Παιδιατρική Ωτορινολαρυγγολογία

Παρουσίαση με θέμα: "Παιδιατρική Ωτορινολαρυγγολογία"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Παιδιατρική Ωτορινολαρυγγολογία
Μία σύντομη ξενάγηση... Θάνος Μπίμπας CMath MSc DM FRCS Λέκτορας Ωτορινολαρυγγολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Τα 8 σενάρια Το παιδί που παρουσιάζει... ...υποτροπιάζουσες ωτίτιδες
...βαρηκοία ...ρινόρροια ....ρινορραγία ...υποτροπιάζουσες αμυγδαλίτιδες ...τραχηλική διόγκωση ...ροχαλητό ...συριγμό

3 Σενάριο 1 Ποιοί είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες που θα πρέπει να ρωτήσουμε στο ιστορικό Θα πρέπει να δώσουμε αντιβιοτικά ή υπάρχουν άλλες θεραπείες Η μικρή Αθηνά, 4 ετών. Η μητέρα ανησυχεί γιατί μέσα σε 6 μήνες έχει κάνει 5 επισόδεια ωτίτιδας

4 Παράγοντες Κινδύνου -1 Παιδικός Σταθμός
Αυξημένη συχνότητα ΟΜΩ αλλά πιθανή προστατευτική δράση έναντι ιώσεων στα πρώτα σχολικά χρόνια Θηλασμός vs Μποτίλια Χαμηλότερη συχνότητα ΟΜΩ όταν η μητέρα θηλάζει (αντιμικροβιακοί παράγοντες και έτοιμα αντισώματα στο μητρικό γάλα αλλεργία στο γάλα σκόνης) Κάπνισμα Αυξημένη συχνότητα ΟΜΩ

5 Παράγοντες Κινδύνου -2 Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση Υποκείμενη νόσος
Κάτω ρινική κόγχη Αδενοειδείς Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση Υποκείμενη νόσος Υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων Υπερωιοσχιστία Ανοσοανεπάρκειες AIDS Λευχαιμία Διάφραγμα Έδαφος ρινικής κοιλότητας

6 Υποτροπιάζουσα ΟΜΩ 3 ή περισσότερα επεισόδια σε 6 μήνες
4 ή περισσότερα επεισόδια σε 1 χρόνο Υπάρχει υποκέιμενη νόσος; Αντιβιοτική Χημειοπροφύλαξη Σωληνίσκοι αερισμού Αμοξυκιλλίνη χαμηλή δόση (1/2) μακράς διάρκειας (3-4 μήνες) ? αυξημένη πιθανότητα ωτόρροιας, διάτρηση τυμπανικού υμένα

7 Σενάριο 2 Η μικρή Κατερίνα, 4 ετών. Η μητέρα ανησυχεί γιατί τον τελευταίο καιρό η κόρη της φαίνεται ότι δεν ακούει καλά, ιδίως όταν της μιλάει πίσω από την πλάτη της ή βρίσκεται σε άλλο δωμάτιο Ποιά είναι τα πιο συχνά αίτια παιδικής βαρηκοΐας και ποια η αντιμετώπιση Πως γίνεται η διάγνωση

8 Αίτια παιδικής βαρηκοίας
Συγγενής Αγωγιμότητας Ανωμαλίες 1ου και 2ου βραγχιακού τόξου Νευροαισθητήριος (1:1000 γεννήσεις) συνδρομική (Usher, Pendred) μη συνδρομική (μετάλλαξη στην Connexin 26) Μη γενετική (λοιμώξεις μητέρας) Επίκτητη Ωτίτιδα με υγρό Νευροαισθητήριος Μηνιγγίτιδα

9 Διαγνωστικός Έλεγγχος
Τυμπανομετρία Τονική Ακοομετρία

10 Ωτοακουστικές εκπομπές
Παράγονται από τα έξω τριχωτά κύτταρα Διαλογή (screening) βαρηκοίας στα νεογνά

11 Παρουσία υγρού μετά από ΟΜΩ
Στις περισσότερες περιπτώσεις απορροφείται σε 6 – 8 εβδομάδες Η χορήγηση αντιβιοτικών και αποσυμφορητικών της μύτης δεν επηρρεάζει την αποδρομή Σωληνίσκοι αερισμού εφόσον το υγρό παραμένει άνω των 3 μηνών και συνοδεύεται από βαρηκοία

12 Σενάριο 3 Ο μικρός Γιαννάκης, 3 ετών. Η μητέρα του ανησυχεί γιατί εδώ και 3 εβδομάδες τρέχει η μύτη του Ποιά είναι τα αίτια και τι θα πρέπει να οπωσδήποτε να αποκλείσετε διαγνωστικά σε μονόπλευρη ρινόρροια Ποιά η αντιμετώπιση

13 Αίτια ρινόρροιας Ξένο σώμα στη ρινική θαλάμη
Μονόπλευρη έκκριση με έντονη μυρωδιά Ατρησία ρινικής χοάνης Μονόπλευρη έκκριση Ρινίτις / Παραρινοκολπίτις Αμφοτερόπλευρη έκκριση

14 Αντιμετώπιση Επι υποψίας ξένου σώματος και αρνητικής κλινικής εξέτασης: ρινοσκόπηση υπό γενική αναισθησία Ρινίτις: πλύσεις με φυσιολογικό ορό σταγόνες στεροειδών για < 1 εβδομάδα ? αντιβίωση

15 Σενάριο 3α Η Άννα 8 ετών με προοδευτική διόγκωση του αριστερού άνω βλεφάρου Ποια χαρακτηριστικά κάνουν επείγον το περιστατικό Ποιά τα σημεία στην κλινική εξέταση που πρέπει να προσεχθούν Αντιβίωση ή χειρουργείο

16 Κυτταρίτιδα οφθαλμικού κόγχου
Πρόπτωση Εκχύμωση επιπεφυκότα Οφθαλμοπληγία Αντανακλαστικά κόρης Οπτική οξύτητα Χρωματική αντίληψη Πυώδεις ρινικές εκκρίσεις

17 Κυτταρίτιδα οφθαλμικού κόγχου
Εξωτερική ηθμοειδεκτομή iv Αντιβίωση Υπάρχει κίνδυνος απώλειας της όρασης εφόσον δεν αντιμετωπισθεί επιγόντως το περιστατικό

18 Σενάριο 4 Η Κατερίνα, 4 ετών. Η μητέρα της ανησυχεί γιατί τις τελευταίες 2 εβδομάδες παρουσιάζει καθημερινά επισόδεια ρινορραγίας Ποιο εινα το πιο συχνό αίτιο και που συνήθως εντοπίζεται η εστία της ρινορραγίας Ποιά είναι η αντιμετώπιση

19 Ρινορραγία στην παιδική ηλικία
Συχνότερο αίτιο: αυτοτραυματισμός (δάκτυλο στη μύτη) πλέγμα του Kiesselbach (περιοχή του Little) Αυτοπεριοριζόμενο Τοπική αλοιφή (βαζελίνη ή αντιβιοτική αλοιφή) Καυτηριασμός με AgNO3 Μην ξεχνάτε την πιθανότητα ξένου σώματος

20 Σενάριο 5 Έχει θέση η χρόνια χορήγηση αντιβιοτικών
Πότε θα θέσουμε ένδειξη αμυγδαλέκτομής Ποιές είναι οι επιπλοκές της αμυγδαλεκτομής Η μικρή Ελένη 10 ετών με 6 επεισόδια αμυγδαλίτιδας κάθε χρόνο τα δύο τελευταία χρόνια

21 Υποτροπιάζουσες αμυγδαλίτιδες
Ενδείξεις αμυγδαλεκτομής 7 επεισόδια σε 1 χρόνο, 5 επεισόδια το χρόνο για 2 χρόνια, 3 επεισόδια το χρόνο για 3 χρόνια 2 επεισόδια περιαμυγδαλικού αποστήματος Συχνότερη επιπλοκή: αιμορραγία

22 Σενάριο 6 Ο μικρός Νικόλας, 5 χρονών. Η μητέρα του αναφέρει ότι το βράδυ ροχαλίζει έντονα. Ανησυχεί γιατί ορισμένες φορές σταματά να αναπνέει στον ύπνο του Ποιά σύνδρομα σχετίζονται με το ροχαλητό και ποιες οι επιπλοκές τους Ποιά είναι τα συχνότερα αίτια Ποιά είναι η αντιμετώπιση

23 Υπνική Αναπνευστική Διαταραχή (Sleep disordered breathing)
Απλό Ροχαλητό ↑αναπνευστική προσπάθεια Επεισόδια αφύπνισης ↑ χρόνου διέλευσης παλμού (pulse transit time): από το κύμα R έως την αρχή του κύματος παλμού (pulse pressure wave) Σύνδρομο υψηλής αντίστασης ανωτέρου αναπνευστικού (High upper airway resistance syndrome) Συνεχής μερική απόφραξη ↓ κορεσμού οξυγόνου Υπερκαπνία Σύνδρομο Αποφρακτικού Υποαερισμού (Obstructive hypoventilation) Πλήρης απόφραξη ↑ Αναπνευστική προσπάθεια Σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (Obstructive sleep apnoea)

24 Αίτια παιδικής υπνικής άπνοιας
Υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων και παρίσθμιων αμυγδαλών Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες συνδρομικά παιδιά βλεννοπολυσακχαριδώσεις Διαταραχές νευρομυικού τόνου Εγκεφαλική παράλυση, σύνδρομο Down, δυστροφία Duchenne Συνήθως δεν υπάρχει συσχέτιση με παχυσαρκία, σε αντίθεση με του ενήλικες

25 Συμπτωματολογία Νυχτερινά συμπτώματα Ροχαλητό Άπνοια Παράδοξη αναπνοή
Εφίδρωση Ανήσυχος ύπνος Διακεκομένος ύπνος Ενούρηση Ημερήσια συμπτώματα Ρινική απόφραξη Αναπνοή από το στόμα Διαταραχές συμπεριφοράς Μαθησιακές δυσκολίες Απώλεια σωματικού βάρους (αύξηση του έργου αναπνοής) Δεν παρατηρείται συνήθως υπνηλία σε αντίθεση με τους ενήλικες

26 Καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές
Πνευμονική υπέρταση Υπερτροφία δεξιάς κοιλίας (Cor pulmonale) Αρρυθμίες Καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια Ενδοκρανιακή υπέρταση σε ομάδες παιδίων με νευρολογικές διαταραχές

27 Μελέτη ύπνου (Polysomnogram)
EEG ECG EMG Ροή αέρα από τη μύτη Οξυμετρία Αναπνευστικές κινήσεις Οισοφάγεια μανομετρία

28 Μελέτη ύπνου Άπνοια: διακοπή ροής αέρα για > 10s

29 Αντιμετώπιση Αδενοειδεκτομή + Αμυγδαλεκτομή βελτίωση χρόνου εξώθησης αριστερής κοιλίας 75% αύξηση του σωματικού βάρους CPAP Γναθοπροσωπική χειρουργική (σε συνδρομικά παιδιά)

30 Σενάριο 7 Ο μικρός Κώστας, 9 ετών με διόγκωση στον τράχηλο από διμήνου
Ποια είναι τα πιθανότερα αίτια Τι θα πρέπει να προσέξουμε στην κλινική εξέταση Ποιά εργαστηριακά θα ζητήσουμε

31 Τραχηλικές διογκώσεις στα παιδία
1: προωτιαία κύστη 3,6: κύστη θυρεογλωσσικού πόρου, κυστικό ύγρωμα (λεμφαγγείωμα), δερμοειδής κύστη 4, 5 βραγχιακή κύστη, κυστικό ύγρωμα (λεμφαγγείωμα), αιμαγγείωμα 11, θυμική κύστη, κύστη θυρεοειδούς, δερμοειδής κύστη λεμφαδενικές διογκώσεις είναι στη διαφορική διάγνωση σε όλα τα επίπεδα

32 Είδος διόγκωσης Παθολογία Χαρακτηριστικά Προωτιαία κύστη 1ο βραγχιακό τόξο Δερμοειδής κύστη Περιέχει στοιχεία έξω και μέσου βλαστικού δέρματος Μέση τραχηλική γραμμή, συνήθως καθήλωση στο υπερκείμενο δέρμα Κυστικό ύγρωμα (λεμφαγγείωμα) Αποτυχία λεμφικών χώρων να ενωθούν με το λοιπό λεμφαγγειακό σύστημα Μπορεί να προκαλέσουν απόφραξη ανωτέρου αναπνευστικού Αιμαγγείωμα Αμάρτωμα Πιο συχνό στα κορίτσια, υποστρέφουν στο 50% Βραγχιακή κύστη Επιθηλιακά υπολείματα σε λεμφαδένες Πλάγια τραχηλική χώρα Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου Επιθηλιακά υπολείματα θυρεογλωσσικού πόρου Μέση τραχηλική γραμμή, ανυψούται με την κατάποση Κύστη θυρεοειδούς Θυμική κύστη Αγόρια 3-8 ετών

33 Σενάριο 8 Νεογέννητο 2 εβδομάδων με ιστορικό θορυβώδους αναπνοής την τελευταία εβδομάδα Ποιά τα είδη θορυβώδους αναπνοής Ποια είναι η διαφορική διάγνωση Ποιά είναι τα σημεία και συμπτώματα Πότε θα δράσουμε

34 ‘Θορυβώδης αναπνοή’ στα παιδιά
Εισπνευστικός ρόγχος (stertor) Εισπνευστικός συριγμός (stridor) απόφραξη στον ρινοφάρυγγα ή στοματοφάρυγγα απόφραξη στο επίπεδο του λάρυγγα ή της τραχείας

35 Συριγμός Λάρυγγας: Εξω-θωρακική Τραχεία: συνήθως εισπνευστικός
Ενδο-θωρακική Τραχεία Βρόγχοι: συνήθως εισπνευστικός συνήθως μικτός συνήθως εκπνευστικό

36 Οι 4 πιθανές εκδοχές... Χρόνιος (μη επέιγον) συριγμός
Οξύς συριγμός Αποτυχία αποσωλήνωσης στην μονάδα εντατικής Διάγνωση πιθανού αναπνευστικού προβλήματος στον προγεννητικό έλεγχο Εξωτερικά ιατρεία Επείγοντα ιατρεία Μονάδα εντατικής νεογνών Μονάδα προγεννητικού ελέγχου

37 Χρόνιος συριγμός: Ο μικρός Γιαννάκης – 4 εβδομάδων
Χρόνιος συριγμός: Ο μικρός Γιαννάκης – 4 εβδομάδων Εισπνευστικός συριγμός από 2 εβδομάδων, χερότερος όταν ξαπλώνει ανάσκελα Φυσιολογικός τοκετός, 38 εβδ. Χωρίς ιστορικό διασωλήνωσης Φυσιολογικό κλάμα Αργεί να πιεί το γάλα του, δεν πνίγεται όμως όταν σιτίζεται Ακολουθεί την 25η εκατοστιαία καμπύλη Χαρακτηριστικά του συριγμού Ιστορικό τοκετού Ιστορικό διασωλήνωσης / εισαγωγής σε μονάδα εντατικής Κλάμα Προβλήματα στην σίτιση Παίρνει το παιδί βάρος?

38 Ιστορικό Χαρακτηριστικά του συριγμού Ιστορικό τοκετού
Ιστορικό διασωλήνωσης / εισαγωγής σε μονάδα εντατικής Κλάμα Προβλήματα στην σίτιση Παίρνει το παιδί βάρος? Πότε άρχισε, σε ποια φάση της αναπνοής, σχέση με θέση του σώματος Προωρότητα? ευκολία, διάρκεια, μία ή πολλαπλές, μέγεθος τραχειοσωλήνα Φυσιολογικό ή βραχνό διάρκεια, βήχας, εισρόφηση Ακολουθεί την εκατοστιαία του καμπύλη ή παρουσιάζει plataeu

39 Κλινική Εξέταση Αναπνοές: 60/min, Σφύξεις: 160/min Χωρίς κυάνωση
Μικρή εισολκή τραχείας κατά την εισπνοή Μικρό αιμαγγείωμα στο θώρακα Αναπνευστικός και καρδιακός ρυθμός Κυάνωση Προπέτεια πτερυγιαίων χόνδρων Εισολκή τραχείας, μεσο-, και υποπλέυριων διαστημάτων Σκαφοειδής θώρακας, εισολκές του Ηarrison Συνδρομικό παιδί ? Άλλες βλάβες (δερματικά αιμαγγειώματα) ΩΡΛ εξέταση

40 ΩΡΛ εξέταση Βατότητα ρινικής οδού Υπερωιο-σχιστία
Τραχηλικές διογκώσεις Ελέγχουμε πάντα: Και προχωράμε σε:

41 Εύκαμπτη λαρυγγοσκόπηση
Πολύ ασφαλής 2.5 mm Από το στόμα ή από τη μύτη Καλή για την διάγνωση υπεργλωττιδικών ή γλωττιδικών παθήσεων Δεν μπορεί να αποκλείσει υπογλωττιδική βλάβη

42 Εύκαμπτη λαρυγγοσκόπηση
Εισπνοή Εκπνοή Διάγνωση ?

43 Λαρυγγομαλακία Η πιο συχνή αιτία εισπνευστικού συριγμού (65% to 75%)
Εμφανίζεται μέσα στις πρώτες μέρες μετά την γέννηση Εισπνευστικός συριγμός, εντονότερος όταν το παιδί κλαίει ή σιτίζεται, όταν ξαπλώνει ανάσκελα Φυσιολογικό κλάμα, αργή σίτιση, χωρίς κυάνωση Αγόρια: κορίτσια 2:1 ? Διαταραχή λειτουργικότητας υπερλαρυγγικών δομών συσχέτιση με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση

44 Λαρυγγομαλακία Αντιμετώπιση
Απλή παρακολούθηση στις περισσότερες περιπτώσεις Επιγλωτοπλαστική σε σοβαρές περιπτώσεις

45 2. Οξύς συριγμός Με πυρετό Croup Επιγλωττίτιδα Βακτηριακή τραχειίτιδα
Ξένο σώμα Χωρίς πυρετό Ξένο σώμα

46 Διαφορική διάγνωση εμπύρετου συριγμού
Viral laryngotracheitis Bactrial trachietis Retropharyngeal abscess epiglottitis cause Para/inflenza/RSV Viral/staph/strep/H. influ Beta-hemolytic strep/anaerobes H.Influ/staph/strep age 3m to3y 3m to 3y 6m to3y 2to7y clinical Low grade fever,coryza, barking cough, hoarse voice/ winter peak Improving croup then sudden increase,temperature,work of breathing,stridor,NO DROOLING Initial URI,dysphagia, refusal to feed, drooling, toxic appearance, stridor Sudden onset of fever, dysphagia, stridor,drooligNO COUGH radiograph unnecessary Detached pseudomembrane will show soft tissue shadow Retropharyngeal soft tissue density & air fluid level Unnecessary [thumb sign] treatment Cool mist,epinephrine,steroids Intubation,antibiotics Surgical drainage ,antibiotics Intubation,antibiotics

47 Μετά τα 3 επεισόδια croup επιβάλλεται ο αποκλεισμός υπογλωττιδικής στένωσης

48 Ξένο σώμα

49 3. Αδυναμία αποσωλήνωσης στην μονάδα εντατικής με συριγμό:
Πρόωρη κύηση 30 εβδομάδων Χρόνια πνευμονοπάθεια των νεογνών Διασωλήνωση με ενδοτραχειακό σωλήνα 3 mm για 2 εβδομάδες Πρώτη προσπάθεια αποσωλήνωσης επιτυχής Εισπνευστικός συριγμός και επαναδιασωλήνωση με δυσκολία με σωλήνα 3 mm χωρίς διαφυγή αέρος

50 Ενδοσκόπηση Diagnosis?

51 Υπογλωττιδική στένωση
Η πιο συχνή λαρυγγοτραχειακή στένωση <4mm <3mm στα πρόωρα I. Συγγενής II. Επίκτητη Διασωλήνωση Τραύμα Φλεγμονή Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση

52 4. Διάγνωση πιθανού αναπνευστικού προβλήματος στον προγεννητικό έλεγχο
Εξωλαρυγγικές μάζες: Τεράτωμα τραχήλου, Λεμφαγγείωμα, Αιμαγγείωμα CHAOS: Συγγενής απόφραξη ανωτέρας αναπνευστικής οδού (Congenital High Airway Obstruction Problem)

53 CHAOS Διάταση πνευμόνων Επιπέδωση διαφράγματος
Διάταση τραχειοβρογχικού δένδρου Ασκίτης Πλήρης ή σχεδόν πλήρης απόφραξη του αεραγωγού

54 Διάγνωση πιθανού αναπνευστικού προβλήματος στον προγεννητικό έλεγχο
Τεράτομα με απόφραξη της τραχείας

55 EXIT: Ex utero Intrapartum Treatment
Χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος σε πρώτο χρόνο Τραχειοστομία