Μεταβολική Αλκάλωση Διάγνωση – Διαφορική Διάγνωση

Παρουσίαση με θέμα: "Μεταβολική Αλκάλωση Διάγνωση – Διαφορική Διάγνωση"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Μεταβολική Αλκάλωση Διάγνωση – Διαφορική Διάγνωση
Χ. Δημητριάδης Επιμ.Β’ ΕΣΥ Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ. «Ιπποκράτειο» ΓΠΝ Θεσ/νίκης

2 Στοιχεία από την λήψη του ιστορικού
Γαστρεντερικές διαταραχές Διαρροϊκές κενώσεις Έμετοι Λήψη φαρμάκων Διουρητικά Υπακτικά Αντιόξινα Συμπληρώματα ασβεστίου, Vit D Αντιϋπερτασικά Αντιβιοτικά Ιστορικό νεφρικής νόσου ΧΝΝ Νεφρολιθίαση Διαταραχές προσωπικότητας

3 Στοιχεία από την κλινική εξέταση
Αξιολόγηση της κατάστασης του εξωκυτταρίου όγκου υγρών (ΕΚΟ) Επισκόπηση Δέρμα, βλεννογόνοι Σφαγίτιδες φλέβες Οίδημα (ανά σάρκα, σφυρών, ασκίτης) Αρτηριακή πίεση Αρτηριακή Υπέρταση Υπόταση Ορθοστατική υπόταση Σημεία Πνευμονικής νόσου ? Σημεία Καρδιακής ανεπάρκειας ? ΕΝΕΡΓΟΣ εξωκυττάριος όγκος ?

4 Κλινικό φάσμα της μεταβολικής αλκάλωσης
Απλή / ανεπίπλεκτη Μικτή με άλλες διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας Πολύ συνήθης σε βαριά ασθενείς (ΜΕΘ) Σε συνδυασμό με αναπνευστική διαταραχή : Αναπνευστική οξέωση (PaCO2 > αναμενόμενη αντιρρόπηση / ΑΚΔ PO2) Αναπνευστική αλκάλωση (↓ PaCO2 / κακή πρόγνωση) Σε συνδυασμό με μεταβολική οξέωση : Μπορεί να διαγνωσθεί μόνο συνυπάρχουσα μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων : ΔHCO3- ≠ Δ ΧΑ

5 Αναπνευστική αντιρρόπιση στη Μεταβολική αλκάλωση
↑ PaCO2 κατά 6 mmHg για κάθε 10 mEq/L ↑HCO3- ↑ PaCO2 κατά 0,75 mmHg για κάθε 1 mEq/L ↑HCO3- PaCO2 = HCO (όταν 40 > HCO3- >10 mEq/L)

6 Κλινικές κατηγορίες Μεταβολικής Αλκάλωσης
Συστολή του εξωκυτταρίου όγκου, φυσιολογική ΑΠ, υποκαλιαιμία, Δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός Έκταση του εξωκυτταρίου όγκου, αυξημένη ΑΠ, υποκαλιαιμία, Περίσσεια αλατοκορτικοειδών Εξωγενές φορτίο διττανθρακικών και αδυναμία αποβολής του Ο ΝΕΦΡΟΣ ΕΙΝΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ Ο ΝΕΦΡΟΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΕΙ ΚΑΙ ΕΙΝΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΜΗ ΑΠΟΒΟΛΗ ΤΩΝ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ

7 Ο ενεργός εξωκυττάριος όγκος υγρών που αντιλαμβάνεται ο λειτουργικά ακέραιος νεφρός αντιστοιχεί στην αιματική άρδευση του ιδίου Στις οιδηματικές καταστάσεις με ελάττωση της καρδιαγγειακής παροχής και/ή ελάττωση του ενδαγγειακού χώρου (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση με ασκίτη, νεφρωσικό σύνδρομο, αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα), παρά την έκταση του συνολικού εξωκυττάριου όγκου υγρών, ο νεφρός κινητοποιεί το σύστημα ΡΑΑ προσπαθώντας να αποκαταστήσει τον ενεργό (αντίστοιχο της δικής του άρδευσης) εξωκυττάριο όγκο Η ελάττωση της νεφρικής αιμάτωσης οδηγεί στην ενεργοποίηση του άξονα Ρενίνης Αγγειοτενσίνης Αλδοστερόνης που καταλήγει στην αυξημένη επαναρρόφηση Να και διττανθρακικών , τόσο στο εγγύς (αγγειοτενσίνη ΙΙ) όσο και στην επαναρρόφηση Νa+ και αποβολή H+ στο άπω εσπειραμμένο σωληνάριο δηλ στην αύξηση των διττανθρακικών στο πλάσμα

8 Παθοφυσιολογία της κατακράτησης διττανθρακικών από το νεφρό
Υποχλωριαιμική (↓ΕΚΟ), Ένδεια Κ , ↓GFR και/ή ↑ επαναρρόφηση HCO3- στο ΕΕΣ : Δευτεροπαθής υπερρενιναιμικός υπεραλδοστερονισμός Διέγερση της απέκκρισης H+ στο αθροιστικό σωληνάριο Διόρθωση με N/S 0,9% και χορήγηση Κ+ Περίσσεια αλατοκορτικοειδών και Ένδεια Κ , από αίτια ανεξάρτητα από μεταβολές του ΕΚΟ Το ερέθισμα της αποβολής H+ στο Αθροιστικό σωληνάριο ξεπερνά το αποτέλεσμα της έκπτυξης του ΕΚΟ στην καταστολή του αντιμεταφορέα Na+/Η+ στο ΕΕΣ. Δεν διορθώνεται με την χορήγηση N/S, αλλά με φαρμακευτικές ή χειρουργικές παρεμβάσεις

9 Αίτια Μεταβολικής Αλκάλωσης
Ελάττωση του ΕΚΟ, Υποκαλιαιμία Έμετοι, ρινογαστρικός καθετήρας Νεφρικές απώλειες Η+, Κ+, Cl- Διουρητικά Μη επαναρροφούμενα ανιόντα Έλλειψη Μαγνησίου Αύξηση του ΕΚΟ, Αρτ. Υπέρταση, Υποκαλιαιμία Διάγνωση ανάλογα με τα επίπεδα ρενίνης και αλδοστερόνης πλάσματος

10 Κλινικές κατηγορίες Μεταβολικής Αλκάλωσης
Συστολή του εξωκυτταρίου όγκου, φυσιολογική ΑΠ, υποκαλιαιμία, Δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός Έκταση του εξωκυτταρίου όγκου, αυξημένη ΑΠ, υποκαλιαιμία, Περίσσεια αλατοκορτικοειδών Εξωγενές φορτίο διττανθρακικών και αδυναμία αποβολής του Ο ΝΕΦΡΟΣ ΕΙΝΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ Ο ΝΕΦΡΟΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΕΙ ΚΑΙ ΕΙΝΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΜΗ ΑΠΟΒΟΛΗ ΤΩΝ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ

11 ΕΞΩΓΕΝΕΣ ΦΟΡΤΙΟ ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΩΝ
Οξεία χορήγηση αλκάλεος Συνήθως με συνυπάρχουσες αιμοδυναμικές διαταραχές που παρεμποδίζουν την αποβολή HCO3- Διττανθρακικά Γαλακτικά Κιτρικά (μαζική μετάγγιση συντηρημένου αίματος ή πλάσματος) Αντιόξινα μαζί με ιοντοανταλλακτικές ρητίνες Χρόνια χορήγηση αλκάλεος Σύνδρομο γάλακτος αλκάλεος Νεφρασβέστωση, νεφρική ανεπάρκεια και μεταβολική αλκάλωση Περίσσεια Vit D και υπερσβεστιαιμία

12 Μεταβολική αλκάλωση >20 mmol/L <10 mmol/L Ρ Α Ρ Α Ρ Α GFR ? ΝΑΙ
ΟΧΙ Πρόσληψη αλκάλεος Ιοντοανταλλακτική ρητίνη Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Έμετοι Συστολή του εξωκυτταρίου όγκου υγρών ? ΟΧΙ ΝΑΙ Επίπεδα Ρενίνης(Ρ) / Αλδοστερόνης (Α) πλάσματος ? Cl- Ούρων ? >20 mmol/L <10 mmol/L Ρ Α Ρ Α Ρ Α Διουρητικά (άμεσα) Έμετοι (άμεσα) Σ. Bartter/ Gitelman Ένδεια Mg++ Διουρητικά (όψιμα) Απώλεια γαστρικών υγρών Μετά από υπερκαπνία Απώλεια από το έντερο Μη επαναρροφήσιμο ανιόν Εξωγενή Αλατοκορτικοειδή Σ. Cushimg Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός Στένωση Ν εφρικής αρτηρίας Όγκος εκκρίνων ρενίνη Κακοήθης υπέρταση

13 Ο νεφρός δεν μπορεί να αποβάλει ένα ανιόν χωρίς την αποβολή κατιόντος :
Αυτή είναι η αιτία της υποχρεωτικής αποβολής Na+, ακόμα και σε καταστάσεις αρχόμενης ελάττωσης του εξωκυτταρίου όγκου, μαζί με τα αποβαλλόμενα πλεονάζοντα διττανθρακικά (πάνω από τον αρχικό νεφρικό ουδό επαναρρόφησης) Για τον λόγο αυτό, το χλώριο των ούρων είναι πιο αξιόπιστος δείκτης αφυδάτωσης (της αντίληψης του νεφρού για τον εξωκυττάριο όγκο), σε συνθήκες ήπιας συστολής του ΕΚΟ με μεταβολική αλκάλωση Η ανάγκη για αποκατάσταση του όγκου έχει προτεραιότητα έναντι των άλλων ερεθισμάτων (οσμωτικότητα, pH) και όταν επιδεινωθεί η συστολή του ΕΚΟ ο νεφρός επαναρροφά νάτριο, μαζί με διττανθρακικά, ακόμα και σε εγκατεστημένη μεταβολική αλκάλωση (αυξάνει ο νεφρικός ουδός επαναρρόφησης των διττανθρακικών)

14 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΑ ΟΥΡΑ
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ Τιμές στα ούρα Na+ Cl- Κ+ pH ↓ ΕΚΟ Έμετοι (άμεσα) ↑ ↓ >7 Έμετοι (όψιμα) <6 Διουρητικά (άμεσα) Διουρητικά (όψιμα) Μη επαναρροφήσιμο ανιόν <7 Σ. Bartter/Gitelman 5-7 Μετά υπερκαπνία Κυστική ίνωση =/↑ ΕΚΟ Εξωγενή αλατοκορτικοειδή Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός Υπερενιναιμικός Υπεραλδοστερονισμός

15 Σύνδρομα με συστολή του ΕΚΟ, Φυσιολογική Α. Π
Σύνδρομα με συστολή του ΕΚΟ, Φυσιολογική Α.Π., Υποκαλιαιμία και δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό Γαστεντερικής αιτιοπαθογένειας Έμετοι και ρινογαστρική παροχέτευση Συγγενής χλωριδόρροια (διάρροια με χλωριούχα) Λαχνώδες αδένωμα του εντέρου Νεφρικής αιτιοπαθογένειας Διουρητικά Οιδηματώδεις καταστάσεις Ένδεια Μαγνησίου ή Καλίου Υπερασβεστιαιμία και υποπαραθυρεοειδισμός Μη επαναρροφούμενο ανιόν (πενικιλλίνη, καρβενικιλλίνη) Αποκατάσταση γαλακτικής οξέωσης ή κετοξέωσης Σύνδρομα Bartter και Gitelman

16 Σύνδρομα Bartter και Gitelman
Σύνδρομο Bartter: Υποκαλιαιμία, χλωριοανθεκτική μεταβολική αλκάλωση, υπερπλασία παρασπειραματικής συσκευής, νεφρική απώλεια K+, υπερρενιναιμικός υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Gitelman: Όλα τα ανωτέρω και επιπλέον Nεφρική απώλεια Mg++, Υπομαγνη- σιαιμία, υποασβεστιουρία Διαφορική Διάγνωση από την πρόσφατη λήψη διουρητικών: Σταθερότητα των ευρημάτων σε επαναληπτικές δειγματοληψίες, σε τυχαίες χρονικές στιγμές (σε περίπτωση λήψης διουρητικών τα ευρήματα από τα ούρα θα μεταβάλλονται ανάλογα με την χρονική απόσταση από την λήψη του διουρητικού)

17 Μεταβολική αλκάλωση >20 mmol/L <10 mmol/L Ρ Α Ρ Α Ρ Α GFR ? ΝΑΙ
ΟΧΙ Πρόσληψη αλκάλεος Ιοντοανταλλακτική ρητίνη Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Έμετοι Συστολή του εξωκυτταρίου όγκου υγρών ? ΟΧΙ ΝΑΙ Επίπεδα Ρενίνης(Ρ) / Αλδοστερόνης (Α) πλάσματος ? Cl- Ούρων ? >20 mmol/L <10 mmol/L Ρ Α Ρ Α Ρ Α Διουρητικά (άμεσα) Έμετοι (άμεσα) Σ. Bartter Ένδεια Mg++ Διουρητικά (όψιμα) Απώλεια γαστρικών υγρών Μετά από υπερκαπνία Απώλεια από το έντερο Μη επαναρροφήσιμο ανιόν Εξωγενή Αλατοκορτικοειδή Σ. Cushimg Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός Στένωση Ν εφρικής αρτηρίας Όγκος εκκρίνων ρενίνη Κακοήθης υπέρταση

18 Έκπτυξη του ΕΚΟ, Υπέρταση, Υποκαλιαιμία, Περίσσεια αλατοκορτικοειδών
Με αυξημένη Ρενίνη Στένωση νεφρικής αρτηρίας Νεόπλασμα που εκκρίνει ρενίνη Θεραπεία με οιστρογόνα Επιταχυνόμενη υπέρταση Με χαμηλή Ρενίνη πλάσματος Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός (υπερπλασία, αδένωμα, Ca) Έλλειψη επινεφριδιακών ενζύμων Σύνδρομο Cushing Άλλα αίτια (καρβενοξολόνη, γλυκύρριζα, μασώμενος καπνός, σύνδρομο Liddle)

19 Σύνδρομο Liddle Κλινικά χαρακτηριστικά Ψευδοϋπεραλδοστερονισμός:
χαμηλή ρενίνη και αλδοστερόνη πλάσματος, αλλά όλα τα χαρακτηριστικά του υπεραλδοστερονισμού: υπέρταση, νεφρικές απώλειες καλίου και χλωριοανθεκτική μεταβολική αλκάλωση Παθογένεια: Γενετική διαταραχή μεταβιβαζόμενη με αυτοσωματικό κυρίαρχο χαρακτήρα : Αυξημένη δραστηριότητα των καναλιών Να στο αθροιστικό σωληνάριο : αυξημένη επαναρρόφηση Να (αύξηση ΕΚΟ, Α.Υπέρταση) και αποβολή Κ+ και Η +

20 Μεταβολική Αλκάλωση – Στοιχεία χρήσιμα στη Διαφορική Διάγνωση
Υπερτασικοί και υποκαλιαιμικοί με Μεταβολική Αλκάλωση: Περίσσεια αλατοκορτικοειδών ή ασθενείς υπό διουρητικά Υποκαλιαιμία και μεταβολική Αλκάλωση σε μη οιδηματώδεις ασθενείς: πιθανόν αυξημένη αλτοκρτικοειδική δραστηριότητα Χαμηλή Ρενίνη, φυσιολ. Νa+ και Cl- Ούρων, αυξημένη αλδοστερόνη πλάσματος Νορμοτασικοί και υποκαλιαιμικοί με Μεταβολική Αλκάλωση Έμετοι, διουρητικά, σύνδρομα Bartter και Gitelman, εξωγενής χορήγηση αλκάλεος Ηλεκτρολύτες και pH των ούρων

21 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΑ ΟΥΡΑ
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ Τιμές στα ούρα Na+ Cl- Κ+ pH ↓ ΕΚΟ Έμετοι (άμεσα) ↑ ↓ >7 Έμετοι (όψιμα) <6 Διουρητικά (άμεσα) Διουρητικά (όψιμα) Μη επαναρροφήσιμο ανιόν <7 Σ. Bartter/Gitelman 5-7 Μετά υπερκαπνία Κυστική ίνωση =/↑ ΕΚΟ Εξωγενή αλατοκορτικοειδή Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός Υπερενιναιμικός Υπεραλδοστερονισμός

22 Σημαντικές υπενθυμίσεις
Συνήθη αίτια είναι αυτά που εμφανίζονται συχνότερα : 90% των περιπτώσεων μεταβολικής αλκάλωσης οφείλονται στη λήψη διουρητικών ή απωλειών από το ΓΕΣ Η κατάσταση του ΕΝΕΡΓΟΥ ΕΚΟ, η νεφρική λειτουργία και η ύπαρξη ή όχι υπέρτασης είναι ιδιαίτερα χρήσιμα στοιχεία στη διαφορική διάγνωση (μην παραλείπετε την κλινική εκτίμηση και την λήψη του ιστορικού). Το χλώριο των ούρων είναι πιο αντικειμενικός δείκτης της κατάστασης του ΕΚΟ από το Νa+ των ούρων Οι ηλεκτρολύτες και το pH των ούρων βοηθούν στη διαφορική διάγνωση της μεταβολικής αλκάλωσης Οι αμιγείς διαταραχές της οξεοβασικής είναι ασυνήθεις στην κλινική πράξη