Αποστολίδου Ευτέρπη Μάρτιος 2012 ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΝΟΣΟΙ.

Παρουσίαση με θέμα: "Αποστολίδου Ευτέρπη Μάρτιος 2012 ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΝΟΣΟΙ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αποστολίδου Ευτέρπη Μάρτιος 2012 ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΝΟΣΟΙ

2 Χυμικές και ανοσολογικές απαντήσεις Ανοσολογικά συμπλέγματα Υπεργαμμασφαιριναιμία Μονοκυττάρωση Σπληνομεγαλία Σπειραματονεφρίτιδα Οζίδια Osler Ρευματοειδής παράγοντας Αντιπυρηνικά αντισώματα ενδοκαρδίτιδα

3 Κλινική εικόνα Τοπική διεργασία βαλβίδας Εμβολές Αιματογενής διασπορά Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα Πυρετός Φυσήματα Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Κηλίδες Roth, Janeway, πετέχειες, πληκτροδακτυλία Αρθραλγίες, οσφυαλγία, ΑΕΕ, ρήξη μυκωτικού, επιληψία, παραλύσεις κρανιακών νεύρων Μικροαποστήματα, εγκεφαλίτιδα

4 Διαγνωστική προσέγγιση Υπερηχογράφημα ( αρνητικό ΔΟΥ και ΔΘΥ 95% αρνητική προγνωστική αξία ) 3 τουλάχιστον αιμοκαλλιέργειες (50% αρνητικές )  Βραδέως αναπτυσσόμενα (HACEK) και βρουκέλλα  Ειδικές τεχνικές ( λετζιονέλλα )  Προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών  Μυκοβακτηριδιακή  Είδη χλαμύδια  Ενδοκυττάρια παράσιτα όπως μπαρτονέλλα Ορολογικές εξετάσεις για πυρετό Q, ψιτάκωση, λετζιονέλλα, βρουκέλλα Αναιμία, θρομβοπενία, λευκοκυττάρωση. Αύξηση ΤΚΕ, υπεργαμμασφαιριναιμία, θετικός ρευματοειδής παράγων, ελάττωση συμπληρώματος

5 Στρεπτοκοκκική ενδοκαρδίτιδα Οι συνηθέστεροι παράγοντες οι πρασινίζοντες, ίαση 90% Η εντεροκοκκική ΛΕ ασυνήθης ( νεαρές γυναίκες μετά από μαιευτικές επεμβάσεις, μεγαλύτεροι άνδρες με χειρισμούς στο ουρογεννετικό ), δυσχερής θεραπεία, χωρίς τυπικές περιφερικές εκδηλώσεις Στρεπτόκοκκος πνευμονίας, κεραυνοβόλος εξέλιξη και μηνιγγίτιδα, σε αλκοολικούς, προσβολή αορτικής βαλβίδας ΛΕ από διατροφικά ποικίλους, βραδεία εξέλιξη, προηγηθείασα καρδιοπάθεια, έμβολα, υποτροπές, δυσχερής θεραπεία

6 Σταφυλοκκοκική ΛΕ S. Aureous συχνότερος σε φυσικές και στις προσθετικές βαλβ. Ο κοαγκουλάση αρνητικός, κυρίως στις προσθετικές S. Aureous α νθεκτικός στην μεθικιλλίνη σε χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών και ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις Κεραυνοβόλος, ευρεία διασπορά και αποστημάτια, νευρολογικές εκδηλώσεις

7 ΛΕ από Βακτήρια HACEK Οδοντικές λοιμώξεις Χρήστες Αργή απομόνωση Haemophillus Actinobacillus Cardiobacterium Eikenella Kingella

8 Μυκητιασική ενδοκαρδίτιδα Χρήστες Πτωχή πρόγνωση Χειρουργική επέμβαση

9 Αντιμετώπιση και θεραπεία Αντιμικροβιακή θεραπεία, iv, ταχεία μικροβιοκτόνος δράση, σε ΜΕΘ αν αρρυθμίες Καρδιοχειρουργική επέμβαση αν : θρομβοεμβολικά, ΧΚΑ, δυσλειτουργία βαλβ., μη ελεγχόμενη λοίμωξη, μυκωτικά ανευρύσματα, προσθετικές βαλβίδες, ανθεκτικά παθογόνα, Περιβαλβιδικά, μυοκαρδιακά αποστήματα 10% ΛΕ προσθετικών βαλβίδων, πρώιμη εντός 60 ημερών και όψιμη, μεταβολή φυσημάτων, εμμένουσες κ / ες, το 1 ο έτος κοαγκουλάση – σταφυλόκκοκοι, γενταμυκίνη και βανκομυκίνη

10 Αντιμικροβιακή προφύλαξη συστήνεται για ασθενείς αυξημένου κινδύνου για ενδοκαρδίτιδα, οι οι οποίοι υποβάλλονται σε επεμβάσεις εξαιτίας υποκειμένων καρδιακών καταστάσεων, που μπορεί να προκαλέσουν βακτηριαιμία

11 Νόσος μακρύτερη των 3 εβδομάδων Πυρετός πάνω από 38,3 Έλεγχος μίας εβδομάδος με αμφίβολη διάγνωση Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας ΠΑΑ

12 Αιτιολογία και παθογένεση Οι 5 συχνότερες αιτίεςΠΑΑ Λοίμωξη (30-50%)  Αποστήματα  Φυματίωση  Ιογενείς  Υποξεία βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα  Οστεομυελίτιδα  Παραρρινοκολπίτιδα  ουρολοιμώξεις Κακοήθεια (20-30%) Ρευματολογικά νοσήματα ή νόσοι του συνδετικού ιστού (10- 20%) Αδιάγνωστα (5-15%) Φαρμακευτικός πυρετός Όσο περισσότερο παρατεταμμένος ο πυρετός τόσο πιο απίθανη είναι η λοίμωξη Αιμοκαλλιέργειες για ανίχνευση σπανίων μικροβίων, να παρακολουθούνται τουλάχιστον 14 ημέρες, τουλάχιστον 3 αιμο - Κ σε 24-48 ώρες

13 Διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό, φυσική εξέταση, εργαστηριακός έλεγχος Mantoux, α / α θώρακος, ΤΚΕ > 100 σοβαρό συστηματικό νόσημα, καλλιέργειες Αξονική τομογραφία, σπινθηρογράφημμα, PET Όχι ανεξέλεγκτα πολλές ορολογικές εξετάσεις, τα αντιπυρηνικά αντισώματα και τα αντι -DNA είναι πρωταρχικής σημασίας για την αξιολόγηση νεοτέρων ασθενών με ΠΑΑ Βιοψίες, υπερηχοκαρδιογράφημα, κολονοσκόπηση Διακοπή φαρμάκων που δεν χρειάζονται

14 Πυρετός, Φαρυγγίτιδα, Λεμφαδενοπάθεια, Μονοκυττάρωση, σπληνομεγαλία, εξάνθημα, τρανσαμινάσες, χολόσταση, απόφραξη αεραγωγού, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, πάρεση κρανιακών ν. EBV, ερπητοιός, η λανθάνουσα λοίμωξη οδηγεί σε λεμφουπερπλαστικές κακοήθειες των Β κυττάρων Νεαρά άτομα ( ιός του φιλιού 0 Θανατηφόρος σε ανοσοκατασταλμένους Χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση Αρχική μόλυνση των Β κυττάρων και μμεγάλη αντίδραση των Τα που αντιδρούν με τα Β ( άτυπα λεμφοκύτταρα ) Λοιμώδης μονοπυρήνωση

15 Διαφορική διάγνωση Με αρνητικές ορολογικές αντιδράσεις Κυτταρομεγαλοιός Ερπητοιοί 6 και 7 HIV Τοξοπλάσμωση Ιοί ηπατίτιδας

16 θεραπεία Όχι β - λακταμικά αντιβιοτικά Όχι άσκηση, κίνδυνος ρήξης σπλήνα Οι ανοσοκατασταλμένοι μπορεί να οφελούνται από την χορήγηση ασυκλοβίρης

17 Streptococcus pneumoniae (38%) Neisseria meningitides (14%) Haemophilus influentza (450 Listeria monocytogenes (11%) Σπάνια : Gram-, άλλοι στρεπτόκοκκοι, σταφυλόκοκκος, αναερόβια, διφθεροειδή Μηνιγγίτιδα βακτηριακή αίτια :

18 Coxcackie, echo, HIV, απμποιοί, έρπητοιοί, αδενοιοί, κυτταρομεγαλοιός, ιός ανεμευλογιάς, γρίππης, λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας, Epstein-Barr Άλλα λοιμώδη : Κρυπτοκόκκωση, Φυματίωση, Λεπτοσπείρωση, Σύφιλη, αμοιβαδική, Lyme Άσηπτη, φάρμακα, καρκινοματώδης, συστηματικά νοσήματα Ιογεγενής μηνιγγίτιδα, ελαφρότερη,, αυτοιούμενη

19 Κλινική εικόνα Κεφαλαλγία, φωτοφοβία, έμετος Πυρετός Αυχενική δυσκαμψία, Kerning, Brudzinski Μεταβολές του επιπέδου συνείδησης Επιληπτικές κρίσεις, πάρεση κρανιακών νεύρων Οίδημα οπτικής θηλής, αισθητικά και κινητικά ελλείματα Εξάνθημα, εμβολικά, παληές παροχετεύσεις ΕΝΥ Ίκτερος, ΟΝΑ στην λεπτόσπειρα Σχετίζεται με ωτίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, μέση ωτίτιδα, μαστοειδίτιδα, θρόμβωση σηραγγώδων κόλπων

20 διάγνωση Οσφυονωτιαία παρακέντηση ( C-T πριν ) Όψη, πίεση, κύτταρα, λεύκωμα, σάκχαρο στο ΕΝΥ Χρώση Gram, καλλιέργειες, αιμοσυγγόληση latex, PCR στο ΕΝΥ Άμεση αντιβίωση

21 Διαφορική διάγνωση Εγκεφαλίτιδα Εστιακές βλάβες εγκεφάλου Ενδοκαρδίτιδα ρικετσιώσεις

22 Αντιμετώπιση - θεραπεία Κεφαλοσπορίνη 3 ης γενηάς 2 γρ. κάθε 2 ώρες Βανκομυκίνη σε περιοχές υψηλής αντοχής Για την λιστέρια αμπικιλλίνη Για τον κηλιδώδη πυρετό τα νω βραχωδών ορέων δοξυκυκλίνη Μετά από νευροχειρουργική εξέταση ή κρανιοεγκεφαλική κάκωση βανκομυκίνη Για την φυματιώδη μηνιγγίτιδα 4 φάρμακα και κορτικοστεροειδή για τον κρυπτόκοκκο Αμφοτερικίνη Β

23 Πρόληψη : εμβολιασμοί Για αιμόφιλο στα παιδιά Για πνευμονιόκοκκο ΧΑΠ άνω των 65 και ασπληνία Για μηνιγγιτιδόκοκκο σε επιδημίες, ανεπάρκειες συμπληρώματος, ταξιδιώτες προς Αφρική και λειτουργική ασπληνία ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ : 500 mg Ciprofloxacin εφ ’ άπαξ Ή 4 δόσεις 600 mg Rifampicin κάθε 12 ώρες Για να εξαλειφθεί ο αποικισμός του φάρυγγα, τα άτομα που βρίσκονται σε στενή επαφή

24 Αερογενώς μεταδιδόμενη Θα νοσήσουν το 10% των μολυσμένων το BCG ( εξασθενημένο Bovis) δεν προφυλάσσει αποό την πνευμονική νόσο, αλλά στα παιδιά μόνον από την μηνιγγίτιδα και διάσπαρτη νόσο φυματίωση

25 Κλινική εικόνα Αυτοιώμενη νόσος Πρωτεικής μορφής 80% πνεύμονες Στο AIDS 50% εξωπνευμονική, αν <200 CD4

26 Διαφορική διάγνωση Από πνευμονίες Από κολλαγονώσεις, αγγειίτιδες, νεοπλάσματα, Σαρκοείδωση ( βιοψία, κοκκιώματα ) Μύκητες Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας

27 Διαγνωστική προσέγγιση Κεκαθαρμένο πρωτεινικό παράγωγο (mantoux) 75-80% ευαισθησία, 99-95% ειδική Καλλιέργειες βιοψίες

28 Αντιμετώπιση θεραπεία Αεριογόνες προφυλάξεις, Ν -95 Ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη, πυραζιναμίδη και αιθαμβουτόλη, στρεπτομυκίνη Κυρίως ηπατοτοξικότητα Δυσκολότερη η θεραπεία σε HIV λόγω δυσαπορρόφησης, αλληλεπίδρασης με αναστολείς πρωτεάσης, ανθεκτικότητα

29 Η κλινική κατάσταση η οποία χαρακτηρίζεται από πυρετό, ταχυκαρδία, υπόταση και μεταβολική οξέωση παρουσία αποδεδειγμένης ή πιθανής λοίμωξης λέγεται σήψη σηψαιμία

30 Αιτιολογία και παθογένεση Πνεύμονες, κοιλιά, ουροποιητικό Μόνο κατά 30% θετικές καλλιέργειες Ο TNF- α και η IL-1 διεγείρονται από την ενδοτοξίνη και προκαλούν προσκόλληση των λευκοκυττάρων στο ενδοθήλιο Κλινική εικόνα πολυοργανική ανεπάρκεια Διαφορική διάγνωση από έγκαυμα, παγκρεατίτιδα, βαριά ιστική βλάβη Καλλιέργειες διαγνωστικά

31 Αντιμετώπιση και θεραπεία Ευρεία αντιμικροβιακή κάλυψη Αιμοδυναμική υποστήριξη Ενίσχυση της οξυγόνωσης των ιστών Ειδική αναστολή της φλεγμονώδους εξεργασίας

32 Εκκρίνει τοξίνες που ευθύνονται για πολλές απότ ις τοξικές συνέπειες της λοίμωξης Σταφυλοκκοκικές λοιμώξεις

33 Πρωτεινική Κλινική εικόνα Λοιμώξεις επιδερμική νεκρόλυση δέρματος και μαλακών μορίων Σταφυλοκοκκική τοξική επιδερμική νεκρόλυση Σύνδρομο σταφυλοκκοκικής τοξικής καταπληξίας Σταφυλοκοκκική τροφική δηλητηρίαση Πνευμονία, μετά από ίωση, χειρουργική παροχέτευση Ενδοκαρδίτιδα, 20-30% ( αορτική, μιτροειδής, τριγλώχινα ), 1/3 φυσιολογικές βαλβίδες Κυρίως σε ελλείματα φαγοκυτταρικής λειτουργίας και σακχαροδιαβητικοί ασθενείς Η εμφάνιση στελεχών σταφυλοκόκκου με ελαττωμένη ευαισθησία στα γλυκοπεπτίδια ( π. χ βανκομυκίνη ) προκαλεί ιδιαίτερη ανησυχία

34 Σοβαρές λοιμώξεις σε ανοσοκατασταλμένους Αεριογόνος μεταφορά Ανεμευλογιά – έρπης ζωστήρας

35 Αιτιολογία και παθογένεση Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού Πολλαπλασιασμός στους επιχώριους λεμφαδένες Μόλυνση επιθηλιακών κυττάρων δέρματος και επιδερμίδας Φυσσαλίδες και επιμόλυνση Ο ιός μετά σε λανθάνουσα κατάσταση στα γάγγλια των οπισθίων ριζών

36 Κλινική εικόνα Υπερβολικά μεταδοτική 90% Φυσαλιδώδες εξάνθημα σε πολλά στάδια Εκδήλωση νόσου 10-20 ημέρες μετά την μόλυνση Μολυσματική 1-2 ημ. πριν το εξάνθημα και έως εσχαροποίηση βλαβών Υψηλή νοσηρότητα νεογνών 5 ημ. πριν και 2 ημέρες μετά τον τοκετό ΒΑΡΕΙΑ ΝΟΣΟΣ σε ανοσοκατασταλμένα άτομα όλων των ηλικιών Επιπλοκές από επιλοιμώξεις από σταφυλόκοκκο και στρεπτόκοκκο

37 επιπλοκές Πνευμονία κυρίως ενηλίκων και εγκύων 3-5 ημ μετά έναρξη νόσου Παρεγκεφαλιδική αταξία, άσηπτη μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Guillain Barre, Reye, εγκάρσια μυελίτιδα Έρπης ζωστήρας κυρίως σε γέροντες και ανοσοκατασταλμένους ( π. χ σε ασθενείς με λέμφωμα δερματική διασπορά και σπλαχνική επινέμηση ) Πόνος ακολουθούμενος σε 48-72 ώρες από ετερόπλευρο ζωστηροειδές εξάνθημα φυσσαλιδώδες, δερματτοτομικής κατανομής Σε προσβολή τριδύμου οφθαλμικός έρπης ιδιαίτερα επικίνδυνος

38 Διαφορική διάγνωση Διάσπαρτος απλός έρπης Coxsackie, Echo ιούς Άτυπη ιλαρά Μολυσματικό κηρίο από τις βλάβες του οποίου καλλιεργείται σταφυλόκοκκος

39 Διαγνωστική προσέγγιση Ιστορικό και κλινική εξέταση Εξάνθημα σε διάφορα στάδια και δερματοτομική κατανομή Καλλιέργειες ιού Άμεση χρώση φθοριζόντων αντισωμάτων Επιχρίσματα από τις βλάβες με χαρακτηριστικά πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα PCR για την ανίχνευση DNA

40 Αντιμετώπιση και θεραπεία Καλή υγιεινή, κομμένα νύχια Ασυκλοβίρη κυρίως σε ενήλικες και εφήβους και παιδιά με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών Σε μεθερπητική νευραλγία αμιτριπτυλίνη, δεσιπραμίνη και γκαμπαπεντίνη Πρόληψη με το υψηλής αποτελεσματικότητας εμβόλιο σε παιδιά 12-18 μηνών και ευαίσθητους εφήβους και ενήλικες Η άνοση γ - σφαιρίνη χορηγείται σε άτομα υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση επιπλοκών  Ανοσοκατεσταλμένα άτομα  Έγκυες, πρόωρα βρέφη  96 ώρες από την έκθεση

41 1 διάρροια των ταξιδιωτών 2 Λοιμώξεις αναπνευστικού 3 Νοσήματα μεσω αρθόποδων ( ελονοσία, δάγγειος, κίτρινος πυρετός, ιαπωνική εγκεφαλίτιδα 4 Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα 5 HIV, αιματογενώς μεταδιδόμενα 6 Δήγματα ζώων, λύσσα και φίδιών Λοιμώδη νοσήματα των ταξιδιωτών

42 Πυρετός σε επιστρέφοντες ταξιδιώτες Οι συνηθέστερες τροπικές λοιμώξεις είναι η ελονοσία, η ιογενής ηπατίτιδα, η λοιμώδης γαστρεντερίτιδα, ο δάγγειος πυρετός και ο εντερικός πυρετός Η ελονοσία είναι δυνητικά θανατηφόρος και μπορεί να εξελιχθεί ταχέως

43 Κλινική εικόνα Προσοχή τα εμβόλια να γίνονται αρκετό χρόνο πριν για την ανάπτυξη ανοσίας Πιθανά αντικειμενικά ευρήματα σε επιλεγμένες τροπικές λοιμώξεις  Εξάνθημα  Εσχάρα  Ίκτερος  Λεμφαδενοπάθεια  Ηπατομεγαλία  Σπληνομεγαλία  αιμορραγία

44 Διάρροια των ταξιδιωτών Κλινική εικόνα Αυτοπεριοριζόμενη 3-4 διάρροιες ημερησίως για 4 ημέρες 2-10% πυρετός και αιμορραγικά κόπρανα Συνήθη αίτια Escherichia Coli Salmonells Shigella Cambylobacter jejuni Vibrio parahaemolyticus Rota virus, Norwalk virus Gardia, entamoeba histolytica Cryptosporidium parvum, cyclospora cayetanensis

45 Αντιμετώπιση - θεραπεία Προσοχή στην κατανάλωση τροφής και νερού Υποσαλικιλικό άλας του βισμουθίου Αντιβιοτικά :  Bactrimel(soulfamethoxazole-trimethoprime)  Δοξυκυκλίνη  Φθοριοκινολόνη Αναπλήρωση υγρών Αντιπερισταλτικούς παράγοντες για τον περιορισμό των διαρροιών ( βάμμα οπίου, λοπεραμίδη, διφαινοξυλάτη ) Καλλιέργειες κοπράνων, εξέταση για ωάρια, παράσιτα ιοί Rota

46 Τυφοειδής πυρετός Σαλμονελλα typhi Οξύ εμπύρετο Και παρατυφοειδείς πυρετοί από άλλα είδη σαλμονέλλας Πυρετός Κεφαλαλγία Αδιαθεσία Ανορεξία Σπληνομεγαλία Σχετική βραδυκαρδία

47 Αντιμετώπιση και θεραπεία Προσεκτική επιλογή τροφίμων και ποτών Ανοσοποίηση Καλλιεργειες κοπράνων και αίματος Ο τυφοειδής πυρετός θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε κάθε ασθενή που επέστρεψε με υψηλό πυρετό και συστηματική νόσο Ενδοφλεβίως κεφαλοσπορίνη 3 ης γενηάς ή κινολόνη και έλεγχος αντοχής στα αντιβιοτικά

48 Ιδιαίτερη σημασία λόγω ανοσοκατεσταλμένων ατόμων 2 κατηγορίες : Έλμινθες πρωτόζωα Παρασιτικές λοιμώξεις

49 οξυουρίαση Enterobius vermicularis Κατανάλωση μολυσματικών αυγών Ωρίμανση νύμφης εντός του εντέρου Ώριμοι σκώληκες εναποθέτουν τα αυγά τους στο περιπρωκτικό δέρμα Τα άωρα αυγά ωριμάζουν στο περιβάλλον πολύ γρήγορα και έχομε συνήθη επαναμόλυνση Κνησμός πρωκτού, αιδοίου και ουρογεννετικά συμπτώματα Επίχρισμα κοπράνων, δοκιμασία σελοτέιπ Θεραπεία για όλη την οικογένεια 2 εβδομάδες 100 mg μεβενδαζόλης, πλύσιμο ρουχισμού, κλινοσκεπασμάτων

50 αμοιβάδωση Η E. Histolytica μεταδίδεται μέσω της κοπρανοστοματικής οδού με μολυσματικές κύστεις Έχομε συμπτώματα όταν οι κύστεις γίνουν τροφοζωίτες και εισβάλλουν στον βλεννογόνο του παχέος εντέρου Διάρροια με αίμα και βλέννη, κοιλιακό άλγος, επώδυνη κοιλιακή μάζα Ηπατικά, πνευμονικά, περικαρδιακά αποστήματα Πυρετός, άλγος δεξιού υποχονδρίου Παρασκεύασμα κοπράνων, U/S ήπατος, C-T, MRI Αγωγή με μετρονιδαζόλη

51 Δήγμα κώνωπος Ηπατική εγκετάσταση έως 3 εβδομάδες Έξοδος προς τα ερυθροκύτταρα για 3 εβδομάδες Λύση ευθροκυττάρων και απελευθέρωση στο αίμα του πλασμώδιου ελονοσία

52 Κλινική εικόνα Πυρετός κατά παροξυσμούς ανά 72 ώρες Φρίκια, ρίγη, κεφαλαλγία, έμετος, διάρροιες Σπληνομεγαλία ή και ρήξη σπληνός με αιφνίδιο άλγος αριστερού ώμου, ηπατομεγαλία Αιμολυτική αναιμία Εγκεφαλική μορφή με μηνιγγίτιδα και πάρεση συζυγιών Αγωγή κινίνη, πριμακίνη Χημειοπροφύλαξη ταξιδιωτών με χλωροκίνη Διάγνωση με δοκιμασία παχειάς και λεπτής σταγόνας

53