6º ΜΑΚΕΔΟΝΙΚΟ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ Θεσσαλονίκη 2-4 Νοεμβρίου 2007

Παρουσίαση με θέμα: "6º ΜΑΚΕΔΟΝΙΚΟ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ Θεσσαλονίκη 2-4 Νοεμβρίου 2007"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 6º ΜΑΚΕΔΟΝΙΚΟ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ Θεσσαλονίκη 2-4 Νοεμβρίου 2007
6º ΜΑΚΕΔΟΝΙΚΟ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ Θεσσαλονίκη 2-4 Νοεμβρίου 2007 ΄΄ Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.΄΄ Δημ. Μαλόβρουβας Διευθυντής Ουρολογικού Τμήματος Γ.Ν.Α. ΄΄Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ΄΄ 1884

2 O ρόλος της Ριζικής Κυστεκτομής O ρόλος της Διουρηθρικής Εκτομής
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. O ρόλος της Ριζικής Κυστεκτομής O ρόλος της Διουρηθρικής Εκτομής Χημειοθεραπεία Ακτινοθεραπεία Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

3 O ρόλος της Ριζικής Κυστεκτομής : Στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. O ρόλος της Ριζικής Κυστεκτομής : Στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. 1887: Για πρώτη φορά κυστεκτομή από τον Bardenheuer. 1949 : η πρώτη λεπτομερής περιγραφή ριζικής κυστεοπροστατεκτομής και πυελικής λεμφαδενεκτομής από τους Marshall and Whitmore. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

4 Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Σε ποίους;
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Σε ποίους; T2-T4a NXM0 20% των όγκων της κύστης κατά τη διάγνωση. 20-30% των αρχικά μη διηθητικών όγκων θα εξελιχθούν σε διηθητικούς. 50% ήδη υπάρχουν μη ανιχνεύσιμες τοπικές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Ανακριβής κλινική σταδιοποίηση, τοπική υποσταδιοποίηση 30-50% Ακρίβεια CT – MRI στην εκτίμηση λεμφαδενικής νόσου 50-90%. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

5 Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πότε;
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πότε; >3 μήνες vs <3 μήνες Μικρότερη επιβίωση (ελεύθερη υποτροπής, ειδική για τη νόσο και συνολική). Hara I et al, Jpn J Clin Oncol 2002 3ετής επιβίωση 35% vs 61%, εξωκυστική ή λεμφαδενική νόσος 84% vs 42%. Sanchez-Ortiz RF et al, J Urol 2003 pT3 νόσος 81% vs 52%. Chang SS et al, J Urol 2003 Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

6 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ογκολογικό αποτέλεσμα. Madersbacher,Studer et al, J Clin Oncol 2003; 21: Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

7 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ογκολογικό αποτέλεσμα. Madersbacher,Studer et al, J Clin Oncol 2003; 21: Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

8 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ογκολογικό αποτέλεσμα. Stein et al, J Clin Oncol 2001;19: Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

9 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
/1054= 20.2% /1054= 19.7% /1054= 10.9% /1054= 12.6% /1054= 23.5% /1054= 12.9% = 11.2% = % Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ =23.3%

10 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ογκολογικό αποτέλεσμα. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

11 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ογκολογικό αποτέλεσμα. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

12 Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Υποτροπή.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Υποτροπή. Τοπική υποτροπή (5-15%) Λεμφαδενική διήθηση - Κλινικό στάδιο Στους πρώτους 24 μήνες 50-70% χωρίς απομακρυσμένες mets Απομακρυσμένη υποτροπή (~50%) Στους πρώτους 24 μήνες ( 2-5, >5 έτη) Πνεύμονες, ήπαρ, οστά. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

13 Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Υποτροπή.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Υποτροπή. Madersbacher et al, J Clin Oncol 2003; 21: Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

14 Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Υποτροπή.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Υποτροπή. Madersbacher et al, J Clin Oncol 2003; 21: Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

15 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής Σταδιοποίηση. Βελτίωση επιβίωσης (;) Η κλινική εκτίμηση της λεμφαδενικής νόσου παραμένει επισφαλής. Νέες τεχνικές MRI (enhanced MRI) PET Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

16 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής LIMITED PLND Λεμφαδένες από την περιοχή της θυροειδούς περιτονίας. 4.0% 8.2% 4.3% STANDARD PLND Περιλαμβάνει τους θυροειδείς και εκτείνεται πλάγια έως την έξω λαγόνιο και κεφαλικά έως το διχασμό των λαγονίων. 8.2% 8.3% 10.7% 6.8% 9.0% 15.4% 10.4% EXTENDED PLND Εκτείνεται κεφαλικά έως την κάτω μεσεντέριο (para-caval, intra-aortocaval, para-aortic, presacral, common and external iliac) 6.7% 6.5% Leissner,J Urol,2004,171,139 Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

17 Προγνωστικοί παράγοντες σε λεμφαδενική νόσο.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής Προγνωστικοί παράγοντες σε λεμφαδενική νόσο. Αριθμός διηθημένων λεμφαδένων (tumor burden). Στάδιο της πρωτοπαθούς εστίας(p stage). Αριθμός εξαιρεθέντων λεμφαδένων (extend of lymphadenectomy). Αριθμός διηθημένων λεμφαδένων / Αριθμός εξαιρεθέντων λεμφαδένων (lymph node density). Fleischmann,Studer et al J Clin Oncol 2005;23: Herr HW. Urology 2003;61:105. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

18 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής. Σε μακροσκοπική λεμφαδενική νόσο? 10 ετής επιβίωση 24% !!! (μετά από εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή) Ηerr HW et al, J Urol 2001 Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

19 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής. Παρ’όλα αυτά... EAU Guidelines 2007: Limited lymph node dissection is recommended. O θεραπευτικός ρόλος της εκτεταμένης λεμφαδενεκτομής, δεν είναι τεκμηριωμένος. Μελλοντικά, η βελτίωση των απεικονιστικών μεθόδων ίσως αποτελέσει περιορισμό για εκτεταμένες λεμφαδενεκτομές. Η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή αποτελεί expert opinion. (not evidence based) Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

20 Maybe it is more the expert
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πού και από ποιόν; Maybe it is more the expert than the opinion!!! Νοσηρότητα Θνητότητα Αρνητικά χειρουργικά όρια Αριθμός εξαιρεθέντων λεμφαδένων Quality of cystectomy Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

21 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πού και από ποιόν; SURVIVAL LOCAL RECURRENCE Surgeon Urologist Urologic oncologist Institution type Academic Community VA/Military At risk Deaths 5-year survival P No of patients % 153 98 48 .053 33 23 .06 115 61 58 8 6 137 72 57 14 10 84 52 54 18 21 .02 47 35 40 9 19 Surgeon Institution type 7 Herr HW, Faulkner JR, Grossman HB, et al. Surgical factors influence bladder cancer outcomes: a cooperative group report. J Clin Oncol 2004;22:2781. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

22 Σε μεγάλου όγκου νοσοκομεία
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πού και από ποιόν; Σε μεγάλου όγκου νοσοκομεία Καλύτερος προεγχειρητικός έλεγχος Εντατικότερη περιεγχειρητική παρακολούθηση Μικρότερη θνησιμότητα Ευρείες λεμφαδενεκτομές Μεγαλύτερο ποσοστό εγκρατών εκτροπών Hollenbeck, Urology, 2007, 69,671 Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

23 Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Eπιπλοκές.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Eπιπλοκές. Θνησιμότητα 1-2% Νοσηρότητα Περιεγχειρητική 25% Απώτερη (είδος εκτροπής) Προϋπάρχουσες – συνυπάρχουσες καταστάσεις Απομάκρυνση της κύστης και γειτονικών οργάνων Χρήση τμημάτων του ΓΕΣ Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

24 Αιμορραγία γαστρεντερικού
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Λοίμωξη τραύματος 7% Παρατεταμένος ειλεός 6% Διαφυγή ούρων 2-8% Οξεία πυελονεφρίτιδα 3% Σήψη Διάσπαση τραύματος Αιμορραγία γαστρεντερικού 2-4% Αιμορραγία νεοκύστης 2% Απόφραξη ουρητήρα Απόφραξη εντέρου Διαφυγή κοπράνων Παραγωγή βλέννης- απόφραξη καθετήρων Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

25 Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Και η ουρήθρα;
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Και η ουρήθρα; ♂ Κίνδυνος υποτροπής στην ουρήθρα μετά από κυστεκτομή, 8,1%. (μετα-ανάλυση 3165 περιστατικών) Stenzl, Eur Urol, 2002, 41,124 Παράγοντες κινδύνου: προστατική προσβολή, τύπος εκτροπής. Προστατική προσβολή Κίνδυνος υποτροπής στην 5ετία απουσία 5% επιφανειακή 12% διηθητική 18% Προεγχειρητικές βιοψίες ή ταχείες ? Stein, J Urol,2005,173,1163 Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

26 Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Και η ουρήθρα;
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Και η ουρήθρα; ♀ Κίνδυνος προσβολής της ουρήθρας σε καρκίνο κύστης, 3,6%. (μετα-ανάλυση 841 περιστατικών) Stenzl, Eur Urol, 2002, 41,124 Παράγοντας κινδύνου: όγκος στον κυστικό αυχένα. Προεγχειρητικές βιοψίες κυστικού αυχένα. Ταχείες βιοψίες ? Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

27 Nerve-sparing cystectomy.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Διατήρηση της ικανότητας. Nerve-sparing cystectomy. Seminal Vesicle and Prostate-sparing cystectomy. Neobladder with Prostatic Capsule and Seminal-sparing Cystectomy for Bladder Cancer: A Step in the Wrong Direction Richard E. Hautmann, John P. Stein, Urol Clin N Am 32 (2005) 177–185 Ογκολογικά επισφαλές Υψηλό ποσοστό απομακρυσμένων μεταστάσεων 40% η συνύπαρξη αδενο-ca προστάτη (20% αυτών κλινικά σημαντικοί) Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

28 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Λαπαροσκοπική Ριζική Κυστεκτομή. 1993 Sanchez de Babajoz 1995 Puppo Οι πρώτες αναφορές εστιάζουν στην τεχνική. Είναι τεχνικά εφικτή. ( ο χρόνος της νεοκύστης εκτελείται συνήθως ανοικτά – μίνι λαπαροτομία) Δεν υπάρχουν επαρκή follow up για την εκτίμηση του ογκολογικού αποτελέσματος. (no/rare port-site mets) Τα πρώιμα λειτουργικά αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

29 Αντενδείξεις εγκρατών εκτροπών
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Το είδος της εκτροπής. Αντενδείξεις εγκρατών εκτροπών Νεφρική – ηπατική ανεπάρκεια. Επηρεασμένη λειτουργία του εντέρου λόγω ακτινοβολίας ή φλεγμονώδους νόσου. Ιστολογικά αποδεδειγμένη προσβολή του προστάτη ή του κυστικού αυχένα. Πτωχή φυσική – πνευματική κατάσταση. Ανωμαλίες πυελικού εδάφους, σφιγκτήρα, νευρολογικές νόσοι, εκτεταμένο στένωμα ουρήθρας. ≥ 90% των ασθενών είναι υποψήφιοι για ορθότοπη νεοκύστη. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

30 Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ποιότητα ζωής.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ποιότητα ζωής. ΄΄Ποιότητα Ζωής΄΄ Ορισμός Εκτίμηση – σύγκριση με επιστημονικές μεθόδους Health-related Quality of Life (HRQOL) Προσδοκίες ασθενούς Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

31 Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ποιότητα ζωής.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ποιότητα ζωής. Eγκρατείς εκτροπές - ορθότοπη νεοκύστη Bladder /Seminal Vesicle and Prostate sparing approaches ONCOLOGY ONCOLOGY QUALITY OF LIFE QUALITY OF LIFE Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

32 O ρόλος της Διουρηθρικής Εκτομής : Στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. O ρόλος της Διουρηθρικής Εκτομής : Στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. 2 concepts Radical cystectomy bladder sparing approach Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

33 Ριζική TUR-Bt. Πλεονεκτήματα: μικρότερη νοσηρότητα
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική TUR-Bt. Πλεονεκτήματα: μικρότερη νοσηρότητα εφαρμογή σε πληθυσμούς με συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις. Μειονεκτήματα: υποσταδιοποίηση υποθεραπεία Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

34 Ριζική TUR-Bt. Επιβίωση.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική TUR-Bt. Επιβίωση. Επιλογή του ασθενούς: 5ετής επιβίωση %. Barnes et al, Cancer Res 1977, Roosen et al Scand J Urol Nephrol 1997. Τ2a-b νόσος, R TUR ± RC : 5ετής επιβίωση 40-60%. Henry et al, J Urol 1988, O’Flynn et al, Eur Urol 1975. ≥T2 νόσος, R TUR + CHEMO : 5ετής επιβίωση 60%. Thomas et al, BJU Int 1999. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

35 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Ριζική TUR-Bt. Herr HW. Transurethral resection of muscle-invasive bladder cancer: 10-year outcome J Clin Oncol 2001;19: Solsona et al. Feasibility of transurethral resection of muscle infiltrating carcinoma of the bladder: long-term followup of a prospective study J Urol. 1998;159:95-99. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

36 Ριζική TUR-Bt. Συστάσεις.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ριζική TUR-Bt. Συστάσεις. Αποτελεί αποδεκτή εναλλακτική της κυστεκτομής σε επιλεγμένους ασθενείς με διηθητική νόσο. Η απουσία όγκου στην επαναληπτική διουρηθρική είναι σημαντική για αξιόλογα μακροχρόνια αποτελέσματα. Στενή πρώιμη και συνεχής παρακολούθηση είναι απαραίτητη. Θα ήταν χρήσιμες μελέτες συσχετισμού μοριακών δεικτών και αποτελεσμάτων. International consultation on bladder tumors. Urology 69( Suppl 1A), Jan 2007. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

37 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Μερική κυστεκτομή. Εναλλακτική μορφή θεραπείας για επιλεγμένους ασθενείς (~5%). Η εντόπιση του όγκου αποτελεί τον κύριο περιοριστικό παράγοντα ( θόλος vs πλάγιο τοίχωμα, τρίγωνο). 5ετής επιβίωση ~70%, 75% διατήρηση της κύστης. επιφανειακή (πολυεστιακότητα, Ca in situ) Υποτροπή (-50%) διηθητική (+ όρια, + λεμφαδένες) Holtzbeierlein et al, J Urol 2004,172, Όγκος σε εκκόλπωμα. 5ετής επιβίωση Ta: 83%, T1: 72%, ≥T2: 45%. Golijanin et al, J Urol 2003,170, AδενοCa ουραχού. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

38 Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Νεο-επικουρική Πρωτόκολλα διατήρησης της κύστης Επικουρική Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

39 Αντιμετώπιση μικρομεταστατικής νόσου.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Νεο-επικουρική Ο στόχος: Αντιμετώπιση μικρομεταστατικής νόσου. Μικρή τοξικότητα. Καλά ανεκτή. Δύσκολη εκτίμηση της ανταπόκρισης. Αναντιστοιχία κλινικού και παθ/αν σταδίου (-30%). Καθυστέρηση κυστεκτομής. Ποιό σχήμα??? / 3 ή 4 κύκλοι??? Αύξηση περιεγχειρητικής νοσηρότητας.(???) Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

40 Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Νεο-επικουρική
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Νεο-επικουρική Οι μελέτες: Study Cisplatin chemotherapy Australia/UK Canada/NCL Spain (CUETO) Combination chemotherapy EORTC/.MRC SWOG Italy (GUONE) Italy (GISTV) Genoa Nordic I Nordic II Abol-Enein et al NEOADJ ARM Cis/RT Cis/RTorRT+cystectomy Cis/cystectomy CMV/RT or cystectomy M-VAC/ cystectomy M-VEC/ cystectomy Cis/5-FU/RT/cystectomy ADM/Cis/RT/cystectomy MTX/Cis/cystectomy CarboMV/cystectomy STAND ARM RT RT/RT+cystectomy Cystectomy RT or cystectomy RT/Cystectomy Survival ND 5.5% difference in favor of CMV Benefit with M-VAC (P=0.06) ND(15% benefit with ADM+Cis in T3-T4a) Benefit with CarboMV Patients (N) 255 99 121 976 298 206 171 104 311 317 194 Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

41 Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Νεο-επικουρική
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Νεο-επικουρική Συστάσεις: Όταν συστήνεται νεο-επικουρική ΧΜΘ θα πρέπει να αναμένεται αναντιστοιχία κλινικού και παθ/αν σταδίου. Η τοξικότητα και η νοσηρότητα είναι αποδεκτές. Δεν υπάρχουν επαρκείς αναφορές για την ποιότητα ζωής. Μέτα-αναλύσεις για συνδυασμούς πλατίνας δείχνουν μικρές διαφορές προς όφελος της ΝΕΧ. Σε ασθενείς μετρίου κινδύνου (cT2) αναμένεται στην καλύτερη περίπτωση μέτριο όφελος. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (cT3b) αναμένεται μεγαλύτερο όφελος. Σημαντικός παράγοντας η ποιότητα της κυστεκτομής. International consultation on bladder tumors. Urology 69( Suppl 1A), Jan 2007. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

42 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πρωτόκολλα διατήρησης της κύστης Ο στόχος: Η επίτευξη επιβίωσης ισότιμης της καθιερωμένης θεραπείας με διατήρηση της ποιότητας ζωής. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

43 Κλινικό στάδιο (organ-confined) Απουσία ψηλαφητής μάζας
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πρωτόκολλα διατήρησης της κύστης Σε ποιούς ασθενείς; Κλινικό στάδιο (organ-confined) Μέγεθος όγκου < 3-5 cm Απουσία υδρονέφρωσης Απουσία ψηλαφητής μάζας Μονήρης βλάβη Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

44 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πρωτόκολλα διατήρησης της κύστης pTo in restaging TUR/ cystectomy specimen Herr HW, % SWOG, stand arm 15% Neoadj arm 38% EORCT/MRC, Neoadj arm 33% Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

45 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πρωτόκολλα διατήρησης της κύστης ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

46 Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.
Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πρωτόκολλα διατήρησης της κύστης. Συστάσεις Σε επιλεγμένους ασθενείς επιτυγχάνεται περατεταμένη επιβίωση – συγκρίσιμη με σειρές κυστεκτομών. Σε καμία μελέτη δεν έχει γίνει σύγκριση των δύο θεραπευτικών επιλογών. Η επιλογή διατήρησης της κύστης κοστίζει, απαιτεί συνεργασία πολλών ειδικοτήτων, και σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα (χημειο + ακτινο) Η πρόοδος των χειρουργικών τεχνικών και η επιλογή των εγκρατών εκτροπών οδήγησαν σε περιορισμό της νοσηρότητας και καλυτέρευση της ποιότητας ζωής. Αποτελεί θεραπευτική επιλογή που μπορεί να εφαρμοσθεί σε επιλεγμένα κέντρα και προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

47 Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Επικουρική.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Επικουρική. Ο στόχος: Εφαρμόζεται μετά την κυστεκτομή σε ασθενείς pT3-pT4a και/ή Ν+,Μο , σε μια προσπάθεια να καθυστερήσει η υποτροπή και να επιμηκυνθεί η επιβίωση. Οι θεραπευτικές αποφάσεις βασίζονται σε παθολογοανατομικά κριτήρια, σε μοριακούς προγνωστικούς παράγοντες και δεν καθυστερεί η θεραπεία της τοπικής νόσου. Δεν μπορεί να εκτιμηθεί η ανταπόκριση. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

48 Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Επικουρική.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Επικουρική. Οι μελέτες: Οι διαθέσιμες μελέτες παρέχουν ανεπαρκή τεκμηρίωση για την υποστήριξη της συνήθους χρήσης της επικουρικής χημειοθεραπείας στην κλινική πράξη. EORTC Protocol No : pT3, pT4, Ν+, Άμεση εφαρμογή επικουρικής χημειοθεραπείας vs εφαρμογή επικουρικής χημειοθεραπείας κατά την υποτροπή. SWOG 4B 951: Ασθενείς pT1 pT2 μετά κυστεκτομή με p53 μετάλλαξη τυχαιοποιούνται προς M-VAC vs παρακολούθηση. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

49 Ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

50 Ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

51 Ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

52 Ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Συστάσεις Η ακτινοθεραπεία αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία για τον διηθητικό καρκίνο της κύστης.(πλήρης εκρίζωση, τοπικός έλεγχος, παρατεταμένη επιβίωση) Μονήρης, μικρός (< 5cm), χωρίς συνυπάρχον CIS, χωρίς αποδεδειγμένη λεμφαδενική ή μεταστατική νόσο, με λειτουργική κύστη. Η βαθιά διουρηθρική πριν την ακτινοθεραπεία μεγιστοποιεί την πιθανότητα επίτευξης πλήρους ανταπόκρισης και μακροχρόνιου τοπικού ελέγχου της νόσου. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

53 Ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Συστάσεις Εφ΄όρου ζωής παρακολούθηση. Επιφανειακές υποτροπές: TURBt + BCG. Ριζική κυστεκτομή αν : υπολειπόμενη διηθητική νόσος νέα διηθητική νόσος Επιφανειακή BCG- ανθεκτική νόσος Η προγνωστική σημασία της προθεραπευτικής κατάστασης των λεμφαδένων, καθώς και βιολογικοί παράγοντες που επηρεάζουν την εξέλιξη της νόσου και την ανταπόκριση στην ακτινοθεραπεία, θα πρέπει να διερευνηθούν σε μελλοντικές μελέτες. Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

54 Αντιμετώπιση μη ουροθηλιακών όγκων της κύστεως.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Αντιμετώπιση μη ουροθηλιακών όγκων της κύστεως. ΠΑΘΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Grade of recommendation SCC Ριζική κυστεκτομή Β Πρωτοπαθές αδενοCa AδενοCa ουραχού En block αφαίρεση ομφαλού και ουραχού με μερική κυστεκτομή . Μεταστατικό αδενοCa Πλήρης εκτομή του διηθημένου τμήματος της κύστης: μερική κυστεκτομή με αρνητικά όρια ή ριζική κυστεκτομή Μικροκυτταρικό Ca Τοπική θεραπεία και χημειοθεραπεία Abol-Enein et al, Urology,2007,69(S1A), Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

55 Αντιμετώπιση μη ουροθηλιακών όγκων της κύστεως.
Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως. Αντιμετώπιση μη ουροθηλιακών όγκων της κύστεως. Grade of recommendation ΠΑΘΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σάρκωμα Ριζική κυστεκτομή C Καρκινοσάρκωμα, σαρκωματοειδείς όγκοι Multimodality therapy Παραγαγγλίωμα, φαιοχρωμοκύττωμα Μερική κυστεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή. Προεγχειρητικός αδρενεργικός αποκλεισμός. Ψευδοόγκος Διουρηθρική εξαίρεση ή μερική κυστεκτομή Πρωτοπαθές μελάνωμα Πρωτοπαθές λέμφωμα Εξωτερική ακτινοβολία Abol-Enein et al, Urology,2007,69(S1A), Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

56 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ…