ΜΕΤΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΚΑΙ ΛΗΨΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ

Παρουσίαση με θέμα: "ΜΕΤΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΚΑΙ ΛΗΨΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΜΕΤΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΚΑΙ ΛΗΨΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ
ΜΕΤΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΚΑΙ ΛΗΨΗ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ Ν. Μάρκου

2

3 Στην ΜΕΘ, η μέτρηση της ΚΠ:
Είναι απαραίτητη γιά ολοκληρωμένο αιμοδυναμικό προφιλ Παράγωγα μεγέθη: SVR, PVR, LVSWI, RVSWI, DO2, VO2 Επιτρέπει την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας θεραπευτικών χειρισμών και μπορεί να χρησιμοποιηθεί γιά τιτλοποίηση της αγωγής με υγρά και αγγειοδραστικά φάρμακα

4 Υπενθυμίζεται ότι Mέτρηση της ΚΠ δεν συστήνεται σε βάση ρουτίνας σε όλους τους ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια Έχει θέση σε επιλεγμένες περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται άμεσα στην αρχική αγωγή ή που αφήνουν διαγνωστικά ερωτήματα Η αξία μίας απομονωμένης μέτρησης ΚΠ είναι περιορισμένη. Η μέτρηση της ΚΠ αποκτά νόημα όταν εντάσσεται μαζί με άλλα δεδομένα σε μία προσπάθεια συνολικής εκτίμησης και ερμηνείας του αιμοδυναμικού προφιλ καθώς και των μεταβολών του με θεραπευτικούς χειρισμούς

5 Eρωτήματα στα οποία ζητείται απάντηση από αιμοδυναμικό monitoring:
Preload? Preload responsiveness ? Fluid tolerance? Στον ασθενή με αιμοδυναμική αστάθεια, ο αγγειοκινητικός τόνος είναι αυξημένος, φυσιολογικός ή μειωμένος? Όταν η αρτηριακή πίεση έχει πλέον σταθεροποιηθεί, καρδιακή παροχή και VO2/DO2 είναι επαρκή ? Δεξιές κοιλότητες, πνευμονική κυκλοφορία ?

6 Κλινικά σενάρια στα οποία η μέτρηση καρδιακής παροχής μπορεί να είναι χρήσιμη
Εκτίμηση preload responsiveness Διαχείρηση υγρών σε ασθενείς με πνευμονικό οίδημα, ARDS, πολύ αυξημένο τρίτο χώρο, σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος Αξιολόγηση αποτελέσματος ινότροπων ή αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων καθώς και συνδυασμών τους Αξιολόγηση αποτελέματος μετάγγισης με κριτήριο μεταβολές σε DO2. Σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση

7 Preload-responsiveness. Kαμπύλη Frank-Starling

8 Kαμπύλη Frank-Starling

9 Εκτίμηση preload responsiveness
Χορήγηση όγκου με στόχο σημαντική αύξηση στατικού δείκτη προφορτίου Ακολούθως εκτιμάται άν υπάρχει μεταβολή σε έμμεσους ή άμεσους δείκτες ΚΠ: ΗR, ΜΑΡ, SvO2, CO.

10 Fluid challenge. Ο κανόνας 2-5 (3-7)
Tαχεία χορήγηση ώσης (πχ ροή 1000 ml/h ή ml κρυσταλλοειδούς σε 30 λεπτά ή ml κολλοειδούς σε 30 λεπτά), με εκτίμηση Ppaw (ή CVP) ανά λεπτά Μεταβολή Ppaw < 3 mmHg (CVP < 2 mmHg): συνέχιση έγχυσης Μεταβολή Ppaw κατά 3-7 mmHg (CVP 2-5 mmHg): προσωρινή διακοπή έγχυσης γιά 10 λεπτά και επανεκτίμηση πιέσεων και αιμοδυναμικού στόχου. Μεταβολή Ppaw > 7 mmHg (CVP > 5 mmHg): διακοπή έγχυσης Upper safety limit: CVP > 15 mmHg / Ppaw > mmHg

11 Early goal-directed therapy
Περιλαμβάνει χορήγηση υγρών με βάση στατικό δείκτη προφορτίου και χωρίς αξιολόγηση της αιμοδυναμικής ανταπόκρισης στην χορήγηση όγκου Στην συνέχεια προχωρεί σε χορήγηση ινοτρόπων και/ή μετάγγιση ερυθρών με στόχο της διόρθωση του SsvcO2 ή SvO2 Ερώτημα: το πλήρες αιμοδυναμικό monitoring με αξιολόγηση της ανταπόκρισης της καρδιακής παροχής και της κινητικής του οξυγόνου στους θεραπευτικούς χειρισμούς θα μπορούσε να επιτρέψει καλύτερη τιτλοποίηση θεραπευτικών παρεμβάσεων και ορθολογικότερο σχεδιασμό της αγωγής ?

12 Διαχείριση υγρών σε ασθενείς με ARDS, πνευμονικό οίδημα, μεγάλη αύξηση τρίτου χώρου
Πλήρες αιμοδυναμικό monitoring που περιλαμβάνει και μέτρηση της καρδιακής παροχής, μπορεί να επιτρέψει ασφαλή πλεύση ανάμεσα στις συμπληγάδες της υπερφόρτωσης και της υποάδρευσης Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες που να ελέγχουν την παραπάνω προσέγγιση ARDSNET, N Engl J Med 2006 ; 354: FACTT study. Presence of PAC before randomization (21%) was exclusion criterion. At enrollment, 33% and 36% respectively at the conservative strategy and enrollment groups had shock In liberal strategy group, the target was CVP mmHg or PAOP mmHg, even in patients with adequate MAP, no vasopressors, and effective circulation (urine output, skin, capillary refill, CI). In conservative strategy group, the target was CVP < 4 mmHg or PAOP < 8 mmHg, provided that pts had adequate MAP, no vasopressors, and effective circulation (urine output, skin, capillary refill, CI) Shock with vasopresors. With CVP > 9 or PAOP > 13 (and especially CVP > 13 or PAOP > 18), pride of place should probably be given to vasopressors 7-day fluid balance: Conservative group: -136±491 ml (pts in shock: 2904±1008ml Liberal: 6992±502 ml (pts in shock: 10138±922 ml On day 7 the conservative group had slightly lower MAP, CΙ. No significant difference in HR, SvO2, percentage receiving vasopressors. Νο difference in subsequent development of shock during study Improved LIS, Pplateau, PEEP in the conservative strategy group but no difference in PaO2/FiO2. No difference in renal dysfunction on day 7. No difference in mortality at 60 days between conservative and liberal approach (25,5% vs 28,4% More ventilator-free days from day 1 to 28 in the conservative group (13,4±0,4 vs 11,2±0,4) The writers agree that it is unknown whether the safety and benefit of the conservative approach could be realized by using the simplified target of zero fluid balance till day 7 without the same protocols.

13 Τιτλοποίηση ινοτρόπων
Η ανταπόκριση της καρδιακής παροχής σε ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με ινότροπα ποικίλει πολύ από ασθενή σε ασθενή Τιτλοποίηση των φαρμάκων με βάση επιτυγχανόμενη μεταβολή της καρδιακής παροχής, όγκου παλμού, LVSWI μπορεί να εξασφαλίσει ορθολογικότερη αγωγή με την μικρότερη δυνατή δόση φαρμάκου. Οι παραπάνω δείκτες μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν γιά την αξιολόγηση του αποτελέσματος από συγχορήγηση διαφορετικών ινοτρόπων ή ινοτρόπων με αγγειοδιασταλτικά (LVSW) = SV  (MAP-Ppao) RVSWI = 0,0136  (Ppa - CVP)  SVI

14 Τιτλοποίηση με βάση CI ή SVO2 ?

15 Η σχέση CI - SvO2 δεν είναι σταθερή και προβλέψιμη:
Mε σταθερό VO2, είναι υπερβολική καμπύλη: σε υψηλότερες τιμές SvO2 (>55-60%) το SvO2 είναι λιγότερο ευαίσθητο στις μεταβολές του CI Σε αύξηση του CI το SvO2 μπορεί να μείνει αμετάβλητο λόγω αύξησης του VO2 (χρέος οξυγόνου, θερμογόνος δράση κατεχολαμινών) Η παρέμβαση μπορεί να μεταβάλλει SaO2, shunt, μικροκυκλοφορία, Ηb

16 Πνευμονική υπέρταση Έλεγχος ανταπόκρισης σε αγγειοδιασταλτικά (epoprostenol ή adenosine ιv, εισπνεόμενο NO). Ασθενείς με θετική ανταπόκριση (μείωση MPAP τουλάχιστον κατά 10 mmHg σε τιμές ≤ 40 mmHg με αύξηση της καρδιακής παροχής) είναι υποψήφιοι γιά αγωγή με αναστολείς ασβεστίου Στα πλαίσια του follow up ασθενών που υποβάλονται σε αγωγή με ανταγωνιστές ενδοθηλίνης -1 ή προσταγλανδίνες Στα πλαίσια αιμοδυναμικού ελέγχου κατά την άσκηση σε ασθενείς με οριακή πίεση πνευμονικής στην ηρεμία, πού παραπονιούνται για συμπτώματα κατά την άσκηση. Σημ: σε υγιείς αθλητές παρατηρείται τετραπλασιασμός και πλέον της καρδιακής παροχής, αύξηση της ΜΡΑΡ στα όρια του παθολογικού (πού σε μεγάλο βαθμό αντανακλά ανάλογη αύξηση της Pw) , και μείωση της PVR στο 1/3 του αρχικού Mean PAP ≥ 25 mmHg with PCWP ≤ 15 and PVR > 3 Woods units Σε άτομα με πνευμονική υπέρταση, όταν η καρδιακή παροχή με θερμοδιάλυση υπερβαίνει τα 3,5 l / min, έχει καλή συσχέτιση με την καρδιακή παροχή όπως μετράται με το πράσινο της ινδοκυανίνης ή την αρχή του Fick, ακόμα και σε σημαντική ανεπάρκεια της τριγλώχινος. Όταν η παροχή με θερμοδιάλυση είναι κάτω από 3,5 l / min η θερμοδιάλυση υπερεκτιμά την παροχή. (Van Grondelle et al Am J Physiol 14:H ). Επί πλέον, σε shunt από (ΔΕ) προς (ΑΡ), η θερμοδιάλυση δίνει ψευδώς αυξημένες τιμές. Σε shunt από (ΑΡ) προς (ΔΕ) η θερμοδιάλυση δίνει την παροχή στην πνευμονική κυκλοφορία (QP) και όχι στην συστηματική κυκλοφορία (QS).

17 Διάφορες προσεγγίσεις γιά την μέτρηση της ΚΠ που βασίζονταν είτε στην
Αραίωση ουσίας-δείκτη (θερμοαραίωση, διαπνευμονική θερμοαραίωση, πράσινο ινδοκυανίνης, λίθιο) Χρήση της κυματομορφής της ΑΠ γιά προσδιορισμό του όγκου παλμού Άμεση/έμμεση μέθοδος Fick Μέτρηση ροών με Doppler Υπερηχοκαρδιογραφία «ογκομετρική προσέγγιση» Thoracic electrical bioimpendance αρχή του Fick, σύμφωνα με την οποία, γιά δεδομένη ουσία που διέρχεται μέσα από ένα σύστημα, με την προυπόθεση ότι υπάρχει steady state, η ποσότητα στην έξοδο προκύπτει από την ποσότητα στην είσοδο συν την ποσότητα που προστίθεται ή αφαιρείται μεταξύ των σημείων εισόδου και εξόδου.

18 «Συνεχής» μέτρηση καρδιακής παροχής με τροποποιημένους καθετήρες πνευμονικής αρτηρίας
Kαθετήρας πνευμονικής Intellicath σε συνδυασμό με το κομπιούτερ καρδιακής παροχής Vigilance (Edwards) Kαθετήρας πνευμονικής OptiQ σε συνδυασμό με το κομπιούτερ καρδιακής παροχής Qvue (Abbott Critical Care Systems) Και τα δύο συστήματα μετρούν την ΚΠ με χρήση θερμικού δείκτη και με τροποποιημένη εκδοχή της εξίσωσης Stewart-Hamilton. Στην περίπτωση της ΣΘΑ ο θερμικός δείκτης δεν είναι ψυχρότερος από το αίμα της πνευμονικής όπως στην ΘΑ αλλά θερμότερος. Τα δύο συστήματα διαφέρουν τόσο στον τρόπο με τον οποίο παρέχεται το θερμικό σήμα όσο και στον αλγόριθμο με τον οποίο προσδιορίζεται η ΚΠ, ενώ και τα δύο παρέχουν την δυνατότητα μέτρησης της ΚΠ και με bolus έγχυση. Και στις δύο περιπτώσεις, ο καθετήρας έχει κατά μήκος του άκρου του (μεταξύ του 15ου και 25ου εκατοστού) ενσωματωμένη μία θερμαινόμενη ηλεκτρική αντίσταση (σπειροειδή μεταλλική ίνα μήκους 10 cm), μέσω της οποίας παρέχονται ώσεις θερμότητας στο αίμα στην περιοχή των δεξιών κοιλοτήτων, ενώ οι μεταβολές της θερμοκρασίας καταγράφονται με θερμοανιχνευτή (thermistor) ταχείας ανταπόκρισης που βρίσκεται στο άκρο του καθετήρα. Η θερμοκρασία στην επιφάνεια της ίνας δεν υπερβαίνει τους 40-44˚C, ανάλογα με το σύστημα (8) Στο σύστημα Intellicath-Vigilance οι ώσεις θερμικής ενέργειας παρέχονται με «ψευδοτυχαίο» (pseudo-random) τρόπο, με διάρκεια 1-4 δευτερολέπτων, με κυμαινόμενο το μεταξύ τους μεσοδιάστημα. Το σήμα που προκύπτει είναι αδύνατο (0,02˚ C) σε σύγκριση με τους θερμικούς θορύβους στην πνευμονική αρτηρία και υποβάλλεται σε ενίσχυση ενώ χρησιμοποιούνται φίλτρα γιά διάφορα artefacts (θερμικά, κινήσεις, επίδραση αναπνευστικών κινήσεων και διαταραχών ρυθμού). Γιά προστασία από τους θερμικούς θορύβους χρησιμοποιείται μία σύνθετη μαθηματική «στοχαστική» διαδικασία συνεχούς σύγκρισης του σήματος με την μεταβολή της θερμοκρασίας στο θερμικό αισθητήρα. Βελτιώνεται έτσι η σχέση σήματος – θορύβου και περιορίζονται οι συνέπειες των διακυμάνσεων της βασικής θερμοκρασίας στο αίμα της πνευμονικής. Με βάση τα στοιχεία από τις συγκρίσεις του θερμικού σήματος με την μετρώμενη θερμοκρασία στο thermistor γιά τις πιό πρόσφατες θερμικές ώσεις, ανασυντίθεται καμπύλη θερμοαραίωσης παρόμοια στην μορφή με αυτή που λαμβάνεται με bolus έγχυση (εικόνα 6) και υπολογίζεται η ΚΠ με την εξίσωση Stewart-Hamilton (8,55). (8,55) The input signal is small energy impulses that are emitted directly into the blood stream via the thermal filament in a random on-off pattern. This random on-off pattern (pseudo-random-binary sequence) is repeated approximately every 60 seconds. This provides a unique input signal for the Vigilance® computer to evaluate when determining cardiac output (CO) and ejection fraction (EF). Using the previous described technology, the Vigilance® Monitor system displays continuously monitored volumetric measurements. This screen is referred to as the STAT screen. It displays both continuous cardiac output (CCO) and continuous end-diastolic volume (EDV). Each value in the small box represents a fast estimate of CCO and CEDV values. The most recent value is time stamped. All other values are accompanied by the duration of time that has passed since that value and the most recent value was first displayed. The CCO is found in the top portion of the box and the CEDV in the lower portion. In this example, the first box in the upper left hand corner of the screen shows the most recent CCO and CEDV values. The small box to the right shows the value obtained approximately 60 seconds earlier; the one to the right of that shows the value obtained approximately 60 seconds prior and so on. Each value has a time stamp above it indicating the time that has passed since that value and the most recent value were obtained.

19 Τι μετρά η ΣΘΑ H ΣΘΑ δεν παρέχει πραγματικά στιγμιαίες μετρήσεις όπως η κλασσική ΘΑ, αλλά μία μέση ΚΠ γιά τα τελευταία 3-6 λεπτά, που αναθεωρείται ανά sec. Άν και παρέχονται σε τακτά και πολύ συχνά διαστήματα πληροφορίες γιά την ΚΠ, δεν έχουμε πραγματικά συνεχή καταγραφή σε πραγματικό χρόνο. Σε μερικές περιπτώσεις, ασταθή θερμικά σήματα έχουν ως αποτέλεσμα σημαντική καθυστέρηση στον προσδιορισμό της ΚΠ με το Vigilance. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί τo stat mode, που δίνει ταχείς υπολογισμούς της ΚΠ από τα δεδομένα των τελευταίων δευτερολέπτων, ώστε να υπάρχει μία προσωρινή και αδρή εκτίμηση μέχρις ότου σταθεροποιηθεί το θερμικό σήμα

20 Ένα σημαντικό ερώτημα αφορά την αξιοπιστία της ΣΘΑ στην έγκαιρη ανίχνευση μεταβολών ΚΠ.
Η τεχνική της συνεχούς συσχέτισης του θερμικού σήματος με την θερμοκρασία που καταγράφει το thermistor, έχει ως σιωπηλή προυπόθεση, μία σχετική σταθερότητα της ΚΠ. Σε αιφνίδιες και σημαντικές μεταβολές της ΚΠ, η ΣΘΑ εμφανίζει καθυστερημένη ανταπόκριση σε σχέση με την ΘΑ (μέχρι και λεπτά) Σε διερεύνηση αιφνίδιας πτώσης της ΑΠ ή του SvO2: δεν βασιζόμαστε στην ΣΘΑ - επιβάλλεται bolus ΘΑ Ενδεχομένως η επιλογή της FastFilter ή της Urgent mode στο σύστημα της Αbbot θα ήταν μία εναλλακτική λύση σε τέτοιες περιπτώσεις (άν και η normal mode εμφανίζει γενικά καλύτερη συμφωνία με τα αποτελέσματα της ΘΑ (82)).

21 Διαπνευμονική θερμοαραίωση (Transpulmonary Thermodilution)
Θερμοαραίωση με καταγραφή των μεταβολών της θερμοκρασίας στην συστηματική κυκλοφορία. Μετρά την καρδιακή παροχή της αριστερής κοιλίας. Bolus έγχυση ml θερμικού δείκτη από κεντρική φλέβα ενώ ανιχνεύεται η μεταβολή της θερμοκρασίας με thermistor που βρίσκεται στην αορτή ή σε κεντρική αρτηρία. Η προσέγγιση αυτή, έχει επανέλθει στο προσκήνιο την τελευταία 10ετία σε συνδυασμό με μεθόδους ανάλυσης του σφυγμικού κύματος της αρτηριακής πίεσης (PiCCO Pulse Contour System, Pulsion). Γίνονται τρείς διαδοχικές μετρήσεις και λαμβάνεται ο μέσος όρος. Ωστόσο, προσέγγιση αυτή στην περίπτωση της ΔΠΘΑ γίνεται κατ’αναλογία με την και χωρίς συστηματική μελέτη του θέματος

22 Η τεχνική Η έγχυση γίνεται από κεντρική φλέβα
Έγχυση από περιφερική φλέβα συνοδεύεται από σημαντική απώλεια θερμικού δείκτη, που καθιστά την μέθοδο αναξιόπιστη Το thermistor συνήθως είναι ενσωματωμένο σε καθετήρα μήκους 20 cm που εισάγεται στην μηριαία αρτηρία. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί μακρύς καθετήρας (50 cm) που εισάγεται από την κερκιδική αρτηρία, με το άκρο του στην μασχαλιαία ή την υποκλείδιο. Σε περιφερικότερη εντόπιση του thermistor, οι μετρήσεις συχνά είναι ανέφικτες, ενώ και όταν είναι εφικτές συνοδεύονται από αυξημένη ανακρίβεια

23 Αντενδείξεις Παρουσία σοβαρών αρτηριοσκληρυντικών βλαβών στην υπό καθετηριασμό αρτηρία Ανευρύσματα Χειρουργεία με αποκλεισμό της αορτής

24 Διαφορές της διαπνευμονικής ΘΑ από την πνευμονική ΘΑ
Η ΔΠΘΑ επηρεάζεται λιγότερο από την ΘΑ από τις αναπνευστικές κινήσεις. Στην ΔΠΘΑ υπάρχει σημαντική απώλεια θερμικού δείκτη στον πνεύμονα. Οι απώλειες γίνονται ακόμα μεγαλύτερες όταν υπάρχει στον θώρακα περικαρδιακή ή πλευριτική συλλογή. Η παροδική μείωση της καρδιακής συχνότητας από το παγωμένο υγρό έχει μικρότερη επίδραση στην ΔΠΘΑ από ότι στην ΘΑ

25 Λόγω της απώλειας θερμικού δείκτη
Οι καμπύλες της ΔΠΘΑ είναι μετατοπισμένες προς τα αριστερά σε σχέση με την ΘΑ και έχουν μικρότερο peak, βραδύτερη άνοδο και βραδεία επάνοδο, καθώς οι μεταβολές της θερμοκρασίες είναι μικρότερες σε μέγεθος Oι μετρήσεις της ΔΠΘΑ είναι περισσότερο εκτεθειμένες σε σφάλματα προκαλούμενα από αστάθεια της βασικής θερμοκρασίας (baseline drift) και επανακυκλοφορία. Η αυξημένη απώλεια θερμικού δείκτη καθώς και ανακρίβειες στον υπολογισμό του κατιόντος σκέλους της καμπύλης με την ΔΠΘΑ έχουν σαν αποτέλεσμα μετρήσεις συστηματικά μεγαλύτερες (~10%) από της ΘΑ. Μπορεί επίσης να συμβάλλει στην διαφορά η μικρότερη επίδραση των αναπνευστικών διακυμάνσεων Η μεγαλύτερη ευαισθησία σε baseline drift και θερμικό θόρυβο μπορεί να περιοριστεί με αποφυγή έγχυσης υγρού σε θερμοκρασία δωματίου (προτιμάται υγρό θερμοκρασίας <8˚C) και με μεγαλύτερη ποσότητα εγχεόμενου υγρού (15-20 ml) από ότι στην ΘΑ.

26 Καμπύλες πνευμονικής και διαπνευμονικής θερμοαραίωσης

27 Mέθοδοι προσδιορισμού ΚΠ από την ανάλυση του κύματος της αρτηριακής πίεσης
Οι μέθοδοι αυτές αναλύουν το κύμα της αρτηριακής πιεσης (AΠ) και συσχετίζουν τις μεταβολές στην διάρκειά του με μεταβολές ροής ή όγκου, προσδιορίζοντας έτσι τον όγκο παλμού παλμό με παλμό και εξασφαλίζοντας συνεχή παρακολούθηση της ΚΠ.

28 Οι κυριότερες εν χρήσει μέθοδοι είναι
Pulse contour analysis - ο αλγόριθμος του Wesseling PiCCO Pulse Contour System, Pulsion. (version ) (version 4.1) Modelflow method Modelflow – finapres method (μη επεμβατική) Pulse power analysis - PulseCO plus system, LidCO Vigileo/FloTrac (Edwards Lifesciences)

29 Παράμετροι που διαμορφώνουν την σχέση πίεσης – ροής στην αορτή στην διάρκεια ενός σφυγμικού κύματος
η αντλητική λειτουργία της καρδιάς Η αντίσταση της αορτής στην παλμική είσοδο του αίματος στην αορτή Τα ελαστικά χαρακτηριστικά της αορτής

30 Προσδιορισμός ΚΠ από την pulse contour analysis
Τα συστήματα μέτρησης της ΚΠ μέσω ανάλυσης της πίεσης σφυγμού χρησιμοποιούν αλγόριθμους που επιτρέπουν τον προσδιορισμό του όγκου παλμού γιά κάθε καρδιακό παλμό αναλύοντας κάθε σφυγμικό κύμα χωριστά. H KΠ προσδιορίζεται ως μέση τιμή γιά τα τελευταία λίγα δευτερόλεπτα (πχ στο PiCCO στα τελευταία 10 δευτερόλεπτα). Αρχική βαθμονόμηση με μέτρηση του όγκου παλμού με ανεξάρτητη μέθοδο (συνήθως ΔΠΘΑ), ώστε να αξιολογηθούν τα ελαστικά χαρακτηριστικά της αορτής

31 Προβλήματα Η μη γραμμική σχέση πίεσης –όγκου στο αρτηριακό σύστημα: η ενδοτικότητα μειώνεται με τρόπο απρόβλεπτο (αλλά χαρακτηριστικό γιά κάθε ασθενή) καθώς η ΑΠ αυξάνει. Έτσι, σε σοβαρή μεταβολή της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς χρειάζεται επαναβαθμονόμηση Προβλήματα από το γεγονός ότι η ΑΠ δεν μετράται στην ανιούσα αορτή αλλά περιφερικότερα με αποτέλεσμα να τροποποιείται η κυματομορφή της από την δημιουργία κυμάτων αντανάκλασης στην περιφέρεια η καταγραφόμενη κυματομορφή είναι προιόν του συνδυασμού ενός κύματος που σχετίζεται με εξώθηση αίματος από την καρδιά και ενός αντανακλώμενου κύματος πίεσης από την περιφέρεια. Γιά ακριβή προσδιορισμό του όγκου παλμού είναι επιθυμητή η διάκριση των δύο κυμάτων. Προβλήματα δημιουργεί επίσης η διαφορά στις σχέσεις ροής-πίεσης κεντρικά και περιφερικά. Το κύμα πίεσης μεταδίδεται 20 φορές ταχύτερα στην περιφέρεια από το κύμα ροής. Επιπλέον, στην περιφέρεια η ροή είναι πιό σταθερή ενώ στην αορτή είναι εντονότερος ο παλμικός χαρακτήρας της ροής.

32 Ο ιδανικός αλγόριθμος μέτρησης της ΚΠ από την ΑΠ πρέπει να έχει τα παρακάτω χαρακτηριστικά
Να μην επηρεάζεται από την θέση μέτρησης της ΑΠ (κεντρική ή περιφερικότερη) Να κάνει διορθώσεις γιά την μη γραμμική φύση της ενδοτικότητας και τις ατομικές διαφορές στα χαρακτηριστικά της αορτής. Να μην επηρεάζεται από μεταβολές των αγγειακών αντιστάσεων (τροποποιούν το ανακλώμενο στην περιφέρεια κύμα αλλά και επηρεάζουν την εκροή αίματος από την αορτή προς την περιφέρεια) Να μην εξαρτάται από τον εντοπισμό μικρών λεπτομερειών στην μορφολογία του κύματος της πίεσης Να επηρεάζεται όσο το δυνατό λιγότερο από φαινόμενα damping

33 Οι μέθοδοι υπολογισμού της ΚΠ με ανάλυση της κυματομορφής της αρτηριακής πίεσης είναι προβληματικές στις παρακάτω περιπτώσεις: Ανεπάρκεια αορτής Ανευρύσματα αορτής Ενδοαορτική αντλία Εξωσωματική κυκλοφορία Clamping της αορτής διεγχειρητικά Επιπλέον, η κακή ποιότητα της καταγραφής της ΑΠ (damping) μπορεί να επηρεάσει τις μετρήσεις.

34 Ποιά μέθοδο επιλέγουμε?
Δύο μέθοδοι μέτρησης θεωρούνται ισοδύναμες άν bias ~ 0 precision γιά επαναλαμβανόμενες μετρήσεις είναι παρόμοια και με τις δύο τεχνικές If we have the precision of the difference between two methods (dif) and an estimate of the precision of the reference method (ref) then the precision of the new method (new) is estimated as new = √(dif2 – ref2)

35 Μέθοδος n Μετρή -σεις Cox-COpa Bias (%) Ρrecision με ΘΑ10% με ΘΑ5%
Συγκεντρωτικά δεδομένα γιά μεθόδους μέτρησης της ΚΠ σε σχέση με την ΘΑ. Παρατίθεται επίσης η υπολογιζόμενη precision άν υποτεθεί ότι η ΘΑ έχει επαναληψιμότητα α) 10% και β)5% Μέθοδος n Μετρή -σεις Cox-COpa Bias (%) Ρrecision με ΘΑ10% με ΘΑ5% Vigilance 385 3039 0,21 12,6 15,3 Opti-Q 108 966 3,62 13,8 16,3 LidCO 88 301 -0,37 6,2 10,7 PiCCO -old 148 1866 0,57 20,1 21,8 PiCCO-new 144 1021 -1,26 15,4 17,7 Jansen JRC, van den Bergh PCM. Cardiac output by thermodilution and arterial pulse contour techniques. In Pinsky MR, Payen D (eds): Functional hemodynamic monitoring. Springer 2005 :

36 Και τι έγινε? Οι αποκλείσεις μεταξύ των διαφόρων μεθόδων προσδιορισμού της ΚΠ μπορούν να οδηγήσουν σε διαφορετικά συμπεράσματα κατά την αιμοδυναμική εκτίμηση ενός ασθενούς. Γιά παράδειγμα, με 95% limits of agreement μεταξύ PiCCO και κλασσικής ΘΑ από ± 2 L/min, είναι δυνατό ένας ασθενής που με ΘΑ έχει αιμοδυναμικό προφιλ καρδιογενούς σοκ, να εμφανίζει με PiCCO ΚΠ εντός φυσιολογικών ορίων. Επιπλέον, οι διαφορές μεταξύ των ποικίλων μεθόδων προσδιορισμού της ΚΠ μπορούν να έχουν αντανάκλαση στον τρόπο που αξιολογούνται θεραπευτικοί χειρισμοί (χορήγηση όγκου ή αγγειοσυσπαστικών) με στόχο την αύξηση της ΚΠ, ή σε χειρισμούς με στόχο την αύξηση του DO2 (μεταγγίσεις). Στην περίπτωση αυτή η μειωμένη precision του PiCCO σε σχέση με την ΘΑ, θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα παρεμβάσεις που με την ΘΑ αξιολογούνται ως αποδοτικές, με το PiCCO να μην επιφέρουν σημαντική αύξηση της ΚΠ, με συνέπεια να υποθεραπεύεται ο ασθενής.

37 PAC permits assessment of
SvO2 and oxygen kinetics CO assessment Indices of preload and preload-responsiveness (with fluid challenge) Indices of fluid tolerance Assessment of right ventricle/pulmonary circulation

38 Ποιά είναι η θέση της ΣΘΑ και των μεθόδων ανάλυσης του σφυγμικού κύματος;
Η χαμηλότερη precision των τεχνικών που προσδιορίζουν την ΚΠ σε συνεχή βάση είναι πιθανό να αντισταθμίζεται σε κλινικό επίπεδο από τα πλεονεκτήματα του αυτόματου και συνεχούς monitoring. Αντίθετα γιά ερευνητικούς σκοπούς η ΘΑ με 3-4 μετρήσεις ισόχρονα κατανεμημένες στον αναπνευστικό κύκλο εμφανίζει σαφή υπεροχή. Ο χώρος φροντίδας καθορίζει επίσης ως ένα σημείο την επιλογή μεθόδου: ενώ στα ΤΕΠ, στο τμήμα ή στο χειρουργείο μπορεί να είναι προτιμότερη μία λιγότερο επεμβατική και ευκολότερα εφαρμοζόμενη μέθοδος παρακολούθησης, η ΜΕΘ παραμένει ο προνομιακός χώρος χρήσης του καθετήρα της πνευμονικής. Οι Jansen JRC,et al σε πρόσφατη ανασκόπιση

39