická liečba (glukokortikoidy, inhibítory fibrinolýzy, sub- stitúcia trombocytov)

Idiopatická trombocytopenická purpura  trombocytopénia zapríčinená protilátkami namierenými proti povrchovým glykoproteínom trombocytov  spojenie ITP s autoimunitnou hemolytickou anémiou sa označuje ako Evansov syndróm  počas gravidity vedie k vzniku autoimunitnej neonatálnej trombocytopénii  rozlišuje sa akútna a chronická forma:

Idiopatická trombocytopenická purpura  klinický obraz: kožné a slizničné krvácanie - petéchie, prípadne ekchymózy a su- fúzie krvácanie je zvyčajne závažnejšie u chronickej formy.  diagnostika: trombocytopénia protilátky proti trombocytom kostná dreň: vystupňovaná megakaryopoéza skrátené prežívanie trombocytov (vyšetrenie pomocou trombocy- tov značených rádioizotopmi 51 Cr, 111 In) u detí môže byť leukocytóza, eozinofília je potrebné vylúčenie iných príčin trombocytopénie

Neonatálna aloimunitná trombocytopénia  obdoba hemolytickej choroby novorodencov  výskyt: 0,5% novorodencov  príčina: tvorba protilátok typu IgG matkou proti špecifickým antigé- nom trombocytov u dieťaťa, najčastejšie proti PIA1 antigénu (50%) a HLA antigénom (25%)  klinický obraz: petechiálne krvácanie počas pôrodu alebo niekoľko hodín po narodení často hemorágie do GITu a urogenitálneho traktu, hemoptýza najzávažnejšia komplikácia: intracerebrálne krvácanie (asi u 15%)  diagnostika: klinický nález, trombocytopénia (hodnoty  10x10 9 /l) u dieťa, normálny počet trombocytov u matky stanovenie trombocytárnych protilátok, imunofenotypizácia trombocytov matky a dieťaťa  terapia imunosupresia (prenatálne u matky glukokortikoidy a i.v.IgG, postnatálne u dieťaťa i.v.IgG) podanie premytých a ožiarených materských / darcovských trombocytov doporučuje sa pôrod cisárskym rezom

Heparínom indukovaná trombocytopénia  postihuje 1 až 30% pacientov liečených heparínom v závislosti od typu heparínu; u nízkomolekulových preparátoch sa vyskytuje menej často  z hľadiska patogenézy a kliniky sa rozlišujú 2 typy:

Heparínom indukovaná trombocytopénia  diagnostika stanovenie komplexu heparín-PF4 (ELISA metódou) flow-cytometrické vyšetrenie  terapia vysadenie heparínu; vysadený prípravok sa nemá nahrádzať iným prípravkom heparínu heparín sa nahradzuje kumarínmi, heparanmi (hirudín - REVASC, danaparoid - ORGARAN) imunosupresia pomocou i.v. IgG

Trombotické mikroangiopatie = mikroangiopatické hemolytické syndrómy  ochorenia, pri ktorých sa vyskytujú nasledujúce symptómy:  mikroangiopatická hemolytická anémia (schistocyty v krvnom nátere)  trombocytopénia  zvýšená telesná teplota  zlyhávanie jedného alebo viacerých orgánov  patria sem nasledujúce ochorenia:  trombotická trombocytopenická purpura (m. Moschcowitz)  hemolyticko-uremický syndróm (m. Gasser)  HELLP syndróm (hemolysis - elevated liver enzymes - low platelet count)

Trombotická trombocytopenická purpura (m. Moschcowitz)  vyskytuje sa v každom veku, najčastejšie v 4.decéniu, častejšie postihuje ženy (muži : ženy = 2 : 3)  pri mikroskopickom vyšetrení sa zisťuje prítomnosť trombov v ka- pilárach a arteriolách (ale nie vo venulách) a proliferácia endote- lových buniek  patogenéza nie je úplne objasnená, významnú úlohu zohráva poškodenie cievneho endotelu  infekciami (E.coli, Shigella, Salmonella, EBV, HIV, HSV)  liekmi (sulfonamidy, penicilíny, penicilamín, jód, chinín)  je prítomný abnormálne polymerizovaný vWF (ultra large polyméry vWF)  defekt proteázy ADAMTS-13 zodpovednej za štiepenie vWF)   adhézia a agregácia trombocytov tvorba trombov v mikrocirkulácii

 klinický obraz: zvýšená telesná teplota mikroangiopatická hemolytická anémia trombocytopenická purpura akútna renálna insuficiencia neurologická symptomatológia (parestézie, hemiplégie, poruchy vedomia, kŕče)  diagnostika: príznaky hemolytickej anémie (  erytrocyty,  retikulocyty, prítom-nosť schistocytov a tzv. burr cells (trojhranné erytrocyty) v krvnom nátere,  nepriamy a celkový bilirubín,  LDH,  Fe v plazme) trombocytopénia hemostazeologické vyšetrenia väčšinou v norme, znížená fibrino- lytická aktivita (  t-PA,  PAI-1)  kreatinín,  kyselina močová, oligúria CT hlavy (vylúčenie intrakraniálneho krvácania) biopsia kostnej drene / gingiválnej sliznice - prítomnosť hyalín-nych trombov Trombotická trombocytopenická purpura

Trombocytóza  primárna trombocytóza (trombocytémia) =  počtu trombocy- tov sprevádzajuce myeloproliferatívne ochorenia (CML, primárna polycytémia, esenciálna trombocytémia)  sekundárna trombocytóza = prehodné, reaktívne  počtu trom- bocytov príčiny:  infekcie (najmä bakteriálne, vzácne vírusové)  cirhóza pečene  nádory (m. Hodkin, nádory pľúc)  stav po splenektómii / autosplenektómii  stres, telesné cvičenie, podanie adrenalínu, abstinencia (alkohol)  nedostatok Fe  krvácanie, hemolýza  DIC (úvodná fáza)

Trombocytóza klinický obraz: - pacienti sú zväčša asymptomatickí, dominujú príznaky základné- ho ochorenia - trombóza (zvýšený počet trombocytov) - krvácanie (porucha funkcie trombocytov) terapia: - u väčšiny pacientov nie je liečba nutná, dominuje liečba základ- ného ochorenia - pri klinických prejavoch trombocytózy je indikovaná trombocyta- feréza, prípadne hydroxyurea, pri trombózach antiagreganciá - profylakticky pri počte trombocytov  700x10 9 /l sa podávajú anti- agreganciá

Trombocytopatie

Trombocytopatie - klinický obraz Bernardov-Soulierov syndróm Glanzmannova trombasténia storage pool disease aspirin like disease von Willebrandova choroba syndróm lepivých doštičiek trombocytopatie krvácanietrombóza príklady ochorení

Vrodené trombocytopatie * poruchy sekrécie trombocytov - rozlišujú sa 2 formy: porucha skladovacích granulí (storage pool disease) - chýbanie delta a /alebo alfa granúl v trombocytoch (Heřmanského-Pudlákov syndróm, Chediakov- Higashiho syndróm, Wiskottov-Aldrichov syndróm, syndróm šedých trombocytov) porucha uvolňovania obsahu granúl (aspirin-like disease)

von Willebrandova choroba (vWCh)  geneticky a klinicky heterogénne ochorenie charakterizované kvantitatívnym alebo kvalitatívnym defektom vWF, ktorý je podmienený mutáciami génu pre vWF  prvýkrát opísané v r E. A. von Willebrandom  v súčasnosti známych viac ako 300 mutácií génu pre vWF podmieňujúcich vWCh - podľa mutácie autozomálne dominant- ný / autozomálne recesívny typ dedičnosti  pacienti môžu byť dvojití heterozygoti (výskyt 2 rôznych mutácií u toho istého pacienta)  najčastejšie vrodené krvácavé ochorenie  prevalencia % populácie; krvácavé prejavy u menej ako 10%; klinicky významné krvácavé prejavy 125:1 milión, ťažký typ (život ohrozujúce krvácanie) 0,5-5:1 milión  postihnuté všetky rasy  postihnutie muži : ženy = 1 : 1; ochorenie sa o niečo častejšie diagnostikuje u žien (v súvislosti s gynekologickým krvácaním)

Funkcia vWF primárna hemostázahemokoagulácia trombocyt vWF subendotel (kolagén) endotel. b. GPIb vWFFVIII PCPS adhézia a aktivácia trombocytov (kolagén vWF GPIb trombocytu) potenciácia agregácie trombocytov (vWF GPIIb/IIIa trombocytu) nekovalentná väzba s FVIII v plazme (zabránenie proteolytickému štiepeniu FVIII aktivovaným PC; 1 monomér vWF viaže 1 molekulu FVIII) LMW, IMW, HMW multiméry vWFHMW multiméry vWF polčas FVIII v prítomnosti vWF ~ 8-12 h polčas FVIII v neprítomnosti vWF ~ 2 h

vWCh - klasifikácia podľa WHO (1994)  typ 1 - parciálny kvantitatívny deficit vWF  znížená hladina vWF – AD dedičnosť – 60-80% pacientov  typ 2 - kvalitatívny deficit vWF  znížená / normálna hladina vWF + zmenená štruktúra proteínu - AD / AR dedičnosť % pacientov - delí sa na 4 podtypy, najčastejší typ 2A  typ 3 - totálny kvantitatívny deficit vWF  extrémne nízka hladina vWF, vWF:Ag < 1% - AR dedičnosť - menej ako 10% pacientov  pseudo vWCh (doštičkový typ vWCh)  vrodená trombocytopatia; vrodený defekt GP Ib  porucha adhézie trombocytov  získaná vWCh (získaný vW syndróm)  klinicky podobné príznaky ako pri vWCh podmienené základným ochorením

vWCh - klinický obraz  zavisí od typu choroby: pri type 1 mierne príznaky, pri type 2 a type 3 ťažké až život ohrozujúce krvácanie  predĺžené krvácanie pri poranení kože alebo slizníc (aj pri malom poranení, začať môže aj s odstupom niekoľko týždňov od inzultu)  časté je krvácanie pri umývaní zubov (trauma sliznice; často sa zamieňa s paradentózou) a pri chirurgických zákrokoch v ústnej dutine (tonzilektómia, trhanie zubov)  spontánne / pri minimalnych inzultoch vznikajúca epistaxa  ženy - menorágia často začínajúca už od menarché (žena preto nemusí spoznať rozdiel v intenzite krvácania), krvácanie post partum  krvácanie do GITu – častejšie u starších pacientov  typ 3 - môže sa klinicky prejavovať podobne ako hemofília A (artropatia, hemartros, krvácanie do svalov a CNS)  krvácivé prejavy exacerbované po požití kyseliny acetylosa- licylovej, ustupujú pri užívaní orálnych kontraceptív

vWCh - laboratórna diagnostika  skrínigové testy PT - N aPTT -  čas krvácania - N /  (najsenzitívnejšia je pre dg. vWCh modifikácia testu podľa Ivyho) počet trombocytov -  / N closure time (analyzátor PFA-100) - N /   diagnostické testy - určenie diagnózy vWCh FVIIIC - koagulačná aktivita FVIII (koagulačná metóda) FVIII:Ag - antigén FVIII (imunostanovenie) vWF:Ag - antigén vWF (imunolektroforéza s anti-vWF pro- tilátkami obsiahnutými v géli)

Ochorenia spôsobujúce získanú vWCh malígne ochorenia  monoklonálna gamapatia nejasného významu  mnohopočetný myelóm  Waldenströmova makroglobulinémia  non-Hodkinove lymfómy  myeloproliferatívne ochorenia (CML, PV, ET)  Wilmsov nádor  adenokarcinóm žalúdka  iné karcinómy autoimunologické ochorenia  systémový lupus erythematosus  sklerodermia kardiovaskulárne ochorenia  aortálna stenóza  prolaps mitrálnej chlopne  defekt ventrikulárneho septa iné ochorenia  angiodysplázia GITu  hypotyreóza  hemoglobínopatie  urémia užívanie liekov  kyselina valproová  griseofulvin  diprofloxacin

vWCh - prehľad terapie  pacienti s vWCh by nemali užívať kyselinu acetylsalicylovú (nahradiť paracetamolom) a mali by byť očkovaní proti hepatitíde A a hepatitíde B v súčasnosti sú 2 terapeutické možnosti: 2- zastavenie krvácania antifibrinolytiká lokálne pôsobiace hemo- statické preparáty estrogény (u žien) 1- zvýšenie hladiny vWF desmopresín koncentráty FVIII obsahu- júce dostatočné množstvo vWF čerstvo zmrazená plazma

Dilučná trombocytopénia  vyskytuje sa pri masívných krvných prevodoch (kompletná výmena krvného objemu počas 24 hodín, viac ako 10 transfúz- nych jednotiek krvi)  porucha trombocytov kvantitatívneho i kvalitatívneho typu, zúčastňuje sa aj porucha koagulačných faktorov  terapia: substitúcia trombocytárnymi koncetrátmi, čerstvo zmra- zenou plazmou Pseudotrombocytopénia  rozpor medzi zistenou trombocytopéniou pri laboratórnom vyšetrení a jej neprítomnosťou pri vyšetrovaní krvného náte- ru a neprítomnosťou jej klinických príznakov  príčina: zvýšená agregácia trombocytov pri prítomnosti chlado- vých protilátok, pri pridaní antikoagulancia EDTA, satelitizme trombocytov  vzniká až pri dlhšom státí vzorky, pri okamžitom spracovaní sa nepozoruje  zisťuje sa pri 0,1-0,2% vyšetrení

Trombocytopénia z abnormálnej redistribúcie HYPERSPLENIZMUS terapia: liečba základného ochorenia splenektómia (chirurgické odstránenie, embolizácia, ožiarenie) HYPOTERMIA pri poklese teploty pod 37°C sa trombocyty ľahšie agregujú vyskytuje sa pri hypotermickej anestézii, kryoterapii nádorov

Syndróm lepivých doštičiek (SPS)  vrodená trombocytopatia autozomálne dominantne dedičná trombocytopatia, po prvýkrát popísaný Hollidayom v r hyperagregabilita trombocytov po podprahových koncentráciách doštičkových induktorov – po adrenalíne (EPI) a ADP, normálna agregabilita po ostatných doštičkových induktoroch 2. najčastejšia vrodená príčina trombózy (po APC rezistencii) 1. najčastejšia vrodená príčina artériovej trombózy príčina: nie je objasnená, predpokladá sa zmena povrchových doštičkových glykoproteínov, vedúca k  citlivosti na ADP a EPI (GP IIb/IIIa  polymorfizmus PIA1/A2 GP IIIa ?)  výskyt: prevalencia nie je presne známa; predpokladá sa, že ide o pomerne častý defekt

Klasifikácia SPS podľa výsledkov vyšetrenia agregácie sa rozlišujú 3 typy SPS (Mammen, Bick): Typ I hyperagregabilita po podaní ADP a EPI Typ IIhyperagregabilita po podaní EPI Typ IIIhyperagregabilita po podaní ADP

Vyšetrenia pri SPS klinický obraz artériovej alebo venóznej trombózy vyšetrenie agregácie trombocytov indukovanej ADP a EPI ostatné hemokoagulačné vyšetrenia a trombofilný skríning

DIAGNÓZA SPS SPS v NCHT v Martine vyšetrujeme od r autozomálne dominantne dedičná trombocytopatia po prvýkrát popísaný Hollidayom v r hyperagregabilita trombocytov po podprahových koncentráciách doštičkových induktorov – po adrenalíne (EPI) a ADP normálna agregabilita po ostatných doštičkových induktoroch 2. najčastejšia vrodená príčina trombózy (po APC rezistencii) 1. najčastejšia vrodená príčina artériovej trombózy

Diagnostické kritéria SPS diagnostické kritériá podľa Mammena a Bicka: prekonaná trombóza a hyperagregabilita po dvoch koncentráciách jedného induktora prekonaná trombóza a hyperagregabilita po jednej koncentrácii oboch induktorov susp. diagnóza = prekonaná trombóza a hyperagregabilita po iba jednej koncentrácii iba jedného induktora

Metóda agregácie podľa Mammena, referenčné hodnoty agregácia po ADP referenčné hodnoty koncentrácia 2,3 μmol/l 20-60% koncentrácia 1,2 μmol/l11-23% koncentrácia 0,6 μmol/l 3-10% agregácia po EPI referenčné hodnoty koncentrácia 11 μmol/l20-60% koncentrácia 1,1 μmol/l11-30% koncentrácia 0,55 μmol/l 8-15%

EPI 11,0 uM EPI 1,1 uM EPI 0,55 uM čas agregácie [sek] % agregácie znížena agregačná odpoveď je pri trombocytopatiách, sekundárne pri chorobách pečene, urémii, deficite vitamínu B12, infarkte myokardu zvýšená agregačná odpoveď je pri diabete, tromboembolickej chorobe, u fajčiarov, pri užívaní antikoncepcie, hyperlipidémii Typ I hyperagregabilita po podaní ADP a EPI Typ IIhyperagregabilita po podaní EPI Typ IIIhyperagregabilita po podaní ADP

SPS typ I (hyperagregabilita Tr. po EPI+ADP) ADP 2,34 µmol/l  79% ADP 1,17 µmol/l  47% ADP 0,58 µmol/l  18% EPI 11,0 µmol/l  88% EPI 1,1 µmol/l  53% EPI 0,55 µmol/l  22 % zdravá kontrola - agregácia po EPI EPI 11,0 µmol/l  28% EPI 1,1 µmol/l  14% EPI 0,55 µmol/l  8% ADP 2,34 µmol/l  27% ADP 1,17 µmol/l  10% ADP 0,58 µmol/l  4% zdravá kontrola - agregácia po ADP pacient s SPS typ I

pacient so SPS typu IIzdravá kontrola - agregácia po EPI EPI 11,0 uM  28% EPI 1,1 uM  14% EPI 0,55 uM  8% EPI 11,0 uM  88% EPI 1,1 uM  53% EPI 0,55 uM  22 % ADP 2,34 uM  27% ADP 1,17 uM  10% ADP 0,58 uM  4% zdravá kontrola - agregácia po ADP ADP 2,34 uM  79 % ADP 1,17 uM  47 % ADP 0,58 uM  18% pacient so SPS typu III

Príčina SPS zmena povrchových doštičkových receptorov vedúca k vysokej vnímavosti Tr. na ADP a EPI? stále neznáma –glykoproteín GPIa/IIa (CD29/49b)? –glykoproteín GPIIb/IIIa (CD41/61)? polymorfizmus Gas6 proteínu (GAS-6 c G > A)?

Vyšetrenia príčiny SPS prietokovo-cytometrické vyšetrenie expresie povrchových doštičkových GP v spolupráci s ÚKB UNM: vyšetrenie polymorfizmov GPIa/IIa, GPIIb/IIIa (GPIIIa C98T a GPIa C807T) vyšetrenie polymorfizmu Gas6 proteínu (GAS-6 c G > A)

Terapia SPS  používajú sa antiagreganciá; liekom prvej voľby je kyselina acetylsalicylová inhibítory COX-1 ASA (ANOPYRIN) indobufen (IBUSTRIN) inhibítory fosfodiesterázy dipyridamol (DIPYRIDAMOL) inhibítory ADP receptora (tienopiridíny) klopidogrel (PLAVIX) ticlopidin (TICLID) IIb/IIIa antagonisti abciximab (REOPRO) tirofiban (AGGRASTAT) eptifibatid (INTEGRILIN) G = G-proteín, AA = kyselina arachidónová, TXA 2 = tromboxán A 2 ASA = kyselina acetylsalicylová, ADP = adenozíndifosfát dipyridamol

ďakujem za pozornosť