Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Α Παπαβασιλείου BSc,MD,MRCS,PhD Ο ρθοπαιδικός Χειρουργός.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Α Παπαβασιλείου BSc,MD,MRCS,PhD Ο ρθοπαιδικός Χειρουργός."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Α Παπαβασιλείου BSc,MD,MRCS,PhD Ο ρθοπαιδικός Χειρουργός

2 ... το μυοσκελετικό σύστημα των παιδιών (οστά, μύες, σύνδεσμοι, τένοντες) είναι περισσότερο επιρρεπές σε τραυματισμούς από των ενηλίκων, λόγω του ότι βρίσκεται σε ανάπτυξη... τα παιδιά

3 •Η γραμμική ανάπτυξη είναι εντονότερη κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής του παιδιού, και ξαναγίνεται έντονη κατά την εφηβεία. •Σε γενικές γραμμές, η έντονη ανάπτυξη στην εφηβεία ξεκινά πιο νωρίς στα κορίτσια (στην ηλικία των ετών), παρά στα αγόρια (στην ηλικία των ετών), αν και οι ατομικές διαφοροποιήσεις είναι πολλές.

4 •Καθώς η ανάπτυξη του οστού προηγείται της ανάπτυξης των μυών, των νεύρων και των τενόντων, σε αυτές τι περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί μείωση της ελαστικότητας, μυικές ανισορροπίες και μείωση του συντονισμού.

5 •Μετά από μία περίοδο απότομης ανάπτυξης του παιδιού, επέρχονται αλλαγές στην ελαστικότητα και τον συντονισμό του

6 •Ο κινητικός προγραμματισμός που είχε αναπτύξει πριν από αυτή την αλλαγή, ώστε να έχει την σωστή τεχνική και καλή απόδοση, θα πρέπει να επανεκπαιδευτεί βάσει των νέων δεδομένων

7 •Crockett HC, Gross LB, Wilk KE et al. Osseous adaptation and range of motion at the glenohumeral joint in professional baseball pitchers. Am J Sports Med. 2002;30: •DiFiori JP, Caine DJ, Malina RM. Wrist pain, distal radial physeal injury, and ulnar variance in the young gymnast. Am J Sports Med. 2006;34: •Siebenrock KA, Behning A, Mamisch TC, Schwab JM. Growth Plate Alteration Precedes Cam-type Deformity in Elite Basketball Players. Clin Orthop Relat Res. 2013;47: •Siebenrock KA, Ferner F, Noble PC, et al. The cam-type deformity of the proximal femur arises in childhood in response to vigorous sporting activity. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:

8 το πρόβλημα  τετραπλάσιο το κόστος σε νοσήλεια για αθλητικές κακώσεις σε σύγκριση με τα τροχαία ατυχήματα  6% αυξάνεται ετησίως ο αριθμός των αθλητικών κακώσεων που χρειάζεται νοσοκομειακή πεερίθαλψη  30-40% των παιδιών-αθλητών θα υποστεί σημαντική κάκωση που θα αναγκάσει τον αθλητή να απέχει των δραστηριοτήτων του για μικρότερο ή μεγαλύτερο χρονικό διάστημα Messina et al, AJSM, 1999

9 το πρόβλημα  τετραπλάσιο το κόστος σε νοσήλεια για αθλητικές κακώσεις σε σύγκριση με τα τροχαία ατυχήματα  6% αυξάνεται ετησίως ο αριθμός των αθλητικών κακώσεων που χρειάζεται νοσοκομειακή πεερίθαλψη  30-40% των παιδιών-αθλητών θα υποστεί σημαντική κάκωση που θα αναγκάσει τον αθλητή να απέχει των δραστηριοτήτων του για μικρότερο ή μεγαλύτερο χρονικό διάστημα Messina et al, AJSM, 1999

10 το πρόβλημα  τετραπλάσιο το κόστος σε νοσήλεια για αθλητικές κακώσεις σε σύγκριση με τα τροχαία ατυχήματα  6% αυξάνεται ετησίως ο αριθμός των αθλητικών κακώσεων που χρειάζεται νοσοκομειακή πεερίθαλψη  30-40% των παιδιών-αθλητών θα υποστεί σημαντική κάκωση που θα αναγκάσει τον αθλητή να απέχει των δραστηριοτήτων του για μικρότερο ή μεγαλύτερο χρονικό διάστημα Messina et al, AJSM, 1999

11 το πρόβλημα  56% των αγοριών θα υποστούν κάποιο τραυματισμό κατά την διάρκεια μίας περιόδου  49% των κοριτσιών θα υποστούν κάποιο τραυματισμό κατά την διάρκεια μίας περιόδου Messina et al, AJSM, 1999

12 το πρόβλημα Messina et al, AJSM, 1999  5% των τραυματισμών στα αγόρια είναι σοβαροί (χειρουργείο-νοσοκομείο)  8% των τραυματισμών στα κορίτσια είναι σοβαροί (χειρουργείο-νοσοκομείο)

13 το πρόβλημα οξεία κάκωση 50%χρόνια κάκωση 50% διάστρεμματενοντίτιδα θλάσηεπικονδυλίτιδα κάταγμααποφυσίτιδα εξάρθρημαοστεοχονδρίτιδα Messina et al, AJSM, 1999

14

15 επιπτώσεις επιπτώσεις στην προσωπική και επαγγελματική ζωή (αθλητές) με οικονομικό κόστος ατομικό και οικογενειακό αλλά και εταιρικό (ομάδες) Gottlob and Baker, Am J Orthop, 2000, Gottlob et al, CORR, 1999, Yu and Garrett, BJSM, 2007

16 επιπτώσεις Engstrom, et al, AJSM, 1990, Lohmander et al, AJSM, 2007, Meunier et al, Scand J Med Sci Sports, 2007, Myklebust and Bahr, BJSM, 2005, Neuman Pet al, AJSM, 2008, Ryder et al, J Sport Rehab, 1997  χρόνιο πόνο  ανικανότητα  κατάθλιψη

17 επιπτώσεις Engstrom, et al, AJSM, 1990, Lohmander et al, AJSM, 2007, Meunier et al, Scand J Med Sci Sports, 2007, Myklebust and Bahr, BJSM, 2005, Neuman Pet al, AJSM, 2008, Ryder et al, J Sport Rehab, 1997  χρόνιο πόνο  ανικανότητα  κατάθλιψη

18 επιπτώσεις Engstrom, et al, AJSM, 1990, Lohmander et al, AJSM, 2007, Meunier et al, Scand J Med Sci Sports, 2007, Myklebust and Bahr, BJSM, 2005, Neuman Pet al, AJSM, 2008, Ryder et al, J Sport Rehab, 1997  χρόνιο πόνο  ανικανότητα  κατάθλιψη

19 επιπτώσεις Engstrom, et al, AJSM, 1990, Lohmander et al, AJSM, 2007, Meunier et al, Scand J Med Sci Sports, 2007, Myklebust and Bahr, BJSM, 2005, Neuman Pet al, AJSM, 2008, Ryder et al, J Sport Rehab, 1997 …τραυματισμοί, όπως η ρήξη του ΠΧΣ, απαιτούν μακρό χρόνο αποκατάστασης και μπορεί να οδηγήσουν σε μη αναστρέψιμες βλάβες όπως η οστεοαρθρίτιδα…

20 πρόληψη …κάλλιον το προλαμβάνειν παρά το θεραπεύειν... (Ιπποκράτης ο Κώος, π.χ.)

21 The introduction of injury preventive programs has led to a significant reduction of soccer-related injuries, especially during the winter period. However, there is still room for improvement, and preventive programs can become more effective when specific parameters are targeted, such as adequate conditioning of players in the preseason. The Effectiveness of Preventive Programs in Decreasing the Risk of Soccer Injuries in Belgium National Trends Over a Decade Am J Sports Med : 577

22

23

24 αθλητική κάκωση  ενδογενείς παράγοντες  εξωγενείς παράγοντες  τραυματικό επεισόδιο

25 αθλητική κάκωση  ενδογενείς παράγοντες  εξωγενείς παράγοντες  τραυματικό επεισόδιο

26 αθλητική κάκωση  ενδογενείς παράγοντες  εξωγενείς παράγοντες  τραυματικό επεισόδιο

27 αθλητική κάκωση  ενδογενείς παράγοντες  εξωγενείς παράγοντες  τραυματικό επεισόδιο

28 ενδογενείς παράγοντες Liederbach et al, AJSM, 20008, Renstrom et al, BJSM, 2008  ηλικία, φύλο, ανατομία  δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ)  ιστορικό τραυματισμού  φυσική κατάσταση

29 ηλικία, φύλο, ανατομία κορίτσια, βλαισά γόνατα, ρήξη ΠΧΣ

30 δείκτης μάζας σώματος (BMI) παχυσαρκία (ΒΜΙ>25)

31 ιστορικό τραυματισμού ιστορικό τράυματος, όχι καλή αποκατάσταση

32 φυσική κατάσταση χαμηλή αερόβια ικανότητα, κόπωση, μικρή μυϊκή μάζα

33 εξωγενείς παράγοντες  τύπος της άθλησης  εξοπλισμός  αθλητικοί χώροι Liederbach et al, AJSM, 20008, Renstrom et al, BJSM, 2008

34 τύπος της άθλησης μεγαλύτερη πιθανότητα τραυματισμού σε δημοφιλή αθλήμτα επαφής (ποδόσφαιρο, καλαθοσφαίριση)

35 τύπος της άθλησης μεγαλύτερη πιθανότητα τραυματισμού σε μεγάλες διαφορές ηλικίας

36 εξοπλισμός - ενδυμασία

37  άνετα  ελαφριά  επιτρέπουν αποβολή θερμότητας

38 εξοπλισμός - υποδήματα

39  ανατομικά  ελαφριά  απορρόφηση κραδασμών

40 εξοπλισμός - προστατευτικά

41

42 αθλητικοί χώροι - φωτισμός μεγαλύτερη πιθανότητα τραυματισμού σε συνθήκες χαμηλού φωτισμού

43 αθλητικοί χώροι - έδαφος μεγαλύτερη πιθανότητα τραυματισμού σε έδαφος που «γλυστράει» ή «κολλάει» λόγω της μεγαλύτερης ή μικρότερης τριβής μεταξύ υποδήματος-εδάφους

44 αθλητικοί χώροι – ασφάλεια γηπέδου

45

46 τραυματικό επεισόδιο (οξεία κάκωση) Liederbach et al, AJSM, 20008, Renstrom et al, BJSM, 2008  επαφή με τον αντίπαλο  χωρίς επαφή με τον αντίπαλο

47 τραυματισμός, μετά από επαφή με τον αντίπαλο

48

49 κανονισμοί

50 τραυματισμός, χωρίς επαφή με τον αντίπαλο

51

52

53

54 Why women have an increased risk of ACL injury Female athletes who participate in jumping and pivoting sports are 2 to 10 times more likely to sustain a knee ligament injury Our findings—collected over the last two decades—indicate that valgus knee torques and neuromuscular control of the trunk The impact of neuromuscular training Neuromuscular control of the hip, trunk, and knee is based on feedback control. Prophylactic intervention could prevent a significant percentage of the ACL injuries that occur each year.

55

56 Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. Br J Sports Med.Br J Sports Med Jun;42(6): Risk factors for female athletes suffering ACL injury include: (1)being in the preovulatory phase of the menstrual cycle compared with the postovulatory phase; (2)having decreased intercondylar notch width on plain radiography; (3) developing increased knee abduction moment (a valgus intersegmental torque) during impact on landing.

57 Hewett et al, Clin J Sport Med, 2006 ανίχνευση αθλητών με αυξημένη πιθανότητα τραυματισμού γόνατος drop vertical jump test The athlete is instructed to “drop off the box and immediately jump as high as you possibly can”. Athletes who land with good valgus knee motion should perform neuromuscular training before sports participation. Training which emphasises the “hip-knee-toe line” position when landing (avoid “kissing knees”) could prevent future ACL injuries.

58 νευρομυϊκός έλεγχος …υποσυνείδητη ενεργοποίηση των δυναμικών αναχαιτιστών (μυών) που περιβάλουν την άρθρωση ως αντίδραση σε διέγερση υποδοχέων… Grffin et al, J Am Acad Orthop Surg, 2000

59 ποιες ασκήσεις? πλειομετρικές Renstrom et al, BJSM, 2008, Alentorn-Geli, KSSTA, 2009, Yoo et al, KSSTA, 2009

60 progress in difficulty from 2-legged takeoffs and landings (eg, squat jumps) to 1-legged takeoffs and landings

61 ποιες ασκήσεις? ιδιοδεκτικότητα

62

63

64 πρόγραμμα πρόληψης αθλητικών κακώσεων ποιοι αθλητές? ποια χρονική περίοδο? ποιες ασκήσεις?

65 χρόνος-διάρκεια?  πότε πρέπει να ξεκινάει το πρόγραμμα πρόληψης?  σε ποια χρονική περίοδο της αγωνιστικής περιόδου?  πόσο πρέπει να διαρκεί? Renstrom et al, BJSM, 2008, Alentorn-Geli, KSSTA, 2009, Yoo et al, KSSTA, 2009 προαγωνιστική περίοδο

66 χρόνος-διάρκεια?  πότε πρέπει να ξεκινάει το πρόγραμμα πρόληψης?  σε ποια χρονική περίοδο της αγωνιστικής περιόδου?  πόσο πρέπει να διαρκεί? Renstrom et al, BJSM, 2008, Alentorn-Geli, KSSTA, 2009, Yoo et al, KSSTA, ΄-15΄ 4-6 εβδομάδες

67 προθέρμανση-διατάσεις Renstrom et al, BJSM, 2008, Alentorn-Geli, KSSTA, 2009, Yoo et al, KSSTA, 2009

68 σωστόλάθος τεχνική

69 τραυματικό επεισόδιο (χρόνια κάκωση)

70 …a child should never be allowed or expected to ‘work through pain’… AAOS

71 μύθος ή πραγματικότητα?  η φυσική κατάσταση βελτιώνεται με ασκήσεις που μπορεί να προκαλούν και πόνο  δεν επιτρέπονται ασκήσεις με βάρη στην παιδική ηλικία  δεν επιτρέπεται η χειρουργική παρέμβαση στα παιδιά επειδή μπορεί να επηρεαστεί η ανάπτυξή τους

72 μύθος ή πραγματικότητα?  η φυσική κατάσταση βελτιώνεται με ασκήσεις που μπορεί να προκαλούν και πόνο  δεν επιτρέπονται ασκήσεις με βάρη στην παιδική ηλικία  δεν επιτρέπεται η χειρουργική παρέμβαση στα παιδιά επειδή μπορεί να επηρεαστεί η ανάπτυξή τους

73 μύθος ή πραγματικότητα?  η φυσική κατάσταση βελτιώνεται με ασκήσεις που μπορεί να προκαλούν και πόνο  δεν επιτρέπονται ασκήσεις με βάρη στην παιδική ηλικία  δεν επιτρέπεται η χειρουργική παρέμβαση στα παιδιά επειδή μπορεί να επηρεαστεί η ανάπτυξή τους

74 Sports Specific Resources Athletes' Resources Coaches' Resources Healthcare Providers' Resources Parents' Resources

75  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

76  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

77  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

78  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

79  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

80  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

81  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

82  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

83  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

84  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

85  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

86  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

87  προαγωνιστική αξιολόγηση  φυσική κατάσταση  αποκατάσταση  ομοειδείς ομάδες αθλητών  εξοπλισμός  περιβάλλον  κανόνες  τεχνική κατάρτιση  επίβλεψη  πρώιμη αναγνώριση χρόνιας κάκωσης  πρώτες βοήθειες συμπεράσματα

88

89 Διάσειση •Δύο Κλίμακες –American Academy Neurology –Cantu Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Practice parameter: the management of concussion in sports. Neurology, 48(3): 581–585. Cantu RC Posttraumatic retrograde and anterograde amnesia: pathophysiology and implications in grading and safe return to play. J Ath Train, 36(3):244–248.

90 Διάσειση 1 ου Βαθμού •ΟΧΙ Απώλεια Αισθήσεων •ΟΧΙ Πονοκέφαλος •ΟΧΙ Νευρολογικά •Αμνησία < 30’ •Παροδική σύχγυση •Πλήρης βελτίωση σε 15’

91 Διάσειση 1 ου βαθμού •Απομάκρυνση από αγώνα/προπόνηση •Μπορεί να επιστρέψει στη προπόνηση/αγώνα την επόμενη ημέρα εφόσον δεν υπάρχει ΚΑΝΕΝΑ σύμπτωμα

92 Διάσειση 2 ου βαθμού •ΟΧΙ Απώλεια Αισθήσεων ή Απώλεια < 1 λεπτού •ΟΧΙ Νευρολογικά •ΟΧΙ βελτίωση σε 15’ •Ηπιος Πονοκέφαλος •Παροδική σύχγυση •Αμνησία > 30’ <24 ώρες

93 Διάσειση 2 ου βαθμού •Απομάκρυνση από αγωνιστικό χώρο για 7 ημέρες •Ιατρική εξέταση •Παρακολούθηση για ώρες για πιθανή αλλαγή συμπεριφοράς

94 Διάσειση 3 ου Βαθμού •Απώλεια αισθήσεων • (> 1’) •Αμνησία > 24 ώρες •Συμπτώματα>7 ημέρες •Πονοκέφαλος, εμβοές, θόλωση όρασης, αδυναμία συγκέντρωσης

95 Διάσειση 3 ου βαθμού •Μεταφορά σε Νοσοκομείο •Προστασία ΑΜΣΣ –Αξονική τομογραφία εγκεφάλου –Νοσηλεία

96 Μεταδιασειστικό σύνδρομο •Πονοκέφαλος •Θόλωση όρασης •Ναυτία •Αμνησία •Αδυναμία συγκέντρωσης •Διάρκεια ημέρες - μήνες Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Practice parameter: the management of concussion in sports. Neurology, 48(3): 581–585.

97 Σύνδρομο 2 ης Πρόσκρουσης •2 nd impact syndrome •2 η κάκωση αμέσως μετά από διάσειση •Αρχικά φαίνεται καλά •2-5’ καταρρέει –Οίδημα στον εγκέφαλο •Μυδρίαση •Κώμα Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Practice parameter: the management of concussion in sports. Neurology, 48(3): 581–585.

98 Οδηγίες στο Προπονητή •Προσανατολισμός –Ωρα, ημέρα, τόπος •Συγκέντρωση –Μήνες χρόνου ανάποδα •Μνήμη –3 λέξεις –Κάθε 5 λεπτά •Ισορροπία –Βάδιση σε ευθεία •Συντονισμός κινήσεων –Δάκτυλο - μύτη Cantu RC Posttraumatic retrograde and anterograde amnesia: pathophysiology and implications in grading and safe return to play. J Ath Train, 36(3):244–248.

99 Οδηγίες στο Προπονητή •Απώλεια αισθήσεων –Αμεση μεταφορά στο Νοσοκομείο •Διάσειση 1 ου βαθμού –Ασκηση την επόμενη ημέρα (χωρίς συμπτώματα) •Διάσειση 2 ου βαθμού –Ιατρική εξέταση –Ασκηση μετά 7 ημέρες


Κατέβασμα ppt "ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Α Παπαβασιλείου BSc,MD,MRCS,PhD Ο ρθοπαιδικός Χειρουργός."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google